Skuteczna terapia łysienia u kobiet i mężczyzn

Nadmierne wypadanie włosów może być objawem wielu chorób, silnego lub długotrwałego stresu, niedoborów żywieniowych czy stosowania niektórych leków. Najczęściej jednak przyczyną łysienia są męskie hormony płciowe- androgeny.

Łysienie androgenowe występuje zarówno u mężczyzn, jak i kobiet, a pojawić może się nawet tuż po dwudziestym roku życia. Istnieje mylne przekonanie, że jest to proces nieodwracalny, jednak dziś na rynku dostępne są preparaty, które przy długotrwałym stosowaniu znacznie hamują wypadanie włosów i pobudzają ich wzrost, co może odwrócić efekt łysienia nawet u starszych mężczyzn.

Dlaczego włosy wypadają?

Wypadanie włosów jest procesem fizjologicznym, obejmującym utratę 70-100 włosów dziennie. Łysieniem określamy długotrwały, nadmierny ubytek, przekraczający 100 włosów na dzień i widoczną redukcję gęstości włosów o około 30%. Przyczyną tej dolegliwości najczęściej są czynniki genetyczne, niedobory żywieniowe i zaburzenia hormonalne.

Bardzo często jednak łysienie uwarunkowane jest sumowaniem się szkodliwego działania wielu czynników, do których należą również: ostry lub przewlekły stres, zatrucia (np. metalami ciężkimi), obfite miesiączki (niedobór żelaza w organizmie), okres poporodowy (związany ze stresem, silnymi przeżyciami i zmianami hormonalnymi), zaawansowany wiek biologiczny, zaburzenia psychiczne (np. depresja) i czynniki środowiskowe (np. nadmierna ekspozycja na promienie słoneczne).

Wypadanie włosów może być również objawem chorób ogólnoustrojowych (cukrzyca, choroby wątroby, niezdiagnozowane nadciśnienie tętnicze), chorób zakaźnych (np. kiła), chorób przebiegających z gorączką, nietolerancji pokarmowych, zaburzeń hormonalnych (niedoczynność lub nadczynność tarczycy), czy chorób autoimmunologicznych (np. choroba Hashimoto, reumatoidalne zapalenie stawów). Innym czynnikiem prowadzącym do łysienia mogą być choroby skóry, takie jak grzybica, łuszczyca, zapalenie skóry, łupież czy też zapalenie mieszków włosowych.

Nadmierną utratę włosów, szczególnie w czołowych partiach głowy, obserwuje się również w niektórych przypadkach zakażenia nużeńcami – pasożytami powszechnie występującymi w populacji. Ich obecność w skórze zazwyczaj jest niezauważalna, jednak u niektórych osób może stać się przyczyną wypadania włosów, rzęs i brwi oraz trądziku, nawet u starszych.

Łysienie może być również skutkiem zastosowania chemio- i radioterapii, operacji przebiegającej w narkozie, a także stosowania leków przeciwkrzepliwych (heparyna i warfaryna), retinoidów, leków przeciwgrzybiczych (np. flukonazol), przeciwwirusowych (np. interferon alfa), leków przeciwdepresyjnych (np. escitalopram) i immunosupresyjnych. Na stan włosów i nadmierne ich wypadanie może też wpływać nieodpowiednia pielęgnacja np. mocne upinanie włosów, palenie tytoniu (również bierne), nadużywanie alkoholu, niedostateczna ilość snu oraz niezdrowy styl życia.

Typy łysienia

Podstawowy podział łysienia opiera się na określeniu stopnia zbliznowacenia skóry głowy, co decyduje o doborze terapii i rokowaniu. Zniszczenie mieszka włosowego i powstanie blizny sprawia, że odrost włosa staje się niemożliwy. Do tego procesu najczęściej dochodzi w przebiegu chorób skóry, takich jak toczeń rumieniowaty, liszaj płaski, łysienie plackowate, bliznowaciejące zapalenie mieszków włosowych, trądzik koloidalny karku czy grzybica głowy.

Znacznie częściej w populacji występuje jednak łysienie niebliznowaciejące, w którym utrata włosów jest odwracalna. Przerzedzenie włosów na głowie może wystąpić od 1 tygodnia nawet do 5 miesięcy od wystąpienia przyczyny. Jeżeli głównymi czynnikami uszkadzającymi mieszki włosowe są androgeny, mówimy o „męskim łysieniu” (androgenowym), które występuje również u kobiet. Cierpi na nie nawet 80% mężczyzn i około 60% kobiet przed 60-tym rokiem życia.

