Strategia postępowania u chorych z dysfagią.

Ponieważ istnieje wiele problemów związanych z odżywianiem, posiadających różną etiologię i przebieg, odpowiednie postępowanie należy zawsze dostosować do schorzenia czy dysfunkcji.

W dobie szeroko omawianych problemów metabolicznych związanych z odżywianiem z jednej strony i opieką nad pacjentami, którzy nie mogą jeść w ogóle z drugiej, istnieje grupa zaburzeń, o których wspomina się jeszcze dość rzadko.

Zaburzenia połykania, bo o nich traktować będzie ten tekst, ogólnie określane są mianem dysfagii. Wbrew pozorom nie jest to wcale taki rzadki problem, gdyż szacuje się, że dysfagia dotyczy około 8% światowej populacji, czyli 590 milionów ludzi.

Do objawów tej dysfunkcji należą:

uczucie zalegania części kęsa w ustach, pokarmu w gardle;
trudności z żuciem;
uczucie zawracania pokarmu z gardła po przełknięciu;
konieczność częstego odchrząkiwania, kaszel, krztuszenie;
wyciekanie śliny;
wyciekanie pokarmu przez usta lub nos;
wydłużony czas potrzebny na spożycie posiłku;
zmniejszenie zjadanych ilości, odwodnienie;
bóle związane z połykaniem – odynofagia;
niejasne stany podgorączkowe;
zwiększenie ilości wydzieliny z dróg oddechowych, nawracające infekcje.

Zróżnicowana jest etiologia dysfagii, choć problem zawsze w konsekwencji jest przewlekły i wymaga długofalowej terapii. Choć może dotyczyć każdej grupy wiekowej utożsamiana jest – niesłusznie – tylko z pacjentami w podeszłym wieku. Oczywiście, choroby nerwowo-mięśniowe zaburzające czynność przełyku oraz choroby takie jak parkinsonizm mogą wpływać na połykanie przez długi czas. Z wiekiem prowadzą do pogorszenia się perystaltyki przełyku wraz z poczuciem, że kęs jedzenia zatrzymuje się w trakcie przesuwania do żołądka. Wiążą się z utrudnionym przechodzeniem pokarmu z jamy ustnej do przełyku i dalej do żołądka.

Generalnie dysfagia, czyli utrudnione połykanie jest objawem niedrożności przełyku lub zaburzeń perystaltyki przełykowej. Spowodowana może być zaburzeniami czynnościowymi:

przedprzełykowymi – przyczyna znajduje się poza częścią ustną gardła i przełyku. Trudności mogą wynikać z:

a) chorób neurologicznych – dużą grupę stanowią tu pacjenci po udarach;

b) chorób ogólnoukładowych mięśniowych – np. miastenia, dystrofia;

c) chorób z autoagresji – np. sarkoidoza, stwardnienie rozsiane;

przełykowymi – przyczyna związana jest z zaburzeniami czynności perystaltyki przełyku:

a) zaburzeniami motoryki – objawiającymi się najczęściej jako skurcze przełyku, które mogą występować na całej jego długości.

b) niedrożnością związaną z obstrukcyjnymi zmianami patologicznymi, takimi jak:

– przeszkoda zewnętrzna – np. wole;

– przeszkoda wewnętrzna – guzy, przepukliny, achalazja.

Achalazja jest to niezdolność do rozluźnienia dolnego zwieracza przełyku lub jego skurcz, który może spowodować dysfagię i poszerzenie przełyku.

Dysfagia obstrukcyjna wiąże się zwykle z trudnościami w przyjmowaniu pokarmów stałych. Zaburzenia motoryki dotyczą zarówno pokarmów stałych jak i płynnych. Rozpoznanie w tym przypadku można postawić najczęściej po badaniu endoskopowym.

Połykanie pokarmu i jego przesuwanie się przez gardło i przełyk wymagają skoordynowanej funkcji nerwów obwodowych zaopatrujących mięśniówkę gardła i przełyku oraz ośrodka połykania w pniu mózgu. W trakcie połykania zamykane jest wejście do dróg oddechowych i następuje zahamowanie ośrodka oddechowego w pniu mózgu i ośrodków mowy w korze mózgowej.

Dysfagia nie jest chorobą samą w sobie, jest zawsze konsekwencją jakiegoś innego schorzenia lub urazu. Dlatego walkę z dysfagią należy rozpocząć od gruntownej diagnozy, zidentyfikowania choroby podstawowej i jej leczenia oraz niwelowania, minimalizowania jej skutków np. jak to ma miejsce w leczeniu poudarowym. Następnie konieczne jest określenie, na jakim etapie skomplikowanego procesu połykania występuje największy problem.

