ZIKA – nowa choroba zakaźna podróżujących.

Wprowadzenie

ZIKA to ostra choroba wirusowa przenoszona przez komary tropikalne. Zika jest obiektem szczególnego zainteresowania świata medycyny ze względu na:
– szybkie rozprzestrzenianie zakażenia ZIKV na świecie (w 2015 i 2016 roku przyjęła charakter pandemii);
– możliwość rozwoju zespołu Guillan-Barre po przechorowaniu;
– przenoszenie przez łożysko u kobiet ciężarnych i powodowanie ciężkich wad rozwojowych u płodu, w tym małogłowia, niedorozwoju mózgu, wad oczu.

Historia

Nazwa wirusa pochodzi od lasu Zika (Zika Forest) w Ugandzie, gdzie wirus został po raz pierwszy zidentyfikowany w materiale pochodzącym od małpy rezus w roku 1947. Pierwsze zachorowanie u ludzi wykryto w roku 1952 w Tanzanii. Udowodniono krążenie wirusa w populacji zwierząt – przeciwciała wykryto u słoni, hipopotamów, lwów, antylop, kóz, owiec. U ludzi chorobę ZIKA notowano od lat 50 XX wieku, w wąskim pasie geograficznym, w pobliżu równika w Azji i w Afryce. W roku 2007 doszło do epidemii zakażeń ZIKV na wyspach Yap (Mikronezja) po czym wirus rozprzestrzenił się na wschód przez Pacyfik do obu Ameryk.

W maju 2015 doniesiono o wybuchu epidemii wywołanej wirusem Zika w Brazylii. Liczbę przypadków choroby ZIKA w samym tylko grudniu 2015 oceniono na 440 000 do 1 300 000.

Epidemiologia

W marcu 2016 Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) opublikowała listę 38 krajów, w których obecnie występuje lokalna transmisja wirusa przez komary. W dwunastu z nich wzrosła liczba zarejestrowanych przypadków zespołu Guillana-Barrego.

W USA do końca czerwca 2016 roku zarejestrowano 591 potwierdzonych laboratoryjnie przypadków gorączki Zika, wszystkie miały związek z podróżami do krajów endemicznego występowania choroby, było wśród nich 11 przeniesionych drogą kontaktów seksualnych i przypadek powikłany zespołem Guillan-Barre.

Według stanu na połowę czerwca 2016 endemiczne zakażenia tym wirusem zanotowano w 65 krajach, przedstawionych w załączonej tabeli i na mapie WHO. Aż w 48 z nich lokalna transmisja wirusa została po raz pierwszy stwierdzona w 2015 roku. W 2015 i 2016 odnotowano 114 przypadków zawleczeń wirusa Zika na terytorium Europy (Austria, Dania, Finlandia, Francja, Hiszpania, Holandia, Irlandia, Malta, Niemcy, Portugalia, Słowenia, Szwecja, Wielka Brytania, Włochy).

Przenoszenie choroby ZIKA

Do zakażenia wirusem Zika dochodzi w wyniku ukłucia przez komara z Rodzaju Aedes, gatunków: Aedes aegypti, Aedes africanus, Aedes luteocephalus, Aedes albopictus, Aedes vittatus, Aedes furcifer, Aedes hensilli oraz Aedes apicoargenteus. Komary z rodzaju Aedes w regionach tropikalnych i subtropikalnych są przenosicielami żółtej gorączki, dengi, choroby Chikungunya, gorączki Zachodniego Nilu, japońskiego zapalenia mózgu i wielu innych. Występowanie komarów z rodzaju Aedes w Europie jest bardzo ograniczone. Komar Aedes aegypti występuje przede wszystkim na wybrzeżu Morza Czarnego. Komar tygrysi Aedes albopictus, występuje na terenach o niższych temperaturach, w Europie znajdowano go na wybrzeżu Morza Śródziemnego. Dokładny rozkład występowania obu gatunków komarów w Europie znaleźć można na stronach ECDC: http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/vectors/vector-maps/Pages/VBORNET_maps.aspx.

Komary przenoszące wirusa wykazują aktywność w ciągu dnia, szczególnie rano i późnym popołudniem; występują zarówno na terenach wiejskich, w miastach i lasach tropikalnych. Przenoszenie wirusa od człowieka do człowieka możliwe jest wyłącznie drogą kontaktów seksualnych, częściej kobiet od mężczyzn, ale możliwe jest także przeniesienie zakażenia od kobiety do mężczyzny.

Objawy

W większości przypadków choroba jest łagodna i samoograniczająca się. Okres wylęgania prawdopodobnie wynosi od 3 do 12 dni. Od 60% do 80% przypadków pozostaje niezauważonych.

