Legioneloza – choroba rzadko rozpoznawana w Polsce

Legioneloza to choroba zakaźna, nie przenosząca się z człowieka na człowieka, wywoływana przez bakterie Legionella, przemieszczające się przez aerozol wodno-powietrzny do dróg oddechowych człowieka.

Zachorowania ludzi na legionelozę mogą wystąpić wszędzie tam, gdzie w urządzeniach wodnych zaistnieją warunki sprzyjające rozwojowi bakterii Legionella i są wykrywane w krajach, w których dostępna jest odpowiednia diagnostyka laboratoryjna. Uważa się, że legioneloza występuje na całym świecie.

Wyróżnia się 3 postacie kliniczne choroby:

• Typową chorobę legionistów – jest to postać płucna przebiegająca jako zapalenie płuc z ciężkim stanem ogólnym, gorączką, suchym kaszlem, zaburzeniami oddychania, objawami ze strony przewodu pokarmowego (biegunką) i zaburzeniami świadomości. Może wystąpić kaszel z odkrztuszaniem, a nawet krwioplucie. Powikłaniami mogą być niewydolność oddechowa, wstrząs, ostra niewydolność nerek wymagająca zastosowania dializy i niewydolność wielonarządowa. Średni okres wylęgania wynosi 5-6 dni, a maksymalny 2-18 dni. Śmiertelność tej postaci szacuje się na 10-20%.
• Gorączkę Pontiac – postać pozapłucna przebiegająca jako łagodna choroba rzekomo-grypowa z podwyższoną temperaturą ciała, dreszczami, bólami głowy i mięśni oraz objawami infekcji górnych dróg oddechowych. Średni okres wylęgania wynosi 36-48 godzin, a maksymalny 4-60 godzin. Po 2-5 dniach dochodzi do samoistnego wyzdrowienia.
• Ciężkie zakażenie uogólnione z możliwymi powikłaniami pod postacią zespołu rozsianej zakrzepicy wewnątrznaczyniowej i stanu septycznego. Występuje u osób hospitalizowanych, poddawanych leczeniu immunosupresyjnemu. Śmiertelność tej postaci szacuje się na 20-25%.

Bakteria Legionella pneumophila została zidentyfikowana i opisana jako czynnik chorobotwórczy dla człowieka w 1977 roku w wyniku dochodzenia epidemiologicznego prowadzonego przez CDC w związku z epidemią zapalenia płuc, która wystąpiła wśród uczestników Konwencji Legionu Amerykańskiego.

W 1976 roku amerykański weterani wojenni uczestniczyli wraz z rodzinami w corocznej konferencji, zorganizowanej w Bellevue-Stratford Hotel w Filadelfii w stanie Pensylwania w USA na cześć żołnierzy Legii Cudzoziemskiej. Niedługo później zachorowało 221 osób, a 34 osoby zmarły (15% chorych). Chorowały również osoby z obsługi hotelu. Do rozwoju bakterii doszło w hotelowym systemie klimatyzacji.

Natomiast gorączkę Pontiac po raz pierwszy opisano w 1968 roku. Do 144 zachorowań doszło wówczas w budynku departamentu zdrowia w Pontiac w stanie Michigan w USA. Zachorowania były związane z systemem klimatyzacji. Dopiero w 1976 roku wykazano, że były to różne postacie tej samej choroby.

Pałeczki Gram(-) Legionella mają specyficzne wymagania wzrostowe, są mało aktywne biochemicznie, posiadają zdolność inwazji do komórek żywiciela i wytwarzają beta-laktamazy, co powoduje ich genetyczną oporność na penicyliny i ich pochodne. W ciężkich zapaleniach płuc, nie reagujących na antybiotyki beta-laktamowe powinno się uwzględnić etiologię legionelozową i wykonać badania w tym kierunku.  

W obrębie rodzaju Legionella opisano liczne gatunki, podgatunki i odmiany serologiczne, w tym ponad 20 gatunków chorobotwórczych dla człowieka. Zapalenie płuc u ludzi najczęściej wywołują Legionella pneumophila, L. micdadei i L. bozemani, rzadziej L. dumoffi, L. germanii i L. longbeachae. W obrębie gatunku L. pneumophila wyróżniono 16 grup serologicznych. W pozostałych gatunkach chorobotwórczych dla człowieka – po 2 grupy serologiczne.

Większość stosowanych testów diagnostycznych umożliwia wykrywanie L. pneumophila sg 1 (około 80% zakażeń). Rzadziej testy dają możliwość wykrywania L. pneumophila sg 3 lub sg 6. W diagnostyce choroby możliwe jest oznaczanie antygenu L. pneumophila w moczu, badanie próbek wydzieliny z płuc w celu wyizolowania bakterii metodą posiewu oraz próbek surowic i krwi w celu wykrycia swoistych przeciwciał i ich wzrostu. Przy podejrzeniu ogniska zaleca się stosowanie szybkich testów skriningowych przyłóżkowych.

