Terapia chorób narządu ruchu w praktyce aptecznej.

Często przyczyną urazów aparatu więzadłowo – torebkowego jest niewłaściwe przygotowanie organizmu do powszechnie uprawianych sportów, takich jak: piłka nożna, tenis, narciarstwo czy jazda na rowerze. Uszkodzenie stawu kolanowego najczęściej jest związane z uszkodzeniem łąkotek, więzadeł i torebki stawowej.

Choroba zwyrodnieniowa narządu ruchu

Znaczącą grupę schorzeń stanowi choroba zwyrodnieniowa narządu ruchu. Jest określana często jako typowe zużycie stawów w wyniku długotrwałego ich obciążenia.

Do czynników przyspieszających zużycie stawów należą także:

– nieleczone uszkodzenia łąkotek;

– niewygojone właściwie złamanie kości;

– wrodzone (i nieleczone) wadliwe ustawienie kośćca;

– utrzymywana długo nadwaga i otyłość;

– sport wyczynowy;

– niewłaściwe uprawianie niezbędnych dla zdrowia form ruchu (bieganie, sporty powszechne);

– brak ruchu.

Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych występuje często w niektórych grupach zawodowych takich jak: górnicy, dekarze, płytkarze, kamieniarze, pracownicy biurowi i u ludzi preferujących siedzący tryb pracy i życia. Choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych występuje często u górników i u ludzi dźwigających ciężary.

Cechy charakterystyczne choroby zwyrodnieniowej stawów to uszkodzenie i zanik chrząstki stawowej i wtórny odczyn tkanki kostnej podchrzęstnej. Skutkiem jest uszkodzenie anatomiczne stawu, upośledzenie jego czynności ruchowej i ból. Ta najstarsza w populacji ludzkiej choroba stawów dotyczy ponad 15% ludzi, procent ten rośnie z wiekiem i u osób starszych przekracza znacząco 60%.

Wyróżnia się chorobę zwyrodnieniową pierwotną, rozwijającą się samoistnie i wtórną związaną ze stanami chorobowymi, które uszkodziły chrząstkę (mikrourazy, nieprawidłowe lub nadmierne obciążenie powierzchni stawowych, czynniki zapalne lub metaboliczne). Istotnym objawem jest degeneracja chrząstki. Do znaczących czynników wpływających na rozwój choroby należy otyłość powodująca nadmierne obciążenie stawów, czego skutkiem są zmiany w stawach kolanowych.

Znaczącą rolę odgrywa obciążenie stawu. Przy prawidłowym chodzie siła obciążająca staw kolanowy przekracza 3-4 razy obciążenie wywołane masą ciała, a podczas zgięcia stawu obciążenie przekracza tę wartość 9 – krotnie. Powstawaniu zmian zwyrodnieniowych sprzyjają przeciążenia i bodźce mechaniczne powtarzające się u sportowców (przy sportach uprawianych wyczynowo) i wykonujących niektóre zawody (zmiany w kręgosłupie, stawach barkowych). Objawem dominującym jest ból.

Bóle pacjent odczuwa we wczesnej fazie choroby podczas chodzenia lub zmiany pozycji. W fazie zaawansowanej bóle mogą występować w czasie spoczynku, a także w nocy. Są powodowane przeciążeniem aparatu więzadłowo-mięśniowego lub wtórnym stanem zapalnym. Niekiedy może dochodzić do powstania wysięku w stawie, co może być przyczyną ograniczenia ruchu w stawie. Postęp choroby prowadzi do pogrubienia i deformacji stawów, niszczenia chrząstki, zapadania kości podchrzęstnej, podwichnięć i tworzenia się cyst.

Choroba zwyrodnieniowa może dotyczyć stawów rąk, stawów kolanowych, stawów biodrowych i kręgosłupa. Właściwym podejściem do problemu jest diagnoza lekarska i ordynowana terapia. W praktyce aptecznej zdarza się, że pacjent opisując objawy (często błędnie) podejmuje samoleczenie. Farmaceuta może doradzić chwilowe postępowanie przeciwbólowe, ale musi przekonać pacjenta o konieczności diagnozy i konsultacji lekarskiej.

