Nowotwory złośliwe – profilaktyka w rękach farmaceuty.

Warto oferować pacjentom pomoc w rzucaniu palenia za pomocą nikotynowej terapii zastępczej czy uwrażliwić na rzeczywistą efektywność kremów z filtrem przeciwsłonecznym. Nowotwory złośliwe w Polsce i na świecie stanowią jedno z największych wyzwań dzisiejszej medycyny i nauki, będąc obecnie drugą po chorobach układu krążenia przyczyną zgonów. Nie tylko czynniki genetyczne, ale także liczne środowiskowe takie jak palenie papierosów, otyłość, nieprawidłowa dieta, opalanie się czy wirusy istotnie przyczyniają się do ich rozwoju.

Liczba nowych zachorowań na nowotwory w Polsce w 2015r. wyniosła 163 281, z czego na pierwszym miejscu u mężczyzn znalazł się rak płuca (18%), na drugim rak prostaty (17%), a na trzecim rak jelita grubego (13%). U kobiet najczęściej występował rak piersi (22%), następnie rak jelita grubego (10%) i płuca (9%). Najczęstszą nowotworową przyczyną zgonów zarówno u kobiet jak i u mężczyzn był rak płuca.

Stosowanie kilku podstawowych metod profilaktyki pierwotnej i wtórnej pozwoliłoby znacznie zmniejszyć liczbę nowych zachorowań. Profilaktyka pierwotna ma na celu modyfikację stylu życiu oraz zmniejszenie narażenia na kancerogenne czynniki środowiskowe. Zadaniem wtórnej profilaktyki nowotworów jest ich wczesne wykrywanie za pomocą przesiewowych programów badań czyli tzw. screeningu przeprowadzanego w bezobjawowym okresie choroby. W tej dziedzinie z pewnością mamy jako społeczeństwo jeszcze wiele do zrobienia. Zgłaszalność na badania profilaktyczne w Polsce pozostaje na relatywnie niskim poziomie, co przekłada się na wysoką umieralność spowodowaną chorobami nowotworowymi, która jest znamiennie wyższa niż średnia dla krajów Unii Europejskiej – o około 20% u mężczyzn i 10% u kobiet.

Palenie tytoniu jako jeden z najistotniejszych czynników ryzyka.

Około 30% wszystkich zgonów z powodu chorób nowotworowych w krajach rozwiniętych jest spowodowanych paleniem tytoniu, a za większość z nich odpowiada rak płuca. Ryzyko zachorowania na raka płuca jest prawie 20 -krotnie większe u palaczy niż u osób, które nigdy nie paliły. Ryzyko zależy od ilości wypalanych dziennie papierosów oraz od czasu trwania nałogu, wydaje się jednak, że znacznie większe znaczenie ma okres palenia tytoniu.

Większość badań wykazała również zależność pomiędzy zwiększonym ryzykiem raka płuca a biernym paleniem, choć trudniej ten związek zbadać niż w przypadku palenia czynnego. Szanse zachorowania na raka płuca maleją po zaprzestaniu palenia, jednakże nigdy nie osiągną poziomu takiego jaki występuje u osób nigdy niepalących. Dla przykładu u osób, które zaprzestały palenia w wieku 35-44 lat ryzyko zgonu na raka płuca jest 2-krotnie większe niż u osób nigdy niepalących.

Poradnictwo antynikotynowe jest jednym z ważnych zadań lekarzy i powinno być wdrożono w każdym przypadku stwierdzenia uzależnienia od nikotyny. U pacjentów z silnym lub średnim stopniem uzależnienia (określonego za pomocą kwestionariusza Fagerströma) należy wdrożyć leczenie farmakologiczne. Do leków o udowodnionej skuteczności w odzwyczajaniu od palenia tytoniu należą:

NTZ (nikotynowa terapia zastępcza);
bupropion – lek przeciwdepresyjny;
częściowi agoniści receptora nikotynowego – wareniklina i cytyzyna.

