Zagrożenia wynikające ze zmiany kategorii dostępności leków wydawanych z przepisu lekarza na OTC.
KETOPROFEN
Dosyć kontrowersyjną zmianą jest najnowsza zmiana kategorii dostępności preparatu ketoprofenu w dawce 50mg, która weszła w życie z początkiem października tego roku. Należy szczególnie zadbać o to, by pacjenci zostali dokładnie poinformowani o możliwych zagrożeniach wynikających z nieodpowiedniego stosowania tego leku.
Ketoprofen należy do grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), nieselektywnie hamujących aktywność cyklooksygenaz COX-1 i COX-2 oraz hamujących agregację płytek krwi. Stosowany jako lek przeciwbólowy i przeciwzapalny w bólach różnego pochodzenia, ze szczególnym uwzględnieniem bóli stawowych, reumatycznych i zwyrodnieniowych. Bez wątpienia jest lekiem skutecznym, jednak stosunek korzyści z jego stosowania do możliwości wywołania działań niepożądanych i interakcji powinien być oceniony indywidualnie dla każdego pacjenta. Do głównych skutków ubocznych towarzyszących jego stosowaniu należą objawy gastryczne. Poczynając od tych łagodnych, takich jak bóle brzucha, nudności, wymioty i biegunki, a kończąc na zwiększeniu ryzyka wystąpienia wrzodów żołądka i dwunastnicy. Działanie wrzodotwórcze jest bezpośrednio związane z mechanizmem działania tego leku, gdyż hamowanie aktywności cyklooksygenaz wiąże się ze zmniejszeniem syntezy prostaglandyn, które w warunkach fizjologicznych działają ochronnie na żołądek, zmniejszając wytwarzanie kwasu solnego i zwiększając wydzielanie śluzu. Prostaglandyny działają także cytoprotekcyjnie w nerkach, a zmniejszenie ich syntezy przez leki z grupy NLPZ skutkuje zmniejszeniem diurezy, retencją wody i sodu, występowaniem obrzęków, indukcją nadciśnienia i ryzykiem uszkodzenia nerek. Zmniejszenie agregacji płytek krwi zwiększa skłonność do krwawień i krwotoków. Często występują także łagodne reakcje nadwrażliwości objawiające się wysypką, rumieniem, czy nadwrażliwością na światło, ale opisywane są także ostre zespoły nadwrażliwości, takie jak zespół Stevensa-Johnsona.
Kiedy zatem farmaceuta powinien odradzić swojemu pacjentowi stosowanie tego leku? Przeciwwskazaniem do jego stosowania jest choroba wrzodowa i krwawienia z przewodu pokarmowego, niewydolność serca, wątroby i nerek, zaburzenia krzepnięcia oraz zaburzenia ze strony układu krwiotwórczego. Lek ten nie powinien być także stosowany w przypadku stwierdzonej nadwrażliwości na inne leki z tej grupy, a szczególną ostrożność należy zachować u osób chorych na nadciśnienie i astmę. Nie bez znaczenia jest także ryzyko wystąpienia interakcji. NLPZ stosowane równocześnie z inhibitorami konwertazy angiotensyny (IKA), antagonistami receptora dla angiotensyny, lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas oraz β-blokerami, osłabiają ich działanie hipotensyjne ze względu na powodowanie retencji wody i sodu. W przypadku stosowania ich z lekami przeciwzakrzepowymi i przeciwpłytkowymi istnieje ryzyko nasilenia ich działania i zwiększenia ryzyka krwawień. NLPZ nie powinno się także łączyć z glikokortykosteroidami ze względu na zwiększone ryzyko działania wrzodotwórczego, z pochodnymi sulfonylomocznika, gdyż nasilają one ich działanie hipoglikemizujące oraz z antybiotykami aminoglikozydowymi, ze względu na potencjalizację działania oto- i nefrotoksycznego.
