Opatrunki specjalistyczne.

Wiele czynników, zarówno wewnętrznych, jak i zewnętrznych, wpływa na ryzyko powstania uszkodzeń skóry. Należą do nich zarówno kolor skóry, pochodzenie etniczne, czynniki fizjologiczne związane z wiekiem, jak i stan nawodnienia, odżywienia organizmu, ekspozycja na wilgoć, promienie UV, radioterapia, choroby, stosowane leki czy materiały opatrunkowe. Czynniki te warunkują zarówno podatność na powstanie uszkodzenia skóry, jak również mogą determinować jej powrót do stanu fizjologicznego.

Rana, czyli przerwanie ciągłości tkanki może być:

powierzchowna – nie przekraczająca tkanki podskórnej;
lub głęboka – sięgająca do tkanki podskórnej, penetrująca do jam ciała lub narządów wewnętrznych.

Ze względu na czynniki, które spowodowały powstanie rany wyróżnić można choćby otarcia, rany kłute, cięte, szarpane czy postrzałowe. Istotnym podziałem jest klasyfikacja ran według ryzyka zakażenia. Rany o małym ryzyku zakażenia to:

rany czyste np. pooperacyjne, w obrębie odkażonej skóry;
rany skażone, czyli większość świeżych ran urazowych;
rany o dużym ryzyku zakażenia to rany brudne, o rozległym uszkodzeniu tkanek lub te niezaopatrzone przez ponad 24 godziny.

Nie istnieje jeden, idealny opatrunek na wszystkie rodzaje ran. Przytoczone na wstępnie podziały pokazują złożoność zagadnienia, jakim jest leczenie ran. Dobór optymalnego opatrunku zależy od stanu rany i towarzyszącej jej lub nie – obecności wysięku, zakażenia, martwicy. Najlepiej dobranym opatrunkiem jest ten, który w danym momencie nie hamuje naturalnych procesów gojenia rany, a utrzymuje środowisko im sprzyjające, jednocześnie zabezpieczając przed zakażeniem i tworząc barierą oddzielającą ranę od bakterii. Opatrunki takie należy zmieniać i dopasowywać tak często jak to konieczne i tak rzadko jak to tylko możliwe, aby nie dopuszczając do zakażeń i nie uszkadzać nowopowstałych tkanek.

Już na przykładzie prostych plastrów zaobserwowano, że źle dobrany produkt może prowadzić do zmian lub nawet przerwania ciągłości skóry. Potwierdza to jedynie fakt, że tylko odpowiednio dobrane, zaaplikowane i usunięte produkty są gwarancją postępów w leczeniu. Do zastosowania odpowiedniego sposobu leczenia ran konieczna jest znajomość faz gojenia się rany:
1. Faza wysiękowa, jest nieswoistą reakcją na uraz, której towarzyszy miejscowy stan zapalny wraz przekrwieniem w otoczeniu tkanek uszkodzonych, przebiega z wysiękiem, obrzękiem, wytwarzaniem cytokin i chemokin. Trwa 4-7 dni.
2. Faza proliferacyjna (właściwa faza gojenia) twa 3-6 tygodni. W tym czasie następuje ziarninowanie, fibroblasty produkują kolagen, powstaje blizna. Rana obkurcza się, obserwuje się epitelizację, czyli nasuwanie się naskórka.
3. Dojrzewanie – od trzeciego tygodnia, nawet do kilku miesięcy, następuje przebudowanie blizny, uporządkowanie struktury kolagenu, co daje większą wytrzymałość i powoduje wygładzanie
i blednięcie blizny.

Przy doborze odpowiedniego opatrunku należy wziąć pod uwagę również czynniki hamujące proces gojenia:

miejscowe, takie jak nieoczyszczona rana, zakażenie, niedostateczne ukrwienie, nadmierny wysięk lub wysuszenie. Również działające miejscowo środki dezynfekujące jak spirytus, preparaty jodu albo źle dobrane opatrunki mogą prowadzić do urazów rany. Powodują tym samym odwrotny skutek od zamierzonego.
ogólnoustrojowe, związane z przebiegiem chorób (cukrzyca, żółtaczka, nowotwory, choroba Crohna), niedożywieniem, utratą białka, zakażeniami.

Prawidłowe gojenia się rany jest warunkowane stworzeniem odpowiedniego środowiska w łożysku rany poprzez usunięcie uszkodzonych tkanek, zmniejszenie liczby bakterii, przywrócenie optymalnej wilgotności i ochrony brzegów rany. Producenci opatrunków nieustająco zwiększają swoje portfolio wzbogacając je o co raz to nowe opatrunki specjalistyczne. Trudności przysparza zatem jednoznaczne pogrupowanie asortymentu dostępnego na polskim rynku. Podstawowy podział opatrunków specjalistycznych jest jednak dwutorowy. Można uwzględniać:

z jednej strony właściwości samego opatrunku, rodzaj materiału z jakiego został wykonany, jego wielkość i kształt;
z drugiej strony – rodzaj klasyfikacji opiera się na tym, do jakich ran dany opatrunek jest dedykowany, w jakiej fazie gojenia jest rana, jaki ma kształt, czy jest nadkażona.