Przetwarzanie pokarmu zaczyna się od żucia i połykania. Proces ten obejmuje kilka etapów:

Przyjmowanie pokarmu – wprowadzenie pokarmu do jamy ustnej.
Żucie – polega na mechanicznym rozdrobnieniu pokarmu w jamie ustnej, mieszaniu go ze śliną, uformowaniu kęsa pokarmowego, który zostaje połknięty w wyniku skurczów mięśni. Mięśnie żwacze powodują naprzemienne otwieranie i zamykanie szczęk połączone z ruchami języka i żuchwy. Żucie jest regulowane odruchowo, a ośrodek tego odruchu kontrolowany w tworze siatkowatym pnia mózgu. Częściowo opiera się też na ruchach dowolnych. Duże znaczenie żucia dla procesów trawienia jest związane nie tylko z rozdrobnieniem pokarmu, które ułatwia rozkład enzymatyczny, ale również z faktem, że żucie umożliwia pobudzenie receptorów smakowych oraz odruchowego wydzielania soków trawiennych.

Samo połykanie jest procesem złożonym z 3 faz:

Faza ustna, gdy język formuje kęs i spycha go do części ustnej gardła. W tym czasie szczęki są zamknięte, podniebienie miękkie uniesione, a podstawa języka wtłacza kolejne porcje bolusa do gardła.
Faza gardłowa – uruchomiony zostaje ośrodek połykania w rdzeniu przedłużonym i dolnej części mostu, który odpowiedzialny jest za przesuwanie kęsa, jednocześnie prowadząc do zamknięcia strun głosowych i gardła. Pokarmy stałe przesuwają się przez gardło wolniej, natomiast płyny zostają jakby wstrzyknięte przez silnie kurczące się zwieracze gardła wprost do dolnej części przełyku.
Faza przełykowa, gdy kęs aktywuje ruchy perystaltyczne przełyku. Wstrzymane na chwilę oddychanie wraca do normy, gdyż krtań przesuwa się ku dołowi, rozszerza się szpara głośni i otwierają się drogi oddechowe do jamy nosowej. Rozróżniana jest perystaltyka pierwotna będącą kontynuacją perystaltyki gardła oraz wtórna, która może rozpoczynać się na dowolnej wysokości przełyku i nie jest poprzedzone skurczami w gardle. Docelowo pokarm trafia do żołądka, gdzie ulega przetworzeniu do treści półpłynnej. Kontrola perystaltyki przełyku obejmuje mechanizmy centralne i obwodowe, nerwy czuciowe stymulowane są zarówno przez bodźce mechaniczne poprzez rozciąganie, jak i chemiczne, czyli drażnienie błony śluzowej.

Utrudnione odżywianie chorych drogą doustną to dysfagia, uniemożliwione odżywianie tą droga to afagia. Nieumiejętne próby karmienia podejmowane w przypadkach obu tych schorzeń mogą prowadzić do groźnych powikłań. Przykładowe i najgroźniejsze z nich to zakrztuszenie i ostra niewydolność oddechowa oraz zachłyśnięcie prowadzące do zachłystowego zapalenia płuc. W konsekwencji zamiast poprawy stanu karmionego pacjenta, może to doprowadzić do znacznego jego pogorszenia.

Zagrożenia jakie niesie ze sobą dysfagia to:

Zachłystowe zapalenie płuc, duszności.

Wiąże się je najczęściej z mikroaspiracjami pokarmu i śliny zakażonej bakteriami do dróg oddechowych. Wśród pacjentów neurologicznych z dysfagią (po udarach, z chorobą Parkinsona, w otępieniach) zapalenie płuc jest jedną z najczęstszych przyczyn zgonów. Należy zastosować sprawdzone sposoby pozwalające na zmniejszanie ryzyka zachłyśnięć, takie jak ocena przesiewowa stanu pacjenta, higiena jamy ustnej, odpowiednie karmienie, wysokie układanie podczas i po posiłku.

Niedożywienie, utrata masy ciała.

Pacjent, który ma problemy z połykaniem w dłuższym okresie czasu eliminuje wiele produktów ze swojej codziennej diety lub bardzo mocno ogranicza jedzenie w ogóle. Twarde i chrupiące warzywa i owoce, włókniste mięso, a nawet drobno krojone surówki zdecydowanie nie są odpowiednią formą pożywienia dla pacjenta z zaburzeniami połykania. Tym samym pozbawia się on źródła mikro i makroelementów oraz witamin. Rezygnowanie z kolejnych posiłków prowadzi do spadku masy ciała z powodu małej ilości dostarczanych kalorii.

Odwodnienie – ma miejsce, gdy problemem jest przełykanie nawet płynów. Ograniczenie ich podaży może w prostej drodze prowadzić do zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej. Długotrwałe odwodnienie powoduje zarówno osłabienie sił, jak i spadek odporności, w konsekwencji jest zagrażające życiu.

