Małe koło młyńskie, czyli cewnik.

Mianem „cewnikowanie” obecnie określa się zabieg medyczny polegający na drenowaniu jam ciała i narządów jamistych z użyciem specjalnych przyrządów oraz na wypuszczaniu nagromadzonego płynu. Cewnikowanie często łączyło się z próbami obejrzenia wnętrza narządu, czyli wziernikowaniem (endoskopią). Cewnik, z greckiego catheter, jest to zatem narzędzie, które umożliwia cewnikowanie. Jest to rurka o różnej długości i średnicy i różnym zakończeniu, wykonana z metalu, gumy lub tworzywa sztucznego.

Pierwsze sposoby docierania do wnętrza ciała ludzkiego przez naturalne otwory zostały opracowane przez starożytnych lekarzy. Już wtedy prowadzono próby obserwacji z użyciem specjalnych przyrządów. Znaleziono opisy sposobów cewnikowania pęcherza moczowego w papirusach egipskich powstałych 2000 lat p.n.e. Ulepszanie cewników przez dostosowywanie ich wygięć do kształtów anatomicznych zaczęli prowadzić późniejsi lekarze starożytni. Wówczas zbliżyły się one kształtem do współczesnych cystoskopów. Pierwsze cewniki metalowe znaleziono w ruinach Pompei i datuje się je na około 70 rok naszej ery. Gumowe cewniki wprowadził w 1860 roku francuski lekarz i chirurg Auguste Nèlaton (1807-1873).

Polską nazwę utworzono od nazwy narządu, który najczęściej podlegał zabiegowi cewnikowania, czyli cewki moczowej. Cewka pierwotnie oznaczała małe koło młyńskie, później szpulkę do nici, przyrząd, który ma wąski otwór, kanał. Obecnie pod pojęciem cewnik rozumie się cienkie rurki z tworzyw sztucznych wprowadzane do jam ciała. Określa się je też mianem kateter od greckiego pierwowzoru tego słowa.

Cewnik można wprowadzać do jam ciała. Rozróżnić możemy cewniki wprowadzane do:

dróg moczowych
naczyń krwionośnych
serca
dróg żółciowych
żołądka
jamy otrzewnej
inne

Obecnie cewniki są przyrządami jednorazowymi, dobieranymi pod względem rodzaju i rozmiaru do danego pacjenta. W obrębie każdej grupy znajduje się szeroka gama produktów, bez których nie może się obejść współczesna medycyna. Z pojęciem cewnika kojarzą się w pierwszej kolejności cewniki urologiczne, dlatego poniższy tekst jest poświęcony tej grupie.

Cewnikowanie jest jednym z podstawowych badań instrumentalnych w urologii. Badanie instrumentalne, czyli badanie właściwe, wymaga użycia instrumentów, narzędzi, z których najprostszym jest cewnik. W zależności od rodzaju wyróżnia się cewniki pęcherzowe, moczowodowe oraz do kontroli drożności cewki moczowej. Cewnikowanie stosuje się w celu odprowadzenia moczu, płukania pęcherza i kontroli zalegania moczu.

Przykładowo – cystografia jest to badanie radiologiczne pęcherza moczowego po wprowadzeniu do niego środka kontrastującego przez uprzednio założony cewnik. Wskazaniem do tego badania jest podejrzenie uszkodzenia pęcherza, nowotworu lub niedomykalności połączenia pęcherzowo-moczowodowego. Pielografia jest to natomiast badanie radiologiczne, wykonywane po wprowadzeniu do układu kielichowo-miedniczkowego nerki kontrastu przez cewnik.

Cewnikowanie znajduje zastosowanie przy:

zastoju moczu spowodowanym przerostem gruczołu krokowego lub kamicą nerkową;
zaleganiu zakażonego moczu w pęcherzu;
urazach krocza, których konsekwencją jest uszkodzenie cewki moczowej;
po operacjach w obrębie układów moczowo-płciowego i pokarmowego;
u osób w śpiączce farmakologicznej;
czasem u rodzących kobiet, które nie są w stanie opróżnić pęcherza;
u chorych z pęcherzem neurogennym, chorobami neurologicznymi.

