Nietrzymanie moczu – wstydliwy problem utrudniający codzienne życie.

Epidemiologia

Nietrzymanie moczu dotyczy znacznie częściej kobiet aniżeli mężczyzn. Ma to związek między innymi z ciążą, porodami, menopauzą, częstszymi infekcjami układu moczowego. American College of Physicians ocenia częstotliwość występowania nietrzymania moczu na około 25% u młodych kobiet (14-21 lat), 44-57% u kobiet w średnim wieku i okołomenopauzalnym (40-60 lat) i aż do 75% u kobiet starszych (powyżej 75 roku życia). Dane te mogą być niedoszacowane, gdyż nawet połowa kobiet cierpiących z powodu nietrzymania moczu może nie zgłaszać objawów swojemu lekarzowi.

Wśród przyczyn nietrzymania moczu wyróżnia się:

Zaburzenie funkcji lub budowy mięśni miednicy – u kobiet związane z ciążą i porodami.
Infekcje układu moczowego – z reguły nietrzymaniu moczu towarzyszy bolesne parcie na mocz, ból lub pieczenie przy oddawaniu moczu oraz podwyższona temperatura ciała.
Niektóre leki (np. diuretyki).
Nadużywanie alkoholu oraz kofeiny.
Przewlekłe zaparcia.
Choroby neurologiczne i psychiczne (np. choroba Alzheimera, choroba Parkinsona, zaburzenia lękowe, stwardnienie rozsiane, stan po udarze mózgu).
Choroby onkologiczne (np. guzy układu moczowego).
U mężczyzn – choroby gruczołu krokowego.
Nadwaga i otyłość.
Przebyte operacje ginekologiczne (np. usunięcie macicy).
Przewlekły kaszel.

W niniejszym artykule zostanie omówionych kilka najczęstszych przyczyn nietrzymania moczu.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu

Wysiłkowe nietrzymanie moczu spowodowane jest osłabieniem mieśni dna miednicy, które w sposób niewystarczający zaciskają cewkę moczową, co powoduje bezwiedny wyciek moczu. Dolegliwości najczęściej doskwierają pacjentom podczas zaangażowania mięśni brzucha – np. podczas kaszlu, kichania, śmiechu lub wysiłku fizycznego.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu występuje znacznie częściej u kobiet niż u mężczyzn, u których najczęściej dochodzi do nietrzymania moczu w związku z przebytym zabiegiem usunięcia prostaty. U kobiet natomiast mogą się do tego przyczynić przebyte ciąże i porody lub zmiany hormonalne w przebiegu menopauzy.

Wyróżnia się 3 stopnie wysiłkowego nietrzymania moczu, w zależności od natężenia nasilenia objawów:

I stopień – oddawanie moczu następuje podczas gwałtownego wzrostu ciśnienia, jak w trakcie kichania, śmiechu, natężonego wysiłku fizycznego, kaszlu.
II stopień – oddawanie moczu następuje podczas normalnych codziennych czynności, jak bieganie, praca fizyczna, wchodzenie po schodach.
III stopień – oddawanie moczu następuje podczas stania, chodzenia lub leżenia.

Diagnostyka wysiłkowego nietrzymania moczu obejmuje nakierunkowany wywiad, badanie fizykalne oraz badania dodatkowe. Wśród pytań, które powinny zostać zadane pacjentowi znajdują się między innymi dotyczące:

częstotliwości popuszczania moczu;
orientacyjnej ilości moczu, jaką pacjent gubi;
sytuacji, które nasilają gubienie moczu;
występowania innych dolegliwości podczas popuszczania moczu, jak ból czy pieczenie;
nietrzymania moczu również w nocy;
częstotliwości oddawania moczu w ciągu dnia;
występowania chorób przewlekłych;
urazów czy operacji w przeszłości.

Pacjentki mogą nie pamiętać wszystkich epizodów nietrzymania moczu w ciągu dnia, dlatego nieocenioną pomocą może być prowadzenie dzienniczka mikcji, w którym zapisują odpowiedzi na wyżej wymienione pytania, aby następnie przedstawić je swojemu lekarzowi w trakcie kolejnej wizyty.

Leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu obejmuje m. in.:

Unikanie nadmiernego spożywania alkoholu oraz kawy.
Rzucenie palenia papierosów, które sprzyjają nietrzymaniu moczu.
U kobiet z nadwagą lub otyłością – redukcję masy ciała w celu utrzymania prawidłowego BMI.
Odpowiednie ćwiczenia fizyczne – najbardziej popularnymi i zalecanymi są ćwiczenia Kegla, których zadaniem jest wzmocnienie mięśni dna miednicy (opisane poniżej).
Stosowanie specjalnych wkładek, pieluchomajtek dla dorosłych lub specjalistycznej chłonnej bielizny w celu redukcji powikłań nietrzymania moczu, takich jak nieprzyjemny zapach, infekcje układu moczowego czy podrażnienia skóry.
Stymulacja elektryczna mięśni dna miednicy, która działa podobnie do samodzielnego ćwiczenia przez pacjentki mieśni za pomocą ćwiczeń Kegla. W odróżnieniu od samodzielnych ćwiczeń, metoda ta wymaga od pacjentek każdorazowo udawania się do specjalistycznych ośrodków prowadzących to leczenie.
Biofeedback, czyli ćwiczenie skurczów dna miednicy pod kontrolą specjalnej aparatury.
Zabiegi operacyjne, m.in. z użyciem specjalistycznych taśm, których działanie polega na pełnieniu funkcji więzadeł znajdujących się w otoczeniu cewki moczowej.

Nietrzymanie moczu z naglącym parciem

Ten typ nietrzymania moczu spowodowany jest nadmierną i nieprawidłową aktywnością mięśni pęcherza, który kurczy się nagle i zbyt wcześnie, zanim wystąpi prawidłowa sygnalizacją z ośrodkowego układu nerwowego o potrzebie oddania moczu.

Wśród przyczyn nietrzymania moczu z naglącym parciem wyróżnia się infekcje układu moczowego, cukrzycę, obecność kamieni moczowych w pęcherzu, zmiany nowotworowe, u mężczyzn przerost prostaty lub schorzenia neurologiczne. Po wykluczeniu wyżej wymienionych i braku innej przyczyny mogącej powodować nietrzymanie moczu z naglącym parciem rozpoznaje się u pacjenta zespół pęcherza nadreaktywnego (OBS).

Typowe objawy pęcherza nadreaktywnego to częstsze oddawanie moczu, parcia naglące, nykturia oraz z reguły nietrzymanie moczu wynikające z parć naglących. Częstsze oddawanie moczu definiowane jest jako patologiczne przy oddawaniu moczu ponad 8 razy w ciągu doby.

Częstotliwość występowania OBS na świecie szacuje się na 10,8% w przypadku mężczyzn i 12,8% w przypadku kobiet. Jak w przypadku pozostałych rodzajów nietrzymania moczu, częstotliwość rośnie wraz z wiekiem.

Całokształt objawów zespołu pęcherza nadreaktywnego negatywnie wpływa na jakość życia pacjentów na niego cierpiących. Wśród głównych efektów wymienia się: mniejszą produktywność w pracy, ograniczenie kontaktów społecznych, wyższy odsetek występowania objawów depresyjnych, gorszą jakość snu czy mniejszą satysfakcję seksualną i większą częstość zaburzeń wzwodu.

Diagnostyka OBS musi być wielokierunkowa i obejmować dokładny wywiad odnośnie występowania chorób układu moczowo-płciowego w przeszłości oraz innych chorób mogących powodować objawy nietrzymania moczu. Wśród badań dodatkowych istotne znaczenie w celu diagnostyki różnicowej mają: badanie ogólne moczu, badanie ultrasonograficzne dróg moczowych i pomiar objętości moczu zalegającego po mikcji, dzienniczek mikcji. W przypadku utrudnionej diagnozy, mogą być wymagane bardziej specjalistyczne badania, jak badanie urodynamiczne, cystoskopia czy inne badania obrazowe górnych dróg moczowych lub kręgosłupa.

Leczenie OBS

Leczenie OBS obejmuje interwencje niefarmakoogiczne oraz postępowanie farmakologiczne i zabiegowe. Modyfikacja stylu życia powinna zawierać: zaprzestanie palenia tytoniu, zmniejszenie masy ciała (u pacjentów z nadwagą lub otyłością), regulację czynności jelit, aby uniknąć zaparć oraz eliminację z diety czynników takich jak kofeina i alkohol. Istotny wpływ ma również „trening pęcherza”, polegający na kontrolowanym oddawaniu moczu i wydłużeniu czasu pomiędzy mikcjami. Jak w przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu, pacjentki mogą odczuwać poprawę przy regularnych ćwiczeniach mięśni dna miednicy, przykładowo metodą Kegla.