Wielu pacjentów nadużywa stosowane w tym przypadku NLPZ-ty, co jest szczególnie niebezpieczne u osob starszych. Istotnym elementem terapii choroby zwyrodnieniowej są systematyczne ćwiczenia ruchowe, a znaczenie profilaktyczne ma walka z otyłością i unikanie przeciążeń. Stosowane leczenie chirurgiczne umożliwia korekcję układu sił działających na staw. W przypadku dużego uszkodzenia stawów biodrowych i kolanowych stosuje się endoprotezoplastykę.

Choroby reumatoidalne

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłą chorobą zapalną tkanki łącznej o podłożu autoimmunologicznym obejmującą dużą grupę tkanek i narządów. Choroby reumatoidalne tworzą grupę schorzeń stawów, kości i otaczających je tkanek miękkich. Wspólne cechy stanowią obrzęki, bóle i ograniczony zakres ruchowy. Skutkiem jest często zesztywnienie i zniekształcenie stawów, będące wynikiem zapalenia błony maziowej i destrukcji chrząstki stawowej.

Charakterystyczne objawy to: poranna sztywność stawów, stan zapalny stawów ręki, obrzęk co najmniej 3 stawów. Trwanie tych objawów (ponad 6 tygodni) wskazuje na RZS. Inne objawy to ból, ograniczenie ruchowe, podwyższenie temperatury czy zmiany nastroju. Wiążąca jest diagnoza lekarska oparta o badanie radiologiczne i inne postępowanie diagnostyczne.

Do tej grupy chorób należy także zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. Schorzenie obejmuje stawy żebrowo-kręgowe, ogranicza ruchomość klatki piersiowej, zmniejsza pojemność płuc.

U dzieci i młodzieży poniżej 16 roku życia występuje młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów (choroba Stilla), zajmujące stawy skokowe, a także kolanowe, łokciowe.

U chorych z łuszczycą może występować łuszczycowe zapalenie stawów będące przewlekłym stanem zapalnym.

W terapii chorób reumatoidalnych stosowane są grupy leków:

– niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ);

– glikokortykosteroidy;

– tzw. leki podstawowe (immunosupresyjne, immunomodulujące, immunobiologiczne);

– antybiotyki;

– substancje poprawiające ukrwienie, do stosowanie miejscowego.

W grupie chorób narządu ruchu występują także swoiste i nieswoiste zapalenia kości i stawów, choroby nowotworowe.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne obejmują dużą grupę preparatów dostępnych w większości bez recepty. Podstawą ich stosowania powinna być zawsze diagnoza i wskazania lekarza, ale praktyka wskazuje na duży udział w ich stosowaniu samoleczenia, co powoduje często błędne ich stosowanie lub nadużywanie, szczególnie przy długotrwałym leczeniu. Dlatego farmaceuta musi weryfikować wybór preparatu przez pacjenta.

Szczególnie ważne jest w procesie doradztwa farmaceutycznego rozpoznanie sytuacji pacjenta – inne schorzenia, stosowanie innych leków, dieta, ruch lub jego ograniczenia oraz działanie niepożądane wybranego preparatu. Problemem jest często samodzielne stosowanie wielu suplementów diety, które mogą wchodzić w interakcje z wybranym lekiem.

Glikokortykosteroidy tzw. leki podstawowe i antybiotyki stosowane są według ordynacji lekarza. Farmaceuta w czasie wydawania leków z tych grup winien zwrócić uwagę pacjenta na ich właściwe stosowanie. W terapii schorzeń narządu ruchu degeneracyjnych i zapalnych rolę pomocniczą (ale przy długotrwałych procesach istotną) pełnią surowce zielarskie i mieszanki ziołowe.

