Sprzymierzeniec w optymalizowaniu kosztów – Apteka Szpitalna.

Każdy gospodarz stara się wykorzystać jak najlepiej środki, którymi dysponuje. Kierujący szpitalem publicznym jest dodatkowo w tym względzie obligowany przez ustawę. Zgodnie z art. 50. 1.  Ustawy z dnia 30 sierpnia 2007 roku o zakładach opieki zdrowotnej „Publiczny zakład opieki zdrowotnej (…) gospodaruje przekazaną w zarząd częścią mienia państwowego lub komunalnego oraz przydzielonymi środkami finansowymi, kierując się efektywnością ich wykorzystania, na zasadach określonych w ustawie (…)”.

Zarządzanie kosztami odbywa się przede wszystkim w zakresie zarządzania personelem, zużycia leków i wyrobów medycznych. Optymalne gospodarowanie środkami przeznaczonymi na farmakoterapię daje możliwość walki lub prewencji zadłużania się szpitali. Efektywne gospodarowanie lekiem nie tylko przeciwdziała marnotrawieniu pieniędzy, ale również pociąga za sobą zmniejszone zagrożenie wystąpieniem działań niepożądanych, przedłużeniem hospitalizacji, pogorszeniem stanu zdrowia, a nawet życia pacjenta.

Apteka szpitalna jest jednostką funkcjonującą w strukturach szpitala, której podstawową rolą jest gospodarowanie lekami i wyrobami medyczny zgodnie z obowiązującymi normami prawa i regulacjami wewnętrznymi placówki. Wprowadza jasne zasady obrotu lekiem i sprawuje bieżącą ewidencję dostaw i rozchodów. Ustawowo apteki szpitalne są obligowane do udział w racjonalizacji farmakoterapii, co w praktyce ściśle łączy się z zagadnieniami farmakoekonomiki. Farmakoekonomika jest częścią ekonomiki zdrowia, której podstawowym celem jest oszczędne i racjonalne gospodarowanie lekami. Zajmuje się zamawianiem i dystrybucją nie tylko produktów leczniczych, ale również środków dezynfekcyjnych i wyrobów medycznych – czyli towarów bez których żaden szpital nie może funkcjonować. Wiele produktów stosowanych masowo przez odbiorców Apteki, na przykład drobny sprzęt jednorazowego użytku (np. igły, strzykawki, rękawiczki), posiada często jednostkowo stosunkowo niewielkie ceny, ale sumaryczne wydatki na te produkty pochłaniają bardzo duże kwoty.

W szpitalach niejednokrotnie stosowane są też leki bardzo drogie. Warto w związku z rozkładem wydatków odnieść się do reguły Pareto. Jest to zasada opisująca wiele zjawisk, która mówi, że 80% efektów wynika z 20% przyczyn. Klasyfikacja ABC jest modyfikacją reguły Pareto, gdzie do poszczególnych grup przypisuje się elementy według malejącej wartości lub innych kryteriów. W stosunku do farmaceutyków stosowanych w szpitalu przedstawia się ona następująco:

Grupa A – około 70% budżetu szpitala pochłania 10% stosowanych w nim leków.

Grupa B – około 25% budżetu szpitala pochłania 25% stosowanych w nim leków.

Grupa C – około 5% budżetu szpitala pochłania 65% stosowanych w nim leków.

Lista najdroższych stosowanych leków zależy oczywiście od charakterystyki szpitala. Reguła ta pozwala jednak uzmysłowić sobie, jak kształtuje się przepływ środków wydatkowanych na leki. Uświadamia, że nawet przy niewielkim nakładzie osobowym, kontrola 10% najdroższych leków pozwala kontrolować 70% budżetu.

W zależności od specyfiki szpitala, ilość i różnorodność towaru przechodzącego przez aptekę, a tym samym środków finansowych, jest odmienna. Nie zmienia to faktu, że w aptece szpitalnej krzyżują się interesy dyrekcji, księgowości, białego personelu i firm farmaceutycznych. Dla wszystkich tych grup z założenia najważniejszy jest pacjent, choć drogi te biegną nie zawsze w tym samym kierunku.

Apteka szpitalna jest ośrodkiem, który współpracuje prawie z każdą jednostką szpitala, stając się niejednokrotnie połączeniem między częścią medyczną, a administracyjną. Dodatkowo jest w stałym kontakcie z hurtowniami i firmami farmaceutycznymi. W progach apteki, często zagadnienie czy problem, przedstawiane jest z różnych stron. Personel tam zatrudniony staje się tym samym tłumaczem pomiędzy terminologią medyczną, a językiem biznesu, określeniami potocznymi stosowanymi na oddziałach, a zapisami prawa i dokumentacją z hurtowni farmaceutycznych. Aptekarz w praktyce jest ogniwem pomiędzy częścią administracyjną, a medyczną szpitala, pomiędzy wnioskami lekarzy, a możliwościami działu zamówień publicznych i dyrekcji.        

