Opieka farmaceutyczna nad kobietą w ciąży – zalecane preparaty OTC.

PrzezRedakcja Aptekarza Polskiego

Idealną sytuacją byłoby, gdyby pacjentka w ciąży nie przyjmowała żadnych leków, jednakże w wielu przypadkach nie jest to możliwe. Nierzadko leczenie jest konieczne i stanowi mniejsze ryzyko dla rozwijającego się płodu niż postępowanie choroby.

Proponując kobiecie w ciąży produkt leczniczy OTC lub suplement diety, należy mieć świadomość odpowiedzialności zarówno za zdrowie matki, jak i zdrowie rozwijającego się dziecka. Z jednej strony, leki mogą wpływać na przebieg ciąży (przyspieszyć lub zahamować akcję porodową), natomiast z drugiej strony mogą oddziaływać na płód (prowadzić do zaburzeń rozwojowych, uszkadzać wykształcone narządy, a nawet powodować śmierć płodu), gdyż łożysko nie jest szczelną barierą ochronną. Stosowanie produktów leczniczych pomiędzy 4 a 8 tygodniem ciąży uznaje się za szczególnie niebezpieczne. Zachodzi wtedy proces organogenezy, podczas której każda substancja czynna może potencjalnie okazać się embriotoksyczna lub teratogenna. Jednakże, niepożądane działanie produktu leczniczego może być również odległe w czasie i ujawnić się dopiero po urodzeniu dziecka, rzutując na jego dalszy rozwój.

Bezpieczeństwo stosowania danego preparatu przez ciężarną uwarunkowane jest sprawnością metabolizowania oraz wydalania substancji czynnej przez organizm matki i płodu. Ze względu na nie w pełni wykształcone układy enzymatyczne metabolizujące i eliminujące leki, płód jest znacznie bardziej wrażliwy na działania toksyczne środków leczniczych. Ilość substancji czynnej, która ma szansę na przeniknięcie przez błonę kosmówkową i przedostanie się do organizmu rozwijającego się płodu zależy nie tylko od jej właściwości oraz dawki, ale również od grubości błony kosmówkowej, wielkości, ukrwienia oraz aktywności enzymatycznej łożyska. W krótkotrwałych dolegliwościach najbezpieczniej sięgać po leki działające szybko, o krótkim biologicznym okresie półtrwania oraz niewielkiej objętości dystrybucji.

KATEGORIE BEZPIECZEŃSTWA LEKÓW W CIĄŻY

W większości przypadków, leki stosuje się u kobiet w ciąży jedynie wtedy, gdy korzyści z podania preparatu przewyższają ryzyko uszkodzenia płodu. Substancje czynne zostały podzielone na 5 kategorii pod względem bezpieczeństwa stosowania przez kobietę w ciąży. Do kategorii A zaliczono produkty przebadane na zwierzętach i kobietach w ciąży, które nie wykazały szkodliwego wpływu leku na płód. Do kategorii B zaliczono produkty, które wprawdzie nie wykazały szkodliwego wpływu leku na płód zwierząt, ale wyniki badań na zwierzętach nie zostały potwierdzone w badaniach na ludziach. Należą tu również produkty, które w badaniach na zwierzętach wykazały szkodliwe działanie, jednakże badania prowadzone z udziałem ciężarnych nie potwierdziły tych obserwacji. Substancje czynne kategorii C posiadają udowodniony szkodliwy wpływ na płód zwierząt, natomiast nie przeprowadzono badań potwierdzających na ludziach. Leki z kategorii C można stosować tylko wtedy, kiedy korzyści dla kobiety przewyższają ryzyko dla płodu. Substancje czynne z kategorii D wywierają udokumentowany, szkodliwy wpływ na płód. Podaje się je jedynie w stanach zagrożenia życia matki oraz w sytuacjach, kiedy leki z kategorii A, B i C okazały się nieskuteczne lub nie mogą być zastosowane. Natomiast stosowanie substancji czynnych z kategorii X, które również wywierają udokumentowane szkodliwe działanie na płód, jest bezwzględnie przeciwwskazane zarówno u ciężarnych, jak i u kobiet w wieku rozrodczym, które mogą zajść w ciążę. Ryzyko uszkodzenia płodu przewyższa wszystkie możliwe korzyści, jakie może przynieść leczenie tym produktem. Leki, które nie zostały przebadane pod względem bezpieczeństwa stosowania przez kobiety w ciąży ani na zwierzętach, ani na ciężarnych, zaliczane są do kategorii C i powinny być traktowane jako potencjalnie niebezpieczne.

