Profilaktyka tężca i wścieklizny

Ciepłe pory roku to okres, kiedy spędzamy więcej czasu na powietrzu, podróżujemy, uprawiamy sporty, odpoczywamy na działkach. Jesteśmy wówczas bardziej narażeni na czynniki chorobotwórcze występujące w środowisku naturalnym, w podróży i na wyjazdach, którym może sprzyjać podwyższona temperatura otoczenia i jej częste zmiany, a także zranienia i kontakt ze zwierzętami.

Wśród nich należy wymienić m.in. choroby alergiczne, zatrucia pokarmowe, infekcje dróg oddechowych, moczowych i płciowych, legionellozę, chorobę meningokokową czy wreszcie ukąszenia owadów oraz pogryzienia przez zwierzęta. Szczególny problem stanowi zagrożenie tężcem i wścieklizną, z uwagi na wysoką śmiertelność tych chorób i konieczność zastosowania swoistej profilaktyki.

Szczególny problem stanowi zagrożenie tężcem i wścieklizną, z uwagi na wysoką śmiertelność tych chorób

Tężec to ostra choroba zakaźna, toksykoza wywoływana przez laseczki tężca Clostridium tetani. Laseczki tężca są beztlenowymi bakteriami, produkującymi przetrwalniki i powszechnie bytującymi w glebie oraz przewodzie pokarmowym zwierząt (głównie koni) i człowieka.

Do zakażenia dochodzi drogą przyranną przez zanieczyszczenie rany najczęściej ziemią, nawozem, kurzem lub innym ciałem obcym skażonym zarodnikami tężca. Tężec nie przenosi się bezpośrednio z człowieka na człowieka i ze zwierząt na człowieka. Szczególnie podatne na rozwój tężca są rany głębokie, miażdżone, oparzeniowe, kłute i kąsane oraz owrzodzenia (np. w przebiegu choroby nowotworowej i cukrzycy). W sprzyjających warunkach do zakażenia może dojść również przez nieznaczne otarcia naskórka. W ranach zanieczyszczonych zarodnikami tężca w warunkach beztlenowych wytwarzane są toksyny (tetanospasmina, tetanolizyna i fibrynolizyna). Tetanospasmina rozprzestrzenia się drogą włókien nerwowych i wywołuje charakterystyczne objawy tężca.

W wielu krajach chorują osoby stosujące środki odurzające w postaci iniekcji. Na zwiększone ryzyko zachorowania na tężec są również narażone osoby pracujące przy usuwaniu odpadów komunalnych i nieczystości ciekłych lub konserwacji urządzeń służących temu celowi oraz wykonujące prace wymagające kontaktu z glebą lub przy obsłudze zwierząt gospodarskich, a także pracownicy służb.

Choroba rozwija się średnio po 3 do 21 dni od zakażenia. Przebiega najczęściej w postaci uogólnionej, rzadziej miejscowej (skurcze występujące w okolicy miejsca zakażenia). Wśród wstępnych objawów mogą występować zaburzenia czucia, bóle gardła, głowy, uczucie wzmożonego napięcia mięśni i niepokój.

Tetanospazmina wywołuje zwiększone napięcie mięśni i silne „tężcowe” skurcze (stąd nazwa choroby). Porażenie spastyczne głównie dotyczy mięśni żwaczy, karku, grzbietu, brzucha, kończyn, ale też mięśni oddechowych i twarzy. W przebiegu tężca czaszkowego dochodzi natomiast do zaburzenia funkcji nerwów czaszkowych.

W tężcu uogólnionym występują okresowe, napadowe i bolesne skurcze, wywoływane takimi bodźcami, jak hałas, dotyk lub światło. Charakterystyczne dla typowego napadu prężeń są szczękościsk, uśmiech sardoniczny, wygięcie szyi i pleców ku tyłowi, silne napięcie brzucha i wyprost kończyn. W ciężkim przebiegu choroby może dojść do obfitych potów, duszności, bezdechu, tachykardii, zaburzeń przewodzenia serca, złamań kości, drgawek i zamroczenia. Pomimo coraz lepszych możliwości leczenia śmiertelność w tężcu wynosi około 40%. Choremu trzeba jak najwcześniej podać antytoksynę, która ma zdolność neutralizowania toksyn tężcowych. Przebycie tężca nie daje trwałej odporności.