Jak widać, lista działań niepożądanych, przeciwwskazań i interakcji jest dosyć długa. W świetle obowiązującej możliwości nabycia preparatu ketoprofenu bez recepty, w obowiązku farmaceuty leży przeprowadzenie odpowiedniego wywiadu i upewnienie się, że dany pacjent może ten lek otrzymać i wie, jak go stosować oraz że jest świadomy zagrożeń wynikających z jego stosowania. W naszym obowiązku jest zapytać go, jakie leki stosuje i na jakie choroby cierpi oraz poinformować, że nawet jeśli obecnie nie widać przeciwwskazań do jego stosowania to bez konsultacji z lekarzem ketoprofen powinien być stosowany tylko doraźnie.
SILDENAFIL
Zmiana kategorii dostępności sildenafilu w dawce 25 mg może nie jest najnowsza, gdyż preparaty OTC (zawierające 2 tabletki w opakowaniu) dostępne są w aptekach już od ponad roku, jednak nieświadomość o przeciwskazaniach do ich stosowania sprawia, że to farmaceuta za pierwszym stołem powinien zwrócić uwagę, często zawstydzonemu samym faktem chęci zakupu takiego preparatu, pacjentowi na odpowiednie informacje na jego temat.
Sildenafil jest wybiórczym inhibitorem fosfodiesterazy typu 5 (PDE5), występującej w ciałach jamistych prącia i krążeniu płucnym. Stosowany jest w zaburzeniach wzwodu, ponieważ poprzez nasilenie działania tlenku azotu w naczyniach ciał jamistych, wspomaga rozkurcz mięśni gładkich, zwiększając napływ krwi do prącia. Podobny mechanizm, jednak występujący w naczyniach płucnych, wykorzystywany jest u chorych w leczeniu nadciśnienia płucnego, w celu poprawy ich zdolności wysiłkowej. Sildenafil w sprzedaży odręcznej występuje w formie tabletek do połykania oraz w formie tabletek do rozgryzania i żucia.
Zainteresowanemu pacjentowi warto wspomnieć, że lek ten powinien być stosowany około godziny przed planowaną aktywnością seksualną, ale przyjmowanie podczas posiłku opóźnia początek działania. Przeciwwskazaniem do jego stosowania jest równoczesne przyjmowanie donorów tlenku azotu lub azotanów w jakiejkolwiek innej postaci. Lek ten nie powinien być także stosowany u pacjentów z niewydolnością wątroby oraz po przebytym udarze mózgu i zawale serca, a także u osób z ciśnieniem tętniczym poniżej 90/50. Należy zachować ostrożność u chorych z anatomicznymi deformacjami prącia, z współistniejącymi chorobami predysponującymi do występowania priapizmu oraz u pacjentów cierpiących na chorobę wrzodową żołądka czy zaburzenia krzepnięcia krwi. Sildenafil jest metabolizowany w wątrobie przy udziale enzymów cytochromu p450, w związku z czym istnieje możliwość wystąpienia interakcji z lekami także metabolizowanymi przez te same izoenzymy.
W obowiązku farmaceuty leży zapytanie pacjenta jakie leki przyjmuje, gdyż sidenafil nie powinien być stosowany z inhibitorami izoenzymu CYP 3A4 (ketokonazolem, rytonawirem czy erytromycyną), ze względu na możliwość wzrostu jego stężenia we krwi. Efekt ten może wystąpić także przy jednoczesnym stosowaniu sildenafilu i soku grapefruitowego. Podczas jednoczesnego stosowania sildenafilu z lekami przeciwzakrzepowymi z grupy antagonistów witaminy K, istnieje możliwość nasilonego krwawienia.
Do głównych działań niepożądanych tego leku należą – paradoksalnie – zaburzenia erekcji, bóle i zawroty głowy, zaburzenia widzenia (w przypadku ich wystąpienia należy natychmiast zasugerować przerwanie stosowania i skontaktowanie się z lekarzem), uderzenia gorąca i zaczerwienienie twarzy, uczucie zatkanego nosa i suchości w ustach, a także zmęczenie i senność. Do najbardziej niebezpiecznych działań niepożądanych zalicza się reakcje ze strony układu sercowo-naczyniowego, łącznie z zaburzeniami rytmu serca.
