Zakres przedmiotowy decyzyjności farmaceuty w procesie substytucji aptecznej.

PrzezRedakcja Aptekarza Polskiego

Zakres samodzielności zawodowej farmaceuty jest w aktualnym stanie prawnym bardzo wąski. Wynika to z faktu archaicznego postrzegania ról zawodowych i usytuowania ich głównie w sferze dystrybucji i zaopatrzenia w lek, nie w sferze działań o charakterze klinicznym. Samodzielność decyzyjna farmaceuty uwidacznia się w praktyce aptecznej m. in. w sytuacji wystawienia recepty farmaceutycznej. Trzeba jednak zauważyć, że możliwość autonomicznego działania jest wyjątkowo ograniczona – receptę może sporządzić farmaceuta posiadający prawo wykonywania zawodu w przypadku nagłego zagrożenia zdrowia pacjenta (art. 96 ust. 4 ustawy Prawo farmaceutyczne). Swoista autonomia zawodowa związana jest także z przyznaniem prawa do odmowy wydania leku. Zmieniony art. 96 ust. 5 ustawy Prawo farmaceutyczne precyzuje, że jest ona możliwa, gdy:

1) wydanie leku może zagrażać życiu lub zdrowiu pacjenta;
2) istnieje uzasadnione podejrzenie, że produkt leczniczy może być zastosowany w celu pozamedycznym;
3) istniej uzasadnione podejrzenie co do autentyczności recepty lub zapotrzebowania;
4) zachodzi konieczność dokonania zmian składu leku recepturowego i nie ma możliwości porozumienia się z autorem recepty;
5) od dnia sporządzenia leku recepturowego upłynęło co najmniej 6 dni;
6) osoba, która przedstawiła receptę do realizacji, nie ukończyła 13. roku życia;
7) zachodzi uzasadnione podejrzenie co do wieku osoby, dla której została wystawiona recepta.

Podejmowanie autonomicznych decyzji o dużym stopniu zaangażowania w terapię pacjenta wiąże się z prowadzeniem opieki farmaceutycznej, która niestety w obecnym stanie faktycznym rzadko spotykana jest w praktyce.

Decyzyjność zawodowa farmaceuty jest także przypisana do procesu substytucji aptecznej. Dokonanie wyboru zastosowanej u pacjenta farmakoterapii należy zazwyczaj do lekarza, który przy pełnej współpracy z pacjentem proponuje mu określone rozwiązanie i ordynuje lek. W sytuacji poszukiwania oszczędności pacjent może jednak w aptece zadecydować o zmianie zaordynowanego leku na tańszy i wtedy uruchamiany jest schemat działania składający się na proces zwany substytucją apteczną. W procesie tym farmaceuta dokonuje fachowego wyboru leku, czyli musi poprawnie zarówno z punktu widzenia prawnego jak i zgodnie z aktualną wiedzą farmaceutyczną, dobrać odpowiednik i dopasować go do potrzeb pacjenta.

W Polsce praktyka apteczna opiera się przede wszystkim na regulacjach prawnych i etycznych, nie odwołując się do pozaprawnych wytycznych ustalających standardy pracy. Tymczasem w wielu krajach jakość pracy farmaceuty w aptece wyznaczają specjalne dokumenty np. guidelines czy professional practice standards. Opierając się zatem na polskich aktach prawnych i Kodeksie Etyki Aptekarza RP (KEA) w niniejszym opracowaniu starano się dokonać opisu i analizy procesu substytucji aptecznej w aptece ogólnodostępnej, wyznaczając zakres dopuszczalnej decyzyjności farmaceuty realizującego receptę.

Charakterystyka procesu substytucji aptecznej

Proces substytucji można podzielić na dwa etapy. Pierwszy polega na poinformowaniu pacjenta o możliwości dokonania w aptece zamiany refundowanego leku zapisanego na recepcie na inny, spełniający następujące kryteria ustawowe:

1. Oba leki muszą być objęte refundacją;
2. Lek przepisany i lek proponowany jako odpowiednik muszą mieć:

  • tę samą nazwę międzynarodową;
  • tę samą dawkę;
  • tę samą postać farmaceutyczną, przy czym dopuszczalne jest, aby zaproponowana postać farmaceutyczna była zbliżona, jednak niepowodująca powstania różnic terapeutycznych;
  • to samo wskazanie terapeutyczne.

3. Cena detaliczna proponowanego leku nie może przekraczać limitu oraz ceny detalicznej leku przepisanego.
4. Apteka ma obowiązek posiadać lek zamienny.

Zasada powyższa odnosi się także do wyrobów medycznych i środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego (art. 44 ust.1 i 3 ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych – dalej nazywana ustawą refundacyjną).

Farmaceuta dokonujący wymiany leku powinien przekazać pacjentowi rzetelną, pełną i zrozumiałą informację. Informacja nie może przybrać postaci nachalnej perswazji czy nawet niedozwolonej reklamy. Elementem odróżniającym informację od perswazji jest cel przekazu. Celem perswazji jest wywarcie zamierzonego wpływu, u podstaw którego leżą przyczyny finansowe. Zawód farmaceuty należy do zawodów zaufania publicznego, niestety aktualne prawo nie przyznaje aptekarzom instytucjonalnych form ochrony niezależności, służących suwerenności zawodowej. Wydaje się to w sytuacji liberalizacji rynku obrotu detalicznego lekiem nieuzasadnione. Dokonanie wymiany leku na inny, tańszy jest zawsze ingerencją w terapię i powinno być traktowane jak decyzja terapeutyczna, a nie handlowa. Dlatego też osoby realizujące recepty powinny wydawać leki w sposób nieskrępowany np. poleceniem służbowym. Niezależność zawodowa, a więc nieuleganie jakimkolwiek wpływom, jest podstawą wysokiej jakości usług farmaceutycznych świadczonych przez aptekarzy. Farmaceuta w swoich decyzjach podczas wykonywania czynności zawodowych powinien podlegać przepisom prawa i zasadom etycznym. Normą etyczną jest wynikający z art. 7 ust. 2 KEA obowiązek przekazania pacjentowi rzetelnej, pełnej i zrozumiałej informacji o lekach i wyrobach medycznych. Informacja rzetelna przekazywana jest w sposób zobiektywizowany, bez użycia manipulacji i ukrywania wiadomości o ewentualnym ryzyku łączącym się ze stosowaniem leku, stanowi ona bowiem podstawę wcielenia w życie prawa pacjenta do samodecydowania. Jednocześnie należy w pełni respektować prawo pacjenta do pełnej swobody wyrażania swojej woli, co wyklucza narzucanie mu określonego wyboru. Jakakolwiek manipulacja jest nie do przyjęcia tym bardziej, jeśli wynika z przyczyn finansowych. Tymczasem ukryta praktyka, wprowadziła systemy premiowania pracowników uzależniające ich zarobki od sprzedaży konkretnych preparatów, obecne są tzw. programy generyczne, w których pacjenci nakłaniani są do wymiany zapisanego leku na taki, który aktualnie jest dostępny z wyższą marżą. Osoba realizująca receptę powinna działać w granicach prawa, przestrzegając reguł etyki zawodowej, dodatkowo kierując się posiadaną fachową wiedzą. Oznaczać to powinno działanie wolne od perswazji, zakaz polecania i wydawania tylko określonych, wytypowanych przez właściciela, managera czy koordynatora preparatów przynoszących najwyższy zysk. Aptekarz, jak i technik farmaceutyczny powinni mieć pełną gwarancję swobody działania w kontaktach z pacjentem. Nie mogą być związywani poleceniem służbowym w zakresie rodzaju, nazwy i dawki proponowanych produktów leczniczych, a także rodzaju i nazwy wyrobów medycznych, środków spożywczych, suplementów diety i kosmetyków znajdujących się w ofercie apteki. Farmaceuta powinien wykonywać pracę według kryteriów gwarantujących mu niezależność intelektualną i bez możliwości ingerowania w metody działania stosowane w obrębie zawodu [1].