Biorąc pod uwagę powyższe aspekty, możemy wyróżnić:

1. Opatrunki do ran silnie sączących, w pierwszej fazie wspomagają proces gojenia, hamują rozprzestrzenianie się płynu z rany:
a) Opatrunki hydrowłókniste – zbudowane np. z włókien karboksymetylocelulozy, posiadają duże właściwości chłonne, mogą w kontakcie z wysiękiem tworzyć opatrunek żelowy, utrzymują wilgotne środowisko w ranie.
b) Opatrunki alginianowe – powstają przez komopolimeryzację monomerów akrylowych, kwasu akrylowego i jego estrów np. złożone są z włókien alginianu wapniowo-sodowego. Charakteryzują się wysoką absorbcją, w kontakcie z wysiękiem tworzą żel, który utrzymuje wilgotne środowisko w ranie i podczas usuwania minimalizuje ból nie uszkadzając nowopowstałej tkanki. Mogą być użyte jako tamponada.
c) Opatrunki hydrokoloidowe – wchłaniają wilgoć ze skóry tworząc barierę ochronną zmniejszającą nacisk i zapobiegającą urazom. Przykładem są opatrunki hydrokoloidowe z podłożem piankowym, które wchłaniają wysięk w głąb hydrofilowej macierzy piankowej. Mikroporowata powierzchnia opatrunku nie przylega do łożyska rany, co minimalizuje uszkodzenia przy zmianie. Połączenie zdolności chłonnej opatrunku i przewodzenia wysięku na zewnątrz, nie tylko skutecznie odprowadza wysięk na zewnątrz, ale również zmniejsza ryzyko maceracji.
Opatrunki posiadające w swym składzie superabsorbent jakim jest poliakrylan muszą być aktywowane, wówczas oczyszczają ranę, ułatwiając jej gojenie. Obojętny chemicznie opatrunek aktywuje się poprzez polanie go roztworem Ringera. Kontakt z cieczą i jonami w niej zawartymi inicjuje działanie właściwe opatrunku.

2. Opatrunki do ran z umiarkowanym wysiękiem, obecnością martwicy:
a) Opatrunki enzymatyczne – przeznaczone do ran przewlekłych, regulują stężenie proteaz, modulują miejscowo pH, co sprzyja usuwaniu tkanki martwiczej, poprawia dodatkową macierz komórkową.
b) Żele antyseptyczne i czyszczące – przykładem mogą tu być opatrunki z jodyną, występujące również w postaci maści i proszku, które poprzez uwalnianie jodyny działają antybakteryjnie, duże właściwości chłonne utrzymują wilgoć w ranie, oczyszczają łożysko rany z tkanki martwiczej.
c) Opatrunki hydrożelowe – dzięki właściwościom żelującym opatrunek nie przywiera do rany i delikatnie dostosowuje się do jej powierzchni.
d) Opatrunki mieszane – łączą w sobie cechy opatrunków wyżej wymienionych.

3. Opatrunki do ran zakażonych:
a) Opatrunki z jonami srebra – tego typu opatrunki są barierą antybakteryjną, działając bakteriobójczo i zdecydowanie przyspieszają gojenie rany. Stosowane w nich jest srebro metaliczne lub np. nanokrystaliczne. Zjonizowane srebro działa aktywnie dopóki nie zostanie dezaktywowane przez zawarte w ranie sole. Wykazuje ono jednak skuteczność wobec szerokiego spektrum bakterii w tym MRSA VRE i grzybów w tym drożdżaków i pleśni. Wskazane mogą być do ran płytkich i głębokich narażonych na infekcje np. ran oparzeniowych drugiego stopnia, owrzodzeń żylnych, stopy cukrzycowej, odleżyn.
b) Opatrunki z węglem aktywowanym – warstwa węgla aktywnego w tych opatrunkach pochłania nieprzyjemny zapach z rany. Są szczególnie dobrym wyborem przy ranach przewlekłych jak owrzodzenia podudzi czy odleżyny.
c) Opatrunki złożone – mogą się składać z kilku warstw, gdzie każda z nich pełni inną rolę. Przykładowo jedna warstwa pokryta jest srebrem – wykazuje działanie bakteriobójcze, druga w postaci pianki poliuretanowej zapewnia wilgotne środowisko ranie, trzecia jest wodoszczelną powłoką zabezpieczającą przed wysychaniem oraz kontaktem rany ze środowiskiem.