Przed wprowadzeniem powszechnych szczepień ochronnych w Polsce w 1961 roku, tężec był w naszym kraju częstą i groźną chorobą. W latach 50-tych XX wieku zgłaszano rocznie setki zgonów wywołanych przez tężec. Chorowały też noworodki i dzieci w wieku 5–14 lat. Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny w latach 1996 – 2006 w Polsce notowano po 20 – 40 przypadków tężca rocznie. Od roku 2007 rocznie w Polsce rejestruje się kilka – kilkanaście przypadków zachorowań, w tym kilka zgonów. W Polsce na tężec zapadają prawie wyłącznie osoby powyżej 50 roku życia, które z reguły chorują ciężej. Chorują zarówno mieszkańcy wsi, jak i miast. Zachorowania występują najczęściej od wiosny do jesieni. Chorują zwykle osoby, które nie wykonywały szczepień przypominających i które nie otrzymały swoistej profilaktyki ponarażeniowej, co świadczy o lekceważeniu w naszym kraju profilaktyki przeciwtężcowej. Zapadalność na tężec w Polsce w ostatnich latach utrzymuje się na poziomie powyżej przeciętnej zapadalności w krajach UE.

Do WHO w 2017 roku zgłoszonych zostało 12476 przypadków tężca, podczas gdy jeszcze w latach 80-tych XX wieku rejestrowano około 100 tysięcy zachorowań. Spadek liczby zachorowań zawdzięczamy wykonywaniu powszechnych szczepień przeciwko tężcowi i profilaktyce po zranieniach. Na świecie tężec jest przyczyną zgonu około 50 tysięcy osób rocznie. Choroba nadal stanowi poważny problem zdrowotny w krajach o niższych standardach higieny, w Afryce, Azji i Ameryce Południowej.

Od 1984 roku w Polsce nie rejestruje się tężca noworodków. Przyczyną tężca noworodków jest poród w niehigienicznych warunkach, często skażony opatrunek poporodowy pępowiny. Tężec noworodkowy jest przeważnie śmiertelny. Występuje on na trudno dostępnych obszarach wiejskich, gdzie porody odbywają się w domu bez zachowania sterylnych procedur. WHO oszacowała, że tężec noworodkowy był przyczyną śmierci około 31 tysięcy dzieci w ciągu pierwszego miesiąca życia w 2017 roku, co stanowi 96% spadek w porównaniu z sytuacją z 1988 roku (787 tys. dzieci). Tężcowi noworodków i tężcowi matczynemu (tężec występujący u kobiet w okresie ciąży i do 6 tygodni po porodzie) można zapobiegać poprzez szczepienie przeciwko tężcowi kobiet w okresie rozrodczym, w tym również w czasie ciąży. Wszystkie kraje świata zobowiązały się do zmniejszenia częstości występowania tężca u noworodków do poniżej 1 przypadku na 1000 żywych urodzeń rocznie w każdym okręgu. Kilkanaście krajów na świecie nadal nie spełnia tego warunku.

Szczepienia przeciwko tężcowi chronią indywidualnie każdą szczepioną osobę i nie prowadzą do wytworzenia odporności zbiorowiskowej. Szczepienia obowiązkowe wykonywane są w 1 roku życia (3 dawki szczepienia pierwotnego), 2 roku życia (szczepienie uzupełniające) oraz w 6 roku życia, 14 roku życia i 19 roku życia (szczepienia przypominające). Osobom dorosłym zaleca się wykonywanie szczepień przypominających co 10 lat, najlepiej razem ze szczepieniem przeciwko błonicy (Td), a w przypadku przesłanek epidemiologicznych również ze szczepieniem przeciwko krztuścowi (dTap) i poliomyelitis (dTap-IPV).

Szczepienia przeciwko tężcowi zalecane są również osobom narażonym zawodowo na zakażenie zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 3 stycznia 2012 roku w sprawie wykazu rodzajów czynności zawodowych oraz zalecanych szczepień ochronnych wymaganych u pracowników, funkcjonariuszy, żołnierzy lub podwładnych podejmujących pracę, zatrudnionych lub wyznaczonych do wykonywania tych czynności (Dz. U. z 2012 r., poz. 40). Koszt takich szczepień powinien pokryć pracodawca.

Wścieklizna to ostra choroba wirusowa wywołana przez neurotropowy wirus z rodziny Rhabdoviridae i rodzaju Lyssavirus, występująca u ssaków. W obrębie rodzaju Lyssavirus sklasyfikowano 14 gatunków, które są patogenne lub potencjalnie patogenne dla ludzi. W Polsce stwierdzano jak dotąd klasyczny wirus wścieklizny (RABV) oraz European bat lyssa-virus typ 1 (EBLV-1).

Rezerwuarem wirusów wścieklizny w Polsce są dzikie lisy i jenoty (RABV) oraz nietoperze (EBLV-1). Izolowano również szczepy wirusa wścieklizny od szczura i szczura piżmowego. Źródłem zakażenia dla człowieka w Polsce mogą być psy, koty, dzikie zwierzęta drapieżne i nietoperze. Rzadziej są to zwierzęta zakażone przypadkowo, takie jak sarny, krowy, wiewiórki i gryzonie.