Bakterie Legionella występują w wodach naturalnych i sieciach wód użytkowych o temperaturze wody 20-50°C (temperatura optymalna 35°C). Ich naturalnym rezerwuarem są wody śródlądowe, powierzchniowe i gruntowe, zwłaszcza naturalne źródła wody gorącej, strefy przybrzeżne wód morskich, ścieki, wilgotna ziemia, kompost, mieszanki nawozowe i wilgoć na poroślach. Mnożą się wewnątrz komórek pierwotniaków z grup ameb i orzęsków.

Występują w biofilmie tworzącym się na powierzchniach kontaktujących się z wodą. Kolonizują instalacje wewnętrzne sieci wodociągowych wody zimnej i ciepłej oraz różne zbiorniki i urządzenia wodne, takie jak: prysznice, wanny (z hydromasażem, perełkowe i wirowe), myjnie, przemysłowe systemy wody chłodniczej (wieże chłodnicze, systemy chłodzące na liniach technologicznych, płuczki powietrza), fontanny, nawilżacze, inhalatory, systemy klimatyzacyjne (w obiektach opieki zdrowotnej, zamieszkania, użyteczności publicznej i środkach lokomocji) oraz aparatura medyczna (unity stomatologiczne i respiratory). Namnażaniu się bakterii sprzyja zastój wody, tworzenie się osadu, biofilmu, obecność innych mikroorganizmów, soli żelaza i związków węgla.   

Do zakażenia najczęściej dochodzi w wyniku inhalacji aerozolu wodno-powietrznego, zawierającego bakterie Legionella. Aerozol niesiony wiatrem może pozostać zakaźny nawet w odległości kilku kilometrów od chłodni kominowej. Zakażenie jest również możliwe w wyniku wciągnięcia wody lub lodu do układu oddechowego, w tym również u noworodków w trakcie porodu w wodzie. Nie stwierdzono dotychczas przypadku zakażenia człowieka od człowieka.

Odporność na zachorowanie maleje z wiekiem i jest niższa u mężczyzn. Według danych WHO 75–80% zgłaszanych przypadków zachorowań na świecie dotyczy osób w wieku powyżej 50 lat, a 60–70% dotyczy mężczyzn. Zachorowaniom sprzyjają: nikotynizm, alkoholizm, choroby przewlekłe (m.in. cukrzyca, zapalenie oskrzeli, POChP, choroby nowotworowe i nerek), zamieszkiwanie lub praca przy dużych budowach (z uwagi na zraszanie wodą materiałów budowlanych), długotrwałe podróże, głównie do krajów o gorącym klimacie, leczenie powodujące spadek odporności (immunosupresja, radioterapia, cytostatyki), niedawno przebyte operacje oraz stosowanie sprzętu do terapii oddechowej. Czynnikami przyczyniającymi się do zejścia śmiertelnego choroby są opóźnione zdiagnozowanie i włączenie właściwej antybiotykoterapii, starszy wiek oraz występowanie chorób przewlekłych.

Choroba cechuje się sezonowością letnio-jesienną z uwagi na zwiększone korzystanie w tym okresie z klimatyzatorów i urządzeń kąpielowych oraz wyjazdy turystyczne i lecznicze. Dotychczas notowane były epidemie szpitalne, związane z miejscem pracy, zamieszkania i terenami rekreacyjnymi oraz zachorowania podróżnych z różnych krajów świata na wszystkich kontynentach, związane z pobytem w hotelach czy na statkach. Ogniska w hotelach są najczęściej związane z systemami dystrybucji ciepłej lub zimnej wody, rzadziej z systemami klimatyzacji.

Duże ogniska na danym terenie są najczęściej związane z wieżami chłodniczymi. W ogniskach konieczne jest przeprowadzenie szczegółowego dochodzenia epidemiologicznego i poszukiwania bakterii Legionella w podejrzanych źródłach wody. Pierwsze wykryte i opisane ognisko w Polsce miało miejsce na przełomie lat 2006 i 2007 w województwie śląskim i było to zakażenie szpitalne na oddziale okulistycznym, związane z siecią ciepłej wody. Zachorowało wówczas 4 pacjentów, 3 z nich zmarło. W 2010 roku doszło do zachorowań na zapalenia płuc 19 mieszkańców kilku budynków mieszkalnych w Czeladzi w województwie śląskim. Zachorowania były związane z obecnością pałeczek Legionella w instalacji wodociągowej wody ciepłej (wodociąg publiczny).

