Niektóre aspekty kandydoz jamy ustnej.

Etiologia infekcji grzybiczych w obrębie jamy ustnej

Głównym czynnikiem etiologicznym są drożdżaki z gatunku Candida albicans, izolowane w 50-70% przypadków zmian grzybiczych w jamie ustnej. Inne gatunki, określane jako nie-albicans Candida spp., m.in. C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. inconspicua czy C. dubliniensis identyfikowane są w mniejszym stopniu. Za chorobotwórczość tych drobnoustrojów odpowiadają niektóre cechy zjadliwości, do których należą:

zdolność adhezji (adherencji, przylegania) do komórek i tkanek organizmu, tj.: komórek nabłonka i śródbłonka, naczyń krwionośnych, leukocytów, limfocytów, płytek krwi, białek śliny czy surowicy, a także do powierzchni tworzyw sztucznych, z których zbudowane są protezy dentystyczne i aparaty ortodontyczne. Drożdżaki posiadają również zdolność do koadhezji z innymi drobnoustrojami bytującymi w jamie ustnej, jak np. Streptococcus mutans, S. salivarius, S. sanguis. Produkują w dużym stopniu adhezyny, które umożliwiają im wiązanie się z receptorami tych komórek;
możliwość tworzenia biofilmu, który jest skupiskiem komórek grzybiczych będącym wieloskładnikową, wielowymiarową i heterogenną strukturą otoczoną polisacharydową substancją pozakomórkową oraz śluzem. Proces tworzenia biofilmu inicjowany jest na drodze adhezji, zaś zdolność do jego eradykacji stanowi duży problem terapeutyczny;
zjawisko polimorfizmu, czyli zdolność drożdżaków do występowania w różnych formach morfologicznych, tj.: blastokonidia, formy germ tubes, pseudostrzępki oraz strzępki prawdziwe. Każdy z tych morfotypów pełni inną, równie istotną rolę w procesie patogenezy;
wzmożone wydzielanie enzymów hydrolitycznych, tj.: lipazy, fosfolipazy, proteazy aspartylowe, ułatwiające adhezję i kolonizację, ze względu na zdolność penetracji tkanek gospodarza, a także lizę i niszczenie komórek odpornościowych i przeciwciał.

Czynniki predysponujące do grzybic jamy ustnej

W obronie przeciwgrzybiczej jamy ustnej bardzo ważną rolę odgrywają ogólne i miejscowe mechanizmy odpornościowe. Pierwsze z nich związane są z czynnością układu immunologicznego, a mianowicie z aktywnością komórek fagocytarnych (makrofagi, neutrofile, eozynofile) oraz swoistą odpowiedzią komórkową. Z kolei do miejscowych warunków środowiskowych należą m.in.: zachowanie ciągłości błon śluzowych, mechaniczne usuwanie grzybów z ich powierzchni, obecność czynników przeciwgrzybiczych w ślinie (np. histatyny), interakcje mikroflory bakteryjnej jamy ustnej z drożdżakami.

W związku z tym, głównym czynnikiem predysponującym do tego typu infekcji jest przede wszystkim obniżona odporność układu immunologicznego. Dlatego też szczególnie narażone na kandydozy są: niemowlęta i dzieci, osoby w podeszłym wieku, chorzy z wrodzonymi i nabytymi zespołami niedoboru odporności oraz pacjenci w trakcie immunosupresji. Zakażeniom grzybiczym sprzyjają także współistniejące choroby i związane z tym leczenie, tj.: powszechne i długotrwałe przyjmowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania (powodujące zniszczenie endogennej flory bakteryjnej i tym samym wzrost kolonizacji przez grzyby), chemioterapia, radioterapia czy kortykosteroidoterapia, a ponadto cukrzyca, zaburzenia hormonalne, niedobory żelaza, witaminy B12 czy kwasu foliowego. Stwierdzono także większą skłonność do kandydoz osób zdrowych, które właśnie przeszły infekcję wirusową lub bakteryjną, ze względu na chwilowy spadek sił odpornościowych.

Dodatkowe, miejscowe czynniki mające wpływ na rozwój drożdżycy jamy ustnej to: zaburzenia ilościowe i jakościowe śliny, zmiany patologiczne i przewlekłe stany zapalne w obrębie błon śluzowych i tkanek przyzębia, zmiany próchnicze, niedostateczna higiena jamy ustnej, aparatów ortodontycznych, protez dentystycznych, dieta bogata w cukry, palenie papierosów czy nadużywanie alkoholu. Bardzo istotną rolę odgrywają również urazy mechaniczne, otarcia i podrażnienia błony śluzowej spowodowane przez wspomniane protezy czy aparaty. Ponadto spowolniony w tych okolicach przepływ śliny, podwyższona temperatura oraz łatwość adherencji do tworzywa akrylowego są szczególnie korzystne dla rozwoju komórek grzybiczych, tworzenia biofilmu i rozwoju infekcji grzybiczej.