Pacjenci mogą reagować w różny sposób na sugerowaną terapię tańszym lekiem. W badaniu przeprowadzonym w Niemczech 37% pacjentów było sceptycznie nastawionych wobec proponowanych im tańszych zamienników leków zapisanych na recepcie [2]. Podobne wnioski prezentują także inne prace [3,4]. W badaniach norweskich 1/3 pacjentów zażywających tańsze zamienniki zgłaszała negatywne odczucia związane z ich stosowaniem [5]. Zauważono także, że osoby w wieku podeszłym bardziej niechętnie zgadzały się na zamianę leków niż pacjenci młodsi [6]. Rodzaj schorzenia, a zwłaszcza przyjmowanie kilku leków jednocześnie wiąże się z różną oceną propozycji zamiany leków w aptece [7]. Wykazano, że pacjenci ze schorzeniami serca, z nadciśnieniem tętniczym rzadziej godzą się na substytucję niż pacjenci leczący jednorazowe dolegliwości np. kaszel czy ból [2,8]. Osoby chorujące przewlekle, stosujące kilka różnych leków jednocześnie, zazwyczaj czują się zagubione w sytuacji oferowania zamiennika [9]. Wykazano, że negatywne odczucia związane ze stosowaniem leków generycznych są zależne m. in. od niskiego poziomu wykształcenia, a także od złej jakości informacji uzyskanej w aptece [3]. Z powyższych względów podczas procesu substytucji osoba wydająca lek powinna przekazać pacjentowi niezbędne informacje, tak by zminimalizować jego obawy i wyeliminować ewentualną możliwość błędu (np. odstawienie leku w przeświadczeniu, że jest niewłaściwy).

Obowiązek farmaceuty (i technika farmaceutycznego) w pierwszym etapie procesu substytucji odnosi się do poinformowania pacjenta o możliwości dokonania zamiany leku. Natomiast o powinnościach apteki jako podmiotu traktuje przepis art. 43 ust. 1 pkt 5 ustawy refundacyjnej wskazując na obowiązek zamieszczenia w widocznym i łatwo dostępnym miejscu informacji o możliwości substytucji aptecznej (np. w formie plakatu).

Drugi etap procesu substytucji obejmuje wydanie leku zamiennego, w ściśle określonych prawem i zasadami etycznymi sytuacjach. Każde zachowanie aptekarza, które wykracza poza dobro nadrzędne, jakim jest dobro pacjenta jest naruszeniem godności zawodowej – art. 1 ust. 4 KEA.

Proces substytucji może mieć miejsce tylko wtedy, gdy na recepcie nie zaznaczono (przez lekarza lub uprawnioną do wystawienia recepty pielęgniarkę) adnotacji „NZ” czy równoważnej „Nie zamieniać”. Trzeba podkreślić, że brak adnotacji jest równoznaczny z dorozumianą zgodą lekarza lub pielęgniarki na dokonanie wymiany leku. Prawo dopuszcza swoiste “veto” lekarza względem substytucji. Na świecie lekarze są również wyposażeni w możliwość umieszczenia odpowiedniej adnotacji uniemożliwiającej dokonanie substytucji. Zapis DAW (dispense as written) jest stosowany na ok. 3% recept refundowanych w USA [10]. W Niemczech specjalny zapis figuruje na ok. 19% recept refundowanych [11]. W Czechach substytucja możliwa jest tylko za pełną zgodą i przyzwoleniem lekarza [10]. W wielu krajach farmaceuta konsultuje się z lekarzem zlecającym farmakoterapię, jak wykazały badania w Polsce zdarza się to bardzo rzadko [12]. Dokonanie wyboru konkretnego produktu bez możliwości jego zamiany może świadczyć o trosce lekarza o bezpieczeństwo stosowania leku. Dla przykładu istnieją zgłoszone w Polsce (w ośrodku monitorowania działań niepożądanych w Krakowie) przypadki działań niepożądanych związanych ze stosowaniem zamiennym różnych preparatów zawierających gliclazidum. Może być to także podyktowane wygodą stosowania np. określonego typu inhalatora czy wstrzykiwacza przez pacjenta, zwłaszcza w sytuacji jego obniżonej sprawności motorycznej.

