Nietolerancja glutenu – czy rzeczywiście należy unikać glutenu?

Gluten to nierozpuszczalna frakcja białka zawarta w takich zbożach jak: pszenica, żyto, jęczmień, owies, a także w jego odmianach takich jak pszenżyto. Zboża stanowią jedno z ważniejszych źródeł białka roślinnego, węglowodanów, witamin, a także składników mineralnych oraz błonnika pokarmowego [ⁱ]. Występujący w ich składzie gluten jest mieszaniną białek roślinnych głównie gliadyny i gluteiny (tzw. prolaminy), także albumin i globulin, które występują w mniejszej ilości. Jakie jednostki chorobowe manifestują się nietolerancją glutenu, w jakich schorzeniach należy częściowo lub całkowicie wyeliminować ten składnik z codziennej diety?

Choroba trzewna (celiakia; ang. celiac disease – CD) jest genetycznie uwarunkowaną ogólnoustrojową chorobą przewlekłą o podłożu autoimmunologicznym indukowaną obecnością glutenu, zawartego w ziarnach zbóż. Generalnie, po spożyciu produktów ze zbóż naturalnie zawierających gluten dochodzi do uszkodzenia komórek jelita cienkiego, zaniku kosmków jelitowych, któremu towarzyszy zwiększenie liczby limfocytów śródnabłonkowych (intraepithelial lymphocytes – IEL) i przerost krypt, co powoduje zaburzenia trawienia i wchłaniania jelitowego. Jak wykazały badania stopień uszkodzenia kosmków jelitowych jest uzależniony od zawartości azotu we frakcji gliadyny i gluteiny [ⁱⁱ]. W chwili kontaktu glutenu z błoną śluzową jelit dochodzi do pobudzenia układu immunologicznego przewodu pokarmowego, co prowadzi do zwiększonej syntezy cytokin i w konsekwencji uszkodzenia kosmków jelitowych i ograniczenia powierzchni chłonnej jelit.

Jak pokazują dane epidemiologiczne częstość występowania celiakii jest najwyższa w krajach Europy Środkowej i Zachodniej, Skandynawii oraz na półwyspie Apenińskim i wynosi 1:100-200 mieszkańców. Choroba ta bardzo rzadko występuje wśród Azjatów oraz mieszkańców Afryki i generalnie dotyczy około 1% populacji na całym świecie [ⁱⁱⁱ]. Objawy pojawiają się zazwyczaj we wczesnym dzieciństwie, choć coraz częściej jest ona diagnozowana również u osób dorosłych, u których do tej pory przebiegała bezobjawowo. Należy pamiętać, że rozpoznanie choroby trzewnej stawiane jest na podstawie wyników wielu badań, sam zanik kosmków jelitowych nie jest wyłącznym kryterium pozwalającym postawić prawidłową diagnozę. Zanik kosmków jelitowych występuje stosunkowo często przy limfocytowym zapaleniu dwunastnicy, które jest związane z zakażeniem Helicobacter pylori, przy zaburzeniach odporności, w przewlekłych chorobach autoimmunologicznych z toczącym się procesem zapalnym (np. choroba Gravesa i Basedova, choroba Hashimoto, stwardnienie rozsiane, łuszczyca, reumatoidalne zapalenie stawów), mogą być działaniem niepożądanym niektórych leków (takich jak np. niesteroidowe leki przeciwzapalne, olmesartan, mykofenolan mofetylu) lub są wynikiem toczącego się procesu nowotworowego.

Rozpoznanie celiakii wykonuje się w oparciu o wyniki badań serologicznych z krwi oraz wyniki biopsji dwunastnicy, która najlepiej jeśli jest wykonana w okresie stosowania diety zawierającej gluten [^iv]. Jest to ważne, ponieważ po wprowadzeniu diety bezglutenowej kosmki jelitowe ulegają odbudowaniu, stąd wynik biopsji może okazać się fałszywie ujemny. Prawidłowo wykonana biopsja pozwala na ocenę stanu kosmków jelitowych z przerostem krypt, a także liczby limfocytów T. Badania serologiczne wykonuje się celem oznaczenia przeciwciał przeciwko endomysium mięśni gładkich (EmA) w teście immunofluorescencji pośredniej, przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej (tTG) 2 w klasie IgA (IgA-TG2; inne nazwy a-TTG, TTA) lub deamidowanej gliadynie (DGP) w klasie IgA albo IgG za pomocą metody ELIS [^v].

Postawienie diagnozy tylko i wyłącznie na podstawie wyników serologicznych również nie jest zgodne z zaleceniami Brytyjskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego [^vi]. Zalecenie te mówią, że u pacjentów z niskim ryzykiem wystąpienia celiakii pozytywny wynik jednego z testów serologicznych skutkuje rekomendacją przeprowadzenia biopsji, natomiast u pacjentów, u których wszystkie testy serologiczne dały wynik negatywny celiakię można wykluczyć. Z kolei u osób z grupy ryzyka (np. na podstawie wywiadu rodzinnego, wyników badań genetycznych) należy wykonać zarówno biopsję jelita cienkiego, jak i testy serologiczne. Tylko w przypadku, gdy uzyskano pozytywny wynik z testów serologicznych, jak i z biopsji można potwierdzić celiakię. Przy braku potwierdzenia zmian w wycinku jelita i pozytywnych wynikach serologicznych zalecane jest powtórzenie biopsji po 2 latach.

W przypadku negatywnych wyników testów z krwi oraz pozytywnej biopsji należy rozważyć istnienie innych przyczyn, choć należy pamiętać, że badania serologiczne u osób z celiakią dają aż w 6-22% przypadków wynik negatywny [⁴]. Badania genetyczne można wykonać w przypadku osób obciążonych dużym ryzykiem celiakii, np. u krewnych I stopnia osoby chorującej na celiakię bądź w celu wykluczenia celiakii. Należy pamiętać, że obecność genu HLA- DQ2.5 lub HLA-DQ8 nie potwierdza rozpoznania celiakii, a jedynie wskazuje na możliwość jej ujawnienia się w bliższej lub dalszej przyszłości. Jak pokazują wyniki badań znaczny odsetek pacjentów będących nosicielami tych genów nie choruje na celiakię. Prawidłowe rozpoznanie choroby trzewnej u osób, które nie wyeliminowały glutenu z diety następuje w oparciu o dodatnie wyniki badań serologicznych oraz stwierdzenie po wykonaniu biopsji zwiększonej liczby limfocytów śródnabłonkowych, rozrostu krypt i zaniku kosmków. W zależności od spektrum objawów klinicznych, ich stopnia nasilenia, czasu trwania wyróżniamy trzy postacie choroby trzewnej: klasyczną, niemą i letalną (utajoną).

Celiakia klasyczna (pełnoobjawowa, jawna) manifestuje się objawami klinicznymi ze strony przewodu pokarmowego takimi jak: przewlekła biegunka tłuszczowa lub wodnista, bóle brzucha, wzdęcia, zwiększenie obwodu brzucha. W związku z tym, że następuje zaburzenie wchłaniania składników pokarmowych dochodzi do spadku masy ciała u dorosłych lub braku przyrostu masy ciała u dzieci i/lub zahamowania wzrostu u dzieci. Upośledzone jest także wchłanianie m.in. żelaza i kwasu foliowego – prowadząc do niedokrwistości oraz wapnia i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach – prowadząc do osteoporozy. Klasyczna postać choroby trzewnej najczęściej występuje u niemowląt i małych dzieci, osób starszych oraz u kobiet w ciąży [⁴].

Celiakia niema (nietypowa) charakteryzuje się objawami pośrednimi, które są wynikiem zaburzonego wchłaniania ważnych dla organizmu makroelementów i mikroelementów. Zaburzenia we wchłanianiu żelaza i kwasu foliowego prowadzą do nieprawidłowości ze strony układu krwiotwórczego (anemia). Natomiast niedobory witaminy A i witamin z grupy B oraz niedobór witaminy K prowadzą do zmian na skórze i błonach śluzowych, takich jak nawracające nadżerki, opryszczki, stany zapalne błony śluzowej jamy ustnej. Z kolei zaburzone wchłanianie wapnia i witaminy D3 prowadzą do osteopenii, patologicznych złamań kości, osteoartropatii, niedorozwoju szkliwa zębowego czy bólów kostno-stawowych.

Ponadto, u około 10—15% pacjentów z celiakią mogą pojawić się zaburzenia neurologiczne i psychiatryczne (padaczka, depresja, ataksja, nawracające bóle głowy, zaburzenia koncentracji uwagi), które wynikają m.in. z niedoborów witaminy B1 i B12. U około 20% pacjentów występują zaburzenia ze strony układu endokrynologicznego (skłonność do poronień, idiopatyczna niepłodność męska i żeńska, obniżone libido, zaburzenia potencji, hipogonadyzm i hiperprolaktynemia u mężczyzn) [^vii].

W przypadku celiakii niemej, typowe objawy ze strony przewodu pokarmowego są bardzo ograniczone, pomimo iż w badaniu endoskopowym wykazano zanik kosmków jelitowych śluzówki jelita cienkiego. Ocenia się, że występuje ona znacznie częściej niż typ klasyczny, ale ze względu na mało charakterystyczne objawy rodzi duże trudności diagnostyczne.

Bezobjawowa (latentna) choroba trzewna występuje u osób, u których w surowicy krwi obecne są swoiste przeciwciała (IgAEmA) jednak brak jest typowych objawów klinicznych choroby, a wygląd kosmków jelitowych jest prawidłowy.

Choroba Duhringa (opryszczkowate zapalenie skóry, dermatitis herpetiformis) jest jednostką chorobową, która pod postacią skórną manifestuje nietolerancję glutenu (rumień, grudki, wykwity skórne, drobne pęcherzyki i nadżerki ułożone symetrycznie). Choroba ta ujawnia się najczęściej po 30-stym roku życia. Jest silnie związana z haplotypami HLA-DQ2 i HLA-DQ8 [^viii]. Zmianom skórnym towarzyszy glutenozależna enteropatia.

Alergia na pszenicę należy do typowych alergii pokarmowych, gdzie występuje IgE-zależna wrażliwość na gliadynę. Pszenica stanowi trzeci co do popularności czynnik alergizujący, po mleku krowim oraz jajku kurzym. Nie występuje tutaj, jak to ma miejsce w przypadku celiakii, patomechanizm autoimmunologiczny. Testy skórne oraz testy z krwi dają najczęściej pozytywny wynik w kierunku alergii na pszenicę. Częstość występowania określa się na poziomie 0,4-4%. Stosunkowo rzadko występuje u niemowląt. W opinii niektórych klinicystów alergia na pszenicę jest krótkotrwała i wymaga jedynie czasowego wyeliminowania pszenicy z diety. U małych dzieci występowanie alergii na pszenicę często jest skorelowane z atopowym zapaleniem skóry (AZS). Innymi objawami klinicznymi są: zmiany skórne manifestujące się pokrzywką, objawy ze strony układu oddechowego (katar) czy wywołana wysiłkiem fizycznym reakcja anafilaktyczna. Poza tym wykazano w badaniach, że pszenica jest alergenem powietrzopochodnym (aeroalergenem) lub wziewnym, prowadząc do zmian w układzie oddechowym, a nawet wywołuje astmę [^ix].

Od kilkunastu lat pojawiają się doniesienia na temat reakcji niepożądanych na gluten, białko zawarte w pszenicy, życie i jęczmieniu, które nie mieściły się w kategorii celiakii, jak i alergii na pszenicę. Pod koniec XX wieku pojawiły się pierwsze doniesienia na temat pacjentów, u których występowały charakterystyczne dla celiakii zaburzenia żołądkowo-jelitowe, jednak wyniki biopsji nie potwierdziły schorzenia a zastosowana dieta bezglutenowa spowodowała wyraźne złagodzenie objawów. W ciągu ostatnich kilku lat wyodrębniono schorzenie, w którym kluczową rolę odgrywa gluten i jest to tzw. nadwrażliwość na gluten niezwiązana z celiakią (NCGS; ang. non celiac gluten sensitivity) [^x]. Występuje głównie u osób dorosłych i cechuje się poza objawami gastrycznymi (wzdęcia, biegunki, bóle brzucha) objawami spoza układu pokarmowego, takimi jak uczucie splątania, zmęczenie, apatia, ból głowy, stawów czy mięśni. Objawy te pojawiają się w ciągu kilku godzin lub dni od momentu spożycia glutenu.

Niestety postawienie diagnozy w przypadku nadwrażliwości na gluten opiera się wyłącznie na wykluczeniach kolejnych jednostek chorobowych manifestujących się podobnymi objawami klinicznymi. Ocenia się, że około 6% osób z zaburzeniami związanymi ze spożyciem glutenu wykazuje nadwrażliwość na gluten [^xi]. Aktualnie nie ma żadnych specyficznych testów diagnostycznych w kierunku potwierdzenia nadwrażliwości na zboża zawierające gluten. Jedynie co pozostaje, to wykonanie za zgodą pacjenta, testu prowokacyjnego z zastosowaniem glutenu.

W niektórych publikacjach zwraca się uwagę, że przyczyną wystąpienia nadwrażliwości na zboża zawierające gluten mogą być inne niż gluten białka lub węglowodany (oligo-, di- i monosacharydy, poliole, ang. fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols – FODMAP) [^xii] lub efekt nocebo, czyli niepotwierdzone badaniami przeświadczenie, że gluten niekorzystnie wpływa na organizm [^xiii].

Najskuteczniejszą metodą stosowaną zarówno w znoszeniu objawów celiakii, jak i alergii na pszenicę i nadwrażliwości na gluten jest stosowanie diety bezglutenowej. Błędem natomiast jest wdrożenie diety bezglutenowej bez wcześniejszego wykluczenia celiakii i alergii na pszenicę u osób z podejrzeniem nadwrażliwości na gluten. W przypadku prawidłowo postawionej diagnozy różnica w diecie bezglutenowej w tych schorzeniach dotyczy jedynie czasu jej stosowania. W przypadku choroby trzewnej dieta bezglutenowa towarzyszy pacjentowi przez całe życie, natomiast w pozostałych dwóch jednostkach chorobowych stosowanie diety bezglutenowej może mieć charakter okresowy. Jest ono wystarczające pod warunkiem, że nie ma dodatkowo objawów niedoborów składników odżywczych.

W przypadku wystąpienia objawów niedoborowych należy dodatkowo, pod kontrolą lekarza, wdrożyć podawanie makroelementów, mikroelementów i witamin. Dieta bezglutenowa polega na wyeliminowaniu z diety zbóż (pszenicy, żyta, jęczmienia, owsa, pszenżyta, orkiszu) i ich przetworzonych postaci oraz zastąpieniu ich innymi produktami niezawierającymi glutenu.

Niektórzy sugerują, że niewdrożenie diety bezglutenowej u osób z nadwrażliwością na gluten może skutkować rozwinięciem się celiakii. Udowodniono natomiast, że istnieją jednostki chorobowe które na pozór niezwiązane są z celiakią – często współistnieją z nią np. inne schorzenia autoimmunologiczne. Najgroźniejszymi z nich są nowotwory układu pokarmowego (najczęściej chłoniak jelita cienkiego), zaburzenia psychiczne (depresja, nerwice), zaburzenia w budowie kośćca, zaburzenia płodności, cukrzyca insulinozależna, astma oskrzelowa, autoimmunologiczne choroby trzustki i tarczycy, przewlekłe zapalenie wątroby, kłębuszkowe zapalenie nerek, autyzm, demencja czy miopatie. Ze względu na różny patomechanizm tych jednostek chorobowych, konieczna jest szczegółowa i zróżnicowana diagnostyka.

Wprowadzenie przez pacjenta lub jego rodzinę diety bezglutenowej wymaga zaangażowania i analizy składu produktów, szczególnie spożywczych, ale nie tylko. Aktualnie obowiązujące przepisy odnośnie znakowania żywności mają dostarczać osobom chorym na celiakię rzetelnych informacji na temat składu żywności i ułatwiać identyfikowanie produktów zawierających gluten. Międzynarodowy Komitet Kodeksu Żywnościowego FAO/WHO do spraw Żywienia i Żywności Specjalnego Przeznaczenia Żywieniowego zajmuje się opracowaniem norm i wymagań stawianych produktom bezglutenowym. W 1981 roku powstały pierwsze zapisy regulujące wymagania stawiane produktom spożywczym przeznaczonym do stosowania przez osoby z celiakią i nietolerancją glutenu. W 2007 roku natomiast został wprowadzony zapis mówiący o tym, jakie kryteria musi spełniać produkt, aby został zaliczony do żywności bezglutenowej (zawartość glutenu nie może być wyższa niż 20 mg/kg) a jakie, aby był produktem o obniżonej zawartości glutenu (zawartość glutenu nie może być wyższa 100 mg/kg).

W obu przypadkach informacja o tym, że produkt jest bezglutenowy z charakterystycznym znakiem przekreślonego kłosa lub o obniżonej zawartości glutenu powinna zostać umieszczona w bezpośrednim sąsiedztwie nazwy produktu. Istnieje również grupa produktów, w których naturalnie nie występuje gluten i są one bezpieczne dla ludzi z chorobą trzewną.

Nie tylko produkty spożywcze mogą zawierać gluten. Znajduje się on również w lekach, a wynika to z faktu stosowania substancji pomocniczej jaką jest skrobia pszeniczna, która zawiera śladowe ilości glutenu. Zgodnie z Farmakopeą Europejską dopuszczalna ilość całkowitego białka w skrobi pszenicznej to 0,3%, co oznacza, że zawartość glutenu nie przekracza 100 ppm (100 mg/kg). Zgodnie z ustawodawstwem europejskim, jeśli lek zawiera w swoim składzie skrobię pszeniczną informacja o następującej treści: „Skrobia pszeniczna zawarta w tym leku zawiera bardzo małe ilości glutenu (lek określa się jako „wolny od glutenu”*), w związku z tym jest bardzo mało prawdopodobne aby spowodowało to problemy u pacjentów z chorobą trzewną (celiakią)” musi znaleźć się w drukach informacyjnych produktu leczniczego (ulotka dla pacjenta, Charakterystyka Produktu Leczniczego) [^xiv].

Należy pamiętać, że określenia „wolny od glutenu” można używać tylko w przypadku leków, w których potwierdzono, że zawartość glutenu w skrobi pszenicznej jest mniejsza niż 20 ppm. W związku z tym, że firmy farmaceutyczne nie mają obowiązku ilościowego oznaczania glutenu w skrobi pszenicznej, u osób z celiakią z założenia nie należy stosować leków zawierających tą substancję pomocniczą. Ma to szczególne znaczenie w przypadku leków stosowanych więcej niż raz dziennie oraz przewlekle.

dr n. farm. Anna Serafin

Clinical Expert

Piśmiennictwo: