Leki i karmienie piersią

Karmienie piersią może trwać bardzo długo, a mamie karmiącej, tak jak wszystkim, może przytrafić się choroba. Jeszcze do niedawna uważano, że nie powinno się wówczas stosować żadnych leków. Ale co wtedy? Męczyć się z nieprzemijającym katarem? Ostatkiem sił próbować zahamować duszący kaszel? Czy może całkiem zrezygnować z karmienia bo ból głowy, który jest nie do zniesienia, bez odpowiedniego leku sam nie minie?

To prawda, bywa tak, że leczenie niektórych chorób jest trudniejsze ze względu na karmienie piersią, ale nie jest ono niemożliwe. W wielu przypadkach można tak dopasować farmakoterapię, aby nie wywierała szkodliwego wpływu ani na dziecko, ani na sam proces laktacji.

Zarówno lekarze, jak i farmaceuci bardzo często w kontakcie z mamą karmiącą oraz przy próbie odpowiedniego doboru leków są bardzo ostrożni. Rozważają czy dana substancja zawarta w leku jest na pewno bezpieczna, a jeśli tak to w jakiej dawce? Czy nie wywoła działań niepożądanych, a jeśli tak – to jakie? Ta niepewność jest całkowicie zrozumiała jeśli uświadomimy sobie fakt, jak wiele leków jest na naszym rynku i jak wiele nowych substancji jest wciąż wprowadzanych.

Na szczęście istnieją rejestry substancji chemicznych, które w dość łatwy i szybki sposób charakteryzują odpowiedni lek oraz określają czy dane specyfiki mogą, czy nie mogą być stosowane w czasie laktacji.

Najpopularniejszym takim zestawieniem są Kategorie Ryzyka Laktacyjnego według prof. Hale’a (Hale’s Lactation Risk Categories). Leki, a dokładniej substancje lecznicze zostały tam podzielone na pięć grup, a każdą oznaczono odpowiednim symbolem: L1, L2, L3, L4 i L5 (przy czym najbezpieczniejsze substancje stanowią grupę L1, zaś grupa L5 to substancje zakazane w czasie laktacji).

Grupa L1

Znajdują się tu substancje całkowicie bezpieczne, stosowane przez karmiące mamy nie dawały żadnych efektów niepożądanych ani u kobiet, ani u karmionych dzieci (co zostało potwierdzone licznymi badaniami).

Do tej kategorii zaliczamy:

• antybiotyki (amoksycylina, amoksycylina + kwas klawulanowy, ampicylina, cefadroksyl, cefaclor, cefazolina, ceftriakson, daptomycyna, klarytromycyna, mupirocyna, nystatyna, wankomycyna);
• leki stosowane w chorobach żołądka i dwunastnicy (cimetydyna, famotydyna, domperidon, pantoprazol);
• leki stosowane w cukrzycy (insulina, metformina);
• leki o działaniu przeciwbólowym i przeciwgorączkowym (ibuprofen, paracetamol);
• leki przeciwalergiczne (loratadyna, triprolidyna);
• leki o działaniu rozkurczającym mięśnie gładkie oskrzeli (salbutamol);
• steryd donosowy (budezonid);
• leki stosowane w terapii chorób tarczycy (lewotyroksyna);
• liczne witaminy (kwas foliowy, wit. B1, wit. B2, wit. B5, wit. B12, wit. C, wit. D, wit. H, wit. K1).

Grupa L2

Znajdują się tu leki stosowane przez ograniczoną grupę kobiet karmiących piersią i są one bezpieczne w czasie laktacji. Podczas ich stosowania nie odnotowano żadnych efektów ubocznych u karmionych niemowląt, zaś ryzyko wystąpienia późniejszych komplikacji u dzieci jest mało prawdopodobne.