Często cewnikuje się pacjentów czasowo, z powodu urazów lub planowanych zabiegów, procesów diagnostycznych. Istnieje jednak grupa pacjentów, która z przyczyn głównie neurologicznych musi być stale lub długotrwale zacewnikowana.

Cewniki urologiczne są wprowadzane do szyi pęcherza moczowego najczęściej w celu odprowadzania moczu. Za ich pomocą można też badać drożność cewki i szyjki pęcherza, płukać pęcherz, podawać leki lub środki kontrastujące.

Cewniki metalowe występują w dwóch odmianach, oddzielnie dla kobiet i mężczyzn. Kobiecy jest prosty i krótki, a męski ma różną krzywiznę ułatwiającą wejście do pęcherza. Na koniec takiego cewnika zakłada się dren odprowadzający mocz na zewnątrz. Nie powinien on być utrzymywany w pęcherzu dłużej niż kilka godzin. Są praktycznie wycofane z użytku.

Obecnie szeroko stosowane są cewniki zbudowane z polimerów o właściwościach plastycznych, takich jak poliuretany, lateks, kauczuk naturalny, polichlorek winylu, poliamidy, silikony. Istnieją też cewniki silikonowane, czyli zrobione z innych tworzyw, a powlekane polimerami silikonowymi. Są one droższe, ale powodują mniejszą reakcję tkanek otaczających. Ich zaletą jest mniejsze działanie drażniące oraz nie odkładanie się soli kwasu moczowego na ich ściankach. Ma to znaczenie szczególnie u pacjentów długotrwale zacewnikowanych, gdzie ryzyko wszelkich niekorzystnych następstw jest większe.

Cewnik są skalibrowane w tak zwanej skali Charriera. Rozmiary oznaczane są literą „Ch” lub „F” (skala French). Wielkości „Ch” i „F” są porównywalne. Rozmiar cewnika określa w przybliżeniu długość obwodu jego przekroju wyrażoną w mm. 1Ch = 0,33 mm średnicy zewnętrznej cewnika. Przykładowo zatem średnica cewnika Ch 9 wynosi 2,97 czyli około 3 mm. Im większy numer tym większa średnica cewnika. U dorosłych używa się zwykle cewników w rozmiarach 14-22 Ch – najczęściej Ch 16 lub Ch 18.

Cewnik z jednej strony zakończony jest końcówką właściwą dla danego typu. Rodzaje cewników mogą się też różnić rozmieszczeniem otworów lub zagięciem. Cewnik może ponadto posiadać krótkie lub długie zakończenie, balon do 50ml i średnicę wahającą się od 12F do 30F, oraz dwa albo trzy kanały.

Balon może być napompowany nawet do dwukrotnie większej niż określona pojemności bez obawy pęknięcia. Znajduje się on powyżej otworu bocznego cewnika. Po wprowadzeniu cewnika napełnia się balon jałowym roztworem. Najbardziej odpowiednia jest woda do wstrzykiwań. Izotoniczny, 0,9% chlorek sodu hipotetycznie może krystalizować przy długotrwałym cewnikowaniu. Po usunięciu roztworu balon znika i umożliwia wyjęcie cewnika. Wszystkie cewniki nie posiadające balona, aby uniknąć wysunięcia powinny być przymocowany plastrem bądź przyszyte do skóry. Dwukanałowe cewniki mają jeden kanał przeznaczony do drenowania, a drugi do wypełniania balonu. Trzeci kanał w cewnikach trójkanałowych służy do podawania płynu w celu przepłukania pęcherza. Cewniki trójkanałowe są zwykle stosowane w przypadku spodziewanego krwiomoczu.

