Zespół niespokojnych nóg – poważne schorzenie czy wymyślona choroba?

Większość Polaków dowiedziała się o zespole niespokojnych nóg z reklam suplementów diety, mających na celu „leczyć” tę dziwną przypadłość. Zadowoleni pacjenci licznie przychodzili do apteki z autodiagnozą i oczekiwali natychmiastowej poprawy po zażyciu różnego rodzaju specyfików. Jak się jednak okazuje, zespół niespokojnych nóg jest prawdziwą jednostką chorobową, wymagającą prawidłowo postawionej diagnozy, a jego leczenie niekiedy bywa trudne.

Zespół niespokojnych nóg (ang. restless legs syndrome, RLS) jest zaburzeniem czuciowo-ruchowym dotykającym od 2 do 10% populacji. Nazywany jest również zespołem Wittmaacka-Ekboma, chorobą Willisa-Ekboma bądź chorobą Ekboma. RLS zawdzięcza wszystkie swoje nazwy osobom, które zapoczątkowały rozprzestrzenianie informacji o jego występowaniu [3].

Choć pierwszy opis przypadku RLS podany przez Thomasa Willisa i Theodora Wittmaacka pochodzi z 1672 roku, dokładniej tę chorobę opisał dopiero w 1945 roku szwedzki neurolog Karl Axel Ekbom [11]. Jest on znany również z opisania halucynozy pasożytniczej, nazywanej zespołem Ekboma, której nie należy mylić z omawianą tutaj chorobą Ekboma. RLS

charakteryzuje się uczuciem przymusu poruszania kończynami dolnymi, któremu mogą towarzyszyć również inne nieprzyjemne doznania czuciowe, takie jak mrowienie, pieczenie czy swędzenie. Objawy nasilają się podczas spoczynku, głównie w pozycji siedzącej i leżącej, co z kolei związane jest z utrudnionym odpoczynkiem i zaburzeniami snu [3,4]. Utrudnione zasypianie i nieefektywny sen prowadzą do znacznego obniżenia jakości życia pacjentów, którzy zmagają się z tą chorobą, co sprawia, że jej terapia wymaga kompleksowego podejścia oraz stosowania zarówno metod farmakologicznych, jak i niefarmakologicznych.

Patogeneza RLS

Pomimo, iż pełen patomechanizm RLS jest nieznany, wśród przyczyn powstawania RLS wymienia się najczęściej zaburzenia przekaźnictwa dopaminergicznego, przede wszystkim w układzie pozapiramidowym oraz zaburzenia gospodarki żelaza [3,4]. Zaburzenia w metabolizmie dopaminy i związane z nim zaburzenia przekaźnictwa dopaminergicznego w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN) stanowią najczęściej wskazywaną przyczynę RLS. Hipotezę tą potwierdza nie tylko szereg badań dotyczących różnic w stężeniu dopaminy u zdrowych i chorych osób, ale również skuteczność leczenia lekami dopaminergicznymi w łagodzeniu objawów RLS. Osłabienie przekaźnictwa dopaminergicznego w układzie pozapiramidowym związane jest również z zaburzeniami ruchowymi występującymi w chorobie Parkinsona. Niektóre badania sugerują zwiększoną częstość występowania RLS u chorych na Parkinsona, ale nie zostało to jednak do końca potwierdzone [3].

W patogenezie RLS wskazuje się również na rolę zaburzeń metabolizmu żelaza. U pacjentów zmagających się z tą jednostką chorobową notuje się zmniejszenie stężenia ferrytyny w surowicy, zmniejszenie stężenia żelaza w określonych strukturach OUN oraz zmniejszenie stężenia białka transportującego żelazo.

Istotną kwestią jest fakt, że zaburzenia w przekaźnictwie dopaminergicznym i zaburzenia metabolizmu żelaza są bezpośrednio ze sobą powiązane. Sugeruje się, że występujące w RLS nieprawidłowości w gospodarce żelaza w OUN prowadzą do zmniejszenia stężenia żelaza w komórkach odpowiedzialnych za produkcję dopaminy poprzez negatywny wpływ na działanie hydroksylazy tyrozynowej, enzymu odpowiedzialnego za produkcję tego neuroprzekaźnika. Oba te patomechanizmy znalazły swoje odzwierciedlenie w terapii RLS, gdyż leczenie prekursorem dopaminy i agonistami receptorów dopaminergicznych jest terapią pierwszego rzutu RLS, natomiast łagodzenie objawów obserwuje się również podczas suplementacji żelazem u chorych, u których stwierdzono jego obniżony poziom.