Do zakażenia dochodzi podczas ugryzienia lub oślinienia uszkodzonej skóry lub błon śluzowych przez zakażone zwierzę. Wirus przenoszony jest ze śliną zwierzęcia. Człowiek chory na wściekliznę również wydala wirusy wścieklizny ze śliną. Wirus szerzy się i namnaża w układzie nerwowym. Opisano przypadki zakażenia ludzi przez przeszczepienie narządów pobranych od osób zmarłych (rogówka, nerki, wątroba, płuca). Zakażenie możliwe jest również drogą dospojówkową i powietrzną (w jaskiniach, w których przebywają zakażone nietoperze).

Okres wylęgania wynosi średnio od 1 do 3 miesięcy. W przebiegu choroby dochodzi do ostrego zapalenia mózgu i rdzenia ze śpiączką. Początkowo występuje gorączka, ból głowy, nudności, niepokój, pobudzenie, a nawet napady szału. W dalszej kolejności lub bez okresu objawów wstępnych dochodzi do porażeń i śmierci (zwykle w ciągu 4-7 dni od wystąpienia pierwszych objawów). Charakterystycznym, diagnostycznym objawem wścieklizny jest wodowstręt – nagłe skurcze mięśni gardła i głośni przy próbach połykania płynu, a nawet na sam widok lub odgłos lejącej się wody. Wścieklizna jest prawie zawsze śmiertelna po wystąpieniu objawów klinicznych. Obecnie nie ma skutecznego leczenia tej choroby. Opisano zaledwie kilka przypadków wyleczenia ludzi na świecie, u których szczepienie nie zapobiegło wystąpieniu objawów choroby.

Ostatnie przypadki wścieklizny u ludzi w Polsce odnotowano w 2000 i 2002 roku. W roku 2000 w województwie warmińsko-mazurskim zmarła na wściekliznę 59-letnia kobieta, która została pokąsana w opuszkę palca przez kota i nie była szczepiona przeciwko wściekliźnie. Zachorowała po miesięcznym okresie wylęgania choroby. W roku 2002 w województwie podkarpackim zmarł na wściekliznę 28-letni mężczyzna nieszczepiony przeciwko wściekliźnie. Nie ustalono, aby był pokąsany przez zwierzę. Zmarł po 18 dniach od momentu wystąpienia pierwszych objawów choroby. W obu przypadkach wściekliznę potwierdzono badaniami laboratoryjnymi i ustalono, że chorobę wywołał północno-wschodnio europejski (NEE) wariant wirusa wścieklizny RABV. Były to pierwsze przypadki wścieklizny u ludzi w naszym kraju od roku 1985.

Szczególnym rezerwuarem wścieklizny są nietoperze. Mogą one gryźć niepostrzeżenie i pokonywać duże odległości. Kontakty z tymi zwierzętami mogą być bagatelizowane i nie zgłaszane. Tymczasem nawet na terenie określanym jako wolny od wścieklizny, kontakt z nietoperzem nie pozwala wykluczyć u niego zakażenia. Wśród nietoperzy w krajach europejskich najczęściej stwierdzano EBLV-1 i EBLV-2. W Europie znanych jest 5 gatunków wirusów wścieklizny przenoszonych przez nietoperze. Poza Europą nietoperze są rezerwuarem również dla innych gatunków. W okresie ostatnich 40 lat odnotowano ponad 1100 przypadków wścieklizny u nietoperzy w Europie. Większość tych zgłoszeń pochodziła z Danii, Niemiec, Holandii, Francji i Polski. Najnowsze doniesienia wskazują na możliwość odmiennego obrazu klinicznego choroby u ludzi, spowodowanej zakażeniem od nietoperza.

Szczepienie przeciwko wściekliźnie zaleca się osobom wyjeżdżającym do rejonów endemicznego występowania zachorowań na tę chorobę. Wścieklizna występuje na całym świecie, z wyjątkiem Antarktydy. Lista państw raportujących przypadki wścieklizny jest regularnie aktualizowana przez WHO. Według szacunków WHO wścieklizna powoduje 59 tys. zgonów rocznie w ponad 150 krajach, z czego 95% występuje w Azji (głównie Indie, Wietnam, Tajlandia) i w Afryce. Liczba ta może być zaniżona. 99% przypadków wścieklizny ludzi na świecie jest spowodowana przeniesieniem zakażenia od psów. Problem ten dotyczy głównie obszarów wiejskich. Około 40% przypadków dotyczy dzieci poniżej 15 roku życia.