Podjęcie decyzji przez farmaceutę w procesie substytucji aptecznej

Decyzje mogą być podejmowane przez farmaceutę tylko w ramach przysługujących uprawnień i posiadanych kompetencji, muszą być zgodne z obowiązującymi przepisami prawa i zasadami etycznymi. Podejmowanie decyzji to w istocie akt świadomego wyboru. Jest to czynność o charakterze intelektualnym, u podstawy której leży samodzielność działania.

Podczas dokonywania wyboru niezbędne jest rozumienie oraz przewidywanie ewentualnych konsekwencji swojego działania. Dokonanie wymiany leku na inny należy traktować jako ingerencję w terapię, co powoduje, że farmaceuta z biernego dystrybutora leku przechodzi do aktywnej roli osoby dobierającej terapię. Wystąpienie powikłań stanu zdrowia pacjenta spowodowanych wymianą zapisanego leku na inny rodzi konsekwencje prawne, związane z odpowiedzialnością osoby realizującej receptę. Wydanie innego leku niż przepisany powoduje, że farmaceuta przyjmuje na siebie odpowiedzialność za dokonaną zmianę. W tej sytuacji trzeba być świadomym swojej odpowiedzialności finansowej względem NFZ i odpowiedzialności względem pacjenta i w codziennej pracy przestrzegać wszystkich reguł gwarantujących poprawność i legalność substytucji. Poniżej w postaci algorytmu przedstawiono kolejne kroki decyzyjne w ramach procesu substytucji aptecznej.

ALGORYTM SUBSTYTUCJI APTECZNEJ OBSZARY ZASTOSOWANIA

– recepty na leki refundowane

KROK 1: POINFORMOWANIE PACJENTA O MOŻLIWOŚCI WYMIANY LEKU REFUNDOWANEGO NA ODPOWIEDNIK *dotyczy tylko recept nie oznaczonych adnotacją: „NZ” czy „Nie zamieniać”

Zasady:

  • prawne: art. 44 ust. 1 ustawy refundacyjnej.

Poinformować pacjenta o możliwości nabycia leku objętego refundacją, innego niż lek przepisany na recepcie, o tej samej nazwie międzynarodowej, dawce, postaci farmaceutycznej, która nie powoduje powstania różnic terapeutycznych, i o tym samym wskazaniu terapeutycznym, którego cena detaliczna nie przekracza limitu finansowania ze środków publicznych oraz ceny detalicznej leku przepisanego na recepcie. Apteka ma obowiązek zapewnić dostępność tego leku.

  • etyczne: art. 7 ust. 2 KEA.
    Aptekarz ma obowiązek przekazania pacjentowi rzetelnej, pełnej i zrozumiałej informacji.
  • ogólne: istnieje granica pomiędzy informacją a manipulacją, obowiązkiem jest uszanowanie autonomii pacjenta.

Możliwości:

  • pacjent odmawia wymiany – nie przystępować do zamiany;
  • pacjent jest zainteresowany wymianą – należy podjąć kolejne opisane poniżej działania.

