Zaburzenia erekcji – przyczyny oraz możliwości i bezpieczeństwo terapii

Zaburzenia wzwodu to schorzenie, którego wystąpienie powinno skłonić pacjentów do wizyty u lekarza i przeprowadzenia dokładniejszej diagnostyki w celu poszukiwania przyczyny problemu. Do jego wystąpienia mogą prowadzić różne czynniki, jednak problemy z erekcją same w sobie mogą być również pierwszą manifestacją poważniejszych problemów zdrowotnych.

Ze względu na fakt, że dla wielu mężczyzn jest to problem wstydliwy i krępują się wizytą u lekarza – poszukują doraźnej pierwszej pomocy w aptece.

Fizjologia wzwodu

Erekcja jest złożonym zjawiskiem wynikającym ze współdziałania układu nerwowego, naczyniowego i tkankowego, prowadzącym do rozszerzenia naczyń tętniczych, rozkurczu mięśni gładkich i wypełnienia ciał jamistych, skutkującym wystąpieniem wzwodu prącia. Wzwodem (erectio) nazywany jest stan powiększenia i usztywnienia prącia umożliwiający odbycie stosunku płciowego [1,2].

Prącie jest męskim narządem płciowym, zbudowanym z ciała gąbczastego, dwóch ciał jamistych oraz szeregu naczyń i nerwów, odpowiedzialnych za doprowadzanie i odprowadzanie krwi oraz przewodzenie impulsów elektrycznych w obrębie narządu płciowego. Stopień usztywnienia prącia podczas wzwodu jest zależny od wypełnienia zatok ciał jamistych, natomiast reakcja mięśni gładkich ścian zatok jamistych jest bezpośrednią odpowiedzią na stopień pobudzenia autonomicznego układu nerwowego.

Ciała jamiste prącia są to struktury naczyniowe, zbudowane z licznych jamek, do których krew doprowadzana jest odpowiednimi naczyniami. W trakcie spoczynku prącia, ciała jamiste są puste, natomiast podczas wzwodu wypełniają się krwią, zwiększając swoją objętość. Prowadzi to do ucisku żył prącia uniemożliwiając w ten sposób odpływ krwi, co pomaga w utrzymaniu erekcji [2].

Podstawą wytworzenia erekcji jest więc ścisła współpraca mechanizmów ośrodkowych, autonomicznych i naczyniowych. Pod wpływem odpowiednich czynników, zarówno mechanicznych związanych z pobudzeniem receptorów czuciowych prącia i okolic erogennych, jak i czynników psychicznych bądź wizualnych, wytworzony impuls elektryczny biegnie do odpowiednich struktur ośrodkowego układu nerwowego – płata skroniowego, układu limbicznego, podwzgórza i kory mózgowej, gdzie podejmowana jest decyzja o dalszym wzmocnieniu bądź zahamowaniu przewodzenia impulsacji. Po przetworzeniu w korze mózgowej, impuls elektryczny biegnie przez rdzeń przedłużony, do rogów bocznych rdzenia kręgowego i dociera do ośrodka erekcji, zlokalizowanego na poziomie nerwów rdzeniowych krzyżowych (S₁-S₃), skąd zostaje przekazany włóknami przywspółczulnymi nerwów miedniczych przez splot podbrzuszny dolny do nerwów wzwodowych ciał jamistych prącia i ciał gąbczastych. Alternatywna droga przekazywania impulsacji przebiega z pominięciem ośrodka erekcji i po przetworzeniu bodźców w korze, impuls biegnie od rdzenia przedłużonego do splotu sterczowego i splotu jamistego prącia nerwami współczulnymi z górnego odcinka lędźwiowego [2].

Oprócz mechanizmów neurologicznych, kluczową rolę w powstawaniu wzwodu odgrywają również odpowiednie mediatory i modulatory. Do najważniejszych należą: dopamina (nasila impulsację bodźców w ośrodkowym układzie nerwowym i centralnym ośrodku erekcji), serotonina (oddziałując na receptory 5-HT_1C ułatwia powstanie erekcji, natomiast oddziałując na receptory 5-HT_1A ją uniemożliwia), noradrenalina (będąc mediatorem układu współczulnego, odpowiedzialna jest za skurcz naczyń, co podczas erekcji jest zjawiskiem niepożądanym) oraz acetylocholina (blokuje wydzielanie noradrenaliny, niwelując jej działanie oraz nasila uwalnianie tlenku azotu).

