Suchość w jamie ustnej jako działanie niepożądane leków i jako objaw choroby

Ślina produkowana jest przez trzy pary gruczołów ślinowych umiejscowionych w jamie ustnej. Wyróżniamy ślinianki przyuszne, podżuchwowe oraz podjęzykowe, które odpowiedzialne są za 90% produkcji śliny. Ponadto w błonie śluzowej rozlokowane są małe gruczoły ślinowe (język, podniebienie, policzki), które generują pozostałe 10% [1].

Ze względu na swoje właściwości fizyczne oraz chemiczne ślina pełni niezwykle ważną rolę w procesie zachowania zdrowia jamy ustnej. Większość z nas nie przywiązuje dużej wagi do funkcji pełnionych przez tę wydzielinę podczas codziennych czynności. Często bierzemy je za pewnik, jednakże osoby, które zmagają się z problemem suchości w jamie ustnej narażone są na szereg uciążliwości oraz wynikających z tego stanu następstw.

Funkcje spełniane przez ślinę:

wiążące oraz smarne – cząsteczki pokarmu są ze sobą wiązane, dzięki czemu łatwiej formowane są kęsy pokarmu, a następnie dzięki zapewnieniu lepszych właściwości smarnych, połykane bez ryzyka wystąpienia uczucia dyskomfortu lub uszkodzenia śluzówki;
zwilżenie oraz rozpuszczenie suchych pokarmów – dzięki tym funkcjom występuje zdolność odczuwania smaków spożywanego jedzenia;
przeciwbakteryjne – ochrona zapewniona z uwagi na obecność występującego w składzie lizozymu;
zdolność buforująca – w ślinie występują trzy bufory (białczanowy, wodorowęglanowy oraz fosforanowy);
zapewnienie homeostazy w jamie ustnej;
zapewnienie odpowiedniego nawilżenia jamy ustnej co umożliwia artykulację oraz przełykanie;
pomoc w utrzymaniu odpowiedniego pH w jamie ustnej, mieszczącego się w przedziale 6,0 – 7,5;
higiena jamy ustnej – z uwagi na ciągłą pracę ślinianek resztki spożywanego przez nas jedzenia wypłukiwane są na bieżąco, natomiast podczas snu produkcja śliny zmniejsza się co sprzyja gromadzeniu się bakterii;
remineralizacja zębów;
trawienie – wstępny proces trawienia skrobi odbywa się już w jamie ustnej za pomocą α amylazy odpowiedzialnej za hydrolizowanie wiązań α-1,4-glikozydowych;
regeneracja tkanek miękkich – odpowiednie nawilżenie zapobiega odwodnieniu oraz śmierci komórek, natomiast odpowiednia wartość pH w jamie ustnej oraz obecność jonów Mg²⁺ oraz Ca²⁺ sprzyja regeneracji błon śluzowych;
mucyny obecne w ślinie jako jeden ze składników, odpowiedzialne są za ochronę przed drażniącym oraz szkodliwym działaniem czynników dostarczanych wraz z pokarmem [1,2].

Skład śliny:

Ślina składa się w 99% z wody. W skład pozostałego 1% wchodzą m.in. białka oraz sole. Zawarte są tu substancje zarówno organiczne, jak i nieorganiczne. Do grupy związków organicznych zaliczamy białka (glikoproteiny, albuminy, enzymy). Jednym z przedstawicieli jest enzym – lizozym, który hamuje metabolizm oraz wzrost mikroorganizmów. Dodatkowo w składzie występuje również laktoferyna, którą uważa się za odpowiedzialną za działanie przeciwbakteryjne, przeciwgrzybicze oraz przeciwwirusowe. Ponadto w ślinie obecne są również lipidy (fosfolipidy, wolne kwasy tłuszczowe).

Przepływ śliny spoczynkowej czyli tej, której produkcja nie jest w żaden sposób stymulowana mieści się w granicach 0,3–0,4 mililitra na minutę. Podczas snu wartość ta spada do 0,1 mililitra na minutę, natomiast w sytuacji, gdy produkcja jest stymulowana poprzez pokarm i żucie poziom wzrasta do 4,0 – 5,0 mililitra na minutę [1].

Dzienna produkcja śliny waha się w granicach od 0,5 do 1,5 litra.