Pacjenci borykający się z problemem dysfagii niejednokrotnie odżywiają się sami i nie wymagają karmienia. Często robią to jednak zbyt rzadko, nie na tyle efektywnie, aby utrzymywać odpowiednią masę ciała. Bardzo wiele zależy od tego, jak dobrana jest dieta dla tej grupy pacjentów. Odmawianie posiłków może wiązać się z niedostosowaniem ich do chorego. W dysfagii bez względu na jej przyczynę, pacjent ma problem z przełknięciem kęsa. Kawałek pokarmu zbyt długo znajduje się gardle, gdyż nie pracują odpowiednie mięśnie. Istnieje zwiększone ryzyko dostania się fragmentów pożywienia do dróg oddechowych, zamiast do żołądka. Z punktu widzenia pacjenta dysfagicznego najgorszym rodzajem jedzenia jest dla niego pokarm twardy i kruchy – np. wafle, często też świeże warzywa czy owoce np. marchewka czy jabłko.

Posiłki dla pacjentów z dysfagią muszą być odpowiednio spreparowane i przygotowane. Wówczas pacjent nie musi swojej diety ograniczać do wybranych produktów, które jest w stanie przełknąć i może jeść prawie wszystko. Najbardziej pożądane są produkty posiadające konsystencję półpłynną, przy czym odpowiedni stopień zagęszczenia posiłku zależy od pacjenta. Produkty typu kisiel, budyń czy kaszka manna zdają się być najbardziej odpowiednie. Możliwe jest oczywiście podawanie posiłków zmiksowanych. Jednak warto wziąć pod uwagę, że osoba dorosła nawet po udarze, to nie jest niemowlak, który od czasu choroby powinien być karmiony tylko i wyłącznie zmiksowaną zupą z ziemniakami i kisielem. Możliwie urozmaicone posiłki są pożądane również przez osoby, które mają problemy z połykaniem. Do prawidłowego odżywiania konieczne jest dostarczanie wszystkich składników i zróżnicowana dieta. Warto pamiętać, że szczególnie u pacjentów geriatrycznych, którzy nie mają apetytu i często odmawiają posiłków ważny jest też sposób podania. Jeżeli „jedzą oczy” – chory chętniej zjada cały posiłek.

Producenci produktów przeznaczonych dla pacjentów żywieniowych wyszli naprzeciw również problemowi dysfagii. Na polskim rynku pojawiły się preparaty dedykowane pacjentom borykającym się z tym problem. Są to zagęszczacze w postaci proszku, które po dodaniu do posiłku lub napoju pozwalają uzyskać pożądaną, czyli odpowiednią do połknięcia dla pacjenta konsystencję. Proszek zagęszczacza dodaje się do jedzenia w takiej ilości, aby uzyskać gęstość najbardziej zbliżoną do wzorca. Przykładowo:

dodanie 1 miarki powoduje osiągnięcie konsystencji nektaru, syropu;
dodanie 3 miarek powoduje osiągnięcie konsystencji miodu;
dodanie 6 miarek daje konsystencję budyniu, puddingu.

Pacjent lub jego opiekun może zastosować taką ilość, jaka da najbardziej pożądany efekt. Produkty te dostępne są w postaci proszku. Są one bezbarwne, nie mają własnego smaku ani zapachu, przez co nie zakłócają naturalnego smaku potraw i napojów. Nie poddają się rozkładowi w jamie ustnej pod wpływem działania amylazy. Pozwalają na uzyskanie szybkiego i trwałego efektu zagęszczenia w temperaturze pokojowej. Konieczne jest co prawda w miarę szybkie zmiksowanie lub intensywne wymieszanie zagęstnika z posiłkiem tak, aby nie powstały niepotrzebne grudki czy pęcherzyki powietrza. Bardzo gorące danie trzeba przestudzić, napój gazowany – odgazować. Niemniej jednak, można dodawać zagęstniki do każdego elementu posiłku oddzielnie i uzyskać całościowo zróżnicowane danie, a pacjentowi umożliwić smakowanie jedzenia, które w czasie choroby było dla niego praktycznie niemożliwe do przyswojenia. Producenci na swoich stronach przedstawiają też przepisy z wykorzystaniem zagęstnika.

Zagęstniki tego typu sprzedawane są w puszkach o gramaturze 175-150g. Koszt takiej puszki dla pacjenta indywidualnego to około 55-70 zł. Jedna puszka wystarcza na czas zależny od tego, jaką konsystencję posiłku chcemy uzyskać. Przykładowo zakładając w przybliżeniu, że 1 miarka to 3g, opakowanie wystarczy na mniej więcej 50-60 porcji o konsystencji nektaru.

