Wirusowe choroby zakaźne wieku dziecięcego
OSPA WIETRZNA
Ospa wietrzna (łac. varicella), należy do najczęściej występujących chorób zakaźnych wieku dziecięcego. Czynnikiem etiologicznym, wywołującym zakażenie jest wirus ospy wietrznej i półpaśca (Varicella-zoster virus, VZV), a jedynym rezerwuarem pozostają ludzie. Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową w wyniku bezpośredniego kontaktu z osobą chorą na ospę wietrzną (rzadziej na półpasiec), ale możliwe jest także przeniesienie wirusa drogą łożyskową.
Obraz kliniczny i objawy
Choroba ta ma zwykle przebieg etapowy, który rozpoczyna okres objawów zwiastunowych. Należą do nich objawy grypopodobne, takie jak złe samopoczucie, gorączka, ból głowy i mięśni, stan zapalny gardła i nieżyt nosa, czasem pojawia się przemijające zaczerwienienie skóry. Warto jednak zaznaczyć, że objawy prodromalne częściej dotyczą młodzieży i osób dorosłych, u dzieci natomiast zazwyczaj pierwszym objawem jest pojawienie się swędzącej wysypki, która rozpoczyna okres osutkowy choroby.
Osutka pęcherzykowa pojawia się na najczęściej na początku na tułowiu i obejmuje brzuch, klatkę piersiową, ramiona i plecy, potem pojawia się także na twarzy i owłosionej skórze głowy, rzadziej na kończynach. W zaawansowanej lub powikłanej postaci choroby osutka może pojawić się także na błonie śluzowej jamy ustnej i gardła, narządów płciowych oraz jako drobne owrzodzenia na spojówce i rogówce. Początkowo, wysypka przejawia się jako małe rumieniowe plamki, które następnie przekształcają się w większe grudki, na których pojawiają się pęcherzyki wypełnione przejrzystym płynem, który potem mętnieje. Po około 2-3 dniach, pęcherzyki przysychają i pojawiają się krostki, które następnie przekształcają się w samoistnie odpadające strupki, pozostawiające na skórze drobne plamki i przebarwienia, które najczęściej zanikają samoistnie.
Wykwity na skórze pojawiają się w rzutami, dlatego w rozwiniętej postaci choroby można zaobserwować wszystkie etapy rozwoju wykwitu, które nazywa się symbolicznie „obrazem gwieździstego nieba”. Osutka jest najbardziej charakterystycznym objawem choroby, ale towarzyszą jej także gorączka, powiększenie węzłów chłonnych i zapalenie gardła.
U osób szczepionych, przebieg choroby jest zwykle łagodny i bezgorączkowy, wysypka jest mniej liczna, a zmiany skórne ograniczają się zazwyczaj do wykwitów plamisto-grudkowych.
Powikłania choroby
Mimo, że choroba ta najczęściej przebiega w sposób typowy, u części pacjentów może dochodzić do ciężkich powikłań, zagrażających życiu bądź zdrowiu. Najczęściej występującym powikłaniem ospy jest pojawienie się wtórnych bakteryjnych zakażeń wykwitów skórnych. Zazwyczaj mają one postać miejscową, jednak w zaawansowanych przypadkach mogą przyjąć postać zakażenia inwazyjnego, obejmującego martwicze zapalenie powięzi, bakteriemię czy nawet sepsę.
Do niebezpiecznych powikłań ospy zalicza się także powikłania neurologiczne, takie jak zapalenie móżdżku (głównie u dzieci, 1/4000 przypadków), zapalenie mózgu (głównie u dorosłych) czy zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. U dorosłych częstym powikłaniem jest także zapalenie płuc.
Zachorowanie na ospę wietrzną jest szczególnie niebezpieczne dla kobiet w ciąży, gdyż w zależności od okresu ciąży, może dojść do obumarcia płodu, zespołu ospy wietrznej wrodzonej bądź rozwinięcia się półpaśca u noworodka tuż po porodzie.
Półpasiec, mimo iż jest odrębną jednostką chorobową, także stanowi powikłanie ospy wietrznej. U osób, które przybyły pierwotne zakażenie VZV, wirus pozostaje w organizmie w stanie latencji, a w przypadku obniżenia odporności może ulec reaktywacji, prowadząc do rozwoju półpaśca.
Leczenie
U dzieci do 12 roku życia z prawidłową odpornością, w łagodnym przebiegu choroby stosuje się zazwyczaj tylko leczenie objawowe. W celu złagodzenia świądu można zastosować dimetinden (doustnie lub w postaci żelu), a także 1% roztwór gencjany czy kąpiele chłodzące z nadmanganianem potasu.
