Opieka nad pacjentem z trądzikiem pospolitym (Acne vulgaris) oraz z trądzikiem różowatym (Acne rosacea).

Definicja i patogeneza trądziku pospolitego

Trądzik jest wieloczynnikową chorobą zapalną obejmującą gruczoły łojowe skóry. Wiedza na temat patogenezy tego schorzenia stale ewoluuje. Kluczowe czynniki chorobotwórcze, które odgrywają ważną rolę w rozwoju trądziku to: hiperkeratynizacja gruczołów, kolonizacja drobnoustrojami Propionibacterium acnes, zwiększona produkcja sebum w połączeniu ze skomplikowanymi reakcjami zapalnymi obejmującymi mechanizmy odporności zarówno wrodzonej jak i nabytej. Ponadto badania sugerują, że neuroendokrynne mechanizmy regulacyjne, dieta i czynniki genetyczne mogą przyczyniać się do rozwoju trądziku [1]. W społeczeństwie, zwłaszcza wśród młodzieży, krąży wiele przekonań i mitów na temat tej choroby, które nie zawsze są zgodne z prawdą. Przykładem może być przeświadczenie, że trądzik jest wynikiem braku odpowiedniej higieny. Należy zawsze podkreślać, że przyczyna tej choroby nie jest związana z nawykami pielęgnacyjnymi, a energiczne czyszczenie i szorowanie skóry może nawet pogorszyć objawy schorzenia [2].

Terapia trądziku pospolitego prowadzona jest zarówno miejscowo (preparaty aplikowane na skórę), jak i ogólnie (preparaty podawane doustnie). Schematy leczenia obejmują monoterapię preparatami do leczenia miejscowego, miejscowe leczenie skojarzone, jak również terapię miejscową w połączeniu z preparatami leczniczymi podawanymi doustnie [1].

Substancje stosowane miejscowo w leczeniu trądziku pospolitego

Jedną z substancji stosowanych miejscowo w terapii trądziku pospolitego, dostępną bez przepisu lekarza, jest nadtlenek benzoilu – związek o działaniu przeciwbakteryjnym oraz lekko komedolitycznym (zapobiega powstawaniu zaskórników). Mechanizm działania antybakteryjnego na P. acnes, Gram-dodatnią bakterię beztlenową, jest związany z uwalnianiem wolnych rodników tlenowych [1], co powoduje degradację białek bakterii [3]. Jak do tej pory nie odnotowano występowania oporności bakterii na tę substancję [1, 4]. Nadtlenek benzoilu stosowany jest w stężeniach od 2,5% do 10%. Rezultaty leczenia są zauważalne już po 5 dniach [1]. W monoterapii może być stosowany od 6 do 8 tygodni [3, 4]. Jako działanie niepożądane najczęściej występuje miejscowe podrażnienie skóry, zależne od stężenia. Odnotowano również pieczenie, suchość skóry oraz rumień w miejscu aplikacji [3]. Preparaty z nadtlenkiem benzoilu mogą też odbarwiać tkaniny [1, 4].

Bez przepisu lekarza dostępne są również preparaty zawierające kwas azelainowy, naturalnie występujący kwas dikarboksylowy, który hamuje syntezę białek w komórkach P. acnes [3]. Substancja ta w stężeniu 20% wykazuje działanie komedolityczne, przeciwbakteryjne [1], przeciwzapalne [1, 3] oraz antyoksydacyjne [3]. Jak do tej pory nie odnotowano przypadków oporności bakterii na działanie tej substancji. Jej skuteczność jest większa w połączeniu z nadtlenkiem benzoilu lub z klindamycyną [3, 4]. Warto nadmienić, że w klasyfikacji substancji pod względem ryzyka ich stosowania w trakcie ciąży kwas azelainowy ma kategorię B [1].