Tlenek azotu (NO), w kontekście powstawania wzwodu jest niezwykle ważną substancją, odgrywającą dwojaką rolę: jako neuroprzekaźnik produkowany jest po pobudzeniu ośrodkowego układu nerwowego, natomiast jako mediator obwodowy naczyniowy, wnika do komórek mięśni gładkich naczyń, prowadząc do powstania kaskady zmian biochemicznych. Tlenek azotu pobudza syntezę cyklicznego guanozynomonofosforanu (cGMP), który obniża stężenie jonów Ca²⁺ w komórkach mięśni naczyń, co prowadzi do ich rozkurczu, relaksacji i ułatwienia napływu krwi oraz ucisku na naczynia żylne, utrudniając jej odpływ.

Zwiększenie stężenia cGMP jest podstawą działania jednej z grup leków na potencję – inhibitorów fosfodiesterazy typu 5. W mechanizmie powstawania wzwodu biorą także udział neurony nieadrenergiczne, niecholinergiczne NANC (non-noradrenergic, non-cholinergic transmitter), które uwalniają na swoich zakończeniach tlenek azotu, jak również adenozynę, acetylocholinę i wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP), które wtórnie nasilają produkcję tlenku azotu. W mechanizmie powstawania wzwodu swój udział ma również prostaglandyna E1, pobudzająca syntezę cyklicznego adenozynomonofosforanu (cAMP), ułatwiając w ten sposób erekcję [2].

Przyczyny i czynniki ryzyka występowania zaburzeń wzwodu

Według amerykańskiej instytucji Narodowego Instytutu Zdrowia (National Health Institute – Consensus Panel on Impotence 1992), zaburzeniami erekcji (ED – erectile dysfunction) nazywa się stałą lub okresową niezdolność do uzyskania, bądź utrzymania erekcji w stopniu wystarczającym do prowadzenia satysfakcjonującego współżycia płciowego. Przyczyny powstania problemu są często złożone, jednak bardzo istotnym elementem, stanowiącym podstawę patofizjologii problemu jest występowanie chorób o podłożu sercowo-naczyniowym, bądź czynników ryzyka występowania tych chorób.

Zaburzenia erekcji mogą wynikać zarówno z uprzednio występujących problemów naczyniowych, jak również mogą być pierwszym ich objawem, dlatego tak ważne jest, by nie bagatelizować problemu i odpowiednio wcześnie zgłosić się do lekarza w celu przeprowadzenia dokładniejszej diagnostyki. Wśród przyczyn naczyniopochodnych związanych z zaburzeniami erekcji, najczęściej wymienia się: choroby układu krążenia (nadciśnienie, chorobę wieńcową, choroby naczyń obwodowych), cukrzycę, hiperlipidemię czy palenie tytoniu. Inną grupą przyczyn mających wpływ na powstawanie problemu dysfunkcji wzwodu są zaburzenia anatomiczne bądź strukturalne narządów płciowych oraz przyczyny neuropochodne: centralne (uraz lub choroby rdzenia kręgowego, udar, guz ośrodkowego układu nerwowego bądź choroby zwyrodnieniowe, takie jak stwardnienie rozsiane czy choroba Parkinsona) oraz obwodowe (zabiegi chirurgiczne w obrębie miednicy lub cewki moczowej oraz powikłania cukrzycy, takie jak przewlekła niewydolność nerek czy polineuropatia).

Wśród czynników związanych z rozwojem zaburzeń erekcji należy również wymienić czynniki hormonalne, m.in. hipogonadyzm, hiperprolaktynemię, nadczynność i niedoczynność tarczycy lub kory nadnerczy. Bardzo często problem ten jest wtórny i związany z przyjmowaniem niektórych leków, np. leków hipotensyjnych (głównie moczopędnych z grupy tiazdydów), przeciwdepresyjnych (trójpierścieniowych i selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, SSRI), neuroleptyków, antyandrogenów oraz substancji psychoaktywnych (m.in. alkoholu, kokainy, marihuany i substancji anabolicznych).

Obecnie bardzo dużo uwagi poświęca się również zależnościom pomiędzy problemami natury psychicznej i występowaniem zaburzeń erekcji. Depresja jest jednym z czynników negatywnie przekładających się na życie seksualne, zarówno w ujęciu psychicznym (brak podniecenia, chęci, obniżone libido), jak i w ujęciu fizycznym, objawiającym się problemem z uzyskaniem wzwodu [1]. Wykazano również częste współistnienie triady schorzeń, takich jak depresja, zaburzenia erekcji i choroba niedokrwienna serca, których współwystępowanie określane jest mianem zespołu DEC (Depression, Erectile dysfunction, Coronary artery disease) [3].