Według danych Inspekcji Weterynaryjnej w Polsce w 2016 roku zarejestrowano 19 przypadków wścieklizny zwierząt dzikich różnych gatunków, w tym lisów, nietoperzy, kun, borsuka i jenota, podczas gdy jeszcze w roku 2012 – 219 przypadków. W latach 2017-2018 odnotowano po 9 przypadków wścieklizny zwierząt dzikich różnych gatunków, w tym częściej nietoperzy niż lisów. Ostatnie przypadki wścieklizny zwierząt domowych były rejestrowane w Polsce w 2016 roku (3 przypadki, w tym u 2 psów i konia) i 2017 roku (1 przypadek u kota).

Postępowanie Inspekcji Weterynaryjnej w przypadku podejrzenia lub stwierdzenia wścieklizny u zwierząt opisane jest w ustawie z dnia 11 marca 2004 roku o ochronie zdrowia zwierząt oraz zwalczaniu chorób zakaźnych zwierząt (Dz. U. z 2018 r., poz. 1967) oraz rozporządzeniu Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 7 stycznia 2005 roku w sprawie zwalczania wścieklizny (Dz. U. z 2005 r. Nr 13, poz. 103). Obowiązkowemu szczepieniu przeciwko wściekliźnie podlegają psy powyżej trzeciego miesiąca życia. Posiadacze psów są obowiązani zaszczepić psy w terminie 30 dni od dnia ukończenia przez psa trzeciego miesiąca życia, a następnie nie rzadziej niż co 12 miesięcy od dnia ostatniego szczepienia. Na obszarach występowania wścieklizny zalecane są również szczepienia kotów, a także zwierząt gospodarskich, jeśli mogą mieć one kontakt z dzikimi zwierzętami.

Z uwagi na to, że w Polsce nadal rezerwuarem wirusa wścieklizny jest lis rudy, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17 grudnia 2013 roku w sprawie przeprowadzania ochronnych szczepień lisów wolno żyjących przeciwko wściekliźnie (Dz. U. z 2013 r., poz. 1737), na obszarach o największym ryzyku wystąpienia wścieklizny Inspekcja Weterynaryjna prowadzi szczepienia lisów wolno żyjących. Strategia szczepień przeciwko wściekliźnie lisów wolno żyjących na lata 2017-2018 nie obejmuje już terenu całego kraju, lecz województw wybranych z uwagi na lokalizację i częstotliwość występowania przypadków wścieklizny u zwierząt innych niż nietoperze w okresie od 1 stycznia 2013 roku.

Doustna szczepionka przeznaczona dla lisów znajduje się w blistrze zatopionym w przynęcie. Przynęta ma za zadanie zachęcić zwierzę do pobrania szczepionki. Szczepionka rozrzucana jest z samolotu, śmigłowca lub wykładana ręcznie. Wykładanie szczepionki poprzedzane jest akcją informacyjną. Informacja o terminie i sposobie przeprowadzenia szczepień ochronnych w miejscowościach położonych na obszarze, na którym będą one przeprowadzane oraz w miejscowościach graniczących z tym obszarem przekazywana jest w sposób zwyczajowo przyjęty na danym terenie.

Zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 3 stycznia 2012 roku w sprawie wykazu rodzajów czynności zawodowych oraz zalecanych szczepień ochronnych wymaganych u pracowników, funkcjonariuszy, żołnierzy lub podwładnych podejmujących pracę, zatrudnionych lub wyznaczonych do wykonywania tych czynności (Dz. U. z 2012 r., poz. 40) u osób wykonujących czynności związane z diagnostyką wścieklizny u zwierząt, pracę w laboratorium z materiałem zawierającym lub mogącym zawierać wirus wścieklizny oraz czynności wymagające kontaktu z dzikimi zwierzętami, mogącymi stanowić zagrożenie przeniesienia zakażenia na człowieka, zalecane są szczepienia przedekspozycyjne przeciw wściekliźnie.

Duże znaczenie ma unikanie ekspozycji na zakażenie. W odniesieniu do tężca wskazane jest stosowanie odzieży ochronnej, w tym rękawic przy wykonywaniu prac wiążących się z narażeniem na zakażenie. W odniesieniu do wścieklizny zaleca się bezwzględne unikanie kontaktu z podejrzanym zwierzęciem, nie dotykanie zwłok zwierząt martwych i poinformowanie właściwych służb o znalezieniu takiego zwierzęcia oraz unikanie kontaktu ze szczepionką przeznaczoną dla lisów i uniemożliwianie takiego kontaktu zwierzętom domowym. Szczepionka dla lisów zawiera osłabione żywe wirusy wścieklizny i może stanowić zagrożenie w przypadku bezpośredniego kontaktu płynnej zawartości kapsułki, która znajduje się we wnętrzu przynęty z otwartymi ranami, błoną śluzową jamy ustnej i nosa oraz spojówkami u ludzi. Osoba, która miała styczność ze szczepionką powinna niezwłocznie zgłosić się do lekarza, natomiast kontakt zwierzęcia domowego należy zgłosić lekarzowi weterynarii.