Występowanie pierwotnej postaci RLS jest również bezpośrednio skorelowane z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku tego schorzenia, co może świadczyć o udziale czynnika genetycznego w patomechanizmie powstawania RLS [3,4].

RLS może również współistnieć z innymi schorzeniami i określane jest wówczas mianem wtórnego RLS, które może występować przy neuropatii, chorobach tarczycy, chorobach neurologicznych, cukrzycy czy otyłości. Wzrost częstości występowania RLS notuje się także w ciąży, głównie w trzecim trymestrze, jednak objawy ustępują najczęściej po porodzie.

RLS może być również związany z przyjmowaniem niektórych leków, głównie trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych (TLPD), selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), litu, cynaryzyny, flunaryzyny czy antagonistów dopaminy [3,4,9].

Diagnostyka RLS

W 2002 roku Narodowe Instytuty Zdrowia (ang. National Institutes of Health, NIH) oraz Międzynarodowa Grupa Badawcza Zespołu Niespokojnych Nóg (ang. International Restless Legs Syndrome Study Group, IRLSSG) opracowały kryteria diagnostyczne RLS, nad którymi od tamtej pory sprawuje kontrolę [1].

IRLSSG jest organizacją zrzeszającą profesjonalistów dążących do poszerzenia wiedzy na temat tej jednostki chorobowej. Celem prowadzonej działalności jest usystematyzowanie wiedzy dotyczącej przyczyn, patogenezy i znaczenia klinicznego RLS, jak również opracowywanie kryteriów diagnostycznych pozwalających potwierdzić bądź wykluczyć występowanie tego schorzenia.

Aktualne wytyczne diagnostyczne można znaleźć na stronie internetowej IRLSSG. W diagnostyce RLS stosuję się 4 kryteria podstawowe oraz kryteria wspomagające rozpoznanie [1,3,6,10]. Zostały one skrótowo przedstawione w Tabeli 1.

Żeby stwierdzić RLS konieczne jest występowanie wszystkich objawów, stanowiących kryteria podstawowe, do których należą:

• Przymus poruszania kończynami dolnymi, najczęściej wywołany lub połączony z dyskomfortem i nieprzyjemnym uczuciem w obrębie nóg.

Opisywane doznania pacjenci określają najczęściej jako mrowienie, rozpieranie nóg, uczucie prądu w nogach, swędzenie czy niepokój w nogach, który odczuwany jest głęboko i dotyczy najczęściej przedniej części podudzi, rzadziej ud, bioder czy samych stóp. Wymienione objawy występują najczęściej obustronnie, jednak niekiedy stwierdza się bardziej wyrażone objawy w jednej z kończyn naprzemiennie z drugą. Ruchy nóg, które przynoszą chwilową ulgę pacjentowi mogą się różnić indywidualnie, jednak do najczęstszych zalicza się zgięcia stawów, pocieranie noga o nogę i konieczność chodzenia. W nielicznych przypadkach, nasilona potrzeba poruszania nogami występuje samodzielnie, bez towarzyszących jej nieprzyjemnych odczuć. Wszystkim dolegliwościom może również towarzyszyć ból o tępym charakterze.

• Przymus poruszania kończynami lub nieprzyjemne odczucia w ich obrębie ujawniają się, bądź nasilają podczas spoczynku, najczęściej podczas siedzenia lub leżenia.

Z punktu widzenia diagnostyki kryterium to jest istotne, gdyż pozwala odróżnić RLS od innych schorzeń, w których objawy występują niezależnie od fazy spoczynku. Czym dłuższy czas bezczynności kończyn, tym większe prawdopodobieństwo pojawienia się objawów. Co ciekawe, zajęcie czymś umysłu, na przykład poprzez wykonywanie zadań umysłowych wydaje się zmniejszać natężenie objawów RLS.