Rola testosteronu w łysieniu

U mężczyzn łysienie androgenowe może rozpocząć się w każdym momencie życia po zakończeniu okresu dojrzewania, natomiast u kobiet zazwyczaj rozwija się w okresie pomenopauzalnym.

Złożony wpływ androgenów na mieszki włosowe nazywany jest paradoksem biologicznym, ponieważ jeden hormon u tej samej osoby w niektórych miejscach ciała nie wywiera żadnego wpływu na wzrost włosów, jednocześnie pobudzając lub hamując ich wzrost w innych partiach ciała.

Zmiany w mieszkach włosowych zachodzą głównie pod wpływem dihydrotestosteronu (DHT), który powstaje na skutek przemiany testosteronu pod wpływem 5-α-reduktazy typu II. DHT działa 5 razy silniej od testosteronu, aktywując receptory androgenowe obecne na komórkach. Dihydrotestosteron pobudza wzrost włosów na twarzy i narządach płciowych, a hamuje w obrębie skóry owłosionej głowy, gdzie mieszki włosowe są najbardziej wrażliwe na działanie tego hormonu.

Stopień łysienia androgenowego zależy głównie od ekspresji genowej i jest nasilony w różnym stopniu u różnych ludzi. Oznacza to, że osoba z bardzo wysokim poziomem androgenów może nie mieć żadnych kłopotów z włosami, jeżeli nie jest do tego dziedzicznie predysponowana. Udowodniono, że duże predyspozycje do rozwoju łysienia androgenowego występują u osób otyłych, palaczy, nie stosujących ochrony przeciwsłonecznej, o niskiej aktywności fizycznej i żyjących na wysokim poziomie ekonomicznym.

Łysienie androgenowe u kobiet

Nadmiar androgenów u kobiet, czyli tzw. hiperandrogenizm, może powodować nie tylko łysienie, ale także wiele innych zaburzeń, takich jak męska budowa ciała, nadmierne owłosienie w innych miejscach niż głowa, zaburzenia miesiączkowania i płodności, trądzik czy łojotok.

Hormonami, które mają ochronne działanie na mieszki włosowe są estrogeny. Gdy po menopauzie czynność wydzielnicza jajników ustaje, dochodzi do spadku poziomu estrogenów i jednocześnie względnego nadmiaru androgenów, dlatego to właśnie w tym okresie życia najwięcej kobiet dotyka łysienie androgenowe.

Nie zawsze więc koreluje to z nadmierną ilością produkowanych androgenów w organizmie kobiety. U pacjentek z łysieniem androgenowym, poziom testosteronu i jego pochodnych może być prawidłowy – wówczas przyczyną jest zwiększona wrażliwość mieszków włosowych nawet na niskie stężenie tych hormonów. Badania wskazują na większe ryzyko wystąpienia łysienia androgenowego u kobiet stosujących doustną antykoncepcję (dłużej niż rok), natomiast mniejsze ryzyko u kobiet, które karmiły piersią, ograniczały ekspozycję na promieniowanie słoneczne i których cykle miesiączkowe nie przekraczają 35 dni.

Jak rozpoznać przyczynę i typ łysienia?

Rozpoznanie przyczyny łysienia jest kluczowym krokiem w doborze skutecznej farmakoterapii, a podstawowym elementem diagnostyki powinny być badania krwi. Należy w nich uwzględnić: morfologię krwi, poziom: żelaza, wapnia i witaminy D3,  trójglicerydów, cholesterolu, glukozy, hormonów TSH i FT4, androstendionu, dihydrotestosteronu i testosteronu, przeciwciał przeciwjądrowych ANA (ang. anti-nuclear antibodies – przeciwciała „atakujące” swoje własne narządy i tkanki).

Jeżeli sugeruje to obraz kliniczny lub nieprawidłowe wyniki wykonanych badań, dodatkowo lekarz może zlecić badanie przeciwciał przeciwtarczycowych (anty-TPO, anty-TG), enzymów wątrobowych (AspAT, ALAT), badania w kierunku kiły, zakażeń grzybiczych i pasożytniczych czy oznaczenie wartości czynnika reumatoidalnego (RF).