Do grupy tej zaliczamy:

• antybiotyki (amikacyna, azytromycyna, bacytracyna, cefepim, cefiksym, cefotaksym, ceftibuten, cefuroksym, klindamycyna, tobramycyna);
• chemioterapeutyki (lewofloksacyna, ofloksacyna, trimetoprim);
• leki stosowane w schorzeniach żołądka i dwunastnicy (omeprazol);
• leki stosowane w dnie moczanowej (allopurinol);
• leki kardiologiczne (captopril, heparyna, metoprolol, warfaryna, weapamil);
• leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe (diklofenak, flurbiprofen, ketoprofen);
• leki moczopędne (spironolakton);
• narkotyczne leki przeciwbólowe (buprenorfina);
• leki przeciwbiegunkowe (loperamid);
• leki działające na OUN (amitryptylina, citalopram, fluoksetyna, gabapentyna, imipramina, karbamazepina, klomipramina, olanzapina, risperidon, sertralina, zaleplon);
• sterydy (zewnętrznie hydrokortyzon, prednizon);
• leki przeciwalergiczne (cetyryzyna, difenhydramina);
• leki o działaniu przeciwgrzybiczym (flukonazol, ketokonazol, klotrimazol, metronidazol, mikonazol, terbinafina);
• leki przeciwpasożytnicze (albendazol);
• leki przeciwwirusowe (acyklowir, walacyklowir);
• leki przeczyszczające (bisakodyl);
• leki o działaniu znieczulającym (benzokaina, lignokaina);
• niektóre witaminy (wit. B6, wit. E).

Grupa L3

Zaliczane są tu leki prawdopodobnie bezpieczne w czasie laktacji, dla których badania wykazały niewielkie, niezagrażające działanie niepożądane. Znajdują się tu jednak również takie substancje, dla których nie prowadzono kontrolowanych badań na matkach karmiących, a w trakcie ich stosowania istnieje ryzyko wystąpienia działań niepożądanych u niemowląt.

Również nowe leki, które nie mają jeszcze odpowiednich badań są kierowane do tej grupy. Z zasady uważa się, że substancje z tej grupy mogą być stosowane tylko wtedy, gdy korzystne działanie na organizm matki przewyższa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych u dziecka.

Do grupy tej należą:

• antybiotyki (doksycyklina, neomycyna, streptomycyna, sulfametoksazol, teracyklina);
• chemioterapeutyki (ciprofloksacyna);
• leki diabetologiczne (pioglitazon, tolbutamid);
• leki kardiologiczne (acebutolol, betaksolol, klonidyna, klopidogrel, pindolol, simwastatyna, walsartan);
• leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe (indometacyna, meloksikam, naproksen);
• leki o działaniu moczopędnym (furosemid);
• narkotyczne leki przeciwbólowe (oksykodon, tramadol);
• leki działające na OUN (asenapina, estazolam, haloperidol, ketamina, klonazepam, lorazepam, memantyna, perfenazyna, sumatriptan, temazepan, zolpidem);
• sterydy (betametazon, doustny hydrokortizon);
• leki przeciwkaszlowe (dekstrometorfan);
• leki przeciwwirusowe (gancyklowir);
• leki przeciwzapalne (sulfasalazyna);
• leki wykrztuśne (gwajafenazyna);
• leki stosowane w katarze (nafazolina, oksymetazolina, pseudoefedryna).

Grupa L4

Należą tu leki potencjalnie niebezpieczne w trakcie laktacji, dla których istnieją dowody szkodliwego wpływu na karmione piersią niemowlę. Ponadto substancje znajdujące się w tej grupie wpływają negatywnie na sam proces laktacji.

Mogą być one zastosowane tylko w sytuacji zagrożenia życia lub poważnej choroby karmiącej i tylko wówczas gdy bezpieczniejsze leki są nieskuteczne lub nie mogą być zastosowane.

Do kategorii tej zaliczamy:

• antybiotyki (bleomycyna, chloramfenikol);
• leki diabetologiczne (glimepiryd);
• leki kardiologiczne (sotalol, telmisartan, tiklopidyna);
• leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe (metamizol);
• leki onkologiczne (flutamid, megestrol);
• leki działające na OUN (felbamat, fenobarbital, flunaryzyna, flunitrazepam, kodeina, kwas walproinowy, ropnirol, zonisamid);
• leki przeciwalergiczne (klemastyna);
• leki przeciwwirusowe (rybawiryna).

Grupa L5

Do grupy tej zaliczane są leki niebezpieczne w czasie laktacji i tym samym bezwzględnie przeciwskazane u kobiet karmiących. Substancje te niosą ryzyko dla dziecka, które znacznie przewyższa jakiekolwiek możliwe korzyści płynące z naturalnej metody karmienia. W trakcie ich stosowania zalecane jest całkowite zaprzestanie karmienia piersią.