Farmakoterapia OBS obejmuje leki działające antagonistycznie względem receptora muskarynowego jako leki pierwszego rzutu. W Polsce dostępne są na rynku m. in. preparaty oksybutyniny, tolterodyny oraz solifenacyny, dostępne wyłącznie na receptę. Wśród najczęstszych działań niepożądanych wyżej wymienionych leków, w związku z mechanizmem ogólnoustrojowego blokowania receptorów muskarynowych, jest suchość w jamie ustnej oraz zaparcia. Antagoniści receptora muskarynowego powinni być ze szczególną ostrożnością stosowani u osób starszych, z uwagi na możliwe do wystąpienia upośledzenia czynności poznawczych, jak utrata pamięci czy deficyt uwagi. Kolejnymi lekami stosowanymi w leczeniu objawów są również preparaty desmopresyny (syntetyczny analog wazopresyny) lub preparaty estrogenowe stosowane miejscowo, szczególnie u kobiet po menopauzie.

Leczenie dalszego rzutu obejmuje dopęcherzowe iniekcje z toksyny botulinowej, które mają za zadanie doprowadzenie do zwiotczenia mięśni pęcherza moczowego. Efekt utrzymuje się około 6 miesięcy i jest tym większy, im skuteczniejsza jest prowadzona terapia behawioralna i trening pęcherza. Leczenie chirurgiczne polega m. in. na stymulacji korzeni nerwu rdzeniowego S3 w celu pobudzenia nerwu sromowego poprzez wszczepieniu do otworu międzykręgowego S3 elektrody.

Nietrzymanie moczu z przepełnienia

U pacjentów cierpiących na nietrzymanie moczu z przepełnienia przyczyną dolegliwości jest przeszkoda w odpływie moczu z pęcherza, który jest nadmiernie rozciągnięty, a mocz stale lub okresowo z niego wycieka. Występuje on najczęściej jako rezultat przerostu gruczołu krokowego, nowotworów prostaty lub zwężeń cewki moczowej przez inne przyczyny. Ponadto niektóre leki mogą zaburzać pracę mięśnia wypieracza pęcherza moczowego i zwieracza cewki moczowej, np. niektóre leki przeciwpsychotyczne, antydepresanty, agoniści receptorów alfa-adrenergicznych czy blokery kanałów wapniowych. Do innych przyczyn nietrzymania moczu z przepełnienia zalicza się choroby neurologiczne, takie jak stwardnienie rozsiane czy stan po urazie rdzenia kręgowego.

Diagnoza stawiana jest na podstawie objawów klinicznych oraz badań dodatkowych, natomiast leczenie z reguły obejmuje terapię choroby zasadniczej wywołującej nietrzymanie moczu.

Mieszane nietrzymanie moczu

Często u pacjentów występuje nie jeden izolowany typ nietrzymania moczu, lecz kilka z nich jednocześnie, co określane jest terminem „mieszane nietrzymanie moczu”. Sytuacja ta wymaga wnikliwej analizy i ukierunkowanego działania.

Zalecenia ACP (American College of Physicians)

We wrześniu 2014 roku American College of Psysicians opublikowało rekomendacje dotyczące nieoperacyjnego postępowania w nietrzymania moczu. Zostały one oparte na przeglądzie systematycznym artykułów z lat 1990-2013 ze szczególnym uwzględnieniem wpływu postępowania na poprawę w zakresie nietrzymania moczu, jakości życia, ewentualnych działań niepożądanych i przerwania terapii z ich powodu.

Wśród najważniejszych rekomendacji ACP wyróżniło:

Leczeniem pierwszego wyboru u kobiet cierpiących na wysiłkowe nietrzymanie moczu powinny być ćwiczenia mięśni dna miednicy.
U kobiet z nietrzymaniem moczu z parciem naglącym zaleca się „trening pęcherza moczowego” pod postacią kontrolowanych mikcji według schematu.
U kobiet z mieszanym nietrzymaniem moczu zaleca się ćwiczenia wzmacniające mięśnie dna miednicy połączone z „treningiem pęcherza moczowego”.
Nie zaleca się farmakoterapii u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu.
U kobiet z nietrzymaniem moczu z parciem naglącym zaleca się farmakoterapię, jeżeli „trening pęcherza” okazał się niewystarczaący. Wybór terapii farmakologicznej powinien uwzględnić tolerowanie leku przez pacjenta, efekty uboczne, łatwość w użyciu i cenę preparatu.
Otyłym kobietom z nietrzymaniem moczu zaleca się redukcję masy ciała oraz ćwiczenie mięśni dna miednicy.

Ćwiczenia Kegla

Ćwiczenia Kegla zostały stworzone w 1948 roku przez amerykańskiego ginekologa Arnolda Kegla w celu wzmocnienia i kontroli mięśni dna miednicy. Są polecane w leczeniu nietrzymania moczu u kobiet, w terapii nietrzymania moczu u mężczyzn oraz u osób z problemem nietrzymania stolca. Mogą być również stosowane przez kobiety w każdym wieku jako forma profilaktyki.