DOLEGLIWOŚCI PRZEZIĘBIENIOWE W CIĄŻY

Przy łagodnych objawach przeziębienia, kobieta w ciąży może wykorzystywać naturalne produkty roślinne (czosnek, syrop z cebuli, herbatę malinową z miodem, herbatę z lipy, czarnego bzu, dzikiej róży). Pomocne mogą być też preparaty z witaminą C, rutyną oraz wapniem. Istotny jest wypoczynek oraz odpowiednie nawadnianie organizmu. Przy silniejszych objawach, na każdym etapie ciąży bezpieczne będzie zaproponowanie paracetamolu (500 mg 2 razy na dobę) zwalczającego ból i gorączkę. Paracetamol często występuje w lekach złożonych, w połączeniu z kodeiną lub kofeiną. Kodeina jest substancją czynną zaliczaną w zależności od dawki i długości stosowania do kategorii C lub D, natomiast kofeina w dawkach do 300 mg/dobę uznawana jest za środek stosunkowo bezpieczny (kategoria B). Ta ilość kofeiny odpowiada spożyciu 2-3 filiżanek kawy lub 4-6 filiżanek czarnej herbaty. Dopiero stosowanie dawki powyżej 700 mg na dobę zwiększa ryzyko przedwczesnego porodu, urodzenia martwego płodu, jak również może być powodem niskiej masy urodzeniowej noworodka. W II trymestrze za bezpieczne niesterydowe leki przeciwzapalne uważa się ibuprofen (do 600 mg na dobę) oraz diklofenak (do 75 mg na dobę). Preparaty te natomiast (wraz z metamizolem) są przeciwwskazane w ostatnim etapie ciąży. Kwas acetylosalicylowy w ogóle nie powinien być stosowany przez kobiety w ciąży, przede wszystkim ze względu na zwiększanie ryzyka krwawień. W przypadku dolegliwości bólowych związanych z napięciem mięśni gładkich, kobiecie ciężarnej można zaproponować preparat drotaweryny, uważanej za bezpieczną, zarówno w ciąży, jak i podczas karmienia piersią.

Wśród domowych sposobów radzenia sobie z bólem gardła, bezpiecznych dla kobiet w ciąży, wymienia się płukanie gardła naparem z szałwii, roztworem soli lub sody oczyszczonej, z dodatkiem miodu i cytryny. Lekarze posiadający doświadczenie w prowadzeniu kobiet w ciąży często polecają swoim pacjentkom preparaty zawierające chlorowodorek benzydaminy (w postaci aerozolu lub tabletek do ssania).

Pojawiający się u ciężarnej katar można bezpiecznie zwalczać preparatami zawierającymi sól fizjologiczną czy roztwór wody morskiej, jak również maścią majerankową. W nasilonych objawach dopuszcza się krótkotrwałe (3-4 dni) zastosowanie leków obkurczających śluzówkę nosa (chlorowodorek ksylometazoliny w stężeniu 0,05%). Do preparatów OTC dozwolonych w leczeniu alergicznego nieżytu nosa u kobiety w ciąży należą leki zawierające loratadynę i cetyryzynę.

Wilgotny kaszel u kobiety w ciąży może być bezpiecznie leczony syropami z babki lancetowatej lub prawoślazu. Pomocne mogą okazać się inhalacje z roztworu soli lub z naparu rumianku (trzeba uważać na ewentualne uczulenia), jak również herbaty z owoców anyżu i ziela tymianku oraz smarowanie klatki piersiowej maściami zawierającymi wyciągi roślinne (z jak najmniejszą ilością kamfory). W przypadku nasilonych objawów kaszlu suchego w II i III trymestrze ciąży, dopuszcza się zastosowanie preparatów zwierających cytrynian butamiratu. Ciężarnym nie należy podawać leków z gwajakolem, dekstrometorfanem czy kodeiną.