Znajdują się tu:

• leki stosowane w endokrynologii (danazol);
• leki kardiologiczne (amiodaron);
• leki przeciwwirusowe stosowane w terapii wirusa HIV (abakawir, efawirenz, etrawiryna, indynawir, newirapina, raltegrawir, ritonawir, sakwinawir, zidowudyna);
• leki stosowane w terapii reumatoidalnego zapalenia stawów (leflunomid);
• leki stosowane terapii łuszczycy (acytretyna);
• leki przeciwtrądzikowe (isotretynoina);
• leki działające na OUN (doksepina);
• leki onkologiczne (anastrazol, busulfan, kapecytabina, karboplatyna, chlorambucil, cisplatyna, cyklofosfamid, cytarabina, dakarbazyna, doksorubicyna, epirubicyna, etopozyd, letrozol, mitomycyna, mitoksantron, oksaliplatyna, paklitaksel, tamoksifen, winblastyna, winkrystyna, winorelbina).

W wyborze leku powinno się również brać pod uwagę dawkę, w jakiej lek przenika do mleka oraz jego właściwości farmakokinetyczne tj. jego rozpuszczalność (te rozpuszczalne w tłuszczach bardziej kumulują się w mleku matki).

Ważne jest również to czy dana substancja jest szybko usuwana z organizmu czy też lek ma – na przykład – przedłużone działanie i wówczas trudniej określić jest, jaka jego ilość dostaje się do mleka.

Kolejnym ważnym aspektem jest wiek dziecka – im jest ono młodsze, tym ryzykowniejsze staje się przyjmowanie niektórych lekarstw, choć to dotyczy głównie niemowląt do 2 miesiąca życia i wcześniaków. Najczęściej obserwowane wówczas działania niepożądane to biegunki przy antybiotykach, uspokojenie przy antydepresantach i analgetykach oraz niepokój przy lekach antyhistaminowych. Dlatego też w niektórych przypadkach, najczęściej w terapiach długoterminowych lekarze zalecają przerwę w karmieniu lub odczekanie dwóch okresów połowicznego zaniku, co pozwala uniknąć najwyższego stężenia leku w mleku matki.

Obalić należy również mit, jakoby odciąganie mleka miało posłużyć jego oczyszczeniu (poziom leku będzie się wyrównywał), proces ten można jednak stosować w celu utrzymania laktacji.

Przyjmowanie leków w trakcie karmienia piersią jest możliwe i może być bezpieczne. Wystarczy przestrzegać kilku zasad:

• nie można przyjmować żadnych leków bez uprzedniej konsultacji z lekarzem lub farmaceutą;
• przy łagodnych infekcjach leczenie należy rozpocząć od tak zwanych domowych sposobów (np. inhalacje, wygrzewanie się);
• leki najlepiej przyjmować tuż po karmieniu, tak by w przerwie między karmieniami jego stężenie zdążyło zmaleć;
• w typowych infekcjach w trakcie karmienia najlepiej pozostać przy preparatach jednoskładnikowych, gdyż niektóre substancje choć nie mają bezpośredniego wpływu na niemowlę mogą zaburzać sam proces laktacji.

Najczęstszymi chorobami z jakimi zmagać się musi mama karmiąca są przeziębienie (oraz towarzyszące mu nieprzyjemne objawy tj. katar, kaszel, gorączka), stany zapalne dróg oddechowych oraz zapalenie pęcherza moczowego.

Niestety oprócz samych dolegliwości karmiąca musi się zmagać również z panującą w społeczeństwie opinią, że w czasie laktacji leków nie powinno się przyjmować lub należy przerwać karmienie. W rzeczywistości w typowych, najbardziej powszechnych schorzeniach nie ma takiej potrzeby, a zarówno lekarz jak i farmaceuta powinni na tyle znać temat karmienia piersią, by móc pomóc borykającej się z chorobą matce. Oczywiście w początkowych objawach przeziębienia można posiłkować się domowymi sposobami, jeśli jednak metody te zawiodą, bądź będą nie do końca satysfakcjonujące, można sięgnąć po silniejszą „broń”.