Sildenafil jest lekiem skutecznym i w wielu przypadkach pomocnym, jednak nie jest pozbawiony działań niepożądanych i interakcji, o których należy poinformować pacjenta. Trzeba jednak pamiętać, że rozmowa zza pierwszego stołu może być dla pacjenta niekomfortowa (zwłaszcza, gdy w aptece obecni są także inni pacjenci), dlatego ważne jest znalezienie odpowiedniego momentu i miejsca, na przykład pokoju do prowadzenia opieki farmaceutycznej.
ACYKLOWIR
Od marca bieżącego roku na rynku dostępny jest preparat OTC acyklowiru w dawce 200 mg. Acyklowir jest lekiem hamującym replikację wirusów i występującym w różnych postaciach leków, zarówno w formie doustnej, dożylnej, jak i miejscowej w postaci kremów i maści. Dostępny obecnie bez recepty preparat doustny, stosowany jest najczęściej w zakażeniach wirusem opryszczki pospolitej skóry i błon śluzowych oraz w ospie wietrznej i półpaścu. Jest on lekiem raczej dobrze tolerowanym i rzadko powodującym działania niepożądane, do których zalicza się głównie bóle i zawroty głowy, nudności, wymioty, bóle brzucha, zmęczenie, gorączkę, świąd, wysypkę oraz nadwrażliwość na światło. Acyklowir powinien być stosowany ostrożnie u chorych z niewydolnością nerek i u osób starszych, ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Warto zaznaczyć, że długotrwałe podawanie lub powtarzane cykle leczenia u pacjentów ze zmniejszoną odpornością, mogą powodować selekcję szczepów wirusa o zmniejszonej wrażliwości na lek.
Do głównych informacji, jakie powinien otrzymać pacjent od farmaceuty zza pierwszego stołu jest odpowiedni schemat stosowania leku, konieczny do uzyskania sukcesu terapeutycznego. W przypadku zakażenia wirusem opryszczki pospolitej, acyklowir powinien być podawany w dawce 200 mg aż 5 razy na dobę (co około 4 godziny w ciągu dnia, z przerwą nocną), a leczenie powinno trwać od 5 do 10 dni. U pacjentów ze zmniejszoną odpornością lub z zaburzeniami wchłaniania z przewodu pokarmowego, konieczne może być podwojenie dawki. W przypadku opryszczki występującej sporadycznie, cały czas terapią pierwszego rzutu są preparaty miejscowe. Leczenie doustne włącza się zazwyczaj dopiero przy powtarzających się nawrotach zakażenia. Skuteczność leczenia jest najwyższa, gdy jest ono rozpoczęte jak najszybciej, już przy pierwszych objawach, takich jak świąd, lekka opuchlizna i zaczerwienienie, jednak nie ma przeciwwskazań, by preparat doustny dołączyć także potem, gdy pojawią się już grudki i łuszczenie skóry. Acyklowir może być także stosowany w dłuższym leczeniu w celu zapobiegania nawrotom zakażenia, jednak powinno być ono prowadzone pod nadzorem lekarza. Terapia acyklowirem wydaje się być względnie bezpieczna, należy jednak mieć na uwadze czynniki decydujące o skuteczności leczenia, by trwało ono jak najkrócej i stosowane było jak najrzadziej.