Objawy drożdżycy jamy ustnej

W zależności od przyczyny grzybicy jamy ustnej, dolegliwości mogą rozwijać się powoli lub gwałtownie i przyjmują różne postacie. Jedną z najczęstszych jest ostra kandydoza rzekomobłoniasta (pseudobłoniasta) jamy ustnej, określana jako pleśniawki. Zmiany przypominają rozlany biało-szary nalot, wyglądem przypominający ścięte mleko, pod którymi obecne są żywoczerwone krwawiące pola. Lokalizują się na języku, wewnętrznej powierzchni policzków, czasem na podniebieniu, dziąsłach i migdałkach. Mogą obejmować całą jamę ustną.

W przypadku ostrej kandydozy zanikowej (rumieniowej, atroficznej), pojawiają się płaskie, czerwone, rozległe, wyraźnie odgraniczone i bolesne plamy głównie na grzbiecie języka, podniebieniu i śluzówkach policzków, którym towarzyszą pęknięcia i nadżerki. Ta infekcja jest najczęstszą postacią poantybiotykowego zapalenia jamy ustnej. Przyczyną jest zniszczenie mikroflory jamy ustnej przez antybiotyk.

Z kolei przewlekłą kandydozę zanikową spotyka się w protetycznym zapaleniu jamy ustnej, które może występować u pacjentów użytkujących ruchome protezy lub ruchome aparaty ortodontyczne. Zmiany rumieniowe i obrzęk zlokalizowane są głównie na powierzchni śluzówki, która styka się z protezą. Zdecydowanie rzadziej występuje kandydoza hiperplastyczna (leukoplakia grzybicza) przyjmująca postać białych plamek lub szorstkich grudek, które w odróżnieniu od pleśniawek, nie dają się zdrapać. Najczęstsza lokalizacja tych zmian to okolica trójkąta zatrzonowcowego, błona śluzowa policzków i kątów ust. W około 5-11% przypadków, tego typu zmiany mogą stać się rakotwórcze, gdyż pewne szczepy C. albicans wytwarzają nitrozaminy należące do karcynogenów.

Inną zmianą chorobową, której towarzyszy infekcja grzybicza jest romboidalne zapalenie języka w postaci gładkiego dobrze odgraniczonego, żywoczerwonego pola pozbawionego brodawek nitkowatych, które w miarę upływu czasu staje się guzowate i stwardniałe.

Z kolei, zapalenie kątów ust, czyli zajady objawiają się jako bolesne nadżerki i pęknięcia w kącikach ust. Często są to mieszane zakażenia spowodowane przez C. albicans i Staphylococcus aureus. Zmianom w jamie ustnej towarzyszą niejednokrotnie stany zapalne, owrzodzenia, bolesność o różnym stopniu nasilenia często utrudniająca połykanie, uczucie suchości jamy ustnej, zaburzenia smaku i utrata apetytu.

Profilaktyka infekcji grzybiczych

Każde podejrzenie infekcji grzybiczej powinno być potwierdzone badaniem mikologicznym, a w przypadku przewlekłej kandydozy hiperplastycznej, dodatkowo badaniem histopatologicznym w celu odróżnienia grzybicy od rogowacenia białego (leukoplakia) i liszaja płaskiego. W profilaktyce oraz leczeniu drożdżycy niezwykle istotna jest dieta. Należy z niej wyeliminować niektóre produkty, tj. słodycze, białą mąkę, alkohol. Nie są także zalecane owoce, ze względu na dużą zawartość cukru. Dieta powinna obfitować w produkty probiotyczne (zawierające żywe kultury bakterii), a więc naturalne jogurty, kefiry czy zsiadłe mleko. Wskazane są również preparaty prebiotyczne (stymulujące wzrost prawidłowej mikroflory bakteryjnej) czy przyjmowanie dużych ilości płynów, które zapobiegają wzrostowi ilości toksyn w organizmie. Warto także spożywać żywność bogatą w kwasy omega-3, a więc oleje wysokiej jakości, jak oliwa z oliwek, olej lniany czy olej rzepakowy tłoczony na zimno, które mają działanie przeciwzapalne.

Leczenie kandydoz jamy ustnej

W przypadku leczenia infekcji grzybiczych należy w miarę możliwości wyeliminować czynniki usposabiające do jej rozwoju, a więc nieprawidłowe zachowania zdrowotne dotyczące diety, higieny jamy ustnej, palenie papierosów i nadmierne używanie leków czy alkoholu. W trakcie terapii powinny być wdrożone próby podniesienia odporności organizmu, a także terapia witaminowa, głównie preparatami z grupy witaminy B. Pomocne są żele stomatologiczne i pasty zawierające m.in. dializat z krwi cieląt, który posiada silne właściwości regenerujące uszkodzone komórki błony śluzowej. Ważne jest także stosowanie miękkiej szczoteczki, aby zapobiec uszkadzaniu zmian chorobowych i krwawieniu, a także regularna jej wymiana.

W leczeniu niepowikłanej drożdżycy jamy ustnej, zastosowanie ma przede wszystkim terapia miejscowa, wykorzystująca dostępne środki antyseptyczne w różnych postaciach, a mianowicie roztwory do płukania, tabletki do ssania, żele, kremy czy maści. Najczęściej zawierają one chlorheksydynę, chlorowodorek cetylpirydyny lub inne substancje miejscowo odkażające. Duże znaczenie odgrywają również naturalne ekstrakty i wyciągi roślinne, zawarte w nich olejki eteryczne i ich czynne składniki, m.in.: olejek z drzewa herbacianego, eukaliptusowy, goździkowy, miętowy, szałwiowy. Mogą być one wykorzystywane jako alternatywa dla syntetycznych preparatów przeciwgrzybiczych.

Jeżeli leczenie miejscowe z użyciem dostępnych antyseptyków i naturalnych antymikotyków nie jest efektywne, należy wdrożyć odpowiednie preparaty zawierające antybiotyki lub chemioterapeutyki przeciwgrzybicze. Typowe zastosowanie mają leki na bazie antybiotyków polienowych, tj. nystatyna, amfoterycyna B i natamycyna oraz chemioterapeutyków należących głównie do pochodnych azoli I generacji: mikonazol i klotrimazol, II generacji: ketokonazol czy pochodnych triazoli: flukonazol i itrakonazol. Są one aplikowane w postaci zawiesin do inhalacji, pędzlowania i płukania jamy ustnej lub tabletek do ssania, żeli lub maści, kremu czy też gumy do żucia. Antymikotyki działające miejscowo powinny być stosowane kilka razy dziennie po posiłkach oraz na noc przez co najmniej 3-4 tygodnie. Jeżeli terapia miejscowa nie jest skuteczna, wdrażane jest leczenie ogólnoustrojowe z użyciem wyżej wymienionych leków przeciwgrzybiczych. O zakończeniu terapii grzybicy jamy ustnej powinno decydować negatywne badanie mikologiczne. Należy również wziąć pod uwagę rosnącą oporność drożdżaków na powszechnie przyjmowane antymikotyki i każdą terapię przeciwgrzybiczą stosować racjonalnie.

Terapia kandydoz jamy ustnej może być niejednokrotnie długotrwała i uciążliwa. Nieleczone infekcje, zwłaszcza u osób predysponowanych, prowadzą do bardzo poważnych powikłań. Grzyby mogą zaatakować gardło, dalsze części przewodu pokarmowego, inne narządy i doprowadzić do kandydozy układowej lub kandydemii, a to może być równoznaczne ze śmiercią. W związku z tym jest to niezwykle istotny problem, którego nie można bagatelizować.

dr n. farm. Anna Biernasiuk

mgr farm. Marlena Sikora

Katedra i Zakład Mikrobiologii Farmaceutycznej Uniwersytet Medyczny w Lublinie

mgr biol. Agnieszka Paterek-Baran

Laboratorium Analiz Lekarskich „ALAB”

Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Lublinie

Piśmiennictwo:

Budzyńska A., Sadowska B., Lipowczan G., Maciąg A., Kalemba D., Różalska B.: Activity of selected essential oils against Candida strains. Evaluation of new aspects of their specific pharmacological properties with special reference to Lemon balm. Advances in Microbiology. 2013; 3: 317-325.
Gajdzik-Plutecka D., Wacińska-Drabińska M., Olczak-Kowalczyk D.: Grzybica jamy ustnej – patogeneza, obraz kliniczny. Nowa Stomatologia. 2009; 1-2: 17-20.
Król S. K., Skalicka-Woźniak K.., Kandefer-Szerszeń M., Stepulak A.: Aktywność biologiczna i farmakologiczna olejków eterycznych w leczeniu i profilaktyce chorób infekcyjnych. Postępy Higieny i Medycyny Doświadczalnej. 2013; 67: 1000-1007.
Kurnatowska A., Kurnatowski P.: Niektóre postacie grzybic jamy ustnej. Mikologia Lekarska. 2008; 15 (1): 29-32.
Millsop J. W., Fazel N. Oral candidiasis. Clinics in Dermatology. 2016; 34 (4): 487-494.
Petkowicz B., Skiba-Tatarska M., Wysokińska-Miszczuk J.: Kandydoza jamy ustnej. Gerontologia Polska. 2006; 14 (4): 160-164.
Staniszewska M., Bondaryk M., Kowalska M., Magda U., Łuka M., Ochal Z., Kurzątkowski W.: Patogeneza i leczenie zakażeń Candida Postępy Mikrobiologii. 2014; 53 (3): 229-240.