W terapii miejscowej stosowane są też antybiotyki, które działają w miejscu aplikacji zarówno przeciwbakteryjnie, jak i przeciwzapalnie. Nie zaleca się monoterapii antybiotykowej z uwagi na rozwój oporności bakteryjnej, dlatego substancje te stosuje się w połączeniu z nadtlenkiem benzoilu, który dodatkowo zwiększa ich skuteczność [1, 2]. Jednym z takich antybiotyków jest klindamycyna, półsyntetyczny związek z grupy linkozamidów, pochodna linkomycyny, której mechanizm działania polega na zahamowaniu syntezy białek w komórce bakteryjnej [3]. Stosowanie miejscowe klindamycyny w postaci 1% roztworu lub żelu jest obecnie preferowane z uwagi na doskonałą tolerancję tej substancji (w klasyfikacji substancji pod względem ryzyka ich stosowania podczas ciąży klindamycyna ma kategorię B). Należy jednak zauważyć, że odnotowano w literaturze rzadkie przypadki wystąpienia biegunki lub rzekomobłoniastego zapalenia jelit po miejscowym stosowaniu klindamycyny [1]. Innym antybiotykiem stosowanym w miejscowej terapii trądziku jest erytromycyna, należąca do grupy makrolidów, która zmniejsza kolonizację skóry przez P. acnes, hamując syntezę białek w komórce bakteryjnej. Ostatnio wykazano narastającą oporność bakterii na ten antybiotyk, co ogranicza jego stosowanie [3].

W miejscowej terapii trądziku pospolitego stosowane są też pochodne witaminy A, czyli retinoidy – ich skuteczność w leczeniu tego schorzenia została udowodniona w wielu badaniach klinicznych [1]. Ich mechanizm działania jest złożony i obejmuje między innymi hamowanie reakcji zapalnych, zwiększenie przenikania innych leków przeciwtrądzikowych [4], ograniczenie powstawania zaskórników [3, 4], jak również obniżenie produkcji sebum i normalizację procesów złuszczania skóry [3]. Wykazano, że substancje te działają poprzez określone receptory jądrowe – receptor kwasu retynowego (ang. Retinoic Acid Receptor, RAR) oraz receptor retinoidu X (ang. Retinoid X Receptor, RXR) [4]. W miejscowym leczeniu trądziku najczęściej stosowane są następujące substancje z tej grupy: tretynoina [1, 3, 4] (metabolit witaminy A, regulujący procesy złuszczania naskórka, posiadający również właściwości przeciwzapalne, stosowany w miejscowej terapii trądziku od ponad trzydziestu lat) [3], adapalen [1, 3, 4] (syntetyczny analog retinoidów, normalizujący procesy różnicowania komórek naskórka, zapobiegający powstawaniu zaskórników, wykazujący właściwości przeciwzapalne) [3], tazaroten [1, 3, 4] (syntetyczny prolek, ulegający przemianie do kwasu tazarotenowego w keratynocytach, wpływający na różnicowanie i proliferację tych komórek) [3] oraz izotretynoina wykazująca taką samą skuteczność kliniczną co tretynoina, jednak powodująca mniejsze podrażnienie miejscowe [4]. Leki z grupy retinoidów powinny być stosowane jako terapeutyki pierwszego wyboru ze względu na swoje właściwości. Warto również podkreślić, że mają one działanie regenerujące skórę, co poprawia jej wygląd w przypadku bliznowacenia lub nadmiernej pigmentacji [3, 4]. Główne działania niepożądane występujące podczas miejscowego stosowania retinoidów obejmują przesuszenie, rumień czy podrażnienie skóry i mogą być złagodzone poprzez zmniejszenie częstości stosowania. Należy pamiętać, że wyższe stężenia będą bardziej skuteczne, ale będą jednocześnie powodowały zwiększenie nasilenia działań niepożądanych. Ważne jest, aby pacjent został poinformowany, że stosowanie miejscowe retinoidów wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia nadwrażliwości na światło słoneczne – aby zmniejszyć ryzyko oparzeń słonecznych, należy równocześnie stosować kremy z filtrami UV [1]. W doniesieniach literaturowych odnotowano przypadki wad wrodzonych płodu po miejscowym stosowaniu tretynoiny w pierwszym trymestrze ciąży [4].

