Łupież i łojotokowe zapalenie skóry – etiologia i metody leczenia.

Owłosiona skóra głowy

Człowiek posiada 5 – 6 milionów mieszków włosowych na całym ciele, których pierwsze zawiązki pojawiają się już około 3 miesiąca życia płodowego, a około 6 miesiąca są już dosyć równomiernie rozmieszczone na owłosionych powierzchniach ciała. Gęstość włosów na głowie zależy od wielu czynników i ulega dużym wahaniom w czasie życia człowieka. Przykładowo, średnia liczba włosów na głowie w polskiej populacji kobiet wynosi 286/cm² w okolicy ciemieniowej, 267/cm² w okolicy skroniowej oraz 220/cm² w okolicy potyliczej. Włosy na głowie są różnej grubości – można wyróżnić włosy grube (o przekroju 0,05 – 0,1 mm), średniej grubości (ok. 0,05 mm) oraz cienkie (ok. 0,025 mm). Z wiekiem zmniejsza się ilość włosów grubych, wzrasta natomiast odsetek włosów o średniej grubości oraz cienkich [1].

Owłosiona skóra głowy jest wyjątkową częścią ludzkiego ciała, nie tylko z uwagi na dużą ilość gęsto w niej umieszczonych mieszków włosowych, ale również z uwagi na wysoką produkcję sebum. Wiele czynników i przedmiotów mających z nią kontakt (nakrycia głowy, przyrządy do czesania czy stylizacji włosów) może być źródłem drobnoustrojów, zwiększając ryzyko infekcji czy infestacji. Ciemne i ciepłe miejsce, jakim jest owłosiona skóra głowy, jest środowiskiem sprzyjającym powierzchniowym zakażeniom o charakterze grzybiczym lub pasożytniczym [2].

Czym jest łupież?

Łupież zwykły (łac. pityriasis simplex) jest schorzeniem o charakterze przewlekłym, zaliczanym do chorób łojotokowych. Niektórzy autorzy uważają, że łupież jest łagodną odmianą łojotokowego zapalenia skóry (łac. dermatitis sebborhoica), inni z kolei traktują oba schorzenia jako odrębne jednostki chorobowe. Zarówno łupież, jak i łojotokowe zapalenie skóry stanowią obecnie najczęściej rozpoznawane patologie owłosionej skóry głowy. Według najnowszych danych, łojotokowe zapalenie skóry (ŁZS) występuje u 1–3% populacji i zdecydowanie częściej dotyczy mężczyzn. Jest obserwowane u ludzi młodych, w przedziale wiekowym 18 – 40 lat (nawet do 5% populacji). Łupież dotyczy większej ilości osób (nawet do 10% populacji), najczęściej w wieku 10 – 20 lat [3]. Według niektórych autorów łupież w pewnym okresie życia występuje u połowy globalnej populacji ludzi [4].

Cechy kliniczne

Wyróżniamy kilka podtypów łupieżu, najczęściej jednak obserwuje się łupież zwykły (inaczej nazywany suchym) oraz łupież tłusty. Łupież zwykły zlokalizowany jest w obrębie owłosionej skóry głowy, rzadko obejmuje rzęsy oraz brwi [3]. Jego objawem jest obecność drobnych, białych łusek [2, 3], przypominających konsystencją puder, którym nie towarzyszą żadne zmiany skóry głowy o charakterze zapalnym. Z czasem łupież zwykły może przekształcić się w łupież tłusty [3], w którym obserwuje się występowanie żółtych, tłustych łusek [2, 3], przytwierdzonych do podłoża, które mogą się nawarstwiać i powodować strupy. Tym zmianom towarzyszy dokuczliwy świąd oraz wypadanie włosów [3]. Fizjologicznie, podczas mycia owłosionej skóry głowy, złuszczeniu ulega około 487 tysięcy komórek/cm², natomiast w przebiegu łupieżu liczba ta wzrasta do 800 tysięcy komórek/cm² [5].

W przebiegu ŁZS obserwuje się delikatny rumień z towarzyszącym znacznym złuszczaniem naskórka. W pierwszej kolejności zmiany pojawiają się w obrębie owłosionej skóry głowy, ale mogą występować też na skórze nieowłosionej – na czole wzdłuż linii włosów, w obrębie brwi, za uszami oraz w fałdach nosowo-wargowych, a także na skórze wzdłuż linii kręgosłupa oraz w okolicy mostkowej. Schorzenie to ma charakter sezonowy, nawroty obserwowane są jesienią i zimą [3].