Profilaktyka poekspozycyjna po zranieniach i pokąsaniach przez zwierzęta powinna być wdrożona jak najszybciej. Duże znaczenie ma profilaktyka nieswoista polegająca na oczyszczeniu rany i jej chirurgicznemu opracowaniu (usunięcie martwych tkanek i ciał obcych). WHO u osób pogryzionych przez zwierzęta zaleca niezwłoczne umycie rany i zadrapań mydłem oraz dokładne ich przepłukanie obfitą ilością wody przez około 15 minut. W przypadku braku dostępu do mydła, zaleca się przepłukanie samą wodą. W dalszej kolejności zaleca się zastosowanie na okolice rany preparatu o działaniu wirusobójczym.

Zasady swoistej profilaktyki poekspozycyjnej przeciwko tężcowi i wściekliźnie są wskazane w Programie Szczepień Ochronnych na rok 2019 stanowiącym załącznik do Komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 25 października 2018 roku (Dz. Urz. M. Z. z 2018 roku, poz. 104) wraz ze szczepieniami poekspozycyjnymi przeciwko błonicy w grupie szczepień obowiązkowych poekspozycyjnych IC.

Obowiązek szczepień poekspozycyjnych przeciwko tężcowi dotyczy osób zranionych, narażonych na zakażenie tężcem. U osób tych podaje się szczepionkę monowalentną przeciw tężcowi (T) lub szczepionkę skojarzoną przeciw błonicy i tężcowi (Td). Obowiązek szczepień przeciwko wściekliźnie dotyczy osób narażonych na zakażenie w wyniku styczności ze zwierzęciem chorym na wściekliznę lub podejrzanym o zakażenie wirusem wścieklizny. Ugryzienia przez zwierzęta wymagają kwalifikacji zarówno do swoistej profilaktyki przeciwko wściekliźnie, jak i tężcowi.

Przy podejmowaniu decyzji o swoistej profilaktyce przeciwko tężcowi lekarz bierze pod uwagę dotychczasową historię szczepień przeciwko tężcowi osoby zranionej i ryzyko rozwoju tężca. Na niskie ryzyko rozwoju tężca wskazują rany świeże, mało zanieczyszczone i niezawierające martwych tkanek, zaś w przypadku ran kłutych, miażdżonych, postrzałowych, mocno zanieczyszczonych, zawierających tkanki martwe, opracowywanych po upływie 24 godzin od zranienia lub których nie można dokładnie opracować, ryzyko rozwoju tężca jest wysokie. Profilaktyka może obejmować szczepienia (podanie 1 lub 3 dawek szczepionki) i podanie jednocześnie z pierwszą dawką szczepionki antytoksyny – swoistej immunoglobuliny ludzkiej przeciw tężcowi (LIT) w dawce 250-500 j.m. Immunoglobulina jest podawana w warunkach szpitalnych. Kwalifikacja odbywa się w oparciu o wytyczne zawarte w Programie Szczepień Ochronnych, przedstawione w poniższej tabeli.

Historia szczepień pacjenta	Ryzyko wystąpienia tężca niskie	Ryzyko wystąpienia tężca wysokie
Nieszczepieni lub niekompletnie szczepieni lub historia szczepień niepewna	Szczepionka tężcowo-błonicza lub tężcowa – następnie kontynuować kolejne dawki szczepienia podstawowego według schematu:0; 1; 6 miesiąc	Szczepionka tężcowo-błonicza lub tężcowa – jedna przypominająca dawka i antytoksyna – następnie kontynuować kolejne dawki szczepienia podstawowego według schematu: 0; 1; 6 miesiąc
Szczepienie podstawowe lub przypominające –ostatnia dawka więcej niż 10 lat temu	Szczepionka tężcowo-błonicza lub tężcowa – jedna przypominająca dawka	Szczepionka tężcowo-błonicza lub tężcowa – jedna przypominająca dawka i antytoksyna
Szczepienie podstawowe lub przypominające – ostatnia dawka 5–10 lat temu	Szczepionka tężcowo-błonicza lub tężcowa – jedna przypominająca dawka	Szczepionka tężcowo-błonicza lub tężcowa – jedna przypominająca dawka
Szczepienie podstawowe lub przypominające – ostatnia dawka mniej niż 5 lat temu	Nie wymaga	Nie wymaga. Ewentualnie, gdy szczególnie wysokie ryzyko, należy rozważyć szczepienie szczepionką tężcowo-błoniczą lub tężcową – jedna przypominająca dawka