Co na katar? Gdy jest on bardzo gęsty, najlepszym rozwiązaniem mogą okazać się środki rozrzedzające wydzielinę (np. sól fizjologiczna lub roztwór soli morskiej). Na wodnisty, cieknący katar pomogą przede wszystkim krople obkurczające naczynia krwionośne w śluzówce nosa. Niewskazane są natomiast leki w postaci tabletek zawierające pochodne pseudoefedryny, gdyż te mogą upośledzać proces laktacji. Dodatkowe zawsze, zarówno przy katarze jak i przy innych problemach układu oddechowego wskazane są inhalacje – nawet te najprostsze z soli fizjologicznej przynoszą szybką ulgę i skracają sam proces leczenia. Jeśli z kolei podczas kataru pojawi się nieprzyjemne podrażnienie skóry wokół nosa najskuteczniejsza będzie maść majerankowa (ta sama, niezawodna w katarze u niemowląt).

Inną uporczywą dolegliwością jest kaszel, jednak i w tym przypadku bez szkody dla karmienia piersią można stosować odpowiednie leki, zarówno w przypadku suchego, jak i mokrego kaszlu. Bez obaw można podawać syropy z ambroksolem lub bromheksydyną, skuteczne są również syropy ziołowe jak np. syrop prawoślazowy czy z babki lancetowatej. Powinno się jednak unikać syropów z dodatkiem kodeiny, gdyż jak donoszą badania, może ona zmniejszać laktację.

Na ból gardła poza metodami domowymi (płukanki z soli lub szałwii), można stosować także popularne tabletki do ssania. Skuteczne będą zarówno te zawierające substancje pochodzenia roślinnego, powlekające gardło, jak i te, które w swym składzie mają substancje o działaniu przeciwzapalnym. Obydwie grupy mogą być z powodzeniem stosowane. Jeśli zaś ból gardła nie przemija, a dodatkowo pojawi się gorączka, wówczas należy skonsultować się z lekarzem, ponieważ objawy mogą wskazywać na anginę i niezbędna mogłaby okazać się antybiotykoterapia (również bezpieczna w czasie laktacji).

W przypadku gorączki bezpiecznie można stosować zarówno paracetamol, jak i działający dodatkowo przeciwzapalnie ibuprofen. Skuteczne w łagodzeniu stanów podgorączkowych i nie wpływające na laktację będą także preparaty roślinne mające w swoim składzie wyciąg z kwiatostanu lipy. Pokutuje przekonanie, że podczas gorączki należy przerwać karmienie. Po raz kolejny jest to mit, który należy jak najszybciej obalić. Można, a nawet trzeba karmić dziecko w czasie, gdy mama karmiąca ma gorączkę, dzięki temu również dziecko nabiera odporności, a mleko nie traci swoich wartości i właściwości.

Poza infekcjami dróg oddechowych, karmiące mamy mogą również doświadczyć stanów zapalnych pęcherza moczowego. Podobnie jak w przypadku innych stanów chorobowych odpowiednie i skuteczne leczenie jest możliwe. Również w przypadku antybiotykoterapii jest cała gama preparatów, które lekarz bez szkody dla karmienia może zaordynować pacjentce. Jeśli zaś dolegliwości ze strony pęcherza moczowego nie są zbyt uciążliwe, bardzo dobrze egzamin zdają leki mające w swoim składzie żurawinę. Dzięki substancjom obecnym w wyciągu z żurawiny zmniejsza się zdolność przylegania bakterii do ścian układu moczowego, co następnie prowadzi do łatwiejszego ich usuwania z organizmu.

Najważniejsze jest zatem, żeby się nie bać sobie pomóc. Istnieje wiele leków i wiele rozwiązań, by zarówno skutecznie się leczyć, jak i nie przerywać karmienia piersią, które według wszelkich badań jest najodpowiedniejszą metodą karmienia niemowląt.

mgr farm. Gabriela Widelska

Piśmiennictwo:

1. Hale TW, Rowe HE (2019) Medications and Mother’s Milk. Springer Co. wydanie 18
2. Lothrop H (2011) Sztuka karmienia piersią. Wydawnictwo Media Rodzina
3. Szlagatys-Sidorkiewicz A (2008) Mleko kobiece aktualny stan wiedzy. Wydawnictwo Adam Marszałek, praca zbiorowa
4. Wood NK, Woods NF (2018) Outcome Measures in Interventions That Enhance Breastfeeding Initiation, Duration, and Exclusivity. MCN The American Journal of Maternal/Child Nurising 43(6): 341-347