Pacjenci cierpiący na schorzenia łojotokowe w obrębie owłosionej skóry głowy najczęściej skarżą się na świąd (66% pacjentów), podrażnienie (25%) czy nieprzyjemne uczucie ściągniętej lub suchej skóry głowy (59%) [2].

Etiologia i patogeneza

Pomimo częstego występowania zarówno łupieżu, jak i ŁZS przyczyny obu tych schorzeń nadal pozostają niejasne. Nie ulega jednak wątpliwości, że ich etiologia jest złożona, a na wystąpienie i przebieg choroby ma wpływ wiele czynników [3].

Uważa się, że w patofizjologii łupieżu dużą rolę odgrywa nieprawidłowy proces odnowy komórek naskórka. W warunkach fizjologicznych odnawianie komórek warstwy rogowej skóry (łac. stratum corneum) trwa około 28 dni – w łupieżu proces ten jest znacznie przyspieszony (7 – 15 dni), co klinicznie jest manifestowane obecnością łusek na owłosionej skórze głowy. Innymi czynnikami, które mogą mieć wpływ na wystąpienie i przebieg choroby, jest nieprawidłowy poziom hormonów, nieodpowiednia dieta, nadużywanie alkoholu, długotrwałe działanie promieniowania ultrafioletowego, nadmierny stres czy zaburzenia emocjonalne, jak również predyspozycje genetyczne. Podkreśla się również rolę czynników zewnątrzpochodnych (tzw. egzogennych), wśród których wymienić należy nieprawidłową pielęgnację owłosionej skóry głowy i włosów (stosowanie w nadmiarze nieodpowiednich kosmetyków, służących głównie do stylizacji włosów), częste noszenie nakryć głowy czy niewłaściwe zabiegi pielęgnacyjne [3].

Uważa się, że w patogenezie ŁZS znaczenie mają czynniki immunologiczne, zaburzenia funkcji wydzielniczych gruczołów łojowych oraz nieprawidłowy skład produkowanego łoju, podkreśla się również wpływ nieodpowiedniej diety oraz higieny osobistej, zanieczyszczenie środowiska, brak ekspozycji na światło słoneczne oraz stres. Do wystąpienia lub nasilenia objawów ŁZS może także dojść w przebiegu różnych chorób przewlekłych, jak na przykład w schorzeniach neurologicznych (choroba Parkinsona), zaburzeniach psychicznych (depresja), alkoholizmie, chorobach nowotworowych przewodu pokarmowego i układu oddechowego czy infekcjach wirusem HIV [3].

Zarówno w łupieżu, jak i w ŁZS, od dawna podkreślana jest rola grzybów należących do rodzaju Malassezia (dawniej Pityrosporum). Obecnie wyróżnia się siedem gatunków – Malassezia furfur, Malassezia globosa, Malassezia obtusa, Malassezia sympodialis, Malassezia slooffiae, Malassezia restricta oraz Malassezia pachydermatis [3, 5]. Drożdżaki te stanowią fizjologiczną mikroflorę skóry człowieka, występując w okolicach gruczołów łojowych. Wykazano, że u pacjentów z łupieżem tłustym kolonie tego mikroorganizmu stanowią ok. 74% całkowitej mikroflory owłosionej skóry głowy, natomiast u pacjentów cierpiących na ŁZS aż 85%, podczas kiedy w warunkach fizjologicznych wartość ta wynosi ok. 45% [3]. Uważa się, że lipofilowe drożdże rozkładają triglicerydy pochodzące z łoju, wytwarzając wolne kwasy tłuszczowe (na przykład kwas oleinowy), które przenikają przez warstwę rogową i uszkadzają barierę skórną, wywołując objawy kliniczne [2].

Często pomijany jest inny czynnik, który może mieć związek z osobniczą podatnością na występowanie łupieżu, a którym jest stan warstwy rogowej naskórka owłosionej skóry głowy. Jest to główna bariera ochronna przed szkodliwymi czynnikami zewnętrznymi (na przykład drobnoustrojami, czynnikami o charakterze oksydacyjnym, promieniowaniem UV czy materiałami toksycznymi), która również ogranicza utratę wody, zapewniając odpowiednie nawilżenie i integralność owłosionej skóry głowy. W przebiegu łupieżu obserwuje się obniżony poziom niezbędnych lipidów w warstwie stratum corneum, co w konsekwencji prowadzi do nadmiernej proliferacji komórek, zmian w procesach dojrzewania korneocytów oraz rozwoju stanu zapalnego [4].