Opatrunki specjalistyczne można podzielić w jeszcze jeden prosty sposób na jałowe lub nie, w zależności od tego czy będą one stosowane bezpośrednio na uszkodzoną skórę czy też jako opatrunek wierzchni. Również opatrunki, szczególnie te zawierające substancje czynne powinny spełniać wymagania dla preparatów farmaceutycznych stawiane przez obowiązującą Farmakopeę. Należy wykazać aktywność przeciwdrobnoustrojową samego preparatu (jeśli dotyczy). Konieczne jest zapewnienie odpowiedniego opakowania, które zapewni właściwą ochronę przed niepożądanymi skutkami, jakie mogą wystąpić w wyniku zanieczyszczenia mikrobiologicznego. Opatrunków sterylnych nigdy nie wolno używać po upływie terminu ważności. Jałowość deklarowana przez producenta jest określona i po tym czasie opatrunek w kontakcie z raną może stać się źródłem zakażenia.

Istnieją opatrunki dostosowane kształtem do części ciała, którym są dedykowane. Opatrunki na łokcie lub kolana mają nacięcia umożliwiające dopasowanie przy zginaniu stawu. Ochronną funkcję w profilaktyce stopy cukrzycowej pełnią np. opatrunki w kształcie kieszeni. Te same ze względu na kształt i rozmiar stosowane też są na główkę noworodków, które dłużej niż standardowy mały pacjent, muszą przebywać w szpitalu.

Alternatywą dla tradycyjnych opatrunków pod względem formy i kształtu są opatrunki w aerozolu. Szybkie i łatwe w aplikacji, wodoszczelne, paroprzepuszczalne i co najważniejsze – elastyczne, a przez to komfortowe, bo dopasowujące się do powierzchni ciała, są szczególnie wskazane do drobnych ran chirurgicznych i otarć. Mogę być dedykowane do ochrony przed maceracją skóry i leczenia odparzeń. Istotne jest to, że nie podrażniają one już uszkodzonej skóry, a przyśpieszają jej gojenie, chroniąc przed czynnikami zewnętrznymi.

Drobne rany, szczególnie cięte można też potraktować plastrami, które mają zastępować igłę chirurgiczną lub zszywki. Paski do zamykania ran wykonane są z porowatej poliuretanowej lub poliestrowej włókniny. Powodują zbliżenie brzegów rany i służą do pierwotnego zamykania ran lub wzmocnienia skóry już po wczesnym usunięciu szwów.

Opatrunki przeznaczone do wkłuć przezskórnych przeznaczone są do stosowania wokół wkłuć naczyniowych np. cewników dożylnych. Ich podstawową rolą jest stabilizacja założonego cewnika. Każde wkłucie niesie ze sobą ryzyko infekcji, dlatego i w grupie opatrunków powstały preparaty specjalistyczne, zawierające np. bakteriobójcze srebro lub glukonian chloheksydyny.

Fizjologiczna flora bakteryjna pacjenta jest uznawana za główny czynnik etiologiczny ryzyka zakażeń odcewnikowych. Szerokie spektrum bakteriobójcze pozwala na minimalizowanie ryzyka złożonych zakażeń okołocewnikowych. Opatrunki wskazane jako zabezpieczenie drenów i cewników przezskórnych zwykle dają możliwość obserwacji rany, co zwiększa bezpieczeństwo, gdyż widać jak zachowuje się skóra w okolicy wkłucia i czy nie wymagana jest interwencja specjalisty. Miękki i dostosowujący się do kształtu skóry oraz posiadający hipoalergiczny klej, to kolejne cechy dobrego opatrunku do stabilizacji wkłucia. Istotną jest też kwestia podstawowa, czyli trwałe mocowanie na różnych częściach ciała. Ewentualna dodatkowa warstwa chłonna wiąże wilgoć i redukuje traumę przy zmianie opatrunku.

Opatrunki posiadające na wierzchniej stronie przeźroczystą warstwę ochronną w postaci elastycznej folii poliuretanowej pozwalają na obserwowanie etapów gojenia się rany bez konieczności zdejmowania opatrunku, co jest mniej traumatyczne dla rany, a pozwala zaobserwować wszelkie zaburzenia i w razie konieczności odpowiednio wcześnie zainterweniować. Pokryte są jednostronnie hipoalergiczną akrylową masą lepną.

Należy zawsze zwrócić uwagę na informację od producenta czy dany opatrunek może być cięty i tym samym jego wielkość dostosowana do oczekiwań. Nie każdy opatrunek nadaje się do cięcia – wówczas należy wybierać spośród gotowych rozmiarów dostępnych na rynku, aby nie zniwelować specjalistycznych właściwości.