Najpopularniejsze rodzaje cewników:

Cewnik Nelatona – to prosty cewnik zakończony otworem bocznym, półkolisty. Jest mało traumatyzujący i może być stosowany nawet przez osoby z niedużym doświadczeniem. Używa się go zwykle do jednorazowego wypuszczenia moczu, mniej nadaje się do dłuższego stosowania.

Cewnik Foleya – to chyba najpopularniejszy cewnik urologiczny stosowany w Polsce. Jest to samouszczelniający się, prosty cewnik z balonem położonym w pobliżu zakończenia, którego rolą jest utrzymanie cewnika w pęcherzu. Nadaje się do długotrwałego stosowania.

Cewnik Couvelaire’a – jest prosty, ma ścięte w kształcie fletu, otwarte zakończenie i dwa otwory boczne, co ułatwia odpływ moczu nawet w przypadku krwiomoczu; stosowany też do zabezpieczenia przetok moczowodowo-skórnych.

Cewnik Tiemanna – jest zagięty, ze stożkowatym końcem, ma dwa boczne otwory i grzebień, który podczas wprowadzania do cewki wskazuje pozycję dzioba. Stosowany u mężczyzn z przerostem gruczołu krokowego.

Cewniki do pozostawienia w przetokach zakończone są specjalną główką utrzymującą cewnik w nerce lub pęcherzu moczowym w prawidłowym ustawieniu lub uszczelniającym kanał przetoki. Zakładane są najczęściej podczas operacji. W zależności od kształtu główki rozróżnia się:

Cewnik Pezzera – jest samoutrzymujacy się, a jego zakończenie przypomina kształtem kapelusz grzyba. Stosowany najczęściej jako cystostomia nadłonowa.

Cewnik Malecota – jest podobny do cewnika Pezzera, ale otwory drenujące na zakończeniach są większe. Szczególnie przydatny w konieczności odprowadzenia krwawiącego płynu, np. przy przetoce nerkowej.

Cewniki powyższe powinny być wymieniane co 10-14 dni, gdyż inkrustują solami wapnia. Pozostawione dłużej mogą powodować uraz ściany cewki moczowej podczas zmieniania lub powstawanie kamieni.

Szczególnym rodzajem cewników urologicznych są pętle do wydobywania kamieni z moczowodów lub rozszerzadła do poszerzania dróg moczowych w przypadkach zwężeń i nagromadzenia się skrzeplin.

Podobnie jak do cewki, mogą być też zakładane sondy do moczowodu, są to tak zwane cewniki moczowodowe. Najczęściej ich kaliber oscyluje między 3 a 12 Ch, a ich długość sięga 60cm. Na ich zewnętrznej powierzchni co 1cm znajduje się poprzeczny pasek – jest to skala ułatwiająca orientację jak daleko wprowadzony jest cewnik.

Końcówki tych sond mają różne zakończenie i kształt:

umożliwiające lepsze odprowadzanie moczu – np. otwarte, ścięte, skośne;
ułatwiające ominięcie przeszkody w moczowodzie – np. kształt oliwki.

Podczas cewnikowania, cewnik pokrywa się żelem znieczulającym. Ułatwia to wprowadzenie cewnika, umniejszając ból pacjenta oraz zmniejsza tarcie podczas zabiegu. W produkcji są też cewniki, które nie wymagają użycia żelu, gdyż zostały odpowiednio powleczone np. przez poliwininylopirolidon i mocznik. Przed użyciem należy taki cewnik umieścić w roztworze soli fizjologicznej, co powoduje wytworzenie na jego powierzchni warstwy jednorodnego żelu.