Jedną z chorób występujących u kobiet, której objawem może być łysienie, jest zespół policystycznych jajników. Wykluczenie tej choroby jest więc bardzo ważne w przypadku rozwoju łysienia, szczególnie u młodych dziewcząt.

Niedobory żywieniowe i suplementacja

Podstawowym elementem każdej farmakoterapii łysienia jest dostarczenie odpowiednich witamin, makro- i mikroelementów, szczególnie w przypadku nieprawidłowej diety i niedoborów żywieniowych.

Jednym ze składników diety, odgrywających znaczącą rolę w prawidłowej kondycji włosów jest  cynk. Suplementacja tego pierwiastka może nie tylko hamować wypadanie włosów, ale również poprawiać ich blask i wzmacniać końcówki.

Źródłem cynku są mięsa, wątróbka, ciemne pieczywo, kasze, sery podpuszczkowe i jaja. Innym, ważnym pierwiastkiem w leczeniu łysienia jest selen. Przy jego niedoborach obserwuje się hipopigmentację włosów i nadmierne wypadanie. Co ważne, jego nadmiar również może powodować nadmierne wypadanie włosów. Granica pomiędzy dawką zalecaną a toksyczną jest bardzo mała, dlatego nie należy suplementować selenu bez wcześniejszego stwierdzenia jego niedoboru. Najbezpieczniejszym sposobem jego podaży jest dostarczanie go razem z dietą. Do najlepszych źródeł selenu należą ryby i owoce morza, podroby, nasiona roślin strączkowych, grzyby, i orzechy brazylijskie.

Spośród witamin, uczestniczących w utrzymaniu prawidłowej kondycji włosów, najbardziej popularna w ostatnim czasie jest biotyna. Przy jej niedoborach może dojść do osłabienia i wypadania włosów, jednak ten stan występuje wyjątkowo rzadko. Biotyna jest bowiem składnikiem wielu podstawowych produktów spożywczych, występuje np. w mleku i wielu warzywach, jajkach i produktach mącznych (w stanie wolnym lub związanym z białkiem). Ponadto pewna jej ilość jest syntetyzowana w naszym organizmie przez bakterie jelitowe.

Biotyna wchłania się tylko w postaci wolnej, a za jej oddzielenie od białka odpowiada enzym– biotynidaza. U niektórych niemowląt i dzieci występuje brak tego enzymu, co prowadzi m.in. do nadciśnienia tętniczego, zmian zapalnych skóry czy właśnie wypadania włosów. U dorosłych osób niedobory biotynidazy obserwuje się bardzo rzadko, podobnie jak biotyny, dlatego sens stosowania preparatów z jej zawartością budzi pewne wątpliwości. Suplementy zawierające w składzie ten związek można polecić osobom, które chciałyby wzmocnić włosy, nadać połysk, lub częściowo graniczyć nadmierne ich wypadanie.

Na rynku istnieje również wiele preparatów roślinnych w postaci szamponów, odżywek, herbat i doustnych suplementów diety, które mogą wzmocnić mieszki włosowe i w pewnym stopniu zahamować wypadanie włosów. Spośród nich bardzo popularne są te z zawartością skrzypu polnego, pokrzywy, olejku rycynowego czy dziurawca. Stosowane miejscowo mogą poprawiać ukrwienie skóry głowy, co przekłada się z kolei na lepszy porost włosów. Pomocne mogą okazać się też maceraty z siemienia lnianego, oleju lnianego czy konopnego, podobnie jak preparaty z palmy sabałowej, które hamują aktywność 5-α-reduktazy steroidowej.

Minoksydyl

W leczeniu konwencjonalnym łysienia stosuje się zarówno leki o działaniu ogólnym, jak i miejscowym w postaci wcierek. Jednym z najskuteczniejszych i najpopularniejszych leków jest minoksydyl w stężeniu 2% i 5%. Minoksydyl jest jednocześnie lekiem o działaniu hipotensyjnym, który dawniej stosowany był w ciężkich przypadkach nadciśnienia tętniczego.