Kwalifikację do swoistej profilaktyki przeciwko wściekliźnie zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych powinien przeprowadzać lekarz specjalistycznej poradni chorób zakaźnych. Profilaktyka może obejmować szczepienia według skróconego (tj. poekspozycyjnego) schematu szczepień i podanie jednocześnie z pierwszą dawką szczepionki swoistej immunoglobuliny ludzkiej przeciw wściekliźnie w dawce 20 j.m./kg mc. (w warunkach szpitalnych). Immunoglobulinę można podać do 7 dnia od podania pierwszej dawki szczepionki. Szczepienie jest wykonywane (liczba dawek i schemat szczepienia) zgodnie z zaleceniami producenta szczepionki. Można się wstrzymać z rozpoczęciem szczepień przeciw wściekliźnie do chwili potwierdzenia wścieklizny u zwierzęcia, jeśli jest możliwe przeprowadzenie przyżyciowego lub pośmiertnego badania zwierzęcia podejrzanego o wściekliznę bądź poddanie zwierzęcia obserwacji weterynaryjnej trwającej do 15 dni od dnia pokąsania. 15-dniową obserwację weterynaryjną prowadzi się w odniesieniu do psów i kotów. Wcześniejsze szczepienie zwierząt przeciwko wściekliźnie nie zwalnia z przeprowadzenia obserwacji. W przypadku ponownego narażenia osoby uprzednio szczepionej przeciw wściekliźnie (w ramach szczepień przed lub poekspozycyjnych) podaje się tylko dawki przypominające szczepionki według schematu szczepienia przypominającego. Nie podaje się wówczas immunoglobuliny.

W trakcie kwalifikacji do swoistej profilaktyki przeciwko wściekliźnie bierze się pod uwagę: rodzaj kontaktu ze zwierzęciem oraz stan zdrowia zwierzęcia w chwili narażenia i podczas obserwacji weterynaryjnej. Wytyczne kwalifikacji zostały zawarte w Programie Szczepień Ochronnych i przedstawione zostały w poniższej tabeli.

Rodzaj kontaktu ze zwierzęciem	Stan zdrowia zwierzęcia w chwili narażenia	Stan zdrowia zwierzęcia podczas obserwacji weterynaryjnej	Zapobieganie
Brak ran lub kontakt pośredni	–	–	Nie wymaga
Oślinienie zdrowej skóry	–	–	Nie wymaga
Oślinienie uszkodzonej skóry, lekkie pogryzienia i zadrapania	Zwierzę zdrowe	Objawy wścieklizny	Rozpoczęcie podawania szczepionki z chwilą zaobserwowania objawów wścieklizny u zwierzęcia
Oślinienie uszkodzonej skóry, lekkie pogryzienia i zadrapania	Zwierzę podejrzane o wściekliznę	Zwierzę zdrowe (niepotwierdzone objawy)	Natychmiastowe rozpoczęcie podawania szczepionki – przerwać, gdy zwierzę zdrowe
Oślinienie uszkodzonej skóry, lekkie pogryzienia i zadrapania	Zwierzę wściekłe, dzikie, nieznane, niebadane	–	Natychmiastowe rozpoczęcie podawania szczepionki
Głębokie pogryzienia, zadrapania, oślinienie błon śluzowych	Zwierzę zdrowe	Objawy wścieklizny	Natychmiastowe rozpoczęcie podawania szczepionki i swoistej immunoglobuliny
Głębokie pogryzienia, zadrapania, oślinienie błon śluzowych	Zwierzę podejrzane o wściekliznę	Zwierzę zdrowe (niepotwierdzone objawy)	Natychmiastowe rozpoczęcie podawania szczepionki i swoistej immunoglobuliny – przerwać, gdy zwierzę zdrowe
Głębokie pogryzienia, zadrapania, oślinienie błon śluzowych	Zwierzę wściekłe, dzikie, nieznane, niebadane	–	Natychmiastowe rozpoczęcie podawania szczepionki i swoistej immunoglobuliny

Zgodnie z zaleceniami WHO wyróżnia się trzy kategorie ekspozycji na wściekliznę:

kategoria I – dotykanie, karmienie zwierząt i lizanie nieuszkodzonej skóry;
kategoria II – skubanie nieosłoniętej skóry, drobne zadrapania lub otarcia bez krwawienia;
kategoria III – pojedyncze lub wielokrotne, przezskórne ugryzienia lub zadrapania, poślinienie błony śluzowej lub zranionej skóry, ukąszenia głowy, szyi, dłoni i narządów płciowych oraz narażenie na kontakt z nietoperzami.

