Swoista immunoterapia alergenowa – indywidualizacja leczenia przeciwalergicznego.

W dzisiejszych czasach, choroby alergiczne są szeroko rozpowszechnione w społeczeństwie. Szacuje się, że występują u około 30% populacji, bez względu na grupę wiekową. Słowo alergia, inaczej uczulenie, pochodzi od greckich słów allos – inny i ergos – reakcja. Alergia reprezentuje typ I reakcji nadwrażliwości (typ IgE-zależny), jednak należy pamiętać, że reakcje te mogą przebiegać także z udziałem innych mechanizmów. W wyniku oddziaływania alergenu, dochodzi do patologicznej odpowiedzi organizmu na substancje, które w normalnych warunkach powinny być przez nas ignorowane. Po wniknięciu alergenu do organizmu, uruchamiana jest kaskada reakcji układu odpornościowego, prowadząca do wytworzenia mediatorów stanu zapalnego i pojawienia się objawów nadwrażliwości. Do głównych komórek układu immunologicznego, biorących udział w reakcji alergicznej należą granulocyty kwasochłonne (eozynofile), komórki tuczne (mastocyty), limfocyty oraz przeciwciała, głównie klasy IgE. W warunkach fizjologicznych, tak działający system ma za zadanie chronić nas przed patogenami. W zależności od przebiegu, reakcje immunologiczne można podzielić na natychmiastowe i późne.

Reakcja natychmiastowa (EAR, ang. early allergic reaction) – pojawia się w kilka minut po stymulacji alergenem i jest skutkiem połączenia antygenu (np. pyłku roślin, jadu owadów, roztoczy kurzu domowego, składników pokarmu) ze swoistymi przeciwciałami z grupy IgE na powierzchni bazofilów i komórek tucznych. W wyniku tego połączenia dochodzi do ich degranulacji i uwolnienia mediatorów stanu zapalnego, głównie histaminy, leukotrienów i cytokin. Te z kolei powodują rozszerzenie naczyń krwionośnych i zwiększenie ich przepuszczalności, przez co wywołują objawy reakcji uczuleniowej, takie jak: łzawienie oczu, kichanie, katar, swędząca wysypka. Może także pojawić się obrzęk krtani i skurcz oskrzeli, a w przypadku alergii pokarmowych szereg objawów ze strony przewodu pokarmowego. Gdy kontakt z alergenem jest krótki lub epizodyczny, objawy tej fazy najczęściej ustępują po około 3 godzinach. W przypadku alergii np. na pyłki roślin czy roztocza kurzu domowego, unikanie kontaktu z alergenem jest trudne, a czasem wręcz niemożliwe, dlatego objawy są przewlekłe i trwają dużo dłużej.

Reakcja późna (LAR, ang. late allergic reaction) –  pojawia się zazwyczaj po około 6-12h po kontakcie z alergenem i występuje u około 30% alergików. Do głównych objawów zalicza się zatkanie nosa i skurcz oskrzeli, jednak objawy te są bardziej nasilone, trwają dłużej i gorzej reagują na leczenie niż w przebiegu reakcji natychmiastowej.


Czynniki predysponujące do wystąpienia alergii

Mimo, że w wielu przypadkach alergia ma charakter idiopatyczny (o nieznanym podłożu), można doszukiwać się prawidłowości i czynników ryzyka jej wystąpienia. Osoby obciążone dodatnim wywiadem rodzinnym są bardziej narażone na zachorowanie na alergię. Szacuje się, że u około 60% alergików za chorobę odpowiedzialny jest czynnik genetyczny, a prawdopodobieństwo wzrasta, gdy obciążeni chorobą są oboje rodzice. Na wystąpienie alergii ma także wpływ czynnik środowiskowy, szczególnie ważny w okresie dzieciństwa. Karmienie niemowlaków piersią zmniejsza ryzyko alergii w wieku dorosłym. Uważa się także, że na wzrastającą liczbą zachorowań na alergię może mieć wpływ nadmierny wzrost higieny i sterylności życia. Jest wielu zwolenników hipotezy higienicznej, według której ograniczenie ekspozycji na drobnoustroje naturalnie występujące w środowisku, głównie w dzieciństwie, zmniejsza siły obronne organizmu i predysponuje do występowania alergii w przyszłości.