Ćwiczenia te powinny być wykonywane w seriach i polegają na zaciskaniu mięśni pochwy i odbytu na kilka sekund. Treningi powinny się odbywać kilkukrotnie w ciągu dnia przez okres nawet kilku miesięcy. Pomocą w tych ćwiczeniach mogą być specjalne kulki dopochwowe dobierane przez ginekologów.

Rola farmaceuty w diagnostyce i terapii nietrzymania moczu

Nie należy bagatelizować roli farmaceuty w diagnostyce i wstępnej terapii nietrzymania moczu. Jak wspomniano wcześniej, jest to na tyle wstydliwy problem, że nawet połowa pacjentów nie mówi swojemu lekarzowi o objawach nietrzymania moczu. Niektórzy pacjenci wolą prosić o radę swojego farmaceutę i to na nim spoczywa rola zalecenia wizyty u odpowiedniego specjalisty. Krótki wywiad z pacjentem jest w stanie wstępnie zróżnicować tło nietrzymania moczu pod kątem tego, czy objawy pacjenta wskazują na wysiłkowe nietrzymanie moczu, zespół pęcherza nadreaktywnego, tło infekcyjne czy inne.

Niestety dostępność diagnostyki i leczenia różnych form nietrzymania moczu jest ograniczona jeśli chodzi o preparaty bez recepty, niemniej zalecanie odpowiedniej higieny i na przykład chłonnej bielizny w celu łagodzenia podrażnienia skóry czy infekcji w związku z nietrzymaniem moczu może być postępowaniem pierwszego rzutu. Ponadto przy ewidentnych objawach wysiłkowego nietrzymania moczu zalecanie pacjentkom ćwiczeń mięśni Kegla przed udaniem się do specjalisty może wpłynąć pozytywnie na zmniejszenie dolegliwości. Również zalecanie pacjentom prowadzenia dzienniczka mikcji pozwala na przyspieszenie diagnostyki przyczyny nietrzymania moczu.

Podsumowanie

W związku z wydłużeniem czasu życia problem nietrzymania moczu dotyka coraz większej części społeczeństwa, występując ze znacznie większą częstotliwością u kobiet niż u mężczyzn.
Do rodzajów nietrzymania moczu zalicza się przede wszystkim wysiłkowe nietrzymanie moczu, nietrzymanie moczu z parciami naglącymi, nietrzymanie moczu z przepełnienia czy też mieszane nietrzymanie moczu.
Diagnostyka i leczenie danego rodzaju nietrzymania moczu zależy od nasilenia objawów i tolerancji leczenia.
Farmaceuta u pacjentów z problemem nietrzymania moczu ma za zadanie ukierunkowanie diagnostyki, zabezpieczenie higieny i zapobieganie ewentualnym powikłaniom.

lek. Jakub Dorożyński

prof. dr hab. n. med. Przemysław Kardas

Zakład Medycyny Rodzinnej

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

e-mail: jakub.dorozynski@office365.umed.pl

Piśmiennictwo:

Qaseem A, Dallas P, Forciea MA, Starkey M, Denberg TD, Shekelle P, et al. Nonsurgical Management of Urinary Incontinence in Women: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2014;161:429–440. doi: 10.7326/M13-2410
Zalecenia Międzynarodowego Towarzystwa Kontynencji (International Continence Society – ICS)
Official Foundation of the American Urological Association https://www.urologyhealth.org/
The American College of Obstetricians and Gynecologists – frequently asked questions about urinary incontinence – https://www.acog.org/-/media/For-Patients/faq081.pdf?dmc=1&ts=20151007T1257588919
Kegel Exercises „National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases” https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-control-problems-women/kegel-exercises
Interna Szczeklika – Podręcznik chorób wewnętrznych 2017
La Pera, G; Nicastro, A (1996). „A new treatment for premature ejaculation: the rehabilitation of the pelvic floor”. Journal of sex & marital therapy. 22 (1): 22–6. doi:10.1080/00926239608405302. PMID 8699493.
„Pelvic floor muscle training exercises: MedlinePlus Medical Encyclopedia”. medlineplus.gov.
Sacco E (2012), „Physiopathology of overactive bladder syndrome”, Urologia. 79 (1): 24–35. doi:10.5301/RU.2012.8972.
Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S, et al. Populationbased survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study. Eur Urol 2006;50:1306–14; discussion 1314–5.