Najlepiej zauważalną cechą gorączki Zika jest wysypka. Jest to drobnogrudkowo-plamista wysypka równomiernie pokrywająca skórę, obejmująca twarz, kończyny, w tym dłonie i stopy, czasami swędząca. Poza wysypką pacjenci skarżą się na gorączkę, bóle stawów (drobnych stawów dłoni i stóp), bóle pozagałkowe, nie ropne zapalenie spojówek. Wysypka i inne objawy pojawiają się około dwa tygodnie po wjeździe na teren endemiczny i trwają zwykle od 2 do 7 dni. Pacjenci zdrowieją szybko i całkowicie. W rzadkich przypadkach dochodzi do zespołu Guillan-Barrego.

Sześć miesięcy po wybuchu epidemii zakażeń wirusem Zika w Brazylii dwudziestokrotnie wzrosła częstość występowania małogłowia wśród noworodków (poprzednio 2 przypadki na 10 000 żywych urodzeń a w 2015 roku zgłoszono małogłowie u 1248 noworodków). Poza małogłowiem u dzieci wertykalnie zakażonych wirusem Zika stwierdzono różnorodne wady oczu: utratę refleksu z dołeczka, czarnych plamek w dnie oka, zanik siatkówki i naczyniówki, retinopatię krwotoczną, niedorozwój nerwu wzrokowego.

Dzieci z małogłowiem urodzone w trakcie epidemii ZIKA w 2015 i 2016 roku są obecnie poddawane obserwacji lekarskiej, trwają badania nad ich rozwojem i stopniem uszkodzenia czynności mózgu. Tak zwany „wrodzony zespół ZIKA” może mieć różny stopień nasilenia – niektóre dzieci praktycznie nie mają mózgu i umierają bezpośrednio po urodzeniu, u innych uszkodzenia są łagodniejsze. U dzieci z wrodzonym zespołem ZIKA w badaniach obrazowych mózgu ujawniają się zmiany: zwapnienia pomiędzy korą i ośrodkami podkorowymi, zmniejszona objętość mózgu, poszerzenie komór, niedorozwój móżdżku, pnia mózgu i ciała modzelowatego. U 75% dzieci zmiany są symetryczne w obu półkulach mózgu.

WHO rekomenduje, aby dzieciom urodzonym przez matki mieszkające na terenach endemicznego występowania wirusa Zika mierzono obwód głowy pomiędzy 1 a 7 dniem życia. Małogłowie rozpoznaje się gdy obwód głowy, mierzony pomiędzy okolicą tuż nad wałami nadoczodołowymi do najbardziej ku tyłowi wysuniętej części kości potylicznej, nie przekracza wartości średniej dla płci i wieku w danej populacji pomniejszonej o 2 odchylenia standardowe (poważne małogłowie – o 3 odchylenia standardowe).

Diagnostyka

Najdokładniejsze potwierdzenie zakażenia wirusem ZIKA polega na wykryciu wirusowego RNA we krwi i w moczu metodą RT-PCR. Okres wiremii jest krótki i testy te są dodatnie tylko przez pierwszych 3-5 dni po wystąpieniu objawów (które są relatywnie łagodne i często nie skłaniają do przeprowadzania takich badań).

Swoiste przeciwciała klasy IgG i IgM w surowicy krwi badane są metodą immunoenzymatyczną (ELISA) lub metodą immunofluorescencji. Testy ELISA pozwalają na stwierdzenie obecności przeciwciał klasy IgG i IgM. Są dodatnie począwszy od 7 dnia choroby. Interpretacja może być utrudniona ze względu na reakcje krzyżowe z przeciwciałami dla innych flaviwirusów (w Polsce występuje z tego rodzaju wirus kleszczowego zapalenia mózgu). Bardziej swoiste są przeciwciała skierowane przeciwko białku NS1 wirusa. W PZH w Warszawie wykonywane są odpłatnie testy ELISA w kierunku obecności w surowicy krwi przeciwciał anty-ZIKA klasy IgG, IgM oraz przeciwciał przeciwko białku NS1.

Leczenie

Obecnie nie ma leków ani szczepionki zwalczających chorobę ZIKA. Leczenie jest objawowe, zaleca się pozostanie chorego w łóżku, podawanie płynów, leków przeciwbólowych i przeciwgorączkowych. Nie ma obowiązku zgłaszania i rejestracji zachorowań.

Zalecenia dla wyjeżdżających

Zalecenia dla obywateli wyjeżdżających na tereny występowania ZIKV są zamieszczone na stronach Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego: gis.gov.pl/o-nas/aktualnosci/329-informacja-dotyczaca-zakazen-wirusem-zika.

A. Rekomendowane jest:
– stosowanie repelentów chemicznych,
– noszenie odpowiedniego ubioru chroniącego przed pokąsaniem przez komary,
– używanie moskitier,
– pozostawanie w hotelu w tych porach dnia, kiedy aktywność komarów jest największa.

