Zespół policystycznych jajników

Zespół policystycznych (wielotorbielowatych) jajników, znany jest także jako zespół Steina-Leventhala i zawdzięcza swą nazwę lekarzom, którzy po raz pierwszy uznali i opisali go jako odrębną jednostkę chorobową. Choć przyczyny nie są do końca poznane, uważa się, że za rozwojem PCOS stoi nadmiar męskich hormonów płciowych (androgenów) oraz zwiększone stężenie hormonu luteinizującego (LH). Do wystąpienia objawów przyczynia się także zwiększone stężenie insuliny we krwi i insulinooporność.

Patogeneza choroby

Jajniki odpowiedzialne są za produkcję komórek jajowych oraz hormonów płciowych żeńskich (estrogenów i progesteronu – wytwarzanego przez ciałko żółte) i w niewielkiej ilości hormonów płciowych męskich, także niezbędnych do prawidłowego przebiegu cyklu. Podczas niego, w warunkach fizjologicznych, wytwarzane są pęcherzyki jajnikowe pierwotne (oocyty), które dojrzewają i spośród których w kolejnym etapie jeden pęcherzyk staje się pęcherzykiem dominującym i ulega owulacji, a reszta niedojrzałych pęcherzyków zanika. W PCOS często nie dochodzi do selekcji pęcherzyka dominującego, podczas gdy pozostałe pęcherzyki nie zanikają, ale pozostają w jajniku i produkują w nadmiarze androgeny, będące przyczyną hiperandrogenizmu i maskulinizacji ciała kobiety. Dodatkowo, obserwuje się zwiększone stężenie LH, przez co zaburzona jest proporcja hormonów podwzgórzowych LH/FSH (hormon folikulotropowy). Następuje zwiększenie ilości niedojrzałych pęcherzyków w jajnikach, nie dochodzi do owulacji i nie powstaje ciałko żółte, które odpowiedzialne jest za produkcję progesteronu, którego niedobór skutkuje występowaniem nieregularnych miesiączek lub ich brakiem.

Diagnoza i podstawowe badania

Obecnie, w rozpoznaniu PCOS, stosowane są tzw. kryteria rotterdamskie. W celu stwierdzenia choroby konieczna jest obecność dwóch z trzech cech determinujących, do których zalicza się:

rzadkie, nieregularne miesiączki lub ich brak;
kliniczne lub biochemiczne cechy hiperandrogenizmu;
stwierdzenie wielotorbielowatych i powiększonych jajników w badaniu obrazowym.

Pacjentkę, u której podejrzewa się PCOS, czeka szereg prostych, aczkolwiek koniecznych badań. W celu zobrazowania jajników, lekarz wykonuje przezpochwowe badanie ultrasonograficze. Zleca także badania laboratoryjne oceniające ilość hormonów LH, FSH, testosteronu, prolaktyny, hormonów tarczycy i glukozy. W niektórych przypadkach wykonuje się także badanie wskaźnika HOMA, obrazującego insulinooporoność, lipidogram oraz oznacza ilość glikoproteiny wiążącej hormony płciowe (SHBG – sex hormone binding globulin). Przed rozpoznaniem PCOS, należy wykluczyć inne choroby, mogące dawać podobne objawy, takie jak zaburzenia podwzgórza i przysadki, wrodzony przerost nadnerczy, zespół Cushinga, hiperprolaktynemię czy niedoczynność tarczycy.

U kobiet cierpiących na PCOS obserwuje się zwiększony poziom LH w stosunku do FSH, zwiększony poziom insuliny i testosteronu, a niekiedy także prolaktyny. Najczęściej wzrasta także poziom dehydroepiandrosteronu (DHEA) i siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEA-S), a obniża się poziom SHBG. Obserwuje się również zaburzenia gospodarki lipidowej, mogące prowadzić w przyszłości do powikłań ze strony układu sercowo-naczniowego.