W Polsce w ostatnich latach rejestrowanych jest po kilkadziesiąt przypadków rocznie legionelozy. W 2017 roku zarejestrowano 39 przypadków, w tym 38 zachorowań na chorobę legionistów i 1 przypadek gorączki Pontiac. 9 chorych zmarło. W 2018 roku odnotowano 75 zachorowań, w tym 72 zachorowania na chorobę legionistów i 3 przypadki gorączki Pontiac. Różnice zapadalności w skali województw w Polsce i duża liczba zgonów wśród zarejestrowanych zachorowań wskazują na niskie wykrywanie i zgłaszanie choroby w Polsce. Zapadalność na legionelozę w Polsce pozostaje jedną z najniższych w UE. W Europie, Australii i USA wykrywa się około 10–15 przypadków legionelozy na milion mieszkańców rocznie.

Nie jest dostępna szczepionka przeciw tej chorobie. Gorączka Pontiac nie wymaga leczenia antybiotykami. Antybiotykoterapia jest wskazana w chorobie legionistów i powinna być wdrożona jak najszybciej. Zgodnie z „Rekomendacjami postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego” Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków lekiem z wyboru jest lewofloksacyna 1-2 razy po 500 mg dożylnie lub doustnie, zaś alternatywnie można stosować azytromycynę w pierwszej dobie jedną dawkę 500 mg doustnie lub dożylnie, a w kolejnych dobach jedną dawkę 250 mg doustnie. Leczenie powinno być prowadzone przez 10-14 dni.

Szacuje się, że L. pneumophila jest przyczyną około 0,4% pozaszpitalnych zapaleń płuc leczonych w domu, 4% wymagających hospitalizacji i aż 18% leczonych w oddziałach intensywnej opieki medycznej. Szpitalne zapalenia płuc legionelozowe mogą występować epidemicznie, zwłaszcza u chorych z niedoborami odporności komórkowej.

Zapobieganie zachorowaniom na legionelozę polega na podejmowaniu działań mających na celu zminimalizowanie ryzyka wzrostu bakterii w sieciach i zbiornikach wodnych oraz rozprzestrzeniania się aerozolu wodno-powietrznego. Są to regularna konserwacja, czyszczenie i dezynfekcja urządzeń wodnych, przegrzewanie wody, stosowanie substancji biobójczych (chlor), eliminatorów znoszenia, utrzymywanie wody w temperaturze powyżej 55°C i poniżej 20°C, zwłaszcza w miejscach pobytu osób chorych i starszych oraz spłukiwanie nieużywanych kranów w budynkach. Zaleca się okresowe (przynajmniej dwa razy w ciągu roku) badania wody w sieci wodnej i urządzeniach klimatyzacyjnych.

Obowiązek badań w podmiotach wykonujących działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, w budynkach zamieszkania zbiorowego i w budynkach użyteczności publicznej oraz procedury postępowania w zależności od wyniku badań wskazuje rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 grudnia 2017 roku w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi. Istnieją też wytyczne krajowe i organizacji międzynarodowych dla właścicieli hoteli oraz dotyczące postępowania w przypadku stwierdzenia zanieczyszczenia wody w różnych obiektach.

W Polsce istnieje obowiązek zgłaszania legionelozy. ELDSNet (Europejska Sieć Monitorowania Choroby Legionistów)prowadzi europejski nadzór nad chorobą legionistów i jej celem jest identyfikacja zagrożeń dla ludzi, zapobieganie zachorowaniom i monitorowanie trendów epidemiologicznych. Jest koordynowana przez ECDC. Przypadki zachorowań potwierdzone laboratoryjnie obywateli krajów UE, związane z podróżą (TALD) powinny być zgłaszane do ECDC.

lek. med. Anna Guzek

specjalista epidemiologii

Piśmiennictwo:

1. Pancer K., Stypułkowska – Misiurewicz H. Gorączka Pontiac – pozapłucna postać legionelozy, Przegląd Epidemiologiczny 2003; 57(4):607-612.
2. Stypułkowska – Misiurewicz H., Legioneloza i gorączka Pontiac [w:] Choroby zakaźne i pasożytnicze – epidemiologia i profilaktyka” red. Baumann-Popczyk A., Sadkowska-Todys M., Zieliński A., Wyd. α-medica Press, Bielsko-Biała 2014, s. 237-248.
3. Stypułkowska – Misiurewicz H., Czerwiński M. Legionellosis in Poland in 2017, Przegląd Epidemiologiczny 2019; 73(2):151-155.
4. Stypułkowska – Misiurewicz H., Czerwiński M. Legionellosis in Poland in 2010, Przegląd Epidemiologiczny 2012; 66(2):229-233.
5. Stypułkowska – Misiurewicz H., K. Pancer, B. Krogulska, R. Matuszewska Ognisko choroby legionistów na oddziale okulistycznym. Szpitalne zakażenie Legionella pneumophila po raz pierwszy obserwowane w Polsce, Przegląd Epidemiologiczny 2007; 61(4):657-665.
6. https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/legionellosis
7. https://ecdc.europa.eu/en/legionnaires-disease
8. http://antybiotyki.edu.pl/wp-content/uploads/Rekomendacje/Rekomendacje2016.pdf
9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 grudnia 2017 roku w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi (Dz. U. z 2017 r., poz. 2294)