INOZYNY PRANOBEKS
Inozyny pranobeks jest to kompleks zawierający inozynę, będący syntetyczną pochodną puryny, wykazujący działanie immunostymulujące i przeciwwirusowe. Jeszcze do niedawna bez recepty można było nabyć tylko mniejsze dawki tej substancji, obecnie jednak w sprzedaży odręcznej jest także syrop w dawce 0,5mg/ml i tabletki zawierające 1g tego kompleksu. Lek ten był niezwykle popularny, lekarze przepisywali go dorosłym i dzieciom w przypadku objawów przeziębienia, grypy czy zmniejszenia odporności i nawracających infekcji. We wskazaniach do jego stosowania znajdują się zakażenia skóry i błon śluzowych wirusem opryszczki zwykłej, ospy wietrznej i półpaśca oraz leczenie wspomagające u osób o obniżonej odporności w przypadku nawracających infekcji górnych dróg oddechowych. Pacjenci traktują go jednak jako lek na „całe zło”, kiedy czują, że rozpoczyna się choroba.
W świetle rosnącej popularności preparatów zawierających inozyny pranobeks, rolą farmaceuty powinno być przekazanie odpowiedniej informacji pacjentom, jak i kiedy stosować ten lek, by był on nie tylko skuteczny, ale i bezpieczny. Ze względu na istniejące przeciwwskazania, nie wszyscy mogą go stosować, gdyż podczas jego przyjmowania występuje przejściowy wzrost stężenia kwasu moczowego we krwi. Oznacza to, że należy zachować ostrożność u osób cierpiących na dnę moczanową, kamicę moczową i z zaburzeniami czynności nerek. Lek ten nie powinien być stosowany u osób przyjmujących leki z grupy inhibitorów oksydazy ksantynowej (np. allopurinol), leki zwiększające wydalanie kwasu moczowego (np. diuretyki tiazydowe i pętlowe), a także leki immunosupresyjne, gdyż może wpływać na efekty ich działania.
Osoby dorosłe z objawami infekcji wirusowej powinny stosować go w dawce 3-4 gramy na dobę w 3-4 podzielonych dawkach, a czas leczenia zależny jest od nasilenia objawów i powinien trwać od 5-14 dni, przy czym podawanie preparatu należy kontynuować jeszcze 1-2 dni po ustąpieniu objawów. W przypadku stosowania profilaktycznego, u osób ze zmniejszoną odpornością, lek powinien być stosowany przez 10 dni w miesiącu przez okres 3 miesięcy. W codziennej pracy często możemy się spotkać z pytaniem rodziców, jak stosować ten lek u dzieci. Producent sugeruje, że lek może być stosowany u dzieci powyżej 1 roku życia w dawce 50 mg na kilogram masy ciała na dobę w 3-4 dawkach podzielonych. Nie wszyscy rodzice potrafią sobie jednak poradzić z odpowiednim przeliczeniem dawki dla swojego dziecka, dlatego zadaniem farmaceuty jest pomoc w odpowiednim ustaleniu schematu dawkowania i przekazaniu rodzicom jasnej i zrozumiałej informacji na jego temat. Problemem pacjentów spotykanym na co dzień w aptece jest także wielkość tabletki. Wielu pacjentów rezygnuje ze stosowania tego leku, gdyż nie są w stanie połknąć tak dużej formy leku. Warto wtedy poinformować, iż producent sugeruje, że nie ma przeciwskazań do rozkruszenia tabletki i połknięcia kilku mniejszych części, bądź do rozpuszczenia jej w wodzie.