Diagnostyka zaburzeń erekcji

Na prawidłową diagnostykę zaburzeń erekcji składa się: wywiad medyczny i psychoseksualny, badanie fizykalne oraz badania laboratoryjne, jak również – w niektórych przypadkach – specjalistyczne testy diagnostyczne. Zebranie dokładnego wywiadu jest pierwszym i kluczowym etapem diagnostyki. Pozwala nie tylko na wstępną ocenę problemu ze strony fizycznej, ale również skupia się na zależnościach natury psychicznej powiązanych z zaburzeniami wzwodu. Do zebrania prawidłowego i miarodajnego wywiadu psychogennego służą walidowane kwestionariusze psychometryczne, takie jak Międzynarodowy Wskaźnik Funkcji Erekcyjnej (IIEF, International Index of Erectile Function) oraz Inwentarz Zdrowia Seksualnego dla Mężczyzn (SHIM, Sexual Health Inventory for Men), które pozwalają ocenić ogólną jakość życia seksualnego, jak i wpływ podjętego leczenia, na jego poprawę.

Badanie fizykalne opiera się potwierdzeniu lub wykluczeniu występowania przyczyn anatomicznych mogących mieć wpływ na powstawanie problemów z erekcją. Diagnostyka w tym zakresie tyczy się głównie badania w kierunku deformacji prącia, chorób prostaty czy występowania objawów hipogonadyzmu. Kolejnym filarem prawidłowego procesu diagnostyki jest przeprowadzenie badań laboratoryjnych, głównie oznaczenia testosteronu oraz wykonania profilu glukozowego i lipidowego.

Zdecydowanie najważniejszym etapem diagnozy dysfunkcji erekcji jest określenie występowania schorzeń i czynników ryzyka chorób o podłożu sercowo-naczyniowym. Dopiero ocena i porównanie wyników wszystkich przeprowadzonych badań pozwala na postawienie odpowiedniej diagnozy dotyczącej przyczyny występowania zaburzeń wzwodu i podjęcia odpowiedniego, zindywidualizowanego schematu leczenia [1,4].

Terapia zaburzeń erekcji

Według rekomendacji opublikowanych przez Polskie Towarzystwo Andrologiczne, opartych na standardach założeń europejskich, leczenie zaburzeń erekcji powinno odbywać się po przeprowadzeniu dokładnej diagnostyki. Niekiedy wystarczającym rozwiązaniem problemu jest identyfikacja i leczenie modyfikowalnej przyczyny zaburzeń poprzez modyfikację stylu życia, ograniczenie występowania czynników ryzyka oraz przeprowadzenie edukacji seksualnej bądź psychoterapii. Podstawowym schematem postępowania jest także leczenie chorób towarzyszących, mogących brać udział w rozwoju dysfunkcji wzwodu.

Kiedy metody niefarmakologiczne i terapia chorób towarzyszących są niewystarczające, do wykorzystania pozostaje leczenie farmakologiczne bądź chirurgiczne. Pierwszym rzutem terapii doustnej są inhibitory fosfodiesterazy typu 5, w przypadku nieskuteczności których pozostają do wykorzystania również pompy próżniowe lub stosowanie alprostadilu. Ostatnim sposobem poradzenia sobie z problemem jest rozważenie implantacji protezy prącia, jednak decyzja ta obarczona jest wieloma potencjalnymi przeciwwskazaniami, a o jej podjęciu powinna decydować analiza potencjalnych korzyści do podjętego ryzyka.

• Inhibitory fosfodiesterazy typu 5

Leki z tej grupy są terapią pierwszego rzutu u pacjentów, u których terapia psychologiczna, modyfikacja stylu życia oraz leczenie schorzeń współistniejących, przyczyniających się do dysfunkcji erekcji okazało się niewystarczające. Fosfodiesteraza typu 5 (PDE-5) jest to enzym występujący głównie w ciałach jamistych i krążeniu płucnym, hydrolizujący aktywne cGMP do nieaktywnego 5-guanozynomonofosforanu, co w warunkach fizjologicznych wykorzystywane jest przez organizm podczas ustępowania wzwodu. Inhibitory fosfodiesterazy typu 5 (iPDE-5) powodują wzrost stężenia cGMP, rozkurcz mięśni gładkich, zwiększony napływ krwi tętniczej, ucisk splotu żylnego oraz uwrażliwienie komórek na działanie tlenu azotu, co w konsekwencji prowadzi do osiągnięcia wzwodu.