KROK 2: WYDANIE LEKU ZAMIENNEGO ZGODNIE Z ZASADAMI WYNIKAJĄCYMI Z UREGULOWAŃ PRAWNYCH I ZASAD ETYCZNYCH ORAZ AKTUALNYMI WSKAZANIAMI WIEDZY MEDYCZNEJ I FARMACEUTYCZNEJ
*dotyczy tylko pacjentów zainteresowanych wymianą,
*dotyczy tylko recept nie oznaczonych adnotacją: „NZ” lub „Nie zamieniać”

Jeśli pomimo odmowy pacjenta następuje wymiana leku przepisanego na inny lub jeśli pacjent w ogóle nie został poinformowany o dokonaniu autorytarnej zamiany należy takie działanie traktować jako sprzeczne z prawem, łamiące prawo pacjenta do autonomii, łamiące zasady etyki i zasady ogólnoludzkie (Każde zachowanie aptekarza, które wykracza poza dobro nadrzędne, jakim jest dobro pacjenta jest naruszeniem godności zawodowej – art. 1 ust. 4 KEA).

Zasady:

  • prawne: art. 44 ust. 2 w związku z ust. 1 ustawy refundacyjnej.
    Osoba wydająca leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne objęte refundacją ma obowiązek, na żądanie świadczeniobiorcy, wydać lek, o którym mowa w ust. 1 (czyli lek objęty refundacją, inny niż lek przepisany na recepcie, o tej samej nazwie międzynarodowej, dawce, postaci farmaceutycznej, która nie powoduje powstania różnic terapeutycznych, i o tym samym wskazaniu terapeutycznym, którego cena detaliczna nie przekracza limitu finansowania ze środków publicznych oraz jest niższa niż cena leku przepisanego na recepcie).
    Nie dotyczy to sytuacji, w której osoba uprawniona umieściła odpowiedni wpis w recepcie – w przypadku recepty w postaci elektronicznej, lub adnotację na druku recepty – w przypadku recepty w postaci papierowej, wskazując na niemożność dokonania zamiany przepisanego leku („NZ” lub „Nie zamieniać”).
  • etyczne:
    Aptekarz ma obowiązek używać całej swej wiedzy i umiejętności dla przekazania pacjentowi odpowiednich w jego dolegliwościach środków leczniczych  – art. 7 ust. 2 KEA.
    Mechanizmy rynkowe nie zwalniają Aptekarza z obowiązku przestrzegania zasad etyki zawodowej – art. 3 ust. 2 KEA.

1. Czy osoba wystawiająca receptę zastrzegła niemożność zamiany?

a) istnieje adnotacja „NZ”, „Nie zamieniać” – nie przystępować do zamiany;
b) brak adnotacji „NZ”, „Nie zamieniać” należy podjąć kolejne opisane poniżej działania;

↓

2. Czy pacjent chce wydania odpowiednika leku zaordynowanego?

a) nie – nie przystępować do zamiany;
b) tak – należy podjąć kolejne opisane poniżej działania;

↓

3. Czy lek jest refundowany?

a) nie – nie przystępować do zamiany – regulacje prawne wskazują na możliwość zamiany leków, ale tylko w obrębie leków refundowanych (art. 44 ust. 2 ustawy refundacyjnej), traktując substytucję jako wyjątkową sytuację i dlatego nie powinno się tego przepisu interpretować rozszerzająco na inne sytuacje (czyli wydanie leków 100% odpłatnych);
b) tak – należy podjąć kolejne opisane poniżej działania;

↓

4. Czy lek zaordynowany ma odpowiednik o tej samej nazwie międzynarodowej?

a) nie – nie przystępować do zamiany;
b) tak – należy potwierdzić w dostępnych bazach tożsamość nazwy międzynarodowej leku zaordynowanego i leku wydawanego zamiennie mając świadomość, że nie ma w Polsce oficjalnych publikatorów nazw międzynarodowych; stworzyć listę możliwych alternatywnych produktów, następnie należy podjąć kolejne opisane poniżej działania;

↓

5. Czy lek zaordynowany ma odpowiednik o tej samej dawce?

a) nie – nie przystępować do zamiany;
b) tak – należy podjąć kolejne opisane poniżej działania;