Założeniem NTZ jest dostarczenie nikotyny do organizmu uzależnionego palacza, aby zmniejszyć objawy abstynencji i pozwolić mu skoncentrować się na zmianie zachowań i nauczeniu się życia bez używania tytoniu. Dobór odpowiedniej dla danego pacjenta NTZ, dokonany przez farmaceutę, udzielenie szczegółowych instrukcji dotyczącej stosowania poszczególnych preparatów, może mieć istotne znaczenie w walce z nałogiem. Nikotyna jest dostępna w różnych postaciach i dawkach:

Gumy – o zawartości 2 mg nikotyny zaleca się u osób palących ≤20 papierosów dziennie, a dla palących więcej – gumy zawierające 4 mg nikotyny, zwykle do 12 tygodni, nie dłużej niż 12 miesięcy. Gumę należy żuć powoli, starając się nie połykać zbyt wiele śliny i nie traktować jej jak zwykłej gumy do żucia. Kiedy na języku pojawia się delikatne mrowienie należy przestać żuć gumę i umieścić ją pod językiem lub miedzy policzkiem a dziąsłem. Gdy nieprzyjemne drętwienie minie należy ponownie gumę rozgryźć i żuć uwalniając następną porcję nikotyny. Czynności te należy powtarzać nie dłużej niż 30 minut, gdyż po tym czasie cała zawarta nikotyna zostaje wchłonięta do krwi.
Plastry – (10, 15 lub 25 mg/16 h albo 7, 14 lub 21 mg/24 h), zwykle do 10-12 tygodni.
Pastylki do ssania – o zawartości 4 mg nikotyny zaleca się u osób zapalających pierwszego papierosa ≤30 min po przebudzeniu, a o zawartości 1,5 lub 2 mg nikotyny – u osób zapalających pierwszego papierosa >30 min po przebudzeniu, zwykle do 12 tygodni, nie dłużej niż 6 miesięcy.
Tabletki do ssania – o zawartości 2 mg zaleca się u palących ≤20 papierosów dziennie lub zapalających pierwszego papierosa >30 min po przebudzeniu, o zawartości 4 mg zaleca się u osób palących >20 papierosów na dobę lub zapalających pierwszego papierosa ≤30 min po przebudzeniu. Tabletki zwykle 2-3 miesiące, nie dłużej niż 9 miesięcy.
Inhalator nikotynowy – zaleca się stosowanie, gdy pojawia się chęć zapalenia papierosa.
E – papierosy (elektroniczny system dozujący nikotynę w postaci aerozolu (ENDS, electronic nicotine delivery system) – część palaczy zamienia klasyczne papierosy na elektroniczne, mając na uwadze korzyści zdrowotne. Jakkolwiek wkład do e-papierosa to nikotyna lub para wodna i urządzenie nie jest tak szkodliwe dla palacza i otoczenia jak zwykły papieros, to mamy do czynienia z produktem, który nie został należycie przebadany. Liczne doniesienia wskazują, że użytkownicy e-papierosy stosują je, gdyż uważają, że jest to bezpieczniejsze zastępstwo dla papierosów lub środek ułatwiający rzucenie palenia. Niestety, na chwilę obecną nie ma twardych dowodów na poparcie tych tez. Zwracają natomiast uwagę informacje o stosowaniu e-papierosów przez osoby wcześniej niepalące, szczególnie przez nastolatków. Wskazuje to na potencjał uzależniający e-papierosów i inicjacyjny w kierunku palenia zwykłych papierosów.

Czerniak – względnie rzadki, ale bardzo groźny nowotwór skóry

Czerniaki skóry są złośliwymi nowotworami wywodzącymi się z neuroektodermalnych komórek melanocytarnych. W Polsce czerniaki występują względnie rzadko, z częstością osiągającą w ostatnich latach ok. 3100 zachorowań rocznie. Czerniaki są jednak nowotworami o największej dynamice wzrostu liczby zachorowań. W Polsce w latach 1980–2010 liczba zachorowań zwiększyła się niemal 3-krotnie. Za najistotniejsze czynniki zwiększonego ryzyka zachorowania uznaje się:

intensywne działanie promieniowania ultrafioletowego naturalnego (promienie słoneczne) i sztucznego (np. łóżka opalające, solaria);
stałe drażnienie mechaniczne lub chemiczne;
niską zawartość barwnika w skórze;
predyspozycje genetyczne.