• Przymus poruszania kończynami lub nieprzyjemne odczucia w ich obrębie ustępują częściowo lub całkowicie niemal natychmiast po rozpoczęciu aktywności ruchowej (chodzenia, rozciągania), przynajmniej na tak długo, jak długo wykonywane są te czynności.

Wraz ze wzrostem nasilenia RLS, wzrasta konieczna intensywność ruchów do złagodzenia objawów. Powracają one jednak po zaprzestaniu wykonywania tych czynności. W złagodzeniu dolegliwości pomaga również masaż czy rozcieranie kończyn, bądź stosowanie zimnych lub gorących kąpieli.

• Przymus poruszania kończynami lub nieprzyjemne odczucia w ich obrębie są bardziej nasilone wieczorem i w nocy niż w dzień lub występują wyłącznie wieczorem bądź w nocy.

Nasilenie objawów wieczorem bądź w nocy związane jest zarówno z udaniem się na spoczynek, jak również z fluktuacjami dobowymi objawów w samym RLS, jak również we współistniejącymi często z RLS okresowymi ruchami kończyn podczas snu (ang. periodic limb movements in sleep, PLMS). Dobowe wahania w nasileniu objawów są szczególnie zauważalne na początku przebiegu tego schorzenia, gdyż w zaawansowanych postaciach RLS pacjenci skarżą się na uciążliwe objawy przez cały dzień.

Do kryteriów podtrzymujących, ułatwiających rozpoznanie RLS zalicza się [6]:

• Dodatni wywiad rodzinny – prawdopodobieństwo wystąpienia RLS jest wyższe, gdy schorzenie to było obserwowane w rodzinie.
• Odpowiedź na leczenie dopaminergiczne – zmniejszenie nasilenia objawów po wdrożeniu terapii lekami dopaminergicznymi pomaga potwierdzić diagnozę RLS, a pozytywna odpowiedź jest szczególnie zauważalna na początku leczenia.
• Współwystępowanie PLMS – ruchy te występują podczas snu, mają gwałtowny charakter i obejmują głównie niekontrolowane grzbietowe zginanie palucha, stawu skokowego, jak również zgięcia w stawie kolanowym. PLMS współistniejące z RLS potęguje pogorszenie jakości życia pacjenta i problemy z bezsennością. RLS mogą również towarzyszyć analogiczne do PLMS okresowe ruchy kończyn podczas okresu czuwania (ang. periodic limb movement while awake, PLMW), jednak są one rzadsze.

Oprócz kryteriów podstawowych i podtrzymujących u pacjentów zmagających się z tym schorzeniem wymienia się również charakterystyczne cechy kliniczne, do których należą naturalny przebieg choroby, zaburzenia snu i problemy z bezsennością oraz brak objawów patologicznych w badaniu przedmiotowym.

Trudności w diagnostyce RLS przysparza także konieczność przeprowadzenia diagnostyki różnicowej, gdyż RLS może być mylnie stwierdzony w przypadku wielu innych chorób. Zatem przed postawieniem diagnozy RLS należy najpierw wykluczyć m.in. polineuropatię, anemię z niedoboru żelaza, ciążę, mocznicę, chorobę Parkinsona czy objawy będące działaniami niepożądanymi neuroleptyków i antagonistów dopaminy [6].

Kryteria podstawowe	1. Przymus poruszania kończynami lub nieprzyjemne odczucia w ich obrębie. 2. Obecność objawów głównie podczas spoczynku. 3. Łagodzenie lub ustępowanie objawów podczas aktywności ruchowej. 4. Nasilenie objawów wieczorem lub w nocy.
Kryteria podtrzymujące	1. Dodatni wywiad rodzinny. 2. Występowanie PLMS. 3. Odpowiedź na leczenie dopaminergiczne.

Tab. 1 Podsumowanie kryteriów diagnostycznych RLS [1,3,6,10].