ZABURZENIA GASTRYCZNE W CIĄŻY

Wśród częstych dolegliwości i objawów związanych z ciążą wyróżnia się nudności i wymioty (I trymestr), uczucie pełności w jamie brzusznej, refluks żołądkowo-przełykowy i zaparcia (cały okres ciąży), wzmożoną diurezę (II i III trymestr), twardy brzuch (II i III trymestr), niepokój i zaburzenia snu (cały okres ciąży), żylaki i hemoroidy (cały okres ciąży), skurcze łydek (II i III trymestr), dermatozy ze świądem i rozstępy (II i III trymestr), zapalenie dziąseł (II i III trymestr).

W przypadku nudności i wymiotów występujących u kobiet w ciąży skuteczny i bezpieczny okazał się imbir (co najmniej 1 g na dobę, podawany doustnie w dawkach podzielonych). Dolegliwości te również efektywnie można zwalczać preparatami witaminy B6.

W celu uniknięcia uczucia pełności w jamie brzusznej oraz refluksu żołądkowo-przełykowego, kobietom w ciąży zaleca się niskotłuszczową, a bogatobiałkową dietę, spożywaną w postaci częstych lecz nieobfitych posiłków, unikanie dużych porcji jedzenia wieczorem, a także unikanie kawy i słodyczy (mogą zwiększyć wydzielanie soku żołądkowego). Pomocne może być wysokie ułożenie zagłówka w łóżku, jak również spacer po posiłku. Leczenie farmakologiczne polega na stosowaniu preparatów zawierających ranitydynę lub cymetydynę, omeprazol, wodorotlenek glinu lub magnezu (II i III trymestr ciąży) oraz alginian sodu. Jedną z najczęściej stosowanych substancji czynnych likwidujących wzdęcia u kobiety w ciąży jest dimetikon (40 mg 3 razy na dobę).

Nasilona aktywność skurczowa macicy, która pojawia się w trakcie prawidłowo rozwijającej się ciąży, może powodować uczucie twardego brzucha. W takiej sytuacji, należy zalecić unikanie długiego stania, korzystne jest natomiast przyjmowanie doustnych preparatów magnezu (w postaci asparaginianu, wodoroasparaginianu czy cytrynianu) w dawce nawet 25-30 mmol/dobę. Należy uprzedzić pacjentkę, że po produktach zawierających magnez mogę pojawić się luźniejsze stolce.

O problemach z zaparciami kobieta ciężarna powinna przede wszystkim porozmawiać z lekarzem prowadzącym ciążę. Najbezpieczniejszym sposobem radzenia sobie z nimi jest spożywanie produktów bogatych w błonnik pokarmowy (suszone śliwki, kompot ze śliwek). Za prawdopodobnie bezpieczne uznawane są również środki pęczniejące, jak nasiona lnu, czy otręby pszenne. Jeżeli takie postępowanie nie przyniesie oczekiwanych skutków, można wprowadzić preparaty OTC zawierające laktulozę (3-7 g na dobę) lub czopki glicerolowe (w razie potrzeby). Natomiast w sytuacji pojawienia się biegunki u kobiety ciężarnej, najczęściej stosowane są preparaty zawierające węgiel aktywny, loperamid (2 mg 1-2 razy na dobę) oraz Saccharomyces boulardii (250 mg 1-2 razy na dobę).

INNE DOLEGLIWOŚCI CIĄŻOWE

Pacjentka w ciąży cierpiąca na zaburzenia snu przede wszystkim powinna zadbać o prawidłową higienę snu. Pomocne mogą się również okazać relaksujące kąpiele (z dodatkiem olejku z lawendy) czy ziołowe herbatki zawierające kwiat pomarańczy, kwiat męczennicy, liść melisy. Kobiecie ciężarnej można ewentualnie zaproponować preparaty zawierające suchy wyciąg z korzenia kozłka lekarskiego, szyszek chmielu lub preparaty magnezu (15-20 mmol/dobę, z zażywaniem głównej dawki wieczorem).