Farmakoterapia chorób alergicznych

Istnieje wiele możliwości leczenia chorób alergicznych. Różnorodność mechanizmów działania, form i postaci leków, a także stale powiększająca się gama produktów leczniczych, zmusza nas do ciągłego kształcenia i zdobywania nowej wiedzy. W dobraniu odpowiedniego preparatu znaczącą rolę odgrywają farmaceuci, gdyż wiele preparatów posiada status OTC. Większość leków, z którymi spotykamy się na co dzień – choć działają one przez różne mechanizmy, występują w różnych postaciach leków i mają różne wskazania do stosowania w zależności od objawów –  łączy jedna wspólna cecha. Wszystkie działają objawowo.

Co jednak w przypadku, gdy leczenie objawowe jest niewystarczające, a pacjent cały czas skarży się na dokuczające objawy alergii? Należy wtedy zadziałać przyczynowo, a jedynym sposobem takiego leczenia (oprócz unikania ekspozycji na alergeny), jest swoista immunoterapia alergenowa.

Swoista immunoterapia alergenowa

Swoista immunoterapia alergenowa (SIT, ang. allergen-specific immunotherapy), potocznie nazywana odczulaniem, opiera się na podawaniu wzrastających dawek odpowiedniego alergenu, w celu zmniejszenia na niego reakcji nadwrażliwości w organizmie chorego. Podejrzewa się, że podstawą działania jest fakt, że stopniowe i sekwencyjne podawanie alergenów zwiększa produkcję przeciwciał IgE, co z kolei skutkuje zmniejszeniem wydzielania histaminy z bazofilów. Leczenie to, pod warunkiem prawidłowo dobranej i podanej serii szczepionek, zmniejsza objawy alergii i podnosi komfort życia chorego bez potrzeby ciągłego przyjmowania leków przeciwalergicznych.

Wskazania do rozpoczęcia leczenia tą metodą powinien ocenić specjalista alergolog. Przede wszystkim należy dokładnie ustalić, na co pacjent jest uczulony i wykazać uczulenie na alergeny, wobec których pacjent produkuje swoiste przeciwciała. Metodą diagnostyczną wykorzystywaną przed rozpoczęciem leczenia są często testy skórne lub oznaczenie miana danych przeciwciał we krwi.

Testy skórne dzielą się na śródskórne, punktowe oraz płatkowe i opierają się na wykorzystaniu wystandaryzowanych roztworów alergenów oraz dwóch prób kontrolnych. Kontrolę dodatnią stanowi roztwór alergenu, który zawsze powinien wykazywać reakcję alergiczną, natomiast kontrolę ujemną stanowi najczęściej roztwór obojętny, który nigdy nie powinien powodować odczynu alergicznego. Wynik testu ocenia lekarz i decyduje o dalszych metodach terapii. Należy pamiętać, że przed wykonaniem takiego testu należy bezwzględnie odstawić wszystkie przyjmowane leki przeciwalergiczne, gdyż mogą one maskować jego wynik.

Alergeny wziewne

Uczulić nas może praktycznie wszystko, jednak swoista immunoterapia alergenowa stosowana jest najczęściej w przypadku uczulenia na alergeny wziewne. Ze względu na pochodzenie, można je podzielić na alergeny zewnątrzpochodne, do których zalicza się głównie pyłki traw i drzew oraz alergeny wewnątrzpochodne, występujące najczęściej w domu lub innych pomieszczeniach, takie jak roztocza kurzu domowego, sierść zwierząt czy pleśń. Ze względu na czas oddziaływania alergeny wziewne dzieli się na sezonowe i całoroczne. W przypadku pyłków traw, drzew lub innych roślin, objawy alergii są najsilniejsze w szczycie pylenia, w ciepłe i wietrzne dni. Alergicy, którzy wiedzą na jakie pyłki są uczuleni powinni zaopatrzyć się w kalendarz pylenia roślin, by wiedzieć, które miesiące są dla nich szczególnie niebezpieczne, by odpowiednio wcześnie rozpocząć odczulanie. Z całorocznym problemem zmagają się natomiast osoby uczulone na roztocza kurzu domowego. Alergenów zawartych w pleśni także ciężko uniknąć, gdyż występują w glebie i na martwych roślinach, a ich rozwojowi sprzyja wilgotne środowisko.