Ślina jako materiał diagnostyczny

Dużą zaletą śliny jako materiału diagnostycznego jest fakt, że pobiera się ją w sposób nieinwazyjny oraz jest łatwo dostępna. Na podstawie przeprowadzonych badań można oznaczyć w organizmie poziom następujących substancji:

alkohol – można wykryć obecność alkoholu do 12 godzin po spożyciu;
leki – paracetamol, teofilina, gentamycyna, benzodiazepina – możliwość ta może być przydatna podczas monitorowania stężenia leku;
substancje uzależniające – amfetamina, kokaina, opiaty, które wykrywalne są w czasie od kilku minut do 24 godzin po ich zażyciu;
hormony steroidowe – estriol, estradiol, kortyzol, testosteron;
metale: kadm, lit, gal – znajduje to zastosowanie w toksykologii [3].

Coraz więcej naukowców na podstawie analiz laboratoryjnych śliny jest w stanie przewidzieć oraz zdiagnozować wiele problemów zdrowotnych, takich jak m.in. alergie, rak (na co może wskazywać poziom niektórych markerów nowotworowych), niezdolność przyswajania wapnia czy też problemy z sercem (podwyższony poziom białka CRP oraz mieloperoksydazy do 24 godzin po pojawieniu się bólu w klatce piersiowej) [3,4].

Suchość w jamie ustnej

Suchość w jamie ustnej (kserostomia) może wystąpić zarówno z powodu niegroźnych dolegliwości, jak i poważnych chorób. Może być spowodowana intensywnym wysiłkiem fizycznym, wysoką temperaturą otoczenia czy też małą ilością przyjmowanych przez nas płynów. Niekiedy jednak nieprzyjemna suchość w jamie ustnej może być również następstwem przyjmowanych leków. Tej z pozoru błahej dolegliwości nie należy lekceważyć.

Możemy wyróżnić dwa rodzaje kserostomii:

prawdziwa (Xerostomia vera) – w jej przebiegu występuje ograniczenie lub zahamowanie wydzielania śliny przez gruczoły ślinowe z prawidłową błoną śluzową (typ I) lub ze współistniejącym zanikiem błony śluzowej (typ II);
rzekoma (Xerostomia spuria) – charakteryzuje ją subiektywne uczucie suchości w jamie ustnej przy prawidłowej pracy ślinianek [5].

Szacuje się, że kserostomia stanowi problem u prawie połowy populacji osób starszych oraz około 1/5 osób około 30 roku życia [3].

Na skutek występowania suchości w jamie ustnej może dojść do zmian w odbiorze wrażeń smakowych (przeważa wówczas smak gorzki oraz słony), aż do całkowitej utraty smaku i wystąpienia trudności w mowie, czy też podczas przełykania pokarmu. Może pojawić się również uczucie pieczenia oraz swędzenia na języku, a nawet ryzyko wystąpienia uszkodzeń mechanicznych. Utrzymująca się suchość w jamie ustnej może doprowadzić do zakażenia bakteryjnego (głównie bakteriami z rodzaju Streptococcus), bądź też grzybiczego i wystąpienia kandydozy, a także może prowadzić do pojawienia się próchnicy [5,6].

Objawy kserostomii:

częsty odruch sięgania po szklankę wody – chęć utrzymywania wilgoci w ustach w ciągu dnia oraz nocy
trudności w przełykaniu
utrata smaku
problemy z żuciem oraz mówieniem
uczucie pieczenia na języku
ryzyko częstszego występowania zmian grzybiczych oraz bakteryjnych [6].

Kserostomia jako działanie niepożądane leków

Suchość jamy ustnej może wystąpić również jako działanie niepożądane na skutek przyjmowanych leków. Jest to stan odwracalny. Szacuje się, że około 400 substancji leczniczych występujących na rynku farmaceutycznym może przyczynić się do jego wystąpienia [6].