Ekspozycje kategorii I nie kwalifikują się do profilaktyki, zaś w przypadku ekspozycji z kategorii II i III należy niezwłocznie zastosować szczepienia. Dodatkowo w przypadku ekspozycji z kategorii III należy rozważyć podanie immunoglobuliny. WHO uznaje, że 5-dawkowy schemat szczepień przeciw wściekliźnie (kolejne pojedyncze dawki w 0, 3, 7, 14 i 28 dobie) jest równorzędny wobec schematu 4-dawkowego (2-1-1, tj. podanie 2 dawek w mięsień naramienny prawy i lewy (lub u dzieci do 2 lat w udo prawe i lewe) w dniu 0, a następnie podanie pojedynczych dawek w 7. i 21. dniu). WHO wskazuje również na możliwość stosowania immunoglobuliny w miejscu zranienia oraz podawanie szczepionki drogą śródskórną. Zgodnie z zaleceniami WHO pacjenci zgłaszający się nawet miesiące po ugryzieniu powinni być traktowani tak, jakby kontakt nastąpił niedawno. Ciąża i 1 rok życia nie są przeciwwskazaniami do profilaktyki przeciwko wściekliźnie.

WHO zaleca stosowanie profilaktyki przedekspozycyjnej przeciwko wściekliźnie u wszystkich osób o ciągłym, częstym lub zwiększonym ryzyku narażenia na zakażenie wirusem wścieklizny z uwagi na wykonywane prace lub miejsce zamieszkania, takich jak:

osoby o wysokim ryzyku narażenia na żywy wirus wścieklizny (personel laboratoryjny, lekarze weterynarii i osoby zajmujące się zwierzętami, pracujące w obszarach endemicznych wścieklizny);
dzieci mieszkające lub odwiedzające obszary dotknięte wścieklizną;
osoby podróżujące do obszarów dotkniętych wścieklizną w zależności od poziomu ryzyka na tym obszarze.

Profilaktyka przedekspozycyjna polega na szczepieniu przeciw wściekliźnie według schematu 0, 7, 21 i 28 dni drogą domięśniową lub śródskórną. U osób pracujących w kontakcie z żywym wirusem wścieklizny (w laboratoriach) zaleca się wykonywanie co 6 miesięcy badania w celu oceny poziomu przeciwciał ochronnych, a u lekarzy weterynarii i osób zajmujących się zwierzętami, pracujących w obszarach endemicznych wścieklizny – co 2 lata. Przy spadku miana poniżej 0,5 IU/ml zaleca się podanie dawki przypominającej.

W związku z rejestrowanymi na świecie przypadkami wścieklizny u ludzi, spowodowanymi wirusem pochodzącym od nietoperzy, zgodnie z wytycznymi ACIP z 1999 roku przebywanie w jednym pomieszczeniu z nietoperzem, w czasie którego mogło dojść do bezpośredniego kontaktu z tym zwierzęciem, stanowi podstawę do rozważenia profilaktyki poekspozycyjnej. Jeśli u zwierzęcia można przeprowadzić badania laboratoryjne, możliwe jest odroczenie decyzji o zastosowaniu profilaktyki do czasu otrzymania wyników badań.

Podejrzenia oraz rozpoznania tężca i wścieklizny u ludzi podlegają w naszym kraju obowiązkowi zgłaszania do właściwego państwowego inspektora sanitarnego w oparciu o ustawę z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2018 r., poz. 151). W przypadku zgłoszenia pokąsania przez zwierzę w ramach prowadzonego przez pracowników Państwowej Inspekcji Sanitarnej dochodzenia epidemiologicznego zbierane są dane m.in. na temat okoliczności pokąsania i zwierzęcia, będącego jego sprawcą. Po przekazaniu danych właściciela zwierzęcia do właściwego Powiatowego Lekarza Weterynarii możliwe jest wyegzekwowanie od właściciela zwierzęcia obowiązku poddania zwierzęcia obserwacji weterynaryjnej. Ujemny wynik obserwacji umożliwia odstąpienie od szczepienia pokąsanej osoby. Jak wynika z danych NIZP-PZH w Polsce w latach 2010-2018 rocznie u około 8 tysięcy osób lekarze podejmowali decyzję o wdrożeniu swoistej profilaktyki ponarażeniowej przeciwko wściekliźnie.

Tężec i wścieklizna to choroby, których eliminacja jest niemożliwa (powszechne występowanie zarodników tężca, występowanie wścieklizny u zwierząt). Zarówno w przebiegu tężca, jak i wścieklizny czynniki wywołujące chorobę rozprzestrzeniają się i wywołują zmiany chorobowe w układzie nerwowym. Ciężkie przypadki tężca i wścieklizna wymagają leczenia w specjalistycznych ośrodkach. Obie choroby cechują się wysoką śmiertelnością. W profilaktyce tych chorób największe znaczenie odgrywają szczepienia ochronne. Szczepienia stosowane w profilaktyce tych chorób są szczepieniami „ratującymi życie”.