Substancja ta została zatwierdzona do leczenia łysienia androgenowego przez FDA (Food and Drug Administration) w roku 1984 roku po zaobserwowaniu nadmiernego owłosienia jako skutku ubocznego terapii nadciśnieniowej tym lekiem. Minoksydyl podany doustnie wywołuje znaczne przyspieszenie akcji serca i nasila objawy choroby wieńcowej, co spowodowało wycofanie go z terapii nadciśnienia.

Dokładny mechanizm jego działania nie jest do końca wyjaśniony, jednak wiadomo, że zastosowany miejscowo na owłosioną skórę pobudza porost włosów, zwiększając przepływ krwi przez łożysko naczyniowe. Zahamowanie wypadania włosów obserwowane jest już po 2 miesiącach stosowania, efekt terapeutyczny w postaci odrastających włosów występuje po 4-6 miesiącach kuracji, a największe nasilenie wzrostu widoczne jest po 12 miesiącach. Niestety po zaprzestaniu regularnego stosowania minoksydylu, wypadanie włosów powraca do stanu początkowego.

Finasteryd

Do innych skutecznych leków wykorzystywanych w terapii łysienia androgenowego należy finasteryd w dawce 1 mg. W wyższych dawkach substancja ta jest stosowana w terapii rozrostu prostaty. Mechanizm działania tego leku polega na blokowaniu enzymu 5-α-reduktazy, a tym samym zmniejszeniu produkcji DHT. Zapobiega to miniaturyzacji istniejących mieszków włosowych i powoduje zwiększenie liczby włosów, wstrzymuje wypadanie i korzystnie wpływa na ich wygląd.

Skuteczność tego leku jest wysoka – wzrost gęstości i średnicy włosów oraz przyśpieszenie ich wzrostu obserwuje się u 89% mężczyzn poddanych terapii [1]. Opisywano przypadki zaburzeń funkcji seksualnych w trakcie i po zakończeniu jego stosowania (zaburzenia wzwodu, ejakulacji, zmniejszenie ilości nasienia, zmniejszenie libido, ginekomastia).

Ze względu na jego szkodliwy wpływ na rozwój męskich narządów płciowych u płodów (a także cewki moczowej i gruczołu krokowego), stosowanie finasterydu jest przeciwwskazane u kobiet w wieku rozrodczym. Ulotki preparatów zawierających finasteryd informują, że kobiety, które są lub mogą być w ciąży, nie powinny dotykać uszkodzonych tabletek finasterydu, ze względu na możliwość wchłonięcia leku, co mogłoby stanowić zagrożenie dla płodu płci męskiej.

Kobiety, które są lub mogą być w ciąży, nie powinny być również eksponowane na nasienie mężczyzn przyjmujących ten lek. Finasteryd i minoksidyl są jedynymi lekami, dla których łysienie androgenowe jest wskazaniem rejestracyjnym. Pozostałe preparaty są stosowane poza wskazaniami, ale w większości przypadków opiera się to na dobrze udokumentowanej wiedzy medycznej.

Spironolakton

Innym lekiem obok minoksydylu, o właściwościach hipotensyjnych i moczopędnych, stosowanym w leczeniu łysienia androgenowego jest spironolakton, będący jednocześnie antagonistą receptorów androgenowych, który zmniejsza produkcję testosteronu w nadnerczach i jajnikach. Spironolakton hamuje wypadanie włosów, jednak nie pobudza ich wzrostu. Można spotkać się z zaleceniami jego łączonego stosowania z minoksydylem.

Do najczęstszych działań niepożądanych tego leku należą: zaburzenia cyklu miesiączkowego i tkliwość piersi u kobiet, a także hiperkaliemia. Obniżenie produkcji testosteronu powoduje zmiany w libido, splątanie, rozwój ginekomastii u mężczyzn i łysienie w innych miejscach ciała niż głowa, a wystąpienie tych objawów jest zależne od dawki i czasu trwania leczenia. Zwykle jednak skutki są odwracalne po odstawieniu leku. Spironolakton wykazuje potencjalnie teratogenny wpływ na płody płci męskiej, powodując feminizację, dlatego również w przypadku tej terapii należy pamiętać o skutecznej formie antykoncepcji.