Objawy i obraz kliniczny choroby

Pacjentki cierpiące na PCOS doświadczają dotkliwych i często wstydliwych dla nich objawów, nie tylko ze strony układu rozrodczego, ale także ze strony całego organizmu. Choroba ta ingeruje w wiele procesów w ciele kobiety i prowadzi do zmian w gospodarce hormonalnej i metabolicznej. Do najbardziej uciążliwych symptomów zalicza się:

Zaburzenia miesiączkowania. Cykle są zwykle nieregularne, rzadkie (oligomenorrhea) lub nie ma ich w ogóle (amenorrhea). Występują także cykle bezowulacyjne, podczas których nie dochodzi do uwolnienia komórki jajowej. U kobiet zmagających się z PCOS, wystąpienie miesiączki wiąże się zazwyczaj z obfitym krwawieniem i bólem. Warto jednak zaznaczyć, że zaburzenia miesiączkowania nie są regułą, a chorobę tę można stwierdzić także na podstawie innych czynników, nawet gdy cykl miesiączkowy wydaje się być regularny.
Dotkliwy zespół napięcia przedmiesiączkowego (PMS). Trwa dłużej niż zazwyczaj i objawia się najczęściej silnym bólem pleców w okolicy lędźwiowo-krzyżowej, bólem miednicy, wahaniami nastroju czy silnymi bólami głowy.
Problemy z zajściem w ciążę i niepłodność. Ze względu na nieregularność owulacji i obecność cykli bezowulacyjnych, kobiety zmagające się z PCOS mają problemy z zajściem w ciążę, a sama choroba jest najczęściej stwierdzaną przyczyną niepłodności.
Stwierdza się zwiększoną częstotliwość poronień w grupie kobiet z PCOS w stosunku do kobiet zdrowych, których przyczyną są najprawdopodobniej zaburzenia w poziomie hormonów.
Wzrost stężenia męskich hormonów płciowych (androgenów), odpowiedzialny jest za maskulinizację ciała i związane z tym, wstydliwe dla wielu kobiet problemy. Zalicza się do nich:

– hirsutyzm – nadmierne owłosienie typu męskiego na twarzy, brzuchu, wokół brodawek, czy w okolicy krzyżowej kręgosłupa;

– trądzik;

– przetłuszczająca się skóra;

– łojotok;

– łysienie typu męskiego – o ile u mężczyzn objawia się ono powiększaniem zakoli, tak kobiecy typ łysienia androgenowego polega na rozlanym przerzedzeniu włosów na szczycie głowy;

– otyłość centralna (androidalna, brzuszna, typu jabłko) – nagromadzenie tkanki tłuszczowej w centralnej okolicy ciała, głównie na brzuchu.

Rogowacenie ciemne. Pojawianie się ciemnobrunatnych przebarwień na skórze.

Oprócz objawów widocznych gołym okiem, w PCOS występują także inne zaburzenia, głównie dotyczące aspektów metabolicznych choroby. W PCOS obserwuje się zaburzenia metabolizmu glukozy, insulinooporność i hiperinsulinemię. Insulinooporność związana jest z nieadekwatnie małymi zmianami glikemii w stosunku do ilości insuliny, czemu towarzyszy wzrost jej stężenia we krwi. Zmiana stylu życia i zastosowanie leków zwiększających insulinowrażliwość prowadzi do wznowienia cyklów menstruacyjnych i owulacji oraz jest nadzieją dla pacjentek starających się o dziecko. Kolejnym problemem dotykającym kobiety chore na PCOS są dyslipidemie i otyłość, mogące prowadzić do konsekwencji zdrowotnych ze strony układu sercowo-naczyniowego, a wszystkie te czynniki sprawiają, że w grupie chorych na PCOS dość często występuje tzw. zespół metaboliczny. Niedostateczne złuszczanie się błony śluzowej macicy przy nieregularnych i rzadkich cyklach może prowadzić do jej rozrostu, dlatego też istnieje większe ryzyko rozwoju raka endometrium.

Oprócz zaburzeń związanych ze zdrowiem fizycznym, nieodzowną częścią życia kobiety zmagającej się z PCOS są problemy natury psychicznej. Hiperandrogenizm, objawiający się nadmiernym owłosieniem męskiego typu, trądzikiem, przetłuszczaniem się skóry, zanikiem miesiączki, maskulinizacją budowy i otyłością prowadzi do zmiany poczucia wartości pacjentki jako kobiety i wywiera ogromy wpływ na jej funkcjonowanie psychiczne. Coraz więcej badań podejmuje problematykę zaburzeń psychicznych u kobiet chorych na PCOS, związanych z lękiem, depresją i nieakceptowaniem siebie. Obniżenie satysfakcji z życia seksualnego, trudności z zajściem w ciążę i spełnieniem w roli matki prowadzą do pojawienia się problemów lękowych i zaburzeń depresyjnych. Otyłość i trudności w zgubieniu zbędnych kilogramów często prowadzą do kolejnego poważnego problemu, jakim są zaburzenia odżywiania. Wszystkie te cechy sprawiają, że należy traktować tą jednostkę chorobową jako problem złożony, wymagający kompleksowej i indywidualnej opieki nad pacjentką.