Ze względu na fakt, że w organizmie występuje kilka podtypów PDE, silna selektywność w stosunku do PDE-5 ma znaczenie kliniczne i pozwala ograniczyć działania niepożądane związane z inhibicją innych typów PDE. Inhibitory PDE-5 nie są same w sobie inicjatorami erekcji, a do wystąpienia działania potrzebna jest stymulacja seksualna.

Obecnie zarejestrowane są cztery inhibitory PDE-5, różniące się między sobą stopniem selektywności w stosunku do PDE-5, czasem działania i nasileniem działań niepożądanych. Pierwszym, zarejestrowanym w 1998 roku inhibitorem PDE-5 był sildenafil, stosowany w dawkach 25, 50 i 100 miligramów, doraźnie około pół godziny przed stosunkiem. Obecnie jest jedynym inhibitorem PDE-5 dostępnym bez recepty (w dawce 25 miligramów), a bezpieczeństwo jego stosowania powinno być dobrze znane farmaceutom, by udzielić fachowej informacji swoim pacjentom.

W 2003 roku na rynek trafił wardenafil, stosowany doraźnie przed stosunkiem w dawkach 10 i 20 miligramów oraz tadalafil, stosowany zarówno doraźnie przed stosunkiem w dawkach 10 i 20 miligramów, jak i przewlekle w dawkach 2,5 lub 5 miligramów. Tadalafil jest jedynym inhibitorem PDE-5, zarejestrowanym do stosowania codziennie w zmniejszonych dawkach, w przypadku planowej aktywności seksualnej minimum 2 razy w tygodniu.

Najnowszym, dostępnym na rynku od 2013 roku inhibitorem PDE-5 jest awanafil, charakteryzujący się największą selektywnością w stosunku do typu 5 PDE, obecnie również stosowany wyłącznie doraźnie w dawkach 50, 100 lub 200 miligramów.

Z informacji ogólnych, dotyczących inhibitorów PDE-5 należy również zaznaczyć, że nie powinno się ich przyjmować z tłustym posiłkiem, gdyż opóźnia to ich wchłanianie i początek działania. Wśród najczęściej występujących działań niepożądanych, związanych z używaniem leków z tej grupy, wymienia się bóle głowy i zaczerwienienie twarzy. Rzadziej pojawiają się zawroty głowy, wynikające ze spadku ciśnienia, niestrawność i zaburzenia widzenia, jednak przemijają one dosyć szybko w miarę stosowania kolejnych dawek leku.

Najistotniejszą kwestią, jakiej powinni być świadomi pacjenci stosujący iPDE-5 jest fakt, że ich stosowanie jest przeciwwskazane podczas równoczesnego przyjmowania azotanów organicznych i donorów tlenku azotu, gdyż może to skutkować niebezpiecznym spadkiem ciśnienia, wynikającym z nasilenia działania tlenku azotu. Stosowanie iPDE-5 z innymi lekami hipotensyjnymi również może prowadzić do lekkiego spadku ciśnienia, natomiast zazwyczaj jest ono łagodne i niegroźne.

iPDE-5 metabolizowane są przy udziale izoenzymu CYP3A4 cytochromu p450, co bezpośrednio związane jest możliwością wchodzenia z interakcje z inhibitorami i induktorami tego izoenzymu. Inhibitory CYP3A4, takie jak ketokonazol, rytonawir czy klarytromycyna hamują rozkład iPDE-5, powodując wzrost ich stężenia we krwi i nasilenie działań niepożądanych. Induktory CYP3A4, takie jak fenytoina, fenobarbital czy ryfampicyna, powodują szybszy rozkład iPDE-5, co przyczynia się do ich niedostatecznej skuteczności [1,5].

• Alprostadil

Wstrzyknięcia do ciał jamistych

Wstrzyknięcia do ciał jamistych substancji rozszerzających naczynia były pierwszym rodzajem leczenia stosowanym w zaburzeniach erekcji. W tym celu używany był alprostadil, będący fizjologicznie wytwarzaną w naszym organizmie prostaglandyną E1. Iniekcje do ciał jamistych po uprzednim przeszkoleniu pacjent mógł wykonywać w domu około 15 minut przed stosunkiem. Obecnie jednak na polskim rynku nie jest dostępny żaden preparat zawierający alprostadil przeznaczony do wstrzyknięć do ciał jamistych [1,5].