Substancje stosowane doustnie w terapii trądziku pospolitego

Od wielu lat podstawę ogólnoustrojowego leczenia trądziku stanowią antybiotyki. Zaleca się stosowanie ich w połączeniu z miejscową terapią nadtlenkiem benzoilu oraz substancjami z grupy retinoidów [1, 5]. W badaniach potwierdzono skuteczność między innymi tetracykliny, doksycykliny, erytromycyny, azytromycyny, amoksycyliny czy trimetoprimu [1]. Antybiotyki z grupy tetracyklin powinny być lekami pierwszego wyboru – oprócz działania przeciwbakteryjnego, związanego z zahamowaniem syntezy białek w komórkach bakteryjnych, wykazują one również działanie przeciwzapalne [1, 3], odnotowano ponadto mniejszą oporność bakteryjną na te substancje w porównaniu z antybiotykami makrolidowymi [3]. Tetracyklina powinna być przyjmowana na pusty żołądek godzinę przed posiłkiem i popijana wodą w celu optymalnego wchłaniania leku, natomiast substancje drugiej generacji (doksycyklina czy minocyklina) mogą być przyjmowane z pokarmem, aczkolwiek bardziej efektywne jest podawanie ich 30 minut przed posiłkiem. Główne działania niepożądane doustnej terapii antybiotykami z grupy tetracyklin obejmują mdłości, wymioty czy biegunkę, zwiększoną wrażliwość na światło słoneczne, skórne reakcje alergiczne (zwłaszcza po minocyklinie). Nie należy łączyć terapii doustnej tetracyklinami z podawanymi tą samą drogą retinoidami z uwagi na zwiększone ryzyko wystąpienia nadciśnienia wewnątrzczaszkowego. Czas trwania antybiotykoterapii doustnej w leczeniu trądziku pospolitego powinien być nie krótszy niż 2 miesiące, nie powinien jednak przekraczać 4–6 miesięcy. Maksymalna poprawa stanu klinicznego jest spodziewana w pierwszych 3–4 miesiącach terapii, a brak efektów może wskazywać na oporność bakteryjną na stosowany antybiotyk [5].

Izotretynoina podawana doustnie zrewolucjonizowała leczenie ciężkich postaci trądziku 20 lat temu [2]. Substancja ta jest izomerem kwasu retinowego [1] i jest jedynym znanym lekiem, który hamuje objawy trądziku na dłuższy czas [3]. Redukuje powstawanie zaskórników, zmniejsza rozmiary gruczołów łojowych, ogranicza powstawanie sebum oraz hamuje różnicowanie sebocytów (komórek gruczołu łojowego) [5]. Z uwagi na charakter chemiczny leku (duża lipofilność) preparaty z izotretynoiną powinny być przyjmowane w trakcie posiłku [1]. Nie należy łączyć doustnej izotretynoiny z jednoczesnym podawaniem witaminy A (zwiększona toksyczność) czy wysokimi dawkami kwasu acetylosalicylowego (ryzyko uszkodzenia błon śluzowych) [5]. Głównym działaniem niepożądanym retinoidów stosowanych doustnie jest ich embriotoksyczność i teratogenność – ekspozycja płodu w pierwszym trymestrze na te substancje powoduje wystąpienie charakterystycznych wad wrodzonych [4]. Z tego powodu pacjentki w wieku rozrodczym przyjmujące doustnie izotretynoinę powinny stosować jednocześnie dwie metody zapobiegania ciąży [2, 5]. Nie wykazano szkodliwego wpływu retinoidów na płodność mężczyzn [2]. Inne działania niepożądane doustnie podawanej izotretynoiny obejmują suchość skóry i błon śluzowych, podwyższony poziom triglicerydów we krwi [2, 5], wypadanie włosów [2], istnieją również doniesienia o zmianach nastroju skutkujących depresją i myślami samobójczymi czy nawet samobójstwem. Lekarze przepisujący pacjentom izotretynoinę powinni być świadomi konieczności monitorowania stanu pacjenta pod kątem znanych działań niepożądanych tej substancji [1].