Bardzo ważnym aspektem, którego trzeba dopilnować jest czas, w jakim opatrunek może znajdować się na ranie. Dopuszczalne wartości podaje producent na opakowaniu. Przetrzymanie opatrunku powyżej zalecanego czasu może grozić zmianą struktury opatrunku i brakiem efektywności dalszego leczenia.

Przykładem rany wymagającej specjalistycznej pielęgnacji i różnych opatrunków w zależności od stopnia jej powikłania jest odleżyna. Odleżyna (decubitis) – to miejscowe uszkodzenie tkanek miękkich przylegających do wyniosłości kostnych powstające wskutek zbyt długo trwającego ucisku doprowadzającego do niedokrwienia. Mimo rozwoju medycyny odleżyny nadal są problemem szpitali i domów opieki. Tylko odpowiednia pielęgnacja może zapobiegać ich powstawaniu. Zastosowanie właściwych metod oczyszczania i zabezpieczania rany może doprowadzić do jej zaleczenia.

Warto w tym miejscu wspomnieć, że niejednokrotnie przed zastosowaniem opatrunku lub też podczas jego zmiany konieczne jest chirurgiczne opracowanie rany, szczególniej zakażonej i z martwicą. Oczywiście w czasie wymiany opatrunku, ranę dezynfekuje się np. preparatami z zawartością oktenidyny.

Jedną z nowszych metod leczenia ran przewlekłych jest terapia podciśnieniowa. To metoda łącząca specjalistyczny opatrunek oraz przymocowaną do niego pompę wytwarzającą podciśnienie. Metoda pozwala usuwać płyny z ran mocno sączących się. Niewielkie pompy mogą być wykorzystywane nie tylko w warunkach szpitalnych, ale też przez pacjentów domowych.

Życie z raną przewlekłą, szczególnie przy dużej ilości wysięku z pewnością jest trudnym doświadczeniem dla pacjenta i wyzwaniem dla lekarza prowadzącego. Zastosowanie nowoczesnej terapii, wykorzystanie małych przenośnych pomp lub choćby wysokochłonnych opatrunków ze specjalnie zaprojektowanej pianki jest wygodne dla pacjenta i przyspiesza naturalne procesy gojenia.

Warto jeszcze wyszczególnić podstawowe parametry użytkowe związane z plastrami i opatrunkami:

Przepuszczalność dla pary wodnej – pozwala skórze oddychać.
Stopień transferu wilgotnych oparów – jest miarą zdolności opatrunku do „oddychania” i kontroli wysięku.
Chłonność – wysięk jest absorbowany w głąb opatrunku.
Odporność na przenikanie wody z zewnątrz, dotyczy głównie materiałów dedykowanych jako wodoodporne.
Wytrzymałość na rozerwanie.
Zawartość masy lepnej, właściwości adhezyjne.
Działanie drażniące i uczulające – w zależności od rodzaju zastosowanego kleju na przylepcu, a nawet sposobu jego naniesienia (metodą ciągłą lub paskową), można zaobserwować reakcje alergiczną nawet na zdrowej skórze wokół rany.

Plastry lecznicze, to jak podaje Farmakopea, to elastyczne preparaty do stosowania na skórę. Ich zadaniem jest utrzymanie substancji czynnej w bliskim kontakcie ze skórą. Część z opatrunków specjalistycznych opisanych wyżej spełnia właśnie taką rolę. Mogą umożliwiać wchłanianie substancji czynnej, działać ochronnie lub keratolitycznie. Składają się z przylepnej warstwy na której na odpowiednim syntetycznym lub naturalnym podłożu równomiernie rozprowadzona jest substancja czynna.

Jako rodzaj opatrunku specjalistycznego można uznać też wspomniane w Farmakopei kataplazmy – złożone z hydrofilowego, utrzymującego ciepło podłoża, w którym rozproszone są stałe lub ciekłe substancje czynne. Rozprowadza się je grubą warstwą na odpowiedni opatrunek i ogrzewa przed przyłożeniem na skórę.

Podsumowując można stwierdzić, że grupa opatrunków specjalistycznych łączy w sobie zarówno cechy kompresów wysokochłonnych i środków dezynfekcyjnych często z warstwą przylepną, tworząc skomplikowany technologicznie produkt będący lekiem lub wyrobem medycznym w zależności od tego, co zawiera w swojej budowie. Mnogość zagadnień, jakie kryje obecnie określenie „opatrunki specjalistyczne” odzwierciedla rozwój nauki i medycyny. Sztuką jest jednak spośród bogatej oferty rynku wybrać właściwy dla danego przypadku preparat i prawidłowo go zastosować. Podstawa sukcesu pozostaje jednak nieustająco taka sama – rana musi być oczyszczana i właściwie pielęgnowana na każdym etapie, a opatrunek odpowiednio często zmieniany.

mgr farmacji Agata Luboińska

specjalista farmacji klinicznej