Leczenie RLS

U około 50% pacjentów dotkniętych RLS, nasilenie objawów zmusza do wdrożenia terapii farmakologicznej. W 2012 roku Europejska Federacja Towarzystw Neurologicznych (ang. European Federation of Neurological Societies) wraz z Europejskim Towarzystwem Neurologicznym (ang. European Neurological Society) oraz Europejskim Towarzystwem Badań Nad Snem (ang. European Sleep Research Society) opublikowała zalecenia dotyczące terapii RLS [2].

Przed rozpoczęciem leczenia farmakologicznego należy wykluczyć bądź rozpoznać wtórne przyczyny RLS i zaordynować ich terapię. W terapii pierwszego rzutu wykorzystuje się leki wpływające na przekaźnictwo dopaminergiczne (prekursor dopaminy – lewodopę i agonistów receptora dopaminergicznego). W przypadku nieskuteczności dwóch kolejnych leków dopaminergicznych można uciekać się do terapii alternatywnej obejmującej opioidy, benzodiazepiny czy leki przeciwpadaczkowe [2,5,6].

• Lewodopa

Lewodopa jest prekursorem dopaminy i lekiem pierwszego rzutu w RLS. Powinna być stosowana doraźnie bądź krótkotrwale w najmniejszej skutecznej dawce. Nie powinna być stosowana przewlekle, ze względu na możliwość wywoływania skutków ubocznych. Jednym z nich jest zjawisko augmentacji (wzmocnienia) charakteryzujące się występowaniem silnych objawów choroby (niekiedy silniejszych niż przed wdrożeniem leczenia) i pojawianiu się ich wcześniej niż zazwyczaj, przed przyjęciem kolejnej dawki leku. Poza zjawiskiem augmentacji może również wystąpić zjawisko „z odbicia” (tzw. rebound), polegające na pojawianiu się nasilonych objawów nad ranem, a związane wyczerpywaniem się działania leku. Wraz z czasem trwania terapii lewodopą może pojawić się zjawisko tolerancji na jej działanie, charakteryzujące się zwiększeniem zapotrzebowania na lek i skróceniem czasu jego działania. Wszystkie wymienione efekty przyczyniły się do ograniczenia lewodopy w RLS do jej stosowania doraźnego bądź krótkotrwałego. W przypadku przewlekłej i silnie dokuczającej postaci choroby, wymagającej codziennego przyjmowania leków sugeruje się stosowanie agonistów dopaminy [5,6].

• Agoniści receptora dopaminergicznego (rotygotyna, pramipeksol, ropinirol)

Agoniści receptora dopaminergicznego w porównaniu z lewodopą charakteryzują się mniejszym potencjałem do powodowania opisanych powyżej negatywnych zjawisk. Szczególnie obniżenie ryzyka występowania augmentacji przypisuje się postaciom leków o dłuższym czasie działania (np. plastrom o kontrolowanym uwalnianiu czy postaciom doustnym o przedłużonym uwalnianiu). Przewlekła terapia lekami z tej grupy, mimo iż w wielu przypadkach skuteczna, nie jest jednak pozbawiona skutków ubocznych. Do najczęstszych należy uczucie oszołomienia, przemijające nudności na początku stosowania leku, napady senności w ciągu dnia, zespół utraty kontroli impulsów, hipotonia ortostatyczna, a niekiedy również zaburzenia psychotyczne [5,6].

• Opioidy

Mechanizm działania opioidów w terapii RLS nie jest do końca poznany, uważa się jednak, że leki te łagodzą objawy poprzez pośredni wpływ na układ dopaminergiczny. Oprócz złagodzenia objawów, opioidy poprawiają również jakość snu i zmniejszają liczbę PLMS. Mimo skuteczności, ich zastosowanie niekiedy ogranicza ich potencjał uzależniający oraz obawa przed możliwością wystąpienia bezdechu sennego [6].

• Benzodiazepiny

Do ograniczenia objawów RLS może być stosowany krótkotrwale klonazepam. Mechanizm w którym łagodzi objawy jest nieznany, jednak najprawdopodobniej związany jest z jego działaniem miorelaksacyjnym [6].

• Leki przeciwpadaczkowe

Swego czasu w terapii RLS stosowana była karbamazepina, obecnie jednak najczęściej wykorzystywane są gabapentyna i pregabalina. Cały czas leki te stanowią jednak terapię drugiego rzutu [5,6].