Leczenie w zespole policystycznych jajników

Ze względu na różnorodność objawów i układów zaangażowanych w tę jednostkę chorobową, PCOS stanowi złożony problem terapeutyczny i wymaga kompleksowego podejścia. Całkowite wyleczenie nie jest możliwe, jednak farmakoterapia pozwala na złagodzenie objawów i zapobieganie długoterminowym konsekwencjom choroby. Powinna być ona jednak zawsze personalnie dopasowana do obecnych potrzeb pacjentki.

Leczenie niepłodności i regulacja cyklu

Problem z zajściem w ciążę dotyka większości pacjentek cierpiących na PCOS. Wynika to z nieregularnych cykli miesięcznych, często bezowulacyjnych. W leczeniu niepłodności spowodowanej brakiem owulacji, także u kobiet z PCOS, stosuje się klomifen. Cytrynian klomifenu (CC) jest syntetycznym lekiem pobudzającym owulację. Działa antyestrogenowo, selektywnie hamując receptor podwzgórzowy wiążący estradiol. To z kolei, stymuluje syntezę gonadotropin na drodze sprzężenia zwrotnego ujemnego i pobudza owulację. Terapię klomifenem przeprowadza się zazwyczaj jednokrotnie, ale w razie niepowodzenia można ją jednorazowo powtórzyć w zachowaniem odpowiedniego czasu przerwy. O rozpoczęciu leczenia decyduje lekarz po dokładnym przeprowadzeniu wywiadu, gdyż istnieje wiele przeciwskazań do stosowania tego leku, m.in. zaburzenia czynności wątroby, torbiele jajnika inne niż spowodowane przez PCOS, pierwotna niedoczynność przysadki, zaburzenia widzenia czy nowotwory hormonozależne. Skuteczna próba wywołania owulacji przy użyciu klomifenu i udana próba zapłodnienia dają większe prawdopodobieństwo ciąży mnogiej niż w przypadku braku ingerencji lekowej.

W leczeniu niepłodności spowodowanej zaburzeniami owulacji stosowany jest także czasami letrozol – niesteroidowy inhibitor aromatazy, którego podstawowym wskazaniem terapeutycznym jest leczenie raka piersi. Stosowanie letrozolu w terapii niepłodności jest typowym przykładem zastosowania off label, a ryzyko działań niepożądanych i powikłań z tym związanych nie jest całkowicie ocenione.

Leczenie operacyjne

Gdy leczenie hormonalne nie przyniesie efektów, w terapii niepłodności można zastosować metodę laparoskopową, jaką jest kauteryzacja jajników. Polega ona na wprowadzeniu specjalnej elektrody, nacięciu i usunięciu nieprawidłowych torbieli metodą elektrokoagulacji z użyciem wysokiej temperatury, co przyczynia się do stymulacji regularnej owulacji przy kolejnych cyklach. Obecnie jednak, leczenie operacyjne jest stosowane tylko w niewielkiej ilości przypadków, a standardem pozostaje leczenie farmakologiczne.