Doustne środki antykoncepcyjne

W terapii łysienia androgenowego u kobiet najczęściej stosowane są pochodne progesteronu (octan cyproteronu i drospirenon) oraz estrogeny. Pochodne progesteronu są silnymi antagonistami receptorów androgenowych, natomiast estrogeny zmniejszają produkcję androgenów i zwiększają poziom SHBG (białka wiążącego hormony płciowe), regulując w ten sposób aktywne stężenie androgenów w surowicy.

Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych zawierających pochodne progesteronu wiąże się z wystąpieniem działań niepożądanych, do których należą: przyrost masy ciała, bolesność piersi, spadek libido, nudności, depresja, zaburzenia funkcji wątroby i obrzęki. Dodatkowo obecność estrogenu w stosowanych lekach zwiększa ryzyko zaburzeń zakrzepowo-zatorowych i raka piersi.

W wielu publikacjach opisywana jest znacząca poprawa gęstości i długości włosów szczególnie po stosowaniu octanu cyproteronu, jednak lek ten nie jest rekomendowany do terapii łysienia androgenowego u kobiet bez stwierdzonej hiperandrogenemii.

Dutasteryd

Lekiem, który wykazuje bardzo silne powinowactwo do obu typów 5-α-reduktazy jest dutasteryd. Jego szerszy mechanizm działania sugeruje lepsze efekty stosowania w porównaniu z finasterydem. W badaniach udowodniono, że dutasteryd zmniejsza poziom DHT w surowicy do 90% w porównaniu z finasterydem, który redukuje ten poziom do 70% [2].

Tak samo jak finasteryd, jest lekiem kategorii D u kobiet w ciąży, wpływając na feminizację płodów męskich. Okres półtrwania dla dutasterydu to pięć tygodni, w porównaniu z okresem półtrwania 6-8 godzin dla finasterydu. Ten fakt sugeruje dłużej trwające efekty dutasterydu oraz mniejszą możliwość odwrócenia działania leku.

W jednym z badań z podwójnie ślepą próbą, u mężczyzn, którym podawano 0,5 mg dutasterydu dziennie, wykazano zmniejszenie ilości plemników w spermie w porównaniu z grupą przyjmująca placebo, choć morfologia plemników nie uległa zmianie [3]. W zastosowaniu off-label dutasteryd stosowany jest przez niektórych lekarzy w dawce 0,5mg dziennie przez dwa tygodnie, a następnie 0,5 mg dwa razy w tygodniu.

Flutamid i ketokonazol

Flutamid jest niesteroidowym antyandrogenem, który blokuje łączenie się endogennych androgenów z ich receptorami. W Polsce zarejestrowany jest do leczenia raka gruczołu krokowego. Wyniki badań wskazują również na jego skuteczne działanie w terapii łysienia androgenowego. Na podstawie ograniczonych danych dotyczących skuteczności i profilu bezpieczeństwa flutamidu, nie ma obecnie podstaw do jego rekomendowania w leczeniu łysienia androgenowego kobiet, jednak w przypadku podjęcia decyzji o zastosowaniu go do terapii łysienia, należy włączyć również stosowanie antykoncepcji.

Innym lekiem niezarejestrowanym do leczenia łysienia jest ketokonazol. Nie jest do końca jasne, w jaki sposób szampon z lekiem przeciwgrzybiczym wpływa na wzrost włosów, jednak wielu specjalistów i pacjentów przekonuje o jego skuteczności. Właściwości ketokonazolu mogą mieć związek z działaniem przeciwzapalnym i redukcją kolonizacji Malessezia na skórze owłosionej, choć bardziej prawdopodobną teorią działania jest wpływ na miejscową redukcję stężenia DTH w obrębie mieszków włosowych głowy.

Wcierki do włosów

Jednym z najczęściej stosowanych w łysieniu wcierek jest preparat Alpicort, który w swoim składzie zawiera prednizolon i kwas salicylowy. Miejscowe podawanie sterydów pozwala złagodzić stan zapalny w obrębie mieszków włosowych i „uaktywnić” wzrost włosów.  Kwas salicylowy natomiast w stężeniu niższym niż 0,5% nasila przenikanie substancji czynnych w głębsze partie skóry.

Preparat o nazwie handlowej Alpicort E jest dodatkowo wzbogacony o benzoesan estradiolu. Jego działanie na porost włosów może wynikać z pobudzenia ukrwienia i konkurencyjnej blokady receptorów androgenowych przez estradiol.