Rolą farmaceutów jest udzielanie fachowych porad medycznych. W pojęciu szeroko rozumianej opieki farmaceutycznej mieści się m.in. informowanie pacjenta w zakresie prawidłowego stosowania i przechowywania produktów leczniczych (w tym szczepionek), pomoc w rozwiązywaniu problemów lekowych, edukacja w zakresie chorób i trybu życia oraz profilaktyka chorób, w tym również zakaźnych. Z uwagi na wysoką śmiertelność tężca i wścieklizny ważne jest, aby edukować społeczeństwo w zakresie możliwych dróg zakażenia i zalecanych szczepień ochronnych, a przy pierwszym kontakcie z pracownikami wykonującymi zawody medyczne (w tym również farmaceutami) osoba zraniona i/lub mająca kontakt ze zwierzęciem uzyskała odpowiednie zalecenia w celu szybkiego podjęcia profilaktyki poekspozycyjnej. Jak wskazują dane epidemiologiczne dotyczące zachorowań na tężec w Polsce, na tę chorobę zapadają głównie osoby, które nie wykonywały szczepień przypominających i nie otrzymały swoistej profilaktyki ponarażeniowej.

lek. med. Anna Guzek

specjalista epidemiolog

Piśmiennictwo:

Kuchar E. Tężec [online] Dostępny w Internecie https://www.mp.pl/pacjent/choroby-zakazne/choroby/zakazenia-bakteryjne/165387
Sadkowska-Todys M., Wścieklizna [w:] Choroby zakaźne i pasożytnicze – epidemiologia i profilaktyka” red. Baumann-Popczyk A., Sadkowska-Todys M., Zieliński A., Wyd. α-medica Press, Bielsko-Biała 2014, s. 489-496.
Sadkowska-Todys M., Czerwiński M., Łabuńska E. Wścieklizna w 2000 roku, Przegląd Epidemiologiczny 2002; 56(2):339-347.
Sadkowska-Todys M., Łabuńska E. Wścieklizna w 2002 roku, Przegląd Epidemiologiczny 2004; 58(1):143-152.
Satora M., Rudy A., Płoneczka-Janeczko K. Aktualna sytuacja dotycząca zakażeń wirusem wścieklizny – czy należy obawiać się nietoperzy?, Życie Weterynaryjne 2018; 93(5) [online] Dostępny w Internecie https://www.vetpol.org.pl/dmdocuments/ZW-maj-2018.pdf
Zieliński A., Tężec [w:] Choroby zakaźne i pasożytnicze – epidemiologia i profilaktyka” red. Baumann-Popczyk A., Sadkowska-Todys M., Zieliński A., Wyd. α-medica Press, Bielsko-Biała 2014, s. 404-407.
Zieliński A., Rudowska J. Tetanus in Poland in 2016, Przegląd Epidemiologiczny 2018; 72(2):169-174.
http://wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/index_p.html
https://www.wetgiw.gov.pl/publikacje/biuletyn—stan-chorob-zakaznych-zwierzat
https://www.who.int/immunization/diseases/tetanus/en/
https://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/vpd/surveillance_type/passive/tetanus/en/
https://www.who.int/rabies/epidemiology/en/
https://www.who.int/rabies/PEP_Prophylaxis_guideline_15_12_2014.pdf
https://www.cdc.gov/rabies/exposure/animals/bats.html
Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2018 r., poz. 151).
Ustawa z dnia 11 marca 2004 roku o ochronie zdrowia zwierząt oraz zwalczaniu chorób zakaźnych zwierząt (Dz. U. z 2018 r., poz. 1967).
Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 3 stycznia 2012 roku w sprawie wykazu rodzajów czynności zawodowych oraz zalecanych szczepień ochronnych wymaganych u pracowników, funkcjonariuszy, żołnierzy lub podwładnych podejmujących pracę, zatrudnionych lub wyznaczonych do wykonywania tych czynności (Dz. U. z 2012 r., poz. 40).
Rozporządzenie Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 7 stycznia 2005 roku w sprawie zwalczania wścieklizny (Dz. U. z 2005 r. Nr 13, poz. 103).
Rozporządzenie Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17 grudnia 2013 roku w sprawie przeprowadzania ochronnych szczepień lisów wolno żyjących przeciwko wściekliźnie (Dz. U. z 2013 r., poz. 1737).
Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 25 października 2018 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2019 (Dz. Urz. M. Z. z 2018 r., poz. 104).