Innym preparatem, który może być wykorzystany do zagęszczania jest zagęstnik do mleka modyfikowanego dla dzieci z alergią pokarmową. Może być jednak również z powodzeniem używany do zagęszczania ciepłych i zimnych posiłków płynnych dla dorosłych.

Przy problemach z dysfagią dużą rolę odgrywa rehabilitacja oraz konsultacje prowadzone przez specjalistów. Dietetycy pomogą zbilansować posiłki i dobrać takie formy, które będą najbardziej wartościowe. Neurologopedzi i rehabilitanci podpowiedzą sposoby połykania ze skrętem głowy w odpowiednią stronę oraz zestawy ćwiczeń. Mają one na celu wzmocnić mięśnie języka i przedniej ściany gardła. Warto zwrócić uwagę na wielkość kęsa czy łyku – czy nie jest ona za duża, przez co zbyt trudna do połknięcia. W niektórych przypadkach wskazane będzie picie przez słomkę lub połykanie z brodą pochyloną do mostka. W momencie dobrze postawionego rozpoznania i ustalenia przyczyn możliwe jest podjęcie kroków ułatwiających normalne, codzienne funkcjonowanie.

W zależności od stanu ogólnego pacjenta z dysfagią podejmuje się odpowiednie działanie. W każdym przypadku jednak, muszą być spełnione podstawowe warunki pozwalające na podejmowanie działań terapeutycznych i rehabilitacji. Warto przypomnieć warunki konieczne, do tego, aby w ogóle móc rozważać odżywianie pacjenta neurologicznego doustnie:

stabilny stan;
świadomość pacjenta;
wydolny oddech;
prawidłowe wydzielanie śliny;
brak wcześniejszych epizodów zakrztuszeń.

Pacjenci neurologiczni stanowią znaczny odsetek chorych borykających się z dysfagią. Dlatego w procesie rehabilitacji temat połykania, karmienia i samodzielnego jedzenia jest ważny zarówno dla samego pacjenta, jak i jego opiekunów. Konieczne jest wykazanie dużej cierpliwości dla chorego który boryka się ze swoim problemem, gdyż pośpiech przynosi w tym względzie tylko niepożądane skutki.

Jeżeli pacjent, nawet w dobrym stanie ogólnym, funkcjonujący względnie samodzielnie traci na wadze i możemy podejrzewać, że ma problemy z jedzeniem – warto przeprowadzić krótki wywiad w kierunku dysfagii, który w razie potrzeby zmobilizuje do wizyty u specjalisty.

mgr farm. Agata Luboińska

specjalista farmacji klinicznej

Piśmiennictwo:

Waśko-Czopnik Dorota, Paradowski Leszek, Zaburzenia połykania w praktyce lekarskiej, Borgis, Nowa Medycyna 10/1999
Cinchero Julie A., Lam Peter, Steele Cartiona M., Hanson Ben, Chen Jianshe, Dantos Roberto O., Duivesttein Janice, Kayashita Jun, Lecko Caroline, Murray Joseph, Pillay Mershen, Riquelme Luis, Stanschus Soenke, Development of International Terminology and Definition for Texture-Modified Foods and Thickened Fluids Used in Dysphagia Management The IDDSI Framework, Dysphagia, 02.12.2016, DOI: 10.1007/s00455-016-9758-y
Olszewski Jurek, Rehabilitacja zaburzeń połykania, pl data publikacji 05.10.2015
Konturek Stanisław, Fizjologia człowieka, wydanie II, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013, str. 305-314
Damjanov Ivan, redaktorzy wydania polskiego Bręborowicz Andrzej, Thor Piotr Jan, Winnicka Maria Małgorzata, Patofizjologia, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2009, Wydanie I, 241-272
Szczygieł Bruno Niedożywienie związane z chorobą,PZWL, Warszawa 2012, Wydanie I, Opuchlik Andrzej, Pawłowski Waldemar Leczenie żywieniowe pacjentów z udarem mózgu i innymi chorobami neurologicznymi, str 217-229
Langley-Evans Simon, redakcja naukowa wydania polskiego Jarosz Mirosław, Żywienie wpływ na zdrowie człowieka, PZWL Warszawa,2014, Wydanie I, str. 224-234
Peckenpauugh Nancy J., Redakcja wydania polskiego Gajewska Danuta, Podstawy żywienia i dietoterapia, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010
http://www.fresenius-kabi.pl/usr/itemserver/pdf/2011/zywienie-dojelitowe/diety_do_podazy_doustnej/Fresenius_Clear_Thickener_04.05.2015.pdf, 10.02.2017
http://nutilis.pl/produkty-nutilis, 10.02.2017
http://polykanie.reisspartners.pl/index.php/informacje-dla-lekarzy/terapia-dysfagii-neurogennych, 10.02.2017