Leczenie

Z uwagi na przewlekły i nawracający charakter zarówno łupieżu, jak i ŁZS, terapia tych schorzeń jest żmudna, długoletnia i często wiąże się z niezadowoleniem pacjentów, kiedy okazuje się, że poprawa stanu była tylko przejściowa. W leczeniu stosuje się przede wszystkim preparaty o działaniu miejscowym w postaci szamponów, jednak w przypadku bardzo nasilonych objawów stosuje się terapię ogólną [3]. Warto pamiętać, że leczenie tych schorzeń jest procesem długotrwałym i wymaga od pacjenta zarówno cierpliwości, jak i stosowania się do zaleceń lekarskich nawet w przypadku niezadowolenia z efektów terapii.

W zależności od mechanizmów działania substancji stosowanych w terapii łupieżu oraz ŁZS można je podzielić na trzy główne grupy:

Substancje o działaniu cytostatycznym – regulują nieprawidłowy proces odnowy komórek naskórka, opóźniając procesy ich regeneracji, co w konsekwencji prowadzi do przywrócenia prawidłowego rytmu odnowy komórek stratum corneum i ustąpienia objawów klinicznych choroby. Do tej grupy zaliczany jest siarczek selenu oraz dziegcie mineralne [3]. Wielu pacjentów po stosowaniu preparatów zawierających siarczek selenu skarży się na efekt uboczny, jakim jest nadmierne wydzielanie łoju [5, 6]. Często po odstawieniu preparatu zawierającego substancje o działaniu cytostatycznym symptomy schorzenia powracają [3].
Substancje o działaniu keratolitycznym – mają działanie złuszczające i prowadzą do usunięcia komórek zrogowaciałego naskórka. Do tej grupy zaliczany jest kwas salicylowy, mocznik, dziegcie oraz preparaty siarki [3]. Keratolityczne działanie siarki przypuszczalnie wynika z reakcji między tym pierwiastkiem a cysteiną w keratynocytach, natomiast działanie przeciwdrobnoustrojowe, które również jest obserwowane w przypadku tego związku, może być związane z konwersją siarki do kwasu pentationowego w wyniku działania flory bakteryjnej skóry lub keratynocytów. W badaniach klinicznych obserwowano lepszy efekt keratolityczny w przypadku stosowania szamponu zawierającego 2% siarki oraz 2% kwasu salicylowego w porównaniu z tymi samymi substancjami stosowanymi oddzielnie [6]. Długotrwałe stosowanie substancji keratolitycznych może powodować ścieńczenie powierzchownych warstw owłosionej skóry głowy, czego konsekwencją mogą być zaburzenia bariery ochronnej naskórka [3]. Ograniczeniem stosowania preparatów zawierających dziegcie może być ich charakterystyczny zapach oraz właściwości barwiące [5, 6].
Substancje o działaniu przeciwgrzybiczym – są najczęściej stosowane w terapii łupieżu. Najbardziej popularne są związki imidazolowe (na przykład ketokonazol), siarczek selenu, pirytionian cynku oraz cyklopiroksolamina. Pirytionian cynku zaburza funkcje transportowe w ścianie komórkowej mikroorganizmu grzybiczego, wykazuje również działanie przeciwbakteryjne. Ma też tendencję do wiązania się z komórkami naskórka oraz z włosami. Ketokonazol, stosowany w postaci 2% szamponu, hamuje układ cytochromu P450 w komórkach grzybiczych i prowadzi do zaburzeń biosyntezy ergosterolu, który jest niezbędnym składnikiem błony komórkowej grzybów [3]. Wykazano, że szampon zawierający 2% ketokonazolu jest równie skuteczny w terapii łupieżu co szampon zawierający 2,5% siarczku selenu, ma jednak znacznie mniej działań niepożądanych i jest lepiej tolerowany przez pacjentów [6, 7]. Cyklopiroksolamina jest substancją o działaniu grzybobójczym, przeciwbakteryjnym oraz przeciwzapalnym – dostępna jest w postaci 1,5% szamponu [3]. Połączenie tego związku w jednym preparacie z kwasem salicylowym w stężeniu 3% zwiększa przenikanie cyklopiroksolaminy do zmienionej chorobowo skóry [6].