We wcierkach recepturowych jako miejscowy steryd często stosowany jest hydrokortyzon, ponadto trycholodzy (lekarze specjalizujący się w leczeniu dolegliwości związanych z włosami i skórą głowy) chętnie przepisują leki na bazie spirytusu, w których skład wchodzi m.in. minoksydyl, kwas salicylowy i pilokarpina, która rozszerza naczynia krwionośne w skórze głowy, przez co poprawia ukrwienie i odżywienie cebulek włosów. Podobne działanie wykazuje wyciąg z kory chinowca (Tincturae chinae), który wchodzi m.in. w skład serii gotowych kosmetyków do włosów Klorane i Yves Roche.

Innym ważnym składnikiem wcierek recepturowych jest nalewka pozyskiwana z owoców pieprzowca rocznego (Tincturae capsici), której głównym składnikiem jest kapsaicyna. Łącząc się z receptorem wanilinoidowym, związek ten pobudza receptory bólowe i termiczne, powodując uwolnienie substancji rozszerzających naczynia (m.in histaminy). Ważnym składnikiem wcierek jest również glicerol, który ma za zadanie nawilżenie podrażnionej i wysuszonej skóry głowy w efekcie działania minoksydylu.

O czym warto poinformować pacjenta przed rozpoczęciem terapii?

Jedną z podstawowych przyczyn niepowodzenia terapii łysienia jest zbyt wczesne przerwanie stosowania leków. Najważniejszym warunkiem skutecznego leczenia jest bowiem regularne i długotrwałe stosowanie leków, szczególnie podawanych miejscowo na skórę głowy. Pierwsze efekty leczenia mogą być widoczne dopiero po kilku miesiącach leczenia, a niektóre leki należy stosować nawet wiele lat. Niestety po odstawieniu większości z nich, problem łysienia nawraca.

Długotrwała farmakoterapia łysienia jakimkolwiek lekiem może wiązać się z działaniami niepożądanymi, specyficznymi dla określonego preparatu. Leki o działaniu miejscowym stosowane na skórę głowy mogą wywołać podrażnienia, wysypkę i wysuszenie skóry. W celu złagodzenia tych objawów warto zaproponować pacjentowi gotowe odżywki nawilżające.

Przejściowym objawem niepożądanym po zastosowaniu niektórych leków może być łysienie w mechanizmie, które jest efektem wypadania słabych i cienkich włosów w miejscu wzrostu nowych, silniejszych. Ten efekt pojawia się zwykle 6-7 tygodni po rozpoczęciu leczenia i ustępuje po kilku tygodniach lub miesiącach kontynuacji terapii.

Leki podawane dojelitowo w większości przypadków wykazują działanie antyandrogenowe, dlatego warto uprzedzić pacjenta o możliwości wystąpienia spadku libido, ginekomastii, zaburzeń erekcji, a nawet zaburzeń w jakości nasienia.

W przypadku kobiet stosujących jakikolwiek lek o działaniu antyandrogenowym, należy poinformować o konieczności stosowania antykoncepcji w trakcie terapii.

mgr farm. Aleksandra Mroczkowska

Piśmiennictwo:

1. Perez-Mora N., Velasco C., Bermüdez F. Oral Finasteride Presents With Sexual-Unrelated Withdrawal in Long-Term Treated Androgenic Alopecia in Men. Skinmed. 2015; 13(3):179-83.
2. Roehrborn G., Boyle P., Nickel C., Hoefner K., Andriole G. ARIA3001, ARIA3002, and ARIA3003 Study Investigators. Efficacy and safety of a dual inhibitor of the 5-alphareductase types 1.
3. https://www.drugs.com/pro/dutasteride-capsules.html
4. Sobstyl M., Tkaczuk-Włach J., Jakiel G. Diagnostyka hormonalna łysienia kobiet. Przegląd Menopauzalny 2010; 1: 52–55. https://www.researchgate.net/
5. Sinclair R., Wewerinke M., Jolley D.15. : Treatment of female pattern hair loss with oral antiandrogens. Br. J. Dermatol. 2005, 152, 466–473.
6. Brzezińska-Wcisło L., RakowskaA., Rudnicka L. i wsp. Łysienie androgenowe kobiet i mężczyzn. Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Przegl Dermatol 2018, 105,1–18. https://www.researchgate.net