Kiedyś w łagodzeniu zmian skórnych stosowane były pudry płynne i papki, zawierające obsuszający tlenek cynku czy znieczulającą benzokainę. Obecnie nie zaleca się stosowania tak gęstych postaci leku, gdyż sprzyjają powstawaniu nadkażeń bakteryjnych i maskują ich pojawienie się. Do powstawania nadkażeń bakteryjnych przyczynia się także stosowanie ibuprofenu oraz kwasu acetylosalicylowego i jego pochodnych. Do zadań farmaceuty, należy poinformowanie rodziców, że w leczeniu gorączki i bólu, lekiem z wyboru pozostaje zatem paracetamol.
Niebagatelną rolę w łagodzeniu objawów choroby stanowi pielęgnacja dziecka i utrzymywanie higieny miejsca, w którym przebywa. Do obowiązków rodzica należy częsta zmiana pościeli i bielizny, regularne kąpiele dziecka z delikatnym osuszaniem ręcznikiem, stosowanie miejscowo środków odkażających i obcinanie na krótko paznokci dziecka. Brak higieny sprzyja wystąpieniu wtórnych zakażeń bakteryjnych oraz wystąpieniu powikłań choroby.
Przyczynowe leczenie antywirusowe wykorzystuje się głównie w razie wystąpienia powikłań lub w grupach ryzyka wystąpienia powikłań oraz w przypadku ciężkiego przebiegu ospy, kiedy to lekiem z wyboru pozostaje acyklowir. Podanie acyklowiru w ciągu 24h od wystąpienia osutki, skraca okres pojawiania się i zmniejsza liczbę wykwitów skórnych, przyspiesza gojenie ran i skraca czas gorączki. Warto także zaznaczyć, że leczenie acyklowirem nie upośledza wytworzenia długotrwałej odporności przeciwko VZV.
Przechorowanie ospy wietrznej na ogół ma przebieg łagodniejszy u dzieci niż u dorosłych i zazwyczaj wiąże się z uzyskaniem dożywotniej odporności na dany wirus. Fakt ten stał się przyczyną tragicznego w skutkach „ospa party” w 2016 roku, podczas którego zdrowe dzieci przyprowadzone zostały do chorych dzieci w celu zakażenia, przechorowania choroby i nabycia odporności. Jednak jedno z dzieci po felernej imprezie przywiezione zostało do szpitala i zmarło z powodu wystąpienia powikłań ospy, w wyniku sepsy. Wydarzenie to stało się przestrogą dla społeczeństwa i skierowało jego uwagę na istotność szczepień dzieci, które zostało omówione w ostatnim paragrafie.
ŚWINKA
Świnka, inaczej nagminne zapalenie przyusznic (łac. parotitis epidemica, ang. mumps) jest chorobą wirusową wywoływaną przez wirusa świnki, a jedynym rezerwuarem choroby są ludzie. Zarazić się można od chorego lub zakażonego bezobjawowo człowieka drogą kropelkową przez kontakt bezpośredni lub pośredni w wyniku styczności z materiałem zakaźnym (krew, ślina, mocz) lub skażonymi przedmiotami. Przechorowanie choroby pozostawia trwałą odporność.
Obraz kliniczny i objawy
W około 1/3 przypadków przebieg choroby jest bezobjawowy. Cięższy bądź lżejszy przebieg zależy od ogólnej kondycji chorego i poziomu jego odporności. Podobnie jak w przypadku ospy wietrznej, kliniczną manifestację choroby poprzedzają grypopodobne objawy zwiastujące, jednak częściej zauważalne są one u dorosłych niż u dzieci.
Najbardziej charakterystycznym symptomem choroby jest zapalenie ślinianek. Najczęściej obejmuje ono obustronnie ślinianki przyuszne, rzadziej podżuchwowe i towarzyszy mu ból i obrzęk. Ślinianki są powiększone, skóra nad nimi napięta, a obrzęk stopniowo przenosi się także na otaczające tkanki, głównie w okolicach skroni, kości jarzmowych i szyi. Występuje także zmniejszone wydzielanie śliny, uczucie suchości w jamie ustnej, trudności w połykaniu, żuciu i otwieraniu ust oraz ból ślinianek, który nasila się podczas spożywania kwaśnych i gorących pokarmów. Podczas świnki obecna jest gorączka, której towarzyszy ogólne złe samopoczucie, osłabienie, ból głowy i utrata łaknienia.