Szczególnie niebezpieczne jest rzadkie, a intensywne opalanie się w sezonie wakacyjnym. Najbardziej podatne na szkodliwe działanie promieniowania ultrafioletowego są dzieci i młodzież. W związku z tym w kilkunastu krajach Unii Europejskiej, w tym od 16 lutego 2018 roku w Polsce, obowiązuje całkowity zakaz korzystania z solarium przez osoby, które nie ukończyły 18 roku życia.

Zaleca się stosownie kremów z wysokim stopniem ochrony przed promieniowaniem UVA i UVB, aczkolwiek najskuteczniejszą metodą profilaktyki nowotworowej pozostaje unikanie narażenia na promieniowanie słoneczne w godzinach 10-15. Miarą skuteczności środków przeciwsłonecznych są współczynniki wysokości ochrony przeciwsłonecznej (faktory, umieszczane na opakowaniach preparatów). Inne określają stopień protekcji przed UVB, inne – przed UVA. W praktyce najbardziej rozpoznawalny faktor SPF pozwala obliczyć osobniczy czas, jaki możemy spędzić na słońcu bez wystąpienia reakcji rumieniowej. Jeśli zaczerwienie niechronionej skóry pojawia się zazwyczaj po 10 minutach ekspozycji na promienie słoneczne, emulsja ochronna o wartości SPF 8 zapewni ochronę przed widocznymi objawami poparzenia słonecznego przez 80 minut. Niewątpliwy jest fakt nieistnienia kompletnej ochrony przeciwsłonecznej, ponadto skuteczność stosowanych preparatów w dużej mierze zależy od właściwego sposobu ich aplikacji, o czym warto informować klientów zakupujących powyższe produkty.

Szczepienia także chronią przed rozwojem nowotworów.

Szczepienia przeciwko chorobom zakaźnym wywołują obecnie wiele kontrowersji, będąc przedmiotem intensywnej debaty publicznej, ze względu na dość dużą grupę przeciwników szczepień w Polsce i na świecie. Nie ma jednak najmniejszej wątpliwości, że szczepienia są jednym z największych osiągnięć medycyny, które pozwoliło wyeliminować wiele śmiertelnych chorób. Poza swoją główną rolą w zapobieganiu chorobom zakaźnym, istnieje kilka szczepień, które pośrednio lub bezpośrednio chronią przed rozwojem nowotworów złośliwych:

Od 80-90% przypadków raka wątrobowokomórkowego (HCC) rozwija się w marskiej wątrobie. Najistotniejszym czynnikiem etiologicznym jest przewlekłe zapalenie wątroby wywołane wirusem B oraz C. W chwili obecnej, dostępne są szczepionki skutecznie chroniące przed zarażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B. Należą one do katalogu szczepień obowiązkowych w ramach Programu Szczepień Ochronnych.
Przetrwałe zakażenie HPV (human papillomavirus – ludzkim wirusem brodawczaka) jest najistotniejszym czynnikiem rozwoju raka szyjki macicy. Dostępne są trzy szczepionki przeciw HPV: 2-walentana, 4-walentna i 9-walentna. Wszystkie chronią przed najbardziej onkogennymi typami wirusa 16 i 18, są przeznaczone do ochrony przed zmianami przednowotworowymi i nowotworami narządów płciowych (szyjki macicy, sromu, pochwy) i odbytu oraz brodawkami narządów płciowych. Zalecane są dla dziewcząt i młodych kobiet oraz chłopców i młodych mężczyzn. Te szczepionki nie są ujęte w katalogu szczepień obowiązkowych, warto je jednak zalecać.