W fitoterapii reumatoidalnego zapalenia stawów stosuje się surowce i preparaty roślinne o działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym, a zewnętrznie preparaty ziołowe o działaniu drażniącym, powodującym przekrwienie skóry. Wewnętrznie stosuje się surowce roślinne zawierające pochodne kwasu salicylowego takie jak: kora wierzby (wyciąg z kory wierzby nie hamuje agregacji płytek krwi, nie działa przeciwzakrzepowo); kora, liście i pączki topolowe, kwiaty wiązówki.

Stosowane są też inne surowce o działaniu przeciwreumatycznym i moczopędnym: kora i liście jesionu, ziele fiołka trójbarwnego, liście brzozy, ziele nawłoci, ziele pokrzywy czy owoc jałowca. Do ciekawych surowców o działaniu przeciwreumatycznym należą: korzeń hakorośli rozesłanej, kłącze imbiru i żywica kadzidłowca.

Zewnętrznie w reumatologii w postaci preparatów do nacierania, okładów, plastrów, mazideł i maści rozgrzewających stosuje się pieprzowiec roczny (paprykę), nasienie gorczycy czarnej i białej, korzeń chrzanu, a także olejki eteryczne – terpentynowy, jałowcowy i kamforę. Surowce roślinne są stosowane w mieszankach ziołowych, wyciągach, kapsułkach i tabletkach.

Znaczącą grupę preparatów stosowanych w schorzeniach narządu ruchu stanowią suplementy diety. Pod uwagę mogą być brane tylko produkty standaryzowane o ściśle określonym składzie. W tej grupie są preparaty kwasu hialuronowego w postaci iniekcji dostawowych stosowane w tzw. wiskosuplementacji (iniekcje wykonywane przez lekarza). Są to preparaty kwasu hialuronowego o różnej masie cząsteczkowej usieciowane lub nieusieciowane podawane w iniekcji jednorazowej lub w postaci serii. Kwas hialuronowy podawany dostawowo zwiększa lepkość płynu stawowego, umożliwia poślizg powierzchni stawowych, wzmaga przenikanie substancji odżywczych do chrząstki stawowej.

Duża grupa preparatów jest stosowana doustnie, zawierają one takie składniki jak:

– siarczan glukozaminy – spowalnia zużywanie się chrząstki stawowej, stymuluje komórki chrząstki do odbudowy i syntezy kolagenu, wpływa pozytywnie na produkcję mazi stawowej;

– siarczan hondroityny – składnik tkanki chrzęstnej;

– kwas hialuronowy – podstawowy składnik płynu stawowego;

– kolagen – stanowi budulec macierzy chrząstki;

– witamina C – wspomaga właściwą produkcję kolagenu;

– wyciąg z kadzidłowca – działa wspomagająco w utrzymaniu elastyczności stawów;

– ekstrakt z korzenia imbiru – pomaga zachować ruchliwość stawów;

– zestaw minerałów wspomagających właściwe funkcjonowanie aparatu ruchu (Mg, Zn, Mn, Cu, Se).

Środki pochodzenia roślinnego w postaci preparatów gotowych, mieszanki ziołowe, surowce zielarskie do sporządzania naparów, odwarów w terapii schorzeń degeneracyjnych i zapalnych pełnią rolę pomocniczą poprzez działanie objawowe zmniejszając odczyny bólowe i zapalne. Jest to istotne działanie w długoterminowych terapiach szczególnie u osób w zaawansowanym wieku.

W dystrybucji tego typu preparatów, jak i w przypadku produktów leczniczych bez recepty i suplementów diety rola farmaceuty jest bardzo ważna. Pacjent zgłaszający się do apteki jako pierwszej placówki ochrony zdrowia z problemem schorzeń narządu ruchu wymaga szczególnego traktowania. Farmaceuta w wyniku rozmowy może określić charakter schorzenia. Podstawą jest informacja o objawach schorzenia lub skutkach urazu, czasie ich trwania, bólu, ograniczeniach ruchowych, poziomie dyskomfortu. Uzyskane informacje mogą być podstawą do skierowania pacjenta do lekarza przy równoczesnym udzieleniu pomocy doraźnej. Farmaceuta musi zwracać uwagę na problemy lekowe występujące często w terapii choroby zwyrodnieniowej, chorobach reumatoidalnych przebiegających przewlekle.