W leczeniu ŁZS wykorzystuje się również fototerapię oraz miejscowo stosowane kortykosteroidy w postaci aerozoli i płynów aplikowanych na owłosioną skórę głowy [3].

Warto pamiętać, że obecnie pacjenci oprócz skuteczności terapeutycznej szamponów przeciwłupieżowych zwracają również uwagę na właściwości kosmetyczne preparatu, takie jak zapobieganie puszeniu i elektryzowaniu włosów, wygładzanie łusek włosa czy łatwość rozczesywania. Ponieważ łupież jest schorzeniem przewlekłym i nawracającym, stosowanie kosmetycznie akceptowalnego preparatu będzie ułatwiało pacjentom przestrzeganie zaleceń lekarza [8].

Pacjenci stosujący produkty przeciwłupieżowe powinni zostać poinformowani o konieczności naprzemiennego stosowania preparatów zawierających substancje o różnych mechanizmach działania, co przeciwdziała wystąpieniu zjawiska tachyfilaksji [3]. Uważa się, że jeśli jeden rodzaj szamponu przeciwłupieżowego nie łagodzi objawów choroby po 4–6 tygodniach stosowania, należy zastosować preparat z inną substancją. Należy pamiętać, że żadne leczenie nie wyleczy łupieżu całkowicie, dlatego zaleca się aplikację szamponów przeciwłupieżowych raz na jakiś czas, aby zapobiec ponownemu wystąpieniu objawów choroby [9]. Warto też przypomnieć pacjentowi, że skuteczność lecznicza szamponu będzie większa, kiedy pozostawi się spieniony preparat na skórze głowy przez kilka minut [3, 9]. Szampony przeciwłupieżowe powinny być dokładnie spłukiwane z włosów w celu uniknięcia podrażnienia. W trakcie terapii, pomiędzy aplikacjami szamponów leczniczych, można stosować zwykłe szampony, odżywki do włosów, jak również preparaty do stylizacji włosów. Ważne jest, aby unikać nakładania odżywki na owłosioną skórę głowy. Zwykle w terapii łupieżu zaleca się częste mycie włosów (co najmniej trzy razy w tygodniu). Szampony przeciwłupieżowe mogą być też stosowane na brodę, jeśli w tym miejscu występują objawy łupieżu [9].

dr n. farm. Maria Żebrowska

mgr farm. Weronika Krzynówek

Piśmiennictwo:

Brzezińska-Wcisło L., Lis A., Kamińska G., Wcisło-Dziadecka D.: „Fizjologia i patologia wzrostu i utraty włosów na głowie u człowieka” Postępy Dermatologii i Alergologii, 2003, XX, 260–266
Grimalt R.: „A practical guide to scalp disorders” Journal of Investigative Dermatology Symposium Proceedings, 2007, 12, 10–14
Brzezińska-Wcisło L., Wcisło-Dziadecka D., Lis-Święty A., Trzmiel D.: „Łupież i łojotokowe zapalenie owłosionej skóry głowy – patogeneza, obraz kliniczny oraz aspekty terapeutyczne” Postępy Dermatologii i Alergologii, 2007, XXIV, 59–64
Turner G. A., Hoptroff M., Harding C. R.: “Stratum corneum dysfunction in dandruff” International Journal of Cosmetic Science, 2012, 34, 298–306
Ranganathan S., Mukhopadhyay T.: “Dandruff: the most commercially exploited skin disease” Indian Journal of Dermatology, 2010, 55, 130–134
Sanfilippo A., English J. C.: “An overview of medicated shampoos used in dandruff treatment” Pharmacy and Therapeutics, 2006, 31, 396–400
Danby F. W., Maddin W. S., Margesson L. J., Rosenthal D.: “A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of ketoconazole 2% shampoo versus selenium sulfide 2.5% shampoo in the treatment of moderate to severe dandruff” Journal of American Academy of Dermatology, 1993, 29, 1008–1012
Draelos Z. D., Kenneally D. C., Hodges L. T., Billhimer W., Copas M., Margraf C.: “A comparison of hair quality and cosmetic acceptance following the use of two anti-dandruff shampoos” Journal of Investigative Dermatology Symposium Proceedings 2005, 10, 201–204
Van Wyk H.: “Treatment options for dandruff: review” SA Pharmacist’s Assistant 2015, 15, 28–29