Powikłania i inne postaci choroby
Świnka u dzieci, ze względu na obowiązek szczepienia występuje coraz rzadziej i jest na ogół chorobą o niegroźnym przebiegu. Niekiedy jednak dochodzi do wystąpienia powikłań groźnych dla życia bądź zdrowia. Omówione poniżej objawy i choroby mogą stanowić zarówno powikłania świnki, jak i występować równolegle z zapaleniem ślinianek, przyjmując bardziej zaawansowaną postać kliniczną choroby. Częstym powikłaniem u dzieci (60-70% przypadków) jest zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, jednak w większości przypadków przebieg jest skąpo- bądź bezobjawowy.
Zespół oponowy, objawiający się wysoką gorączką, bólami głowy, nudnościami i wymiotami, a także sztywnością karku i światłowstrętem występuje zazwyczaj rzadko i częściej u dorosłych, niż u dzieci.
Zapalenie jąder i najądrzy dotyczy chłopców w okresie dojrzewania oraz młodych mężczyzn i objawia się gorączką, silnym bólem, obrzękiem i zaczerwienieniem jąder oraz nudnościami i wymiotami. W zaawansowanej postaci może prowadzić do problemów z płodnością. W celu złagodzenia objawów stosuje się leki przeciwbólowe, zimne okłady lub suspensorium (podpaska mosznowa, podtrzymująca jądra), bądź ciasną bieliznę. U kobiet (po okresie dojrzewania), świnka może manifestować się również zapaleniem jajników, jednak przebieg jest z reguły łagodniejszy niż w przypadku mężczyzn.
Rzadziej (głównie u dorosłych, w mniejszym stopniu u dzieci), może dojść do zapalenia trzustki. Ze względu na zapalenie ślinianek, śwince może także towarzyszyć upośledzenie słuchu.
Leczenie
Świnkę leczy się wyłącznie objawowo. W przypadku gorączki i bólu stosuje się paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). W celu złagodzenia objawów i podniesienia komfortu życia chorego dziecka zaleca się wypoczynek i izolację oraz stosowanie ciepłych okładów na zmienione zapalnie ślinianki. Żeby ułatwić dziecku spożywanie pokarmów, najlepiej podawać jedzenie w temperaturze pokojowej w formie płynnej bądź półpłynnej. Należy unikać gorących potraw o silnym kwaśnym bądź ostrym smaku, gdyż może to nasilać dolegliwości bólowe podczas jedzenia. Najlepszym sposobem uniknięcia zachorowania jest oczywiście zaszczepienie dziecka (obecnie szczepienie skojarzone szczepionką przeciw śwince, różyczce i odrze należy do szczepień obowiązkowych).
RÓŻYCZKA
Różyczkę (łac. rubella) wywołuje wirus różyczki, a do zakażenia dochodzi drogą kropelkową przez kontakt bezpośredni lub kontakt pośredni, w wyniku styczności z materiałem zakaźnym. W przypadku różyczki wrodzonej do zakażenia dochodzi przez łożysko.
Obraz kliniczny i objawy
W ponad połowie przypadków, różyczka przebiega skąpo- lub bezobjawowo. W pozostałych przypadkach występują kolejno wszystkie bądź część niżej wymienionych objawów. Objawy prodromalne obejmują – tak jak poprzednio – objawy grypopodobne z możliwym zapaleniem spojówek. Następnie dochodzi do powiększenia węzłów chłonnych (karkowych, potylicznych, zausznych i szyjnych), czemu towarzyszy obrzęk i ból. Kolejnym etapem jest pojawienie się plamisto, bądź plamisto-grudkowej, zazwyczaj swędzącej wysypki. Zajmuje ona najpierw twarz i okolice za uszami, następnie przenosi się na tułów.
Szczególnie niebezpieczną postacią różyczki jest różyczka wrodzona. Nasilenie objawów zależy od tygodnia ciąży, w którym doszło do zakażenia. Zakażenie w pierwszych tygodniach ciąży zazwyczaj prowadzi do obumarcia płodu i poronienia. Zakażenie w pierwszym lub drugim trymestrze, prowadzi do wystąpienia licznych wad wrodzonych. Dopiero po 22 tygodniu ciąży, zakażenie względnie przestaje być niebezpieczne dla płodu.
Zespół różyczki wrodzonej (zespół Gregga, ang. congenital rubella syndrome, CRS) stanowi zespół wad wrodzonych wywołanych zakażeniem wewnątrzmacicznym płodu. Do najczęściej występujących patologii zalicza się wady serca, wady narządu wzroku oraz wady słuchu, które stanowią triadę różyczkową Gregga. Pojawiają się także liczne zaburzenia neurologiczne, wady narządów płciowych, patologie kostne a także schorzenia wątroby, płuc i nerek.