PYRANTEL
Pyrantel jest środkiem przeciwpasożytnicznym blokującym przewodnictwo nerwowo-mięśniowe nicieni w świetle przewodu pokarmowego. Występuje w postaci tabletek i zawiesiny doustnej, przy czym – co ciekawe – tylko zawiesina, od marca 2017 dostępna jest bez recepty. Pyrantel jest uważany za lek względnie bezpieczny, a do najczęstszych działań niepożądanych należą zaburzenia ze strony układu pokarmowego, przejściowe zwiększenie aktywności aminotransferaz wątrobowych, zaburzenia czucia, senność lub bezsenność. Lek ten nie powinien być stosowany w przypadku zaburzeń czynności wątroby, a w przypadku dzieci do 2 roku życia, leczenie powinien monitorować lekarz. Do objawów owsicy należą najczęściej problemy ze snem, świąd w okolicach odbytu, zmniejszenie apetytu, bladość skóry, podkrążone oczy, bóle brzucha i ogólne osłabienie. Prawidłowa farmakoterapia owsicy powinna rozpocząć się po wykonaniu badania kału, potwierdzającym przypuszczaną diagnozę. Dostępność zawiesiny pyrantelu w wersji bez recepty, powoduje niestety, że rodzice decydują się na leczenie podobnych do owsicy objawów dziecka na własną rękę, bez konsultacji z lekarzem. Zadaniem farmaceuty powinno być dopytanie rodzica o dokładne symptomy i uświadomienie ich, że często występowanie nieswoistych objawów może być związane z występowaniem wielu różnych chorób, niekoniecznie tylko owsicy, a przeleczenie dziecka lekami przeciwrobaczymi nie powinno uśpić ich czujności i wizyty u lekarza. W przypadku jednak, gdy diagnoza jest potwierdzona, warto przypomnieć rodzicom o prawidłowym sposobie stosowania leku i przestrzeganiu zasad higieny. W przypadku występowania owsicy w rodzinie, leczeniem powinno zostać objęte nie tylko dziecko, ale i wszyscy domownicy. Podaje się jednorazową dawkę pyrantelu, która powinna zostać powtórzona za około 2 tygodnie. Niektórzy lekarze sugerują także dla pewności powtórzenie trzeciej dawki. Należy także pouczyć pacjenta o obowiązku zachowania szczególnych zasad higieny osobistej i czystości domu.
Mimo, iż leczenie pyrantelem wydaje się być względnie bezpieczną terapią, zastanawiający pozostaje fakt, dlaczego kategorię OTC otrzymała forma zawiesiny, stosowana głównie u dzieci, podczas gdy tabletki nadal pozostają preparatem wydawanym z polecenia lekarza.
Farmaceuta w obliczu zmiany kategorii dostępności leku
Wymienione powyżej leki stanowią subiektywny zbiór substancji, które zmieniły swoją kategorię dostępności i których omówienie wydaje się być najciekawsze z punktu widzenia farmaceuty zza pierwszego stołu. Nie są to jednak wszystkie leki, które niegdyś zapisywane były na recepcie lekarskiej, a obecnie dostępne są w sprzedaży odręcznej. Warto zwrócić także uwagę na dostępne obecnie bez recepty preparaty zawierające w swoim składzie: loratadynę i desloratadynę w tabletkach oraz w syropie, lewodropropizynę w syropie, trimebutynę w tabletkach, hydrokortyzon 1% w kremie, przeciwgrzybicze lakiery do paznokci zawierające amorolfinę i cyklopiroks, a także krople do oczu z ketotifenem, które dostępne będą bez recepty już od stycznia 2018 roku.
W obliczu pojawiających się zmian, dopuszczających coraz więcej leków do sprzedaży odręcznej, przed farmaceutami otwiera się szerokie pole pracy, mające na celu informowanie pacjentów i stanie na straży bezpiecznego stosowania danych preparatów. Praktykę tę obecnie (w większości przypadków) wdrażamy zza pierwszego stołu, ale już niedługo będziemy mieć możliwość, by móc poświęcić swoim pacjentom więcej czasu w specjalnych pokojach, przystosowanych do prowadzenia opieki farmaceutycznej. Mając na uwadze fakt, że znacznie częściej obserwujemy zmianę kategorii Rp na OTC, nasza rola wydaje się być kluczowa, by pacjenci wiedzieli jakie preparaty mają stosować, by były one skuteczne, bezpieczne i nie kolidowały z innymi przyjmowanymi lekami. Odpowiednio przekazaną wiedzą przyczynimy się zatem bezpośrednio do zwiększenia efektywności i bezpieczeństwa terapii, a także odegramy rolę w walce z – coraz częściej obserwowanym – zjawiskiem poligramazji.
Olga Wronikowska
dr hab. n. farm. Barbara Budzyńska
piśmiennictwo dostępne u autorów