Jako leki pierwszego wyboru stosowane przeciw hemoroidom u kobiety ciężarnej uważa się miejscowo działające środki ściągające (ekstrakt z oczaru, sole bizmutu oraz tlenek cynku), stosowane według potrzeb, przeważnie 1-2 razy na dobę. Ponadto, zaleca się aplikację czopków o działaniu przeciwbólowym. Pomocny może również okazać się ekstrakt z kory dębu.

W leczeniu nocnych kurczy łydek, które stosunkowo często pojawiają się u kobiety ciężarnej, stosowane są zazwyczaj preparaty magnezu podawane drogą doustną (15-20 mmol/dobę, z zażywaniem głównej dawki wieczorem). Jako postępowanie dodatkowe zaleca się miejscową aplikację żelu zawierającego 2% rutozydu oraz stosowanie naprzemiennie zimnej i ciepłej wody podczas brania prysznica. W przypadku żylaków, pacjentce zaproponować można miejscowe stosowanie żelu z heparynoidem (1%) lub rutozydem (2%).

Na dolegliwości skórne pojawiające się u ciężarnych, jak sucha skóra, świąd skóry (w III trymestrze), czy prurigo gestationis (w II trymestrze) w postaci silnie swędzących grudek, zaleca się przede wszystkim stosowanie środków myjących zawierających tłuszcze, środków pielęgnujących w postaci emulsji typu woda w oleju z dodatkiem mocznika lub kwasów omega, jak również stosowanie na skórę oleju migdałowego lub oleju z nagietka. Dodatkowo, w sytuacjach nasilonego świądu, dozwolone są preparaty z mentolem (2%) działające miejscowo oraz żele, maści lub kremy zawierające substancje przeciwhistaminowe lub hydrokortyzon (0,5%).

SUPLEMENTACJA DIETY

Oprócz dedykowanych preparatów witaminowo-mineralnych, farmaceuta jedynie w wyjątkowych sytuacjach, i z dużą rozwagą, powinien proponować kobietom w ciąży suplementy diety. W przypadku ciężarnej najważniejsza jest dobrze zbilansowana dieta, dostarczająca odpowiednich ilości naturalnych, dobrze przyswajalnych witamin i minerałów. Dlatego wydaje się istotne, by farmaceuta przeprowadził szczegółowy wywiad w tym kierunku. W związku z tym, że zapotrzebowanie na witaminy i składniki mineralne różni się w zależności od okresu ciąży, Polskie Towarzystwo Ginekologiczne przygotowało rekomendacje w zakresie stosowania witamin i mikroelementów u kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących piersią. Zgodnie z Rekomendacjami, udowodniono jednoznacznie pozytywny wpływ następujących składników: kwas foliowy, wielonienasycone kwasy tłuszczowe (PUFA), żelazo, jod i witamina D3.

We wczesnej fazie ciąży (do 12 tygodnia ciąży), konieczna jest suplementacja kwasem foliowym, chroniąca dziecko przed wadami wrodzonymi układu nerwowego, serca i wadami zaporowymi układu moczowego. Zaleca się, by przyjmowanie kwasu foliowego rozpocząć jeszcze przed zajściem w ciążę (najlepiej już 3 miesiące wcześniej). Standardowo zalecana dzienna dawka kwasu foliowego (0,4 mg) zazwyczaj nie jest dostarczana wraz z dietą. Powinna ona zostać dodatkowo zwiększona w przypadku kobiet otyłych, palących papierosy oraz pacjentek, które stosowały wcześniej doustną antykoncepcję hormonalną lub leki przeciwpadaczkowe.

Dostarczanie odpowiedniej ilości wielonienasyconych kwasów tłuszczowych w ciąży przyczynia się do prawidłowego rozwoju oraz funkcjonowania siatkówki oka, jak również układu nerwowego płodu. Kwasy omega-3 również zapobiegają przedwczesnemu porodowi. Zalecana dawka kwasu DHA (kwas dokozaheksaenowy) dla kobiety w ciąży wynosi 600 mg na dzień, szczególnie od 20 tygodnia ciąży. Bogatym naturalnym źródłem kwasów omega-3 są ryby morskie, które powinny być spożywane przez kobietę w ciąży 1-2 razy w tygodniu.