Reakcje krzyżowe

Ciekawym zjawiskiem jest zjawisko reakcji krzyżowych. Opiera się ono na podobieństwie alergenów pyłku roślin do niektórych substancji białkowych, występujących w innych częściach roślin, między innymi owocach i warzywach. U niektórych osób, przy nadwrażliwości na niektóre pylące rośliny, objawy alergii pojawiają się także po zjedzeniu np. jabłka lub selera.


Szczepionki alergenowe

Na rynku dostępny jest szereg szczepionek alergenowych, wykorzystywanych do odczulania pacjentów. Zawierają w swoim składzie mieszaniny alergoidów pyłków roślin w różnych mieszaninach i stężeniach. W szczepionkach do wstrzyknięć podskórnych, alergoidy są uzyskiwane przez chemiczną modyfikację alergenów roślinnych, a następnie w większości przypadków adsorbowane są na wodorotlenku glinu, by umożliwić stopniowe uwalnianie i uzyskanie formy depot. Wskazaniami do stosowania tych szczepionek jest immunoterapia swoista (leczenie odczulające) alergii IgE-zależnych pochodzenia wziewnego z objawami alergicznego nieżytu nosa, alergicznego zapalenia spojówek czy astmy oskrzelowej o podłożu alergicznym.

Schemat stosowania

Szczepionki alergenowe stosuje się w specjalnym schemacie dawkowania. Leczenie rozpoczyna się od dawki początkowej, którą w określonych odstępach czasu stopniowo się zwiększa, aż do uzyskania indywidulanie dobranej dawki maksymalnej, którą podaje się w leczeniu podtrzymującym. Schemat podawania różni się w zależności od producenta, rodzaju szczepionki oraz rodzaju leczenia. Ze względu na naturalne narażenie na alergeny, odczulania nigdy nie rozpoczyna się w okresie pylenia, dlatego warto o tym pomyśleć właśnie w okresie jesienno-zimowym, gdyż w zależności od rodzaju szczepionki, producent sugeruje, by leczenie rozpocząć od dwóch nawet do czterech miesięcy przed tym okresem. Po przejściu terapii początkowej, można stosować całoroczną terapię podtrzymującą, najczęściej w kolejnym roku, przed sezonem pylenia. Możliwe jest także stosowanie terapii skróconej, jednak należy pamiętać, że to w gestii lekarza alergologa leży indywidulany dobór odpowiedniego schematu dawkowania dla określonego pacjenta. Odczulanie zazwyczaj nie jest jednorazowe i wiąże się ze stałą terapią, ponieważ pełen i trwały skutek leczenia uzyskuje się po 3-5 latach stosowania.

Szczepienie w postaci wstrzyknięcia podskórnego wykonuje lekarz lub pielęgniarka, a po szczepieniu pacjent powinien pozostać pod opieką specjalisty przez około 30 minut. Związane jest to z możliwością wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego, w przypadku którego konieczny jest lekarz, by natychmiast rozpocząć procedury ratunkowe i doraźną terapię anafilaksji. Przypadki takie są jednak rzadkością, gdyż na ogół odczulanie jest procesem bezpiecznym.

Przeciwwskazania i interakcje

Przeciwwskazaniami do leczenia odczulającego jest obniżenie odporności, przyjmowanie leków immunosupresyjnych, choroby autoimmunologiczne, ciężka postać astmy, niewydolność sercowo-naczyniowa, czynna gruźlica, choroba nowotworowa i poważne zaburzenia psychiczne. Nie stosuje się również tej metody u kobiet w ciąży oraz u dzieci poniżej 5 roku życia. Ograniczeniem możliwości stosowania takiej terapii jest także przyjmowanie leków z grupy β-blokerów i inhibitorów konwertazy angiotensyny, gdyż mogą one nasilać wazodilatacyjne działanie histaminy, która może zostać uwolniona podczas reakcji anafilaktycznej. Odczulaniu nie powinny poddawać się także osoby, u których istnieją przeciwwskazania do przyjmowania adrenaliny (np. w nadczynności tarczycy lub podczas przyjmowania niektórych leków przeciwdepresyjnych), ponieważ doraźne zastosowanie adrenaliny jest konieczne w przypadku wystąpienia wstrząsu. Jednoczesne przyjmowanie leków przeciwalergicznych działających objawowo, np. leków przeciwhistaminowych, glikokortykosteroidów czy leków hamujących degranulację komórek tucznych i uwalnianie histaminy, może mieć wpływ na stopień tolerancji alergenu przez pacjenta. Zaprzestanie stosowania tych leków podczas procesu odczulania może skutkować koniecznością zmniejszenia ustalonej indywidualnie dawki maksymalnej alergoidów w celu uniknięcia wystąpienia działań niepożądanych.