Jakość życia pacjentów z RLS

Ze względu na fakt, że objawy RLS występują najczęściej wieczorami lub w nocy, większość pacjentów cierpiąca na to schorzenie skarży się na zaburzenia snu. Przewlekła bezsenność i zmęczenie znacząco obniżają jakość ich życia, niekiedy prowadząc również do zaburzeń depresyjnych. Oprócz terapii farmakologicznej, pacjentom z RLS mogą pomóc również wszelkiego rodzaju organizacje zrzeszające pacjentów z tym samym problemem. Przykładem może być Fundacja RLS (Restless Legs Syndrome Foundation), organizacja non-profit prowadząca działalność mającą na celu poprawę jakości życia pacjentów zmagających się z tą chorobą, między innymi poprzez opracowywanie broszur informacyjnych i tworzenie grup wsparcia [8].

Wydany w 2018 roku poradnik dla pacjentów podpowiada sposoby, które można wdrożyć w życie, by lepiej radzić sobie z męczącymi objawami. Należą do nich, między innymi, codzienne rozciąganie, masaż nóg czy podniesienie biurka na wysokość umożliwiającą pracę na stojąco [9].

Podsumowanie

RLS jest złożonym zaburzeniem czuciowo-ruchowym, którego objawy utrudniają codzienne życie wielu chorym. Zmęczeni pacjenci, zanim zwrócą się do lekarza, próbują często sami poradzić sobie z powstającym problemem. Farmaceuta za pierwszym stołem jest nierzadko pierwszą osobą, z którą pacjent dzieli się swoimi objawami, bądź w gorszym przypadku, swoją autodiagnozą.

Naszym zadaniem powinno być uświadomienie pacjenta, że zespół niespokojnych nóg to jednostka chorobowa wymagająca prawidłowej diagnostyki i kontaktu z lekarzem. Pozornie błahy problem może być objawem poważnych chorób, które należy wykluczyć przed wdrożeniem leczenia RLS. Jako strażnicy jakości i prawidłowości leczenia, powinniśmy również otwarcie rozmawiać z pacjentami o wadach i zaletach stosowania suplementów diety.

mgr farm. Olga Wronikowska
dr hab. n. farm. Barbara Budzyńska

Samodzielna Pracownia Badań Behawioralnych
Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Piśmiennictwo:

1. Allen RP i wsp. International Restless Legs Syndrome Study Group. Restless legs syndrome/Willis-Ekbom disease diagnostic criteria: updated International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG) consensus criteria–history, rationale, description, and significance. Sleep Med. 2014;15(8):860-73.
2. Garcia-Borreguero D i wsp. European guidelines on management of restless legs syndrome: report of a joint task force by the European Federation of Neurological Societies, the European Neurological Society and the European Sleep Research Society. Eur J Neurol. 2012;19(11):1385–1396.
3. Kryszkowski W i wsp. Zespół niespokojnych nóg. Psychiatria Polska, 2/2010.
4. Siemiński M i wsp. Zespół niespokojnych nóg w praktyce ogólnolekarskiej. Forum Medycyny Rodzinnej 2008;2(2):132-138
5. Sławek J i wsp. Agoniści dopaminy w leczeniu choroby Parkinsona i zespołu niespokojnych nóg — rekomendacje ekspertów Polskiego Towarzystwa Choroby Parkinsona i Innych Zaburzeń Ruchowych oraz Sekcji Schorzeń Pozapiramidowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Pol. Przegl. Neurol 2016;12(1):1-14.
6. Szady J i Sławek J. Zespół niespokojnych nóg – epidemiologia, diagnostyka i terapia, Polski Przegląd Neurologiczny, 4/2006
7. Broszura Fundacji Restless Legs Syndrome: https://www.rls.org
8. Fundacja Restless Legs Syndrome: https://www.rls.org/
9. Broszura NIH https://www.nhlbi.nih.gov
10. IRLSSG kryteria diagnostyczne: http://irlssg.org/diagnostic-criteria
11. Praca Karla Axela Ekboma: https://onlinelibrary.wiley.com