Prowadząc opiekę nad kobietą w ciąży należy zwrócić uwagę na ryzyko niedoboru żelaza, które może doprowadzić do niedokrwistości i przedwczesnego porodu. Związany jest on ze zwiększonym zapotrzebowaniem na żelazo w okresie ciąży. Dzienna zawartość żelaza w diecie kobiety ciężarnej powinna wynosić 26-27 mg (u kobiet nie będących w ciąży – co najmniej 18 mg). Przy stwierdzonym niedoborze, konieczna jest doustna lub dożylna substytucja tego pierwiastka. Dla kobiet cierpiących na poranne nudności, lepszym rozwiązaniem są doustne preparaty zawierające kompleksy żelaza (III) niż sole żelaza (II). Zaleca się ich stosowanie podczas posiłku, w dawce dobowej 200-300 mg. Natomiast preparaty z solami żelaza (II) powinny być przyjmowane na czczo lub co najmniej 1 godzinę przed posiłkiem w dawce dobowej 160-240 mg. Pacjentce warto przypomnieć, że kwaśne napoje zwiększają, a preparaty zawierające sole glinu, magnezu i wapnia zmniejszają wchłanianie żelaza. Na prawidłowy metabolizm żelaza ma również wpływ witamina B6.

Niezwykle istotny jest również odpowiedni poziom jodu w organizmie kobiety ciężarnej, którego zapotrzebowanie dzienne wynosi ok. 200 µg. Konsekwencją niedostarczania właściwej ilości jodu w diecie może być pojawienie się wola tarczycowego u kobiety w ciąży, wzrost ryzyka poronień oraz wzrost ryzyka niedorozwoju umysłowego, uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego, niedosłuchu i niedoczynności tarczycy u dziecka.

Przy prawidłowej diecie, uzupełnianie poziomu witamin i większości mikroelementów nie jest uważane za zasadne. Co więcej, należy pamiętać, że przedawkowanie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (witamina A, D, E, K) może być bardzo niebezpieczne, zarówno dla matki, jak i dla dziecka (wywiera udokumentowane szkodliwe działanie na płód – kategoria X). Ewentualnie może być wskazana suplementacja witaminy D3 (w dawce 2000 IU/dobę), szczególnie w okresie jesienno-zimowym, przy niewystarczającym nasłonecznieniu.

FITOTERAPIA

Preparaty na bazie substancji pochodzenia roślinnego, niewłaściwie uznawane za całkowicie nieszkodliwe, powinny być proponowane kobietom w ciąży z taką samą ostrożnością, jak leki syntetyczne. Część z nich wykazuje działanie teratogenne oraz poronne. Zgodnie z wytycznymi European Scientific Cooperative on Phytotherapy, do surowców roślinnych, które mogą być bezpiecznie stosowane w ciąży należą: cebula czosnku (Allii sativi bulbus), owoc anyżu (Anisi fructus) oraz owoc kopru (Foeniculi fructus) w postaci przetworów wodnych, kwiat arniki (Arnicae flos) oraz kwiat nagietka (Calendulae flos) w preparatach do stosowania zewnętrznego, nasiona lnu (Lini semen), kwiat rumianku (Matricariae flos), owoc borówki czernicy (Myrtilli fructus), nasiona oraz łupiny nasion babki jajowatej (Plantaginis ovatae semen, Plantaginis ovatae testa), nasiona babki płesznika (Psylli semen). Fitoterapia preparatami na bazie pozostałych surowców roślinnych powinna być konsultowana z lekarzem prowadzącym ciążę, głównie ze względu na ograniczenie danych dotyczących bezpieczeństwa ich stosowania. Produkty zawierające w swoim składzie dziurawiec zwyczajny (Hypericum perforatum) mogą powodować obniżenie masy urodzeniowej dziecka, jak również zmniejszać aktywność leków metabolizowanych przez enzymy cytochromu P450. Suplementy na bazie hamującego agregację płytek krwi miłorzębu japońskiego (Gingko biloba) są przede wszystkim przeciwwskazane w okresie przedporodowym.