Wstrzyknięcia do cewki moczowej

We wstrzyknięciach do cewki moczowej rejestrację również uzyskał alprostadil w specyficznej postaci peletek. Ze względu na połączenia naczyniowe pomiędzy cewką moczową i ciałami jamistymi, możliwe jest przenoszenie leku pomiędzy tymi strukturami. Uważa się jednak, że wstrzyknięcia do cewki są mniej skuteczne od wstrzyknięć dojamistych. Obecnie jednak na polskim rynku również nie jest dostępny żaden preparat zawierający alprostadil przeznaczony do wstrzyknięć do cewki moczowej [1,5].

Stosowanie miejscowe

Wytworzono postać alprostadilu w postaci kremu, zawierającą substancję ułatwiającą jego absorpcję z cewki moczowej. Na polskim rynku ten preparat również niestety jest niedostępny [1,5].

• Aparaty próżniowe

Aparaty próżniowe powodują bierne ukrwienie ciał jamistych i składają się z pompy wytwarzającej podciśnienie, do której wprowadza się członek oraz z gumowego pierścienia, zakładanego u podstawy prącia, zabezpieczającego przed odpływem krwi. Metoda ta jest dosyć prosta, nie powinna być jednak stosowana w przypadku anatomicznych deformacji prącia, zaburzeń krzepnięcia czy zmian naczyniowych, a do jej największych wad zalicza się konieczność manipulacji urządzeniem tuż przed stosunkiem [1,2].

• Protezy prącia

Wszczepienie protezy prącia rozważa się głównie u pacjentów, u których leczenie farmakologiczne okazało się nieskuteczne, bądź u takich, którzy preferują trwałe rozwiązania. Obecnie dostępne są dwa rodzaje implantów – protezy hydrauliczne, preferowane przez pacjentów ze względu na fakt, że wypełniają każdą część ciał jamistych, powodując najlepszą sztywność i wiotczenie prącia oraz protezy półsztywne, które ustawiane są w stan erekcji lub zwiotczenia przez samego pacjenta [1].

• Terapia falą uderzeniową

Nową terapią zaburzeń wzwodu jest stosowanie pozaustrojowej terapii falą uderzeniową o małej intensywności (LI-SWT, low-intensity extracorporeal shock wave therapy), która wstępnie wykazywała pozytywny wpływ na funkcję erekcyjną u mężczyzn, poprawę hemodynamiki prącia i funkcji śródbłonka, jednak dane te są zbyt ubogie, by można było sformułować odpowiednie rekomendacje z wykorzystaniem tej metody [1].

Bez względu na to, jaka forma terapii zostanie zastosowana, należy pamiętać, że decyzja ta powinna być wynikiem obopólnej zgody pacjenta i lekarza, której nadrzędnym celem musi być chęć pomocy pacjentowi i rozwiązanie jego problemu. Biorąc pod uwagę wstydliwą naturę dolegliwości, podjęcie przez pacjenta kroków i stawienie się na wizycie lekarskiej, powinno być wystarczającym dowodem powagi problemu, którego nie można bagatelizować. Rolą farmaceuty za pierwszym stołem jest nie tylko udzielenie fachowej informacji na temat stosowania leków wykorzystywanych w terapii zaburzeń wzwodu i ich działań niepożądanych, ale również zachęcenie pacjenta do przeprowadzenia dokładniejszej diagnostyki i odpowiedniego rozwiązania problemu w gabinecie lekarskim.

mgr farm. Olga Wronikowska
dr hab. n. farm. Barbara Budzyńska

Samodzielna Pracownia Badań Behawioralnych
Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Piśmiennictwo:

1. K. Hatzimouratidis, I. Eardley, F. Giuliano, I. Moncada, A. Salonia (tłum: Marta Sochaj, Zuzanna Słowikowska, Jolanta Słowikowska -Hilczer) (2016) Rekomendacje dotyczące zaburzeń seksualnych u mężczyzn: zaburzenia erekcji i przedwczesny wytrysk. Postępy andrologii online 3 (1) , 40 –75.
2. R. Dadej (2008) Etiologia i leczenie zaburzeń wzwodu prącia. Geriatria 2: 182-193.
3. M. Kopka, J. Kotowicz (2008) Zespół DEC (depresja, zaburzenia erekcji, choroba niedokrwienna serca) – niedodiagnozowana triada. Polski Przegląd Medycyny Lotniczej 3 (14): 269-276.
4. Z. Lew-Starowicz (2005) Diagnostyka różnicowa zaburzeń erekcji. Seksuologia Polska 3 (2): 60–63.
5. Witryna: https://indeks.mp.pl