Do grupy związków dla których suchość w jamie ustnej jest jednym z działań niepożądanych zaliczamy między innymi:

leki przeciwdepresyjne:
- trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD): amitryptylina, imipramina, klomipramina, doksepina
- selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI): escitalopram, citalopram, fluoksetyna, sertralina, paroksetyna
- pozostałe: mirtazapina, duloksetyna
leki przeciwhistaminowe: klemastyna, antazolina, cetyryzyna, prometazyna, difenhydramina, chlorfeniramina, loratadyna, desloratadyna
leki pobudzające układ współczulny: pseudoefedryna, tamsulozyna, tetryzolina, ksylometazolina, doksazosyna
β₂-adrenomimetyki: salmeterol, salbutamol, fenoterol
leki działające hipotensyjnie: klonidyna, enalapril, kaptopril, lisinopril, perindopril
leki anksjolityczne, pochodne benzodiazepiny: diazepam, nitrazepam, oksazepam, alprazolam, temazepam
leki antycholinergiczne: hioscyna, tolterodyna, atropina, homatropina
leki przeciwnowotworowe
leki neuroleptyczne: chlorpromazyna, haloperidol, olanzapina, klozapina
leki stosowane w chorobie Parkinsona: karbidopa, lewodopa
diuretyki: chlorotiazyd, hydrochlorotiazyd, furosemid
opioidowe leki przeciwbólowe: morfina, metadon, kodeina, tramadol
niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ): naproxen, ibuprofen, piroxicam
inne leki: izotretynoina, sibutramina, karbamazepina, tolterodyna, brymonidyna, nikotyna, amfetamina [2,5,6]

Mechanizm działania wywołujący suchość w jamie ustnej polega na antagonistycznym działaniu na receptory cholinergiczne, muskarynowe – blokowanie receptorów muskarynowych skutkuje m.in. zahamowaniem pracy gruczołów wydzielania zewnętrznego, w tym również gruczołów ślinowych.

Przyczyną suchości w jamie ustnej może być również polipragmazja. Zdecydowanie częściej narażone są na nią osoby starsze, u których występuje niedoczynność gruczołów ślinowych, aniżeli osoby młode. Niestety, większość pacjentów przyjmujących leki, których jednym z działań niepożądanych może być suchość w jamie ustnej, nie jest świadoma wysokiego ryzyka wystąpienia powikłań w jamie ustnej, takich jak próchnica zębów, infekcje bakteryjne lub zakażenia grzybicze [1].

Grupy leków wywołujących suchość w jamie ustnej jako działanie niepożądane

Leki przeciwdepresyjne należą do substancji, które mogą wywoływać suchość w jamie ustnej jako działanie niepożądane. Dochodzi do tego na skutek obniżenia działania gruczołów ślinowych oraz jako następstwo zmiany progu odczuwania suchości. W tej grupie możemy wyróżnić zarówno przedstawicieli trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, jak i selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny. Pierwsza wymieniona podgrupa powoduje suchość w jamie ustnej w bardziej nasilonym stopniu, aniżeli po zastosowaniu leków należących do SSRI co zostało oszacowane na podstawie porównania spadku szybkości przepływu przez gruczoł ślinowy [7].

Leki antyhistaminowe, zwłaszcza należące do I generacji mogą być przyczyną suchości w jamie ustnej, co wynika z mechanizmu ich działania. Blokują one receptory H_1, ale ze względu na brak selektywności mogą działać również w sposób blokujący w stosunku do receptorów muskarynowych. Substancje lecznicze zaklasyfikowane do II oraz III generacji działają w sposób selektywny, oddziałując wyłącznie na receptory H₁, przy jednoczesnym braku powinowactwa względem receptorów muskarynowych. Wyjątek stanowi desloratadyna, która pomimo swojej przynależności do II generacji, również może przyczyniać się do występowania suchości w jamie ustnej.

Inhibitory konwertazy angiotensyny (kaptopril, enalapril) należące do grupy leków stosowanych w celu obniżenia ciśnienia również mogą być przyczyną utrzymującej się suchości w jamie ustnej. Mogą powodować gromadzenie bradykininy, która odpowiedzialna jest za liczne działania niepożądane [2].

Do grupy leków cholinergicznych (cholinolityki) należą substancje podawane w celu rozszerzenia oskrzeli w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP) oraz w astmie. Przedstawicielem tej grupy jest atropina a także podawany wziewnie bromek ipratropium oraz oksytropium. Ich mechanizm działania polega na blokowaniu receptorów muskarynowych, co zapobiega występowaniu skurczów mięśni gładkich oskrzeli. Niestety, jednym z działań niepożądanych wymienionych substancji leczniczych może być suchość w jamie ustnej, spowodowana blokowaniem receptorów muskarynowych M3 związanych z pracą gruczołów wydzielniczych co prowadzi do zmniejszonej produkcji śliny [5].

Leki uspokajające, przeciwlękowe (anksjolityki) oraz opioidowe leki przeciwbólowe mogą wywołać kserostomię w przypadku długotrwałego przyjmowania tych substancji.

Substancje o działaniu odurzającym (np. metamfetamina) także prowadzą do obniżenia produkcji śliny, co z kolei przyczynia się do powstawania zaawansowanej próchnicy. Po dłuższym okresie stosowania wymienionych środków może również wystąpić bruksizm (zgrzytanie zębami), co dodatkowo sprzyja niszczeniu zębów. Mechanizm działania amfetaminy opiera się na możliwości oddziaływania w sposób pośredni lub bezpośredni na receptory, w tym również na receptory α₂-adrenergiczne, wywołując suchość w jamie ustnej [2].

Substancje, które znajdują zastosowanie podczas terapii skojarzonej w leczeniu zakażeń wirusem HIV również mogą powodować suchość w jamie ustnej, w ramach działań niepożądanych. Przykładem wspomnianych leków może być didanozyna lub lamiwudyna. Są to substancje lecznicze, które wykazują działanie przeciwwirusowe [4].

Kserostomia może pojawić się jako efekt wtórny po zastosowaniu przedstawicieli takich grup jak m.in. niesteroidowe leki przeciwzapalne, substancje stosowane w chorobie Parkinsona (lewodopa zaliczana jest do czynników wpływających na wytwarzanie śliny), środki wykazujące działanie przeciwtrądzikowe czy też stosowane w terapii mającej na celu rzucenie palenia [2,3]. Niestety, lista substancji powodujących suchość w jamie ustnej jako działanie niepożądane jest długa. Znajdują się na niej przedstawiciele dużej liczby grup leków wykorzystywanych w terapii wielu schorzeń.

Kserostomia – działanie niepożądane radioterapii oraz chemioterapii

Podczas leczenia nowotworów i stosowanej chemioterapii dochodzi do wysuszenia błony śluzowej oraz stanów zapalnych jamy ustnej. Jest to jednak stan odwracalny, który po zakończeniu chemioterapii wraca do normy.

Z kolei na skutek radioterapii głowy oraz szyi może dojść do uszkodzenia ślinianek i w następstwie do suchości w jamie ustnej. Występuje korelacja pomiędzy nasileniem stopnia promieniowania, a zaburzeniem funkcji gruczołów ślinowych. W zależności od zastosowanej siły promieniowania może być to proces odwracalny bądź prowadzić do występowania stałej suchości. Dochodzi wówczas do lizy komórek miąższowych ślinianek poprzez niszczenie lipidów błon komórkowych na skutek promieniowania wywołującego ich peroksydację [5,6].

Suchość w jamie ustnej jako objaw choroby

Jeżeli suchość w jamie ustnej utrzymuje się przez dłuższy czas nie należy jej lekceważyć, ponieważ może być również objawem wielu schorzeń. Należy wówczas skonsultować się z lekarzem i zaleca się wykonanie badań pod kątem chorób jamy ustnej i nie tylko. Problemy z trawieniem lub nieodpowiednia gospodarka hormonalna tarczycy to kilka z możliwych przyczyn występującej kserostomii. Cukrzyca czy też choroby nerek oraz innych narządów również mogą spowodować dokuczliwą suchość w jamie ustnej. Należy jednak pamiętać, że u osób w podeszłym wieku zmniejszona produkcja śliny jest czymś naturalnym. U kobiet po menopauzie zmieniona gospodarka hormonalna również wpływa na spadek wydzielania oraz jakość śliny.

Lista chorób, których jednym z objawów może być suchość jamy ustnej jest długa. Zaliczamy do nich m.in. mukowiscydozę, anemię, nadciśnienie, zespół Sjögrena, reumatoidalne zapalenie stawów, HIV/AIDS, chorobę Parkinsona czy też chorobę Alzheimera [8]. Jednakże suchość w jamie ustnej może być również objawem takiego stanu organizmu jak niedobór witaminy B₁lub B₆ czy też występującej niedokrwistości [5,6].