PODSUMOWANIE

Farmaceucie prowadzącemu opiekę farmaceutyczną nad kobietą w ciąży powinna przyświecać podstawowa reguła, mówiąca o tym, że nawet leki, których przyjmowanie w okresie ciąży uważa się za bezpieczne, należy stosować jedynie w razie konieczności, a terapia powinna być zarówno czasowo, jak i ilościowo ograniczona do skutecznego minimum. Rolą farmaceuty jest również przestrzeganie kobiet w ciąży przed próbami samoleczenia, jak również uświadamianie tym szczególnym pacjentkom potrzeby każdorazowej konsultacji stosowania leków na receptę z lekarzem prowadzącym.

dr n. farm. Anna Serefko

dr n. farm. Aleksandra Szopa

Katedra i Zakład Farmacji Stosowanej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Fot. Fotolia.pl

Piśmiennictwo:

  1. Andrews EB, Moore N. Mann’s Pharmacovigilance. John Wiley & Sons, Ltd., 2007.
  2. Bazylko A. Substancje roślinne, wskazania i przeciwwskazania do stosowania w czasie ciąży i przygotowania do porodu. Farm Pol 2010, 66: 478–483.
  3. Borrelli F, Capasso R, Aviello G, Pittler MH, Izzo AA. Effectiveness and safety of ginger in the treatment of pregnancy-induced nausea and vomiting. Obstet Gynecol 2005, 4: 849–856.
  4. Ding M, Leach M, Bradley H. The effectiveness and safety of ginger for pregnancy-induced nausea and vomiting: a systematic review. Women Birth. 2013, 26: e26–30.
  5. Dugoua JJ, Mills E, Perri D, Koren G. Safety and efficacy of ginkgo (Ginkgo biloba) during pregnancy and lactation. Can J Clin Pharmacol 2006, 13: e277–
  6. Dugoua JJ, Mills E, Perri D, Koren G. Safety and efficacy of St. John‘s wort (hypericum) during pregnancy and lactation. Can J Clin Pharmacol 2006, 13: e268–76.
  7. ESCOP Monographs, The Scientific Foundation for Herbal Medicinal Products. Wyd. 2. Exeter: ESCOP, Stuttgart, New York: Thieme, 2003.
  8. Falagas ME, Vouloumanou EK, Togias AG, Karadima M, Kapaskelis AM, Rafailidis PI, Athanasiou S. Fosfomycin versus other antibiotics for the treatment of cystitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Antimicrob Chemother 2010, 9: 1862–1877.
  9. Frise K., Mörike K., Neumann G., Windorfer A.: Leki w ciąży i laktacji. MedPharm Polska, Wrocław 2010
  10. Jaehde U, Radziwill R, Kloft. Farmacja kliniczna. MedPharm Polska, Wrocław 2014.
  11. James AH, Brancazio LR, Price T. Aspirin and reproductive outcomes. Obstet Gynecol Surv 2008, 1: 49–57.
  12. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie stosowania witamin i mikroelementów u kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących piersią. Ginekol Pol 2014, 85: 395–399.
  13. Roy A, Patra KK, Mukhopadhyay S, Guha S. Study of drotaverine on first stage of labour and pregnancy outcome. J Indian Med Assoc 2007, 8: 450–452.
  14. Szałek E, Grześkowiak E. Bezpieczeństwo farmakoterapii w okresie ciąży. Farmacja współczesna 2008, 1: 109–115.
  15. Tytgat GN, Heading RC, Müller-Lissner S, Kamm MA, Schölmerich J, Berstad A, Fried M, Chaussade S, Jewell D, Briggs A. Contemporary understanding and management of reflux and constipation in the general population and pregnancy: a consensus meeting. Aliment Pharmacol Ther 2003, 3: 291–301.
  16. Uzan M, Uzan S, Sureau C, Richard-Berthe C. Heartburn and regurgitation in pregnancy. Efficacy and innocuousness of treatment with Gaviscon suspension. Rev Fr Gynecol Obstet 1988, 83: 569–72.
  17. Vazquez JC. Constipation, haemorrhoids and heartburn in pregnancy. Clin Evid 2010 (Online).
  18. Vutyavanich T, Kraisarin T, Ruangsri R: Ginger for nausea and vomiting in pregnancy: randomized, double-masked, placebo-controlled trial. Obstet Gynecol 2001, 4: 577–582.
  19. Wencka B. Leki stosowane w ciąży. Terapia 2011, 257: 73–81.

Podobne wpisy