Odpowiednio wykształceni pracownicy zatrudnieni w aptece mogą racjonalizować przygotowanie i rozchód leków zarówno na oddziały, jak i na pacjenta. Potencjał wiedzy białego personelu apteki może zostać wykorzystany do unikania błędów lekowych, których przy ciągle rozszerzającym się rynku farmaceutycznym, nie można uniknąć, lecz można minimalizować ich ilość. Współpraca między poszczególnymi grupami personelu jest nie tylko pożądana pod kątem społecznym, ale co raz częściej wymagana i uzasadniona pod względem medycznym i ekonomicznym. Dynamicznie rozwijająca się medycyna warunkuje powstawanie grup konsultujących się specjalistów zajmujących się pacjentem oraz różnych komitetów interdyscyplinarnych.

Apteka ma dostęp do wielu bieżących danych, związanych nie tylko z cenami, ale i kosztami leków i wyrobów medycznych. Kontroluje i dba o prawidłowy obrót i wykorzystanie leku w szpitalu począwszy od sposobu pozyskania preparatu, biorąc udział w postępowaniach przetargowych.

Kupić można prawie każdy produkt, pozostaje jednak fundamentalne pytanie „za ile?”. Konieczne jest tworzenie opisów przedmiotu zamówienia w oparciu o znajomość aktualnej sytuacji na rynku farmaceutycznym. Produkty lecznicze i wyroby medyczne w szpitalach są podstawowymi „narzędziami pracy”, dlatego zakup większości z nich jest konieczny. Mając świadomość ograniczonych środków finansowych, naturalnie odpowiedź na powyższe pytanie brzmi „jak najtaniej”. Kryteria jakościowe determinują wybór, przez zawarcie ich czy w opisie, czy według noweli ustawy w kryteriach oceny ofert, ale docelowo każdemu szpitalowi zależy, by pracować z danym towarem ponosząc najmniejszy nakład finansowy.

Szpitale publiczne gospodarując środkami publicznymi zobligowane są do ścisłej ewidencji wydatkowania środków i postępowania zgodnie z prawem zamówień publicznych. Celem postępowania o udzielenie zamówienia, w myśl ustawy, jest zapewnienie zasad uczciwej konkurencji oraz równe traktowanie wykonawców. Przygotowanie opisu towaru, który zamawiający chce nabyć w świetle obowiązującego prawa pozornie nie wydaje się trudne. W praktyce okazuje się najtrudniejszym i najbardziej kontrowersyjnym elementem postępowania.

Opis do przetargu musi być niejako wypadkową tego, co oferuje rynek z tym, czego oczekuje szpital. Musi dopuszczać maksymalną ilość oferentów do wzięcia udziału w postępowaniu, jednocześnie doprecyzowując, jakiego produktu oczekują odbiorcy, do wykonywania wydajnej i dobrej pracy.

Apteka szpitalna jako jednostka, która zamawia produkty lecznicze i wydaje je na oddziały, jest jednocześnie wielką, szpitalną bazą danych. Niezmiernie ważna dla sprawności funkcjonowania każdego szpitala jest jednak kompatybilność, adekwatność działania i porządek w prowadzeniu systemu komputerowego. Tworzenie sieci powiązań informatycznych pozwala na bieżącą aktualizację informacji i gwarantuje ich uniwersalność. Ideałem zdaje się być powiązanie systemu komputerowego dla rejestracji danych medycznych z oprogramowaniem do kalkulacji kosztów przez księgowość

Generalnie, farmakoterapia w kontekście funkcjonowania szpitala jest kosztem stałym – musi być finansowana. Każda placówka opieki medycznej ponosi koszty związane z zakupem leków i wyrobów medycznych. Farmakoterapię na poszczególnych chorych zaliczamy jednak do kosztów zmiennych, dlatego istnieje pole manewru – optymalizacji kosztów w tym zakresie. Analiza farmakoekonomiczna jest próbą matematycznego ujęcia celu finansowego i społecznego. Uwzględnia dążenie do obniżenia kosztów związane z koniecznością zapewnienia płynności i rentowności oraz cele społeczne, czyli świadczenie usług na odpowiednim poziomie jakości i dostępności. Minimalizacja ponoszonych kosztów przy zachowaniu odpowiedniego poziomu świadczonych usług jest podstawą podejmowania optymalnych decyzji ekonomicznych. Współpraca z apteką szpitalną prowadzi do racjonalnego wykorzystania zasobów rzeczowych, ludzkich, finansowych i informacyjnych.