Leczenie i powikłania choroby
Różyczkę leczy się wyłącznie objawowo, a główną podstawę terapii stanowi wystąpienie powikłań choroby. Głównie u młodzieży i dorosłych, występuje ryzyko zapalenia stawów, w którym stosuje się głównie leki z grupy NLPZ.
Do innych rzadszych powikłań choroby zalicza się skazę krwotoczną małopłytkową, zapalenie mózgu, zapalenie mięśnia sercowego i zapalenie nerwu wzrokowego. Choroby te stanowią jednak marginalny problem, zwłaszcza w obliczu coraz rzadszego występowanie choroby, dzięki obowiązkowi szczepienia dzieci.
ODRA
Odra (łac. morbilli, ang. measles), wywoływana jest przez wirusa odry, a do zakażenia dochodzi drogą kropelkową w wyniku bezpośredniego kontaktu lub poprzez styczność z zakaźnymi wydzielinami (głównie wydzielinami dróg oddechowych).
Obraz kliniczny i objawy
W większości przypadków odra manifestuje się szeregiem symptomów, a bezobjawowa postać choroby praktycznie nie istnieje. Do objawów zwiastujących zalicza się wysoką gorączkę, uporczywy suchy kaszel, nasilony nieżyt nosa oraz zapalenie spojówek, najczęściej z towarzyszącym obrzękiem spojówek i światłowstrętem. Na błonie śluzowej policzków, nie zawsze, ale często pojawiają się liczne szarobiałe grudki (plamki Koplika), a po 2 dniach zazwyczaj rozpoczyna się okres osutkowy.
Wysypka w przebiegu odry najczęściej zaczyna się na głowie (przy czole, poniżej linii włosów i za uszami), następnie przenosi się na tułów i kończyny. W odróżnieniu od ospy wietrznej, osutka podczas odry nie obejmuje owłosionej skóry głowy. Na ciele pojawiają się plamisto-grudkowe wykwity o barwie ciemnoczerwonej lub fioletowej. Na tułowiu poszczególne plamki często zlewają się ze sobą, przypominając skórę lamparcią. Brunatne przebarwienia i łuszcząca się skóra pozostają na ciele jeszcze przez jakiś czas po zaniknięciu wysypki.
Powikłania choroby
Na największe ryzyko wystąpienia powikłań odry narażone są niemowlęta i osoby niedożywione, z niedoborami witaminy A oraz z upośledzoną odpornością. Do powikłań odry zalicza się stany zapalne ucha środkowego i płuc, rzadziej mózgu, mięśnia sercowego i nerwu wzrokowego. Odra powoduje czasowe, ale znaczące obniżenie odporności i immunosupresję, co jest przyczyną możliwości wystąpienia wtórnych zakażeń bakteryjnych, bądź nasilenia objawów utajonej gruźlicy (głównie w przypadku osób dorosłych). Na ogół odra jest chorobą o łagodnym lub umiarkowanie ciężkim przebiegu, a przechorowanie pozostawia trwałą odporność.
Leczenie
Podobnie, jak w przypadku świnki i różyczki, leczenie odry opiera się na leczeniu objawowym. Terapia farmakologiczna obejmuje kontrolę gorączki z wykorzystaniem paracetamolu lub leków z grupy NLPZ.
U dzieci niedożywionych stosuję się suplementację witaminy A, a w nadkażeniach bakteryjnych wykorzystuje się antybiotykoterapię. W celu polepszenia komfortu życia chorego należy zadbać o możliwość wypoczynku w zaciemnionym pokoju, a także pamiętać o jego prawidłowym nawodnieniu i odżywieniu.
SZCZEPIENIA OBOWIĄZKOWE I ZALECANE
Dzięki wprowadzeniu w życie szczepień przeciwko chorobom zakaźnym, obecnie problem ten dotyka dużo mniejszego odsetka osób niż kiedyś. Szczepienie jest przykładem immunoprofilaktyki czynnej, polegającej na wprowadzeniu do ustroju antygenu danego drobnoustroju w celu indukcji swoistej odpowiedzi immunologicznej. W przypadku kolejnego kontaktu z tym antygenem, dzięki wytworzeniu pamięci immunologicznej, szybciej dochodzi do eliminacji patogenu, co wysoce ogranicza możliwość pełnego rozwoju choroby. Osoby szczepione, w większości przypadków nie chorują, bądź przechodzą bardzo łagodnie daną chorobę, dzięki czemu ograniczona jest możliwość wystąpienia groźnych powikłań. Ponadto osoby szczepione nie stanowią rezerwuaru choroby i nie przenoszą jej na inne osoby.