W celu uzyskania szczegółowych informacji o innych zagrożeniach zdrowotnych należy przed wyjazdem do tych krajów skontaktować się z lekarzem medycyny podróży lub lekarzem medycyny tropikalnej, najlepiej nie później niż 6 – 8 tyg. przed planowaną podróżą.

B. W razie zachorowania w trakcie pobytu należy natychmiast poprosić o pomoc lekarską, zaś w przypadku wystąpienia objawów choroby w ciągu 21 dni po powrocie z zagrożonych rejonów należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza informując o przebytej podróży.

C. Ze względu na prawdopodobne istnienie związku pomiędzy zakażeniem Zika i występowaniem wad wrodzonych u płodu w postaci małogłowia (mikrocefalia) kobiety w ciąży lub planujące ciążę powinny zdecydowanie rozważyć odłożenie podróży w rejony występowania Zika.

W przypadku jednak odbywania podróży w te rejony kobiety w ciąży lub ją planujące powinny skonsultować się zarówno przed wyjazdem jak i po powrocie z lekarzem specjalistą ginekologii i położnictwa.

D. Zgodnie ze stanowiskiem WHO, osobom powracającym z regionów występowania wirusa Zika, i planującym posiadanie dzieci, zaleca się odłożenie decyzji w czasie do 6 miesięcy od powrotu z podróży i stosowanie skutecznych metod antykoncepcji w tym okresie.

Zgodnie ze stanowiskiem WHO i ECDC, mężczyźni powracający z regionów występowania zakażeń Zika, powinni stosować zabezpieczenia (prezerwatywę) w kontaktach seksualnych z partnerką, która jest w ciąży, do czasu porodu.

E. Osoby, u których stwierdza się przewlekle przebiegające choroby takie jak: cukrzyca, choroby płuc, niewydolność nerek, niewydolność krążenia powinny skonsultować się z lekarzem przed podjęciem decyzji o wyjeździe w regiony występowania zakażeń Zika.

dr hab. n med. Ewa Majda-Stanisławska

Kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych Dzieci,

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

PS: Pierwsze przypadki choroby ZIKA u ludzi, pochodzące z kontynentu USA (Półwysep Floryda), zanotowano 29.07.2016. Do 01.08.2016 potwierdzono już 14 takich zakażeń u osób mieszkających na przedmieściach Miami. Ze względu na niewielką odległość przemieszczania się każdego z komarów Aedes (do 150 m) teren narażenia na rodzime zakażenie wirusem ZIKA na kontynencie USA jest na razie niewielki i obejmuje około 2,5 km kwadratowego.

Piśmiennictwo:

Davidson A, Slavinski S, Komoto K, i wsp. Suspected Female-to-Male Sexual Transmission of Zika Virus – New York City, 2016. MMWR 2016;65:716-717.
Miranda HA, Costa MC, Frazão MA, i wsp. Expanded Spectrum of Congenital Ocular Findings in Microcephaly with Presumed Zika Infection. Ophthalmology 2016:S0161-6420:30277-9.
de Paula Freitas B, de Oliveira Dias JR, Prazeres J i wsp. Ocular Findings in Infants With Microcephaly Associated With Presumed Zika Virus Congenital Infection in Salvador, Brazil. JAMA Ophthalmol. 2016 Feb 9. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2016.0267. [Epub ahead of print]
Cao-Lormeau VM, Blake A, Mons S, i wsp. Guillain-Barré Syndrome outbreak associated with Zika virus infection in French Polynesia: a case-control study. 2016;387:1531-9.
Bonaldo MC, Ribeiro IP, Lima NS, i wsp. Isolation of Infective Zika Virus from Urine and Saliva of Patients in Brazil. PLoS Negl Trop Dis. 2016 Jun 24;10(6):e0004816.
See comment in PubMed Commons belowVogel G. Experts fear Zika’s effects may be even worse than thought. 2016;352:375-6.
de Fatima Vasco Aragao M, van der Linden V, Brainer-Lima AM, i wsp. Clinical features and neuroimaging (CT and MRI) findings in presumed Zika virus related congenital infection and microcephaly: retrospective case series study. BMJ 2016;13;353:i1901
Oduyebo T, Igbinosa I, Petersen EEU i wsp. Update: Interim Guidance for Health Care Providers Caring for Pregnant Women with Possible Zika Virus Exposure – United States, July 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65:739-44.
Brooks JT, Friedman A, Kachur REi wsp. Update: Interim Guidance for Prevention of Sexual Transmission of Zika Virus – United States, July 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65:745-7.
Staples JE, Dziuban EJ, Fischer M, i wsp. Interim Guidelines for the Evaluation and Testing of Infants with Possible Congenital Zika Virus Infection – United States, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65:63-7.
Schuler-Faccini L, Ribeiro EM, Feitosa IM, i wsp. Possible Association Between Zika Virus Infection and Microcephaly – Brazil, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65:59-62.