Krztusiec – powracające zagrożenie

Krztusiec jest niezwykle częstą chorobą w naszym społeczeństwie. Ze względu na to, że choroba często jest nierozpoznawana warto przybliżyć tę tematykę.

Jak podaje portal szczepienia.pzh.gov.pl, w 2015 roku zarejestrowano około 5000 przypadków zachorowań na krztusiec – jest to liczba ponad dwukrotnie wyższa w porównaniu do 2014 roku.

Wyniki epidemiologicznych badań populacyjnych przeprowadzonych w NIZP-PZH wskazują, że realnie zachorowań jest znacznie więcej, ponieważ na 1