W Polsce Główny Inspektorat Sanitarny wydaje komunikat w sprawie Programu Szczepień Ochronnych (PSO) na dany rok, na podstawie ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi i rozporządzenia Ministra Zdrowia.
Szczepienia dzielą się na szczepienia obowiązkowe i szczepienia zalecane. Szczepienia obowiązkowe realizowane są szczepionkami, które zostały zakupione do realizacji PSO i są bezpłatne. Szczepienie obowiązkowe może zostać także wykonane inną szczepionką niż zakupioną do realizacji PSO, jednak koszt takiego szczepienia ponosi pacjent. Szczepienia zalecane nie są finansowane ze środków publicznych i pacjent (lub jego dziecko) mogą zaszczepić się na własny koszt. Wszystkie szczepienia obowiązkowe i zalecane ujęte co rokrocznie w specjalnym kalendarzu szczepień (Dz. U. z 2016 r. poz. 1866, 2003 i 2173).
Szczepienie przeciwko odrze, śwince i różyczce
Szczepienie przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR, nazwa pochodzi od angielskich nazw chorób, measles-mumps-rubella) należy do szczepień obowiązkowych. Jest to szczepionka skojarzona atenuowana (zawierająca żywe drobnoustroje, o osłabionej zjadliwości) i podawana jest podskórnie lub domięśniowo, według wskazań producenta.
Szczepienie podstawowe przeprowadza się w 13-15 miesiącu życia, a dawkę przypominającą podaje się w 10 roku życia. Szczepienie to może mieć także charakter szczepienia zalecanego, w grupach podwyższonego ryzyka, tj. u osób uprzednio niezaszczepionych w ramach obowiązkowego szczepienia czy u młodych kobiet pracujących z dziećmi lub u młodych mężczyzn w celu zapobiegania różyczce wrodzonej, zwłaszcza u osób uprzednio niezaszczepionych.
Szczepionka ta jest przeciwwskazana w okresie ciąży – w okresie do 4 tygodni po szczepieniu nie powinno się zachodzić w ciążę, ze względu na teoretyczną możliwość wywołania zespołu wad wrodzonych płodu atenuowanym szczepem wirusa różyczki (Dz. U. z 2016 r., poz. 849 z późn. zm.).
Szczepienie przeciwko ospie wietrznej
W standardowej grupie pacjentów, bez czynników ryzyka, szczepienie przeciwko ospie wietrznej należy do szczepień zalecanych, nieobowiązkowych. Oznacza to, że można je wykonać na własne życzenie, samemu finansując szczepionkę. Zaleca się je wszystkim osobom (w szczególności kobietom planującym zajście w ciążę), które nie chorowały na ospę wietrzną, a nie były uprzednio szczepione.
Istnieje, jednak grupa osób, dla których szczepienie to jest obowiązkowe, tak więc bezpłatne. Należą do nich dzieci do 12 roku życia z upośledzeniem odporności o dużym ryzyku ciężkiego przebiegu choroby, z ostrą białaczką limfoblastyczną w okresie remisji, zakażonych HIV, przed leczeniem immunosupresyjnym lub chemioterapią. Obowiązkowe jest także dla dzieci, z otoczenia osób z upośledzeniem odporności, które nie chorowały na ospę wietrzną oraz dzieci przebywających w zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych (domach dziecka, domach pomocy społecznej, zakładach opiekuńczo-rodzinnych itp.) (Dz. U. z 2016 r., poz. 849 z późn. zm).
Mimo, że obecnie dla dzieci spoza grup ryzyka szczepienie MMR jest obowiązkowe, a szczepienie przeciwko ospie wietrznej zalecane – nadal w niektórych przypadkach obserwuje się niechęć do szczepień ochronnych. Rzetelna wiedza na temat tych chorób i powikłań, jakie mogą za sobą nieść stanowi podstawę oceny korzyści i zagrożeń wynikających ze szczepień. Zmniejszenie do minimum odsetka występowania niektórych chorób zagrażających życiu i zdrowiu, zmniejszenie ryzyka rozwoju niebezpiecznych powikłań oraz ograniczenie części populacji ludzkiej, będącej źródłem zakażenia jednoznacznie przechylają szalę na stronę korzyści szczepionek.
mgr farm. Olga Wronikowska
dr hab. n. farm. Barbara Budzyńska