W przypadku chorych z uszkodzeniami kręgosłupa, nerwów, bądź niektórymi wrodzonymi schorzeniami niemożliwe jest oddanie moczu bez pomocy cewnika. Istnieje metoda tak zwanego cewnikowania przerywanego – samocewnikowania, pozwalająca takim pacjentom na regularne stosowanie cewnika jednorazowego w celu opróżniania pęcherza moczowego. Zbyt długie zaleganie moczu sprzyja namnażaniu się bakterii i może prowadzić do szerzenia się infekcji, łącznie z uszkodzeniem nerek. Pęcherz moczowy powinien być opróżniany 4-6 razy dziennie. Stosowanie cewnikowania przerywanego pozwala pacjentowi na wykonanie tej czynności w najdogodniejszym dla niego momencie. Cewniki przygotowane do tego typu procedur są gotowe do natychmiastowego użycia zaraz po wyjęciu z opakowania. Nie wymagają zamaczania w wodzie ani używania dodatkowych substancji poślizgowych. Możliwe jest łatwe połączenie takiego cewnika z workiem do zbiórki moczu.

Symptomatologia, czyli objawy chorób urologicznych obejmują:

zaburzenia oddawania moczu;
zespoły bólowe;
widoczne nieprawidłowości anatomiczne;
widoczne zmiany w oddawaniu moczu;
nadciśnienie podejrzane o pochodzenie nerkowe.

Na wszystkie te niepokojące objawy związane z ogólnym diagnozowaniem chorób układu moczowego należy zwrócić szczególną uwagę u pacjentów zacewnikowanych. Niepokojący jest brak moczu w worku, odmienne zabarwienia moczu, bóle w podbrzuszu lub miejscu wprowadzania, ropa w miejscu mocowania cewnika, gorączka.

U pacjentów cewnikowanych możliwe jest podrażnienia lub uszkodzenia mechaniczne tkanek. Największe ryzyko jednak związane jest z infekcją. Infekcje dróg moczowych są uporczywe, zakażenie postępujące może być niebezpieczne. Dlatego niezmiernie ważna przy postępowaniu z pacjentem cewnikowanym jest higiena. Należy możliwie często wymieniać worki na mocz podłączone do cewnika. Trzymanie pełnego worka z moczem może powodować namnażanie się bakterii chorobotwórczych. Worki na mocz mogą być mniejsze, przyczepione do nogi pacjenta mogącego się poruszać. Należy je wówczas zmieniać co 3-4 godziny.

Podczas przygotowania do snu, pacjentowi przykleja się za pomocą plastra przewód cewnika do uda od tej strony, po której znajduje się worek na mocz większy. Worek zawsze musi znajdować się poniżej wysokości pęcherza, niezależnie czy pacjent stoi czy siedzi.

Do zamykania cewnika służą specjalnie do tego przeznaczone, kompatybilne z cewnikiem korki lub zatyczki. Pielęgnacja cewnika szczególnie przy podłączaniu worka na mocz wiąże się
z dokładną dezynfekcją ujścia cewnika oraz zatyczki za pomocą spirytusu lub preparatu dezynfekującego, przeznaczonego do kontaktu ze skórą i błonami śluzowymi. Bardzo istotna jest też codzienna higiena miejsca wprowadzenia cewnika, ujścia cewki oraz zewnętrznej części cewnika. Jednym z elementów higieny cewnika jest picie dużej ilości płynów przez pacjenta, co pozwala na odpowiednio duży przepływ moczu. Pacjent zacewnikowany może sam zadbać o swoją higienę, unikając bardzo gorącej i bardzo zimnej wody. Zalecane jest mycie rąk przed i po każdym kontakcie z cewnikiem oraz higiena okolic założenia cewnika za pomocą wody z mydłem, regularna zmiana bielizny, pościeli oraz codzienna zmiana gazika zakrywającego ewentualne miejsce przyszycia cewnika. Ważne jest, by zwracać uwagę na ułożenie przewodu odprowadzającego od cewnika.

Rynek farmaceutyczny oferuje również kompletne systemy zbiórki moczu czyli tak zwane cewniki zewnętrzne. Choć nie mieszczą się one w zakresie typowej definicji cewnika, kojarzone są bezpośrednio z cewnikami urologicznymi. Są one alternatywą do stosowania pieluchomajtek u pacjentów, u których zawodzi naturalna kontrola funkcji fizjologicznych. Ich założenie nie wymaga obecności personelu fachowego, a tylko przeszkolenia. Istotne jest dobranie odpowiedniego rozmiaru takiego cewnika, gdyż zbyt mały powoduje dyskomfort, zbyt duży – wyciekanie moczu.