↓

6. Czy lek zaordynowany ma odpowiednik o tej samej postaci farmaceutycznej?

a) nie – nie przystępować do zamiany;
b) tak – należy podjąć kolejne opisane poniżej działania;

Postać farmaceutyczna może być przez osobę realizująca receptę zmodyfikowana ale tak, by nie wywołać powstania różnic terapeutycznych. Zmiana postaci leku może mieć wpływ na szybkość uwalniania substancji a to z kolei może mieć wpływ na skuteczność terapeutyczną. Według standardów substytucji (np. duńskich Guidelines for generic substitution) funkcjonujących w wielu krajach nie powinno się zamieniać postaci długodziałającej na krótkodziałającą lub też odwrotnie. Należy także zachować szczególną ostrożność przy lekach o zmodyfikowanym uwalnianiu – modyfikacja  jednego parametru może spowodować istotne różnice w profilu uwalniania substancji leczniczej, co w konsekwencji może mieć wpływ na wyniki farmakoterapii lekiem zamienionym.

↓

7. Czy lek zaordynowany ma odpowiednik o tym samym wskazaniu?

a) nie – nie przystępować do zamiany;
b) tak – należy podjąć kolejne opisane poniżej działania;

Wskazania do stosowania leku należy sprawdzić w aktualnej Charakterystyce Produktu Leczniczego (www.urpl.gov.pl), nie trzeba znać jednostki chorobowej pacjenta, należy porównać zakres wskazań rejestracyjnych: leku zapisanego i możliwych leków alternatywnych.

↓

8. Czy lek zaordynowany ma odpowiednik we właściwej – spełniającej warunki ustawy refundacyjnej – cenie detalicznej?

a) nie – nie przystępować do zamiany;
b) tak – należy podjąć kolejne opisane poniżej działania;

Cena detaliczna leku zamienianego nie może przekraczać limitu finansowania ze środków publicznych oraz musi być niższa od ceny detalicznej leku przepisanego na recepcie.

↓

9. Czy jest to pierwsze wydanie pacjentowi leku (inicjacja terapii)?

a) tak – należy podjąć kolejne opisane poniżej działania;
b) nie – należy przeprowadzić wywiad mający na celu ustalenie wystąpienia w dotychczasowej terapii ewentualnych działań niepożądanych, poznanie doświadczeń z lekiem tak, by ustalić czy należy wykluczyć któryś z wariantów zaproponowanych odpowiedników, należy ustalić warunki stosowania ważne dla pacjenta (związane z jego wygodą).

Obowiązujące priorytety: bezpieczeństwo, skuteczność i wygoda pacjenta (trzeba brać pod uwagę wiek pacjenta, zdolności motoryczne, np. w chorobie Parkinsona, stan zdrowia: czy istnieje politerapia).

↓

10. Czy produkt zaordynowany i zamieniany ma taki sam skład substancji pomocniczych?

a) tak – należy podjąć kolejne opisane poniżej działania;
b) nie – zwrócić uwagę zwłaszcza na:

  • alergie pacjenta – produkt leczniczy nie może zawierać substancji dodatkowych, na które pacjent jest uczulony; niewskazane jest zamienianie kropli do oczu bez środków konserwujących na krople do oczu zawierające taki dodatek;
  • nietolerancję np. laktozy;
  • choroby współistniejące:

* produkt leczniczy stosowany u pacjentów z fenyloketonurią nie może zawierać aspartamu;
* produkt leczniczy stosowany u pacjentów z cukrzycą nie może zawierać glukozy, sacharozy, fruktozy, galaktozy, miodu;
* produkt leczniczy stosowany u pacjentów z celiakią nie może zawierać skrobi pszennej;
*  pacjenci z depresją, psychozami – zmiana w wyglądzie zewnętrznym leku, np. zmiana koloru, zapachu czy smaku tabletki, może spowodować porzucenie terapii, pacjent jest nieufny wobec jakichkolwiek zmian.

↓

11. Czy jest udowodniona i zbliżona biorównoważność leku wydawanego do zaordynowanego na recepcie?

Produkt zaordynowany na recepcie i produkt wydawany powinny być względem siebie biorównoważne – UWAGA: w Polsce nie są oficjalnie dostępne informacje o biorównoważności  leków generycznych względem siebie.

Niewskazane zamienianie:

  • leków o wąskim indeksie terapeutycznym,
  • leków stosowanych w leczeniu padaczki.

↓

UDZIELENIE WŁAŚCIWEJ INFORMACJI GWARANTUJĄCEJ UNIKNIĘCIE ZDUBLOWANIA DAWKI CZY ODSTAWIENIA TERAPII

MONITOROWANIE STANU ZDROWIA PACJENTA PO DOKONANIU SUBSTYTUCJI LEKU – ZWŁASZCZA W CHOROBACH PRZEWLEKŁYCH

dr hab. Agnieszka Zimmermann
Gdański Uniwersytet Medyczny
Kierownik Zakładu Prawa Medycznego

Fot. Fotolia.pl

Piśmiennictwo:
1. Zimmermann A.: Niezależność zawodowa farmaceuty w procesie substytucji leku, Czasopismo Aptekarskie, 21(4), 13-17, 2014.
2. Himmel W., Simmenroth-Nayda A., Neibling W. i wsp.: What do primary care patients  think about generic drugs? International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics, 43(10), 472-479, 2005.
3. Hakonsen H., Eilertsen M., Borge H., Toverud E.L.: Generic substitution: an additional challenge for adherence in hypertensive patients, Current Medical Research and Opinion, 25(10), 2515-2521, 2009.
4. Kjoenniksen I., Lindbaek M., Granas A.G.: Patients’ attitudes towards and experiences of  generic drugs substitution in Norway, Pharmacy World Science, 28(5), 284-289, 2006.
5. Shrank W.H., Cox E.R., Fischer M.A., Mehta J., Choudhry N.K.: Patients’ perceptions of generic medications, Health Affairs, 28(2), 546-556, 2009.
6. Vallčs J.A. i współ.: A prospective multicenter study of the effect of patient education on acceptability of generic prescribing in general practice, Health Policy, 65(3), 269-275, 2003.
7. Figueiras M.J., Marcelino D., Cortes M.A.: People’s views on the level of agreement of generic medicines for different illnesses, Pharmacy World and Science, 30(5), 590-594, 2008.
8. Ganther J.A., Kreling D.H.: Consumer perceptions of risk and required cost savings of generic prescription drugs, Journal of American Pharmacists Association, 40, 378-383, 2000.
9. Shrank W.H., Hoang T., Ettner S.L. i wsp.: The implications of choice: prescribing  generic or preferred pharmaceuticals improves medication adherence for chronic conditions, Archives of Internal Medicine, 166(3), 332-337, 2006.
10. Maly J., Dosedel M., Kubena A., Vlcek J.: Analysis of pharmacists’ opinions, attitudes and experiences with generic drugs and generic substitution in the Czech Republic, Acta    Poloniae Pharmaceutica – Drug Research, 70(5), 923-931, 2013.
11. Hoffman F., Glaeske G., Pfannkuche M.S.:  The effect of introducing rebate contracts to promote generic drug substitution on doctors’ prescribing practices, Deutsches Ärzteblatt International, 106, 783-788, 2009.
12. Zimmermann A.: Badanie roli oraz ocena funkcjonowania apteki ogólnodostępnej w polskim systemie ochrony zdrowia w świetle prawa farmaceutycznego, Annales Academiae Medicae Gedanensis, XLIV, supl. 1, 2014.

Akty prawne:
1. Ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego
przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2011 r. Nr 122,
poz. 696 z późn. zm.).
2. Ustawa z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (tekst jednolity Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271 z późn. zm.).

Podobne wpisy