Aktywność fizyczna i zdrowa dieta nie tylko dla serca…

Pozytywny wpływ regularnej aktywności fizycznej, zdrowej, zbilansowanej diety oraz prawidłowej masy ciała (BMI<25 kg/m2) na układ krążenia został wielokrotnie udowodniony w badaniach naukowych. Okazuje się jednak, że czynniki te istotnie ograniczają także ryzyko powstania nowotworów złośliwych. I tak na przykład wysiłek fizyczny o odpowiedniej intensywności i czasie trwania obniża ryzyko zachorowania na raka jelita grubego nawet o 30-50%.

W badaniach postuluje się również liczne związki zdrowej, zbilansowanej diety, bogatej w warzywa i owoce z profilaktyką nowotworów. Najlepiej dotychczas zbadano powiązania z rakiem jelita grubego a także żołądka, jamy ustnej i przełyku. Zaleca się spożywanie pokarmów bogatych w błonnik, mających chronić przed rakiem jelita grubego. Także pomidory oraz wszelkie ich przetwory, bogate w likopen wpływają na zmniejszenie ryzyka raka prostaty. Pokarmy, których ilość w diecie należałoby ograniczać to z pewnością czerwone mięso oraz sól. Prawidłowo skomponowanej diety nie powinno się zastępować preparatami wielowitaminowymi czy suplementami diety, gdyż mogą one wywierać niekorzystny wpływ na nasze zdrowie, o czym warto przypominać pacjentom.

Przesiewowe badania profilaktyczne

Skrining oznacza badanie osób bez objawów choroby w celu wczesnego wykrycia nowotworu (lub stanu przednowotworowego), aby zmniejszyć umieralność na ten nowotwór. Skriningiem obejmuje się tę część populacji, w której występuje największe ryzyko zachorowania na chorobę określonego narządu. Programy badań przesiewowych w kierunku nowotworów złośliwych, finansowanych przez NFZ, ujęto w tabeli.

Program profilaktyczny	Wiek	Uwagi
Cytologia	25 – 59 lat	Rutynowo wykonywana co 3 lata Wykonywana 1 raz w roku u kobiet obciążonych czynnikami ryzyka (zakażonych wirusem HIV, przyjmujących leki immunosupresyjne, zakażonych HPV – typem wysokiego ryzyka), które nie miały wykonanej cytologii w ciągu ostatnich 12 miesięcy.
Mammografia	50 – 69 lat	Rutynowo wykonywana co 2 lata Wykonywana 1 raz w roku u kobiet, obciążonych następującymi czynnikami ryzyka: rak piersi wśród członków rodziny (matka, siostra, córka); mutacja w obrębie genów BRCA1 lub BRCA2.
Kolonoskopia	55 – 64 lata	Rutynowo wykonywana 1 raz w życiu po 55 roku życia W młodszych grupach wiekowych profilaktycznie wykonywana w następujących sytuacjach: – U osób w wieku 40-49 lat bez objawów raka jelita grubego, które miały w rodzinie przynajmniej jednego krewnego pierwszego stopnia (rodzice, rodzeństwo, dzieci) z rakiem jelita grubego. – U osób w wieku 25-65 lat pochodzących z rodziny HNPCC (rodzinny niepolipowaty rak jelita grubego) lub FAP (rodzinna polipowatość gruczolakowata). W tym przypadku konieczne jest skierowanie (potwierdzenie) z Poradni Genetycznej.

Tabela 1. Przesiewowe badania profilaktyczne wykonywane w Polsce w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia w populacji docelowej.

Podsumowanie

Nie każdego zachorowania na nowotwór złośliwy da się uniknąć, gdyż największe znaczenie mają czynniki genetyczne. Istnieje jednak wiele modyfikowalnych czynników środowiskowych, które zwiększają ryzyko określonych typów raka. Wiele da się zrobić, by uniknąć chorób przewlekłych i podobnie wiele da się zrobić by uniknąć nowotworu. Wystarczy postępować zgodnie z zasadami ujętymi w poniższym Kodeksie Walki z Rakiem.