Niwelowanie objawów hiperandrogenizmu

W silnych postaciach hiperandrogenizmu z pomocą przychodzą hormony o działaniu antyandrogennym. Najczęściej stosowany jest octan cyproteronu, który jest kompetycyjnym antagonistą receptora androgenowego w komórkach docelowych oraz wykazuje działania antygonadotropowe, zmniejszając stężenie androgenów we krwi. Stosowany jest sam w silnych postaciach maskulinizacji lub w łagodniejszych postaciach w połączeniu z etynyloestradiolem, który dodatkowo zwiększa syntezę SHBG w osoczu, zmniejszając ilość wolnych androgenów we krwi. Połączenie to zapewnia dodatkowo działanie antykoncepcyjne. Zmniejszenie łojotoku, hirsutyzmu i trądziku zauważalne jest po około trzech miesiącach terapii. Ponadto, obserwuje się wyregulowanie cyklu miesiączkowego i zmniejszenie obfitości i bolesności krwawień. Jak wszystkie leki hormonalne, także i te nie są pozbawione przeciwwskazań i działań niepożądanych. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do ich stosowania jest obecność, bądź ryzyko zakrzepicy, zaburzenia czynności wątroby, ciężka postać cukrzycy ze zmianami naczyniowymi oraz występowanie nowotworów hormonozależnych. Należy mieć także na uwadze możliwość występowania interakcji z induktorami enzymatycznymi (m.in. rifampicyną, fenytoiną, zielem dziurawca) i inhibitorami enzymatycznymi (m.in. ketokonazolem czy rytonawirem).

Zmniejszanie insulinooporności

Insulinooporność definiuje się jako zmniejszenie wrażliwości tkanek docelowych na działanie insuliny, któremu często towarzyszy hiperinsulinemia. W leczeniu insulinooporności w PCOS stosuję się metforminę. Metformina jest doustnym lekiem przeciwcukrzycowym z grupy biguanidów, który zmniejsza stężenie glukozy we krwi, nie pobudzając organizmu do wydzielania insuliny. Zmniejsza wątrobowe wytwarzanie glukozy, hamując glukoneogenezę i glikogenolizę oraz opóźnia wchłanianie glukozy w jelitach. Dodatkowo, lek ten zwiększa wrażliwość komórek na insulinę, poprawiając jej obwodowy wychwyt i zużycie. Biorąc pod uwagę zaburzenia metaboliczne, występujące w PCOS, zaletą stosowania metforminy jest zmniejszenie masy ciała oraz jej korzystny wpływ na metabolizm lipidów. Otyłość z kolei, negatywnie wpływa na naturalną, jak i wspomaganą farmakologicznie płodność oraz nasila insulinooporność. Te wszystkie cechy sprawiają, że stosowanie metforminy w PCOS wydaje się być jak najbardziej zasadne. W leczeniu niepłodności, podstawowym lekiem pozostaje klomifen, jednak metformina pośrednio uzupełnia jego działanie. Do głównych działań niepożądanych metforminy należą objawy ze strony przewodu pokarmowego, zaburzenia smaku oraz zwiększenie wytwarzania mleczanów, co może prowadzić do kwasicy mleczanowej, dlatego należy zachować ostrożność przy stosowaniu tego leku u pacjentów z niewydolnością nerek. W większości przypadków jest jednak lekiem skutecznym, bezpiecznym i dobrze tolerowanym.

Na liście leków refundowanych, obowiązującej od dnia 1 marca 2018 roku, w zakresie wskazań objętych refundacją dla metforminy pojawiło się nowe wskazanie, jakim jest PCOS. Poprzednio, zakres wskazań objętych refundacją dla metforminy zawierał tylko cukrzycę, natomiast zespoły insulinooporności w innych przypadkach niż w przebiegu cukrzycy objęte były refundacją w zakresie wskazań pozarejestracyjnych. Ta zmiana sugeruje, że metformia stanowi ważne ogniwo w terapii PCOS, a ograniczenie insulinooporności pozytywnie wpływa na niwelowanie dokuczliwych objawów i poprawę komfortu życia pacjentki.

Mając na uwadze mnogość problemów, których doświadcza kobieta cierpiąca na PCOS, powinna ona pozostawać pod opieką lekarza i regularnie przeprowadzać badania kontrolne. W celu zmniejszenia otyłości i grożących powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego, podstawowym działaniem profilaktycznym powinno być pozbycie się nałogów oraz wdrożenie w życie odpowiedniej diety i aktywności fizycznej. PCOS stanowi złożony problem zdrowotny i terapeutyczny, w którym kluczem do sukcesu powinno być indywidualne podejście do pacjentki i jej potrzeb. Priorytetem powinno być poprawienie komfortu życia fizycznego i psychicznego, zmniejszenie ryzyka wystąpienia długoterminowych konsekwencji choroby oraz pomoc w spełnieniu się w roli matki.

mgr farm. Olga Wronikowska
dr hab. n. farm. Barbara Budzyńska

piśmiennictwo dostępne u autorów