Stosowanie terapii skojarzeniowej, równoczesne wspomaganie terapii preparatami ziołowymi lub suplementami diety powoduje możliwość wystąpienia interakcji pomiędzy lekami lub między lekami, a składnikami ziół lub suplementów diety.

Przy wyborze leku bez recepty i preparatów wspomagających niezbędnym jest uwzględnienie wieku pacjenta, otyłości, chorób współistniejących (chorób przewodu pokarmowego, układu krążenia, wątroby, nerek, cukrzycy) oraz uwzględnienie przeciwskazań i działań niepożądanych.

Czynnikami sprzyjającymi wywołaniu chorób narządu ruchu są: dieta uboga w minerały, otyłość, brak ruchu , choroby naczyń żylnych i podeszły wiek. Niedobory wapnia w diecie, witaminy D, brak ruchu to także czynniki sprzyjające osteoporozie.

Samodzielne stosowanie suplementów diety przez pacjentów często powoduje niewłaściwe wykorzystanie ich składników, interakcje z lekami lub składnikami żywności, a niekiedy jest niebezpieczne dla zdrowia. Rolą farmaceuty jest weryfikacja takich wyborów. Suplementy diety zawierające glukozaminę, chondroitynę, kolagen wpływające na odbudowę chrząstki stawowej i funkcjonowanie stawu kolanowego wymagają często także usprawnienia krążenia żylnego kończyn dolnych (np. przez dodanie preparatów z escyną, eskuliną).

Dla właściwego efektu takiego systemowego podejścia do terapii zmian zwyrodnieniowych lub zapalnych stawu kolanowego niezbędne jest zapewnienie systematycznego ruchu (ustalonego z lekarzem lub fizjoterapeutą). Transport substancji niezbędnych do tworzenia i utrzymania chrząstki odbywa się tylko w czasie ruchu stawu.

Aktualnie obowiązujące akty normatywne i stosowane rozwiązania organizacyjne utrudniają lub wręcz uniemożliwiają wykorzystanie wiedzy farmaceuty dla edukacji zachowań prozdrowotnych pacjentów. Ważnym (a raczej najważniejszym) zadaniem placówek ochrony zdrowia jest profilaktyka. Farmaceuta jest w stanie określić dla konkretnego pacjenta potrzeby i zalecenia w profilaktyce chorób narządu ruchu.

Ustalenie właściwych zaleceń wymaga określenia trybu pracy i życia pacjenta, jego stosunku do systematycznych ćwiczeń ruchowych, uwzględnienia wskazania masy ciała, ogólnego stanu zdrowia, a także preferencji żywieniowych i stosowanych używek. Takie pełne podejście wydaje się być możliwe po wprowadzeniu opieki farmaceutycznej w aptece ogólnodostępnej.

Główne składniki zaleceń profilaktycznych to określenie uzupełniania niedoborów witamin (D₃, C, B₆, K), minerałów (magnezu i wapnia we właściwych proporcjach, a także cynku, miedzi, krzemu) oraz istotnych składników diety (piramida żywieniowa).

dr n. farm. Jan Szuszkiewicz

Piśmiennictwo:

Leczenie bólu. Jerzy Wordliczek, Jan Dobrogowski. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, W-wa 2011.
Opieka farmaceutyczna, objawy, rozpoznanie i leczenie. P. Rutter, red.wyd. II polskiego prof. Janusz Pluta. Eselvier Urban&Partner, Wrocław 2014.
Kompendium ortopedii. Prof. Damian Kusz. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, W-wa 2009.
Fitoterapia i leki roślinne. Redakcja naukowa: E. Lamer-Zarawska, B. Kowal-Gierczak, J. Niedworak. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, W-wa 2007.
Kompendium farmakologii i toksykologii Mutschlera. E. Mutschler, G. Geisslimger, H.K. Kroemer, P. Ruth, M. Schäfer-Korting. Red.naukowa W. Buczko. MedPharm Polska, Wrocław 2008.