Zgodnie z Europejskim Kodeksem Walki z Rakiem:

Nie pal. Nie używaj tytoniu w żadnej postaci.
Stwórz w domu środowisko wolne od dymu tytoniowego. Wspieraj politykę miejsca pracy wolnego od tytoniu.
Utrzymuj prawidłową masę ciała.
Bądź aktywny fizycznie w codziennym życiu. Ogranicz czas spędzany na siedząco.
Przestrzegaj zaleceń prawidłowego sposobu żywienia
Jeśli pijesz alkohol dowolnego rodzaju, ogranicz jego spożycie. Abstynencja pomaga zapobiegać nowotworom.
Unikaj nadmiernej ekspozycji na promienie słoneczne (dotyczy to szczególnie dzieci). Chroń się przed słońcem, używaj produktów przeznaczonych do ochrony przeciwsłonecznej. Nie korzystaj z solarium.
Chroń się przed działaniem substancji rakotwórczych w miejscu pracy. Postępuj zgodnie z zaleceniami dotyczącymi bezpieczeństwa i higieny pracy.
Bierz udział w zorganizowanych programach badań przesiewowych.
Zadbaj o to, aby Twoje dzieci były szczepione przeciwko WZW typu B oraz wirusowi HPV.

lek. Marta Kurczewska-Michalak

prof. dr hab. n. med. Przemysław Kardas

Zakład Medycyny Rodzinnej

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

e-mail: m.kurczewska@o2.pl

Piśmiennictwo:

Wojciechowska Urszula, Didkowska Joanna. Zachorowania i zgony na nowotwory złośliwe w Polsce. Krajowy Rejestr Nowotworów, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej – Curie. Dostępne na stronie http://onkologia.org.pl/raporty/ dostęp z dnia 17/05/2018r.
Antczak A. Wielka Interna. W: Pulmonologia cz.1, 345-347. Medical Tribune Polska, Warszawa 2010
Górecka D, Bała M, Leczenie uzależnienia od tytoniu. Interna Szczeklika, Podręcznik Chorób Wewnętrznych 2013.
Rutkowski P, Wysocki PJ, Nasierowska-Guttmejer A et al. Cutaneous melanoma — diagnostic and therapeutic guidelines in 2016. Oncol Clin Pract 2015; 11: 216–231.
Dziennik Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej. Ustawa o ochronie zdrowia przed następstwami korzystania z solarium z dnia 15 września 2017r., dostępne na stronie: http://prawo.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20170002111/O/D20172111.pdf
Węgłowska J Milewska A. Pozytywne i negatywne skutki promieniowania słonecznego. Post. Kosmet 2 (2011): 93-97.
Małkowski P et al. Rak wątrobowo komórkowy – epidemiologia i leczenie. Przegląd Epidemiologiczny (2006): 733-734.
Jach, Robert, et al. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej dotyczące diagnostyki i leczenia raka szyjki macicy. Current Gynecologic Oncology 15.1 (17) (2017).
Szczepienia.info Dostęp na stronie: http://szczepienia.pzh.gov.pl/
Chałubińskiego Ul, Deptała A. Wysiłek fizyczny w prewencji i leczeniu raka jelita grubego.
Programy profilaktyczne NFZ. Dostępne na stronie URL: http://www.nfz.gov.pl/dla-pacjenta/programy-profilaktyczne/
Program Badań Przesiewowych raka jelita grubego. Dostępne na stronie URL: http://pbp.org.pl/program/
Europejski Kodeks Walki z Rakiem. Dostępne na stronie URL: http://cancer-code-europe.iarc.fr
Królikowski K, Domagała-Kulawik J. E-papieros: fakty i mity, doświadczenia własne. Advances in Respiratory Medicine 82.1 (2014): 74-75.
Lewek P et al. Co użytkownicy sądzą o e-papierosach—przegląd badań ankietowych. Forum Medycyny Rodzinnej. Vol. 9. No. 3. 2015.