Z punktu widzenia apteki istnieje możliwość obserwacji i analizy ex post, zarówno w toku przygotowywania specyfikacji do przetargu, jak i podczas regularnych rozchodów. Jest w stanie tym samym obiektywnie wypowiadać się o szpitalnej liście leków na podstawie zużycia leków za miniony okres.

Marnotrawienie zasobów można minimalizować szczególnie skutecznie, gdy istnieje odpowiednia komunikacja między personelem oraz gdy przypisana jest odpowiedzialność konkretnym osobom. Kontrola zapasów w apteczkach jest możliwa po wdrożeniu standaryzacji w zakresie stosowania niektórych produktów leczniczych i wyrobów medycznych. Obniżyć koszty można poprzez kontrolę kosztów i określenie potencjału poszczególnych zasobów będących w posiadaniu jednostki. Dopasowanie poziomu zasobów do rozmiarów działalności jest możliwe po dokonaniu przyczynowo-skutkowej analizy kosztów kluczowych procesów realizowanych w podmiotach.

Kolejnym filarem sprawnej optymalizacji kosztów jest odpowiednie kształtowanie zapasów magazynowych. Konieczna jest identyfikacja  pozycji używanych sporadycznie lub takich, które nie są już stosowane. Utrzymywanie zapasów wiąże z kosztami magazynowania, czyli „zamrożeniem pieniędzy”. Grozi też ryzykiem przeterminowania, co skutkuje nie tylko stratą związaną z niewykorzystanym lekiem/sprzętem, ale też kosztami utylizacji. Kompatybilny system zarządzania zasobami jest podstawą prawidłowego gospodarowania w tym względzie. Dotyczy to zarówno apteki centralnej (apteki szpitalnej), jak i apteczek oddziałowych. Optymalny stan magazynu ma być buforem między dostawami, a zapotrzebowaniem.

W kontekście apteki szpitalnej z dawkowaniem leków na pacjenta związane są dwa zagadnienia – system dawek jednostkowych (unit dose) oraz indywidualizacja farmakoterapii.

Korzyści, jakie płyną z przygotowywanie dawek indywidualnych na pacjenta w aptece szpitalnej najlepiej widoczne są w przypadku leków cytotoksycznych. Należy je przygotowywać w ściśle określonych warunkach. Istotne są tu koszty przygotowania miejsca pracy – dezynfekcja czy koszt ubioru pracownika. Koszty te są względnie stałe w danym dniu roboczym – uruchomienie produkcji leków cytotoksycznych na pacjenta w danym dniu jest określone. Im więcej preparatów będzie można przygotować i podać pacjentowi w danym dniu, tym – wypadkowo – koszt funkcjonowania boksu aseptycznego jest mniejszy. Dopiero po przekroczeniu granicy opłacalności uruchamiania produkcji w danym dniu możemy liczyć na ewentualne zyski. Warto brać to pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o wybudowaniu pracowni, czy choćby zapisywaniu pacjentów na wizyty w przypadku chemioterapii jednego dnia.

Podsumowując – działania apteki mają transparentnie i uczciwie prowadzić do minimalizacji ponoszonych kosztów przy zachowaniu odpowiedniego poziomu świadczonych usług. Wykorzystanie potencjału apteki szpitalnej i zespołu zatrudnionych tam fachowców jest dodatkową i dostępną korzyścią dla szpitala. W konsekwencji pozwala to na podejmowanie wyważonych decyzji ekonomicznych. Dane gromadzone w aptece mogą posłużyć zarówno oddziałom, jak i dyrekcji do optymalizacji polityki lekowej. Prawidłowa działalność apteki pozwala na świadome podejmowanie decyzji przy zastosowaniu zasad farmakoekonomicznych. Prowadzi to do osiągnięcia i utrzymania założonego poziomu kosztów akceptowalnych, ułatwiających zbilansowanie się jednostki.

mgr farm. Agata Luboińska

specjalista farmacji klinicznej

Opracowano na podstawie pracy podyplomowej „Apteka Szpitalna- jednostka pozwalająca optymalizować koszty stałe funkcjonowania szpitala”, 06.2016; Zarządzanie i finanse w ochronie zdrowia; Uniwersytet Ekonomiczny we Wrocławiu.

Całość pracy (wraz z określeniem wykorzystanego piśmiennictwa) znajduje się na stronie: aptekaszpitalna.pl, w zakładce Literatura/Opracowania