Działania niepożądane

W przypadku prawidłowego podania szczepionki i stosowania się do odpowiedniego schematu dawkowania, działania niepożądane występują rzadko i na ogół mają łagodny przebieg. Najczęściej występuje obrzęk, zaczerwienienie i lekkie zgrubienie w miejscu wstrzyknięcia. Rzadko mogą pojawić się także chwilowe objawy alergii, takie jak świąd i łzawienie oczu, kaszel, kichanie, czy świszczący oddech. Do bardzo rzadkich (< 1/10000) działań niepożądanych należy uogólniona reakcja anafilaktyczna. Do objawów zwiastujących zalicza się palenie i świąd w jamie ustnej, głównie pod językiem i w gardle oraz na dłoniach i podeszwach stóp. Wstrząs anafilaktyczny jest sytuacją bezpośredniego zagrożenia życia, w której lekarz natychmiast przystępuje do czynności ratunkowych.

Szczepionki alergenowe w postaci wstrzyknięć podskórnych są skuteczną i w większości przypadków bezpieczną alternatywą dla nieskutecznego leczenia objawowego. Należy tylko pamiętać, by przestrzegać zasad stosowania i trzymać się ustalonych dat szczepień.

Alternatywa dla wstrzyknięć podskórnych

Obecnie, oprócz szczepionek w postaci wstrzyknięć podskórnych, istnieją także szczepionki w postaci roztworów do stosowania podjęzykowego lub tabletek podjęzykowych. Działają one podobnie jak ich pierwowzór w postaci wstrzyknięć, jednak ich niewątpliwą zaletą jest fakt, że pacjent, po ustaleniu i dobraniu z lekarzem odpowiedniej szczepionki, może sam ją aplikować w domu, bez konieczności wizyt u specjalisty. Mimo ich skuteczności i wygodnej formy stosowania, nadal są one rzadziej przepisywane przez lekarzy, ponieważ terapia podjęzykowa jest terapią droższą i nadal jeszcze nierefundowaną przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Swoista immunoterapia alergenowa

a wiedza farmaceuty

Gdy zawodzą dotychczasowe próby poradzenia sobie z alergią wykorzystujące leczenie objawowe, wypróbowanie swoistej immunoterapii alergenowej wydaje się być metodą wartą wypróbowania. Mimo, że odczulanie jest terapią stosowaną po ustaleniach z lekarzem alergologiem i najczęściej ma miejsce w gabinecie lekarskim, ze względu na coraz powszechniejsze jej stosowanie, farmaceuta powinien posiadać odpowiednią wiedzę na ten temat. Jako łącznicy między lekarzem, lekiem i pacjentem, mamy za zadanie udzielić niezbędnych informacji o zaordynowanej farmakoterapii. Nasza wiedza na temat metody odczulania może okazać się także przydatna dla pacjentów, którzy od lat męczą się z alergią, ale radzą sobie z nią wykorzystując wiedzę farmaceuty za pierwszym stołem i preparaty z kategorii OTC. Sugestia wizyty u alergologa i rozważenia z nim nowych metod leczenia może przyczynić się do uzyskania sukcesu terapeutycznego, poprawienia jakości życia chorego i wdzięczności pacjenta. Jednym słowem, celowości, poczucia spełnienia w naszym zawodzie i satysfakcji z wykonywanej pracy.

Olga Wronikowska
dr hab. n. farm. Barbara Budzyńska

Piśmiennictwo dostępne u Autorów

Podobne wpisy