Z uwagi na fakt, że praca gruczołów łojowych jest zależna od androgenów, w terapii trądziku stosowane są również doustne środki antykoncepcyjne, które hamują produkcję sebum. Minimalny czas terapii to 12 miesięcy, a efekty leczenia są widoczne po 3–6 miesiącach terapii [5]. Z uwagi na działania niepożądane tej grupy leków, a zwłaszcza ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ang. venous thromboembolism) Europejska Agencja Leków (ang. European Medicines Agency, EMA) zaleciła, aby preparaty hormonalne stosowane w terapii trądziku (zawierające 2 mg dienogestu, czyli syntetycznej pochodnej progesteronu, oraz 0,03 mg etynyloestriadiolu) były przepisywane pacjentkom tylko wtedy, kiedy terapia innymi środkami stosowanymi miejscowo lub doustnie jest nieskuteczna [6].

Trądzik różowaty

Trądzik różowaty (ang. acne rosacea) jest przewlekłą zapalną chorobą skóry [7, 8], występującą u około 10% populacji (częściej u osób z jasną karnacją) [8], u której podstaw leżą zmiany zachodzące w naczyniach krwionośnych, jednak patofizjologia tego schorzenia nie została do końca poznana. Objawy kliniczne to stałe zaczerwienienie twarzy, suchość i pieczenie skóry, zapalne zmiany skórne (grudki i krosty), rozszerzone naczynia krwionośne, obrzęk oraz podrażnione i łzawiące oczy [7]. Należy przede wszystkim zwrócić uwagę, aby chory unikał czynników, które będą wywoływały lub zaostrzały rumień skóry, takich jak ekstremalne temperatury (zimno lub gorąco), zimny wiatr, promieniowanie słoneczne, czynniki emocjonalne (stres, niepokój), wysiłek fizyczny, napoje zawierające alkohol lub kofeinę, pikantne jedzenie czy czynniki zewnętrzne (peelingi chemiczne, mikrodermabrazja, olejki eteryczne, np. miętowy lub eukaliptusowy). Z uwagi na zwiększoną utratę wody przez skórę bardzo istotne jest odpowiednie nawilżanie oraz właściwa ochrona przed promieniowaniem UV [8]. Leczenie farmakologiczne polega na łagodzeniu objawów, które bez terapii będą się nasilać. Miejscowo stosuje się metronidazol, kwas azelainowy (15%), winian brimonidyny [7, 8] czy retinoidy [8], w terapii doustnej zastosowanie znalazły doksycyklina [7, 8], erytromycyna, metronidazol czy izotretynoina [8].

dr n. farm. Maria Żebrowska

mgr farm. Weronika Krzynówek

Piśmiennictwo:

Zaenglein A. L., Pathy A. L., Schlosser B. J., Alikhan A., Baldwin H. E., Berson D. S., Bowe W. P., Graber E. M., Harper J. C., Kang S., Keri J. E., Leyden J. J., Reynolds R. V., Silverberg N. B., Stein Gold L. F., Tollefson M. M., Weiss J. S., Dolan N. C., Sagan A. A., Stern M., Boyer K. M., Bhushan R.: „Guidelines of care for the management of acne vulgaris” Journal of the American Academy of Dermatology, 2016, 945–973
Webster G. F.: “Acne vulgaris” British Medical Journal, 2002, 325, 475–479
Fox L.^., Csongradi C., Aucamp M., du Plessis J., Gerber M. „Treatment modalities for acne” Molecules, 2016, 21, 1063–1083
Gollnick H. P. M., Krautheim A.: „Topical treatment in acne: current status and future aspects“ Dermatology, 2003, 206, 29–36
Zouboulis C. C., Piquero-Martin J.: „Update and future of systemic acne treatment” Dermatology, 2003, 206, 37–53
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2017/01/WC500220229.pdf
Feldman S. R., Huang W. W., Huynh T. T.: „Current drug therapies for rosacea: a chronic vascular and inflammatory skin disease” Journal of Managed Care Pharmacy 2014, 20, 623–629
Abokwidir M., Feldman S. R.: „Rosacea management” Skin Appendage Disorders, 2016, 2, 26–34