Na szczególną uwagę zasługuje zespół Sjögrena, klasyfikowany jako choroba autoimmunologiczna. Do głównych jej symptomów zaliczamy m.in. suchość oczu oraz jamy ustnej, co spowodowane jest atakiem układu odpornościowego skierowanym na gruczoły odpowiedzialne za produkcję śliny oraz łez, upośledzając ich pracę. Z racji, że ślina pełni rolę ochronną dla zębów oraz całej jamy ustnej, zapobiegając powstawaniu próchnicy oraz tworzeniu się stanów zapalnych dziąseł oraz błony śluzowej, osoby, u których występuje zespół Sjögrena narażone są na zwiększone ryzyko pojawienia się ubytków oraz infekcji [8].

Do autoimmunologicznych chorób, do których symptomów należy m.in. suchość w jamie ustnej, należy również reumatoidalne zapalenie stawów (RZS). RZS jest schorzeniem, które częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn. Jest to choroba podczas której oprócz problemów z tkanką łączną może dojść również m.in. do dysfunkcji gruczołów ślinowych oraz łzowych [3].

Suchość w jamie ustnej może być również jednym z objawów cukrzycy. Osoby cierpiące na tę przypadłość są podatne na odwodnienie, w związku z czym charakteryzują się wyższym ryzykiem wystąpienia kserostomii. Wpływa na to m.in. wysoki poziom cukru we krwi. Suchość w jamie ustnej może być również działaniem niepożądanym leków przyjmowanych w celu kontroli poziomu cukru. Natomiast u pacjentów ze źle kontrolowaną cukrzycą może dojść do dysfunkcji gruczołów ślinowych, co prowadzi do zmniejszenia produkcji śliny oraz wzrostu jej gęstości [8].

Leczenie kserostomii:

odpowiednie nawodnienie organizmu
dbałość o odpowiednie nawilżenie pomieszczeń w których przebywamy (również nocą)
unikanie twardych oraz chrupiących pokarmów
żucie bezcukrowej gumy – wzmaga wydzielanie śliny
unikanie drażliwych środków stosowanych w celu higieny jamy ustnej
stosowanie środków nawilżających błonę śluzową jamy ustnej (np. doustne żele nawilżające, płukanki, pastylki do ssania)
stosowanie środków stymulujących produkcję śliny [9].

Zaleca się aby osoby z dokuczliwą suchością jamy ustnej unikały spożywania kwaśnych napojów, wina, soków owocowych oraz przekąsek z dodatkiem cukru, co mogłoby prowadzić do demineralizacji szkliwa oraz wystąpienia próchnicy [7].

Z kolei substancjami leczniczymi, które dopuszczone są do leczenia suchości w jamie ustnej są cewimelina oraz pilokarpina (cholinomimetyki). Ich mechanizm działania opiera się na pracy receptorów muskarynowych. Jednakże działaniem niepożądanym wymienionych substancji może być nadmierne pocenie się, biegunki, wymioty lub nudności [9].

Piśmiennictwo:

[1] Iorgulescu, G.: Saliva between normal and pathological. Important factors in determining systemic and oral health. Journal of Medicine and Life, 2009, 2(3), 303-307.

[2] Miranda-Rius, J.; Brunet-Llobet, L.; Lahor-Soler, E.; Farré, M.: Salivary Secretory Disorders, Inducing Drugs, and Clinical Management. Int J Med Sci., 2015, 12(10), 811-824.

[3] https://docplayer.pl/424411-Slina-sklad-i-funkcje-zaklad-chemii-medycznej-pum.html

[4] Leao, J.C.; Ribeiro, C.M.; Carvalho, A.A.; Frezzini, C.; Porter, S.: Oral Complications of HIV Disease. Clinics (Sao Paulo), 2009, 64(5), 459-470.

[5] Guzik, Ł,; Kamysz, E.: Kserostomia – więcej niż suchość w jamie ustnej. Farm Pol, 2009, 65(6), 411-414.

[6] Guzik, Ł.: Kserostomia — obraz kliniczny i terapia. Medycyna Paliatywna w Praktyce, 2010, 4(1), 14-17.

[7] Daly, C.: Dental note Oral and dental effects of antidepressants. Aust Prescr, 2016, 39(3), 84.

[8] Alsakran Altamimi, M.: Update knowledge of dry mouth- A guideline for dentists. Afr Health Sci. 2014, 14(3), 736-742.

[9] Villa, A.; Connell, C.L.; Abati, S.: Diagnosis and management of xerostomia and hyposalivation. Ther Clin Risk Manag., 2014, 11, 45-51.