Nadpęcherzowe odprowadzanie moczu (NOM) stosowane jest w chorobach, w których konieczne jest całkowite usunięcie pęcherza moczowego lub upośledzona jest jego czynność. Może być to postępowanie czasowe lub ostateczne, zawsze związane z interwencją chirurgiczną.

Wzierniki cewkowe czyli uretroskopy oraz wzierniki pęcherzowe – cystoskopy, należą do najstarszych przyrządów optycznych w medycynie służących do oglądania jam ciała. Ich gama na przestrzeni lat znacznie się rozszerzyła, pozwalając nawet na obserwacje kielichów nerkowych czy miedniczek. Są to urządzenia z zewnętrznym źródłem światła. Zakłada się je przez cewkę moczową. Wykorzystywane są w celach diagnostycznych i w leczeniu kamicy moczowodowej. Zbudowane są z:

oprawki;
optyki;
części pracującej.

Oprawka posiada kanały do wpływu i wypływu cieczy oraz szeroki kanał centralny. Optyka to system pryzmatów i soczewek, obudowanych metalową osłonką, które przenoszą obraz z badanego narządu do oka przez okular znajdujący się w zakończeniu. Część pracująca ma jeden szerszy i dwa węższe kanały służące do wprowadzania do pęcherza cewników moczowodowych, kleszczyków do biopsji, sond tnących etc. Rozwój technologi i miniaturyzacja urządzeń spowodowały, że powstały instrumenty bardzo odbiegające od pierwowzoru uretroskopu, pełniące różne funkcje na każdym odcinku, ale posiadające zawsze trzy wyżej wymienione elementy – oprawkę, optykę i część pracującą.

We współczesnej medycynie pojęcie cewnika jest bardzo szerokie i mieści w sobie wiele grup i podgrup, których wspólnym mianownikiem pozostaje to, że kształtem cewnik przypominają rurkę i często służy do odbarczania jam ciała. Powyższy tekst przybliża tylko jedną z grup powszechnie stosowanych cewników urologicznych oraz sprzętu medycznego związanego z dziedziną medycyny jaką jest urologia. Nie sposób omawiać wszystkich grup cewników jednocześnie, dlatego z punktu widzenia apteki podział na grupy funkcjonalne zdaje się być ułatwieniem pozwalającym na rozeznanie w sprzęcie specjalistycznym.

mgr farm. Agata Luboińska

specjalista farmacji klinicznej

Fot. Fotolia.pl

Piśmiennictwo:

W. Zieliński, Słownik pochodzenia nazw i określeń medycznych antyczne i nowożytne dzieje chorób w ich nazwach ukryte, α-medica press, Bielsko Biała, 2004, s.132
R. Chapple S. A. MacDiarmid, A. Patel, redaktor naukowy A. Prajsner, Urodynamika to proste,Elsevier Urban & Partner, Wrocław, 2009, s. 60-68
Fryczkowski, Podstawy urologii podręcznik dla studentów medycyny i lekarzy pierwszego kontaktu, Dział Wydawnictw ŚAM, Katowice 2000, Wydanie II, s.33-37
S. Gumułka, W. Rewerski, Encyklopedia zdrowia, PWN,Warszawa 2000, wydanie 8, s.1539, 1517,
Borkowski, Urologia podręcznik dla studentów medycyny, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008, 253-266
M. B. Siroky, R. D. Oates, R. K. Babayan, redaktor wydania polskiego K. Bar, Podręcznik urologii, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2006, s. 71-96
Jachowicz, Farmacja praktyczna, Wydawnictwo Lekarsckie PZWL, Warszawa, 2010, 341-344
Janicki, A. Fiebig, M. Sznitowska Farmacja stosowana, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Wydanie IV, Warszawa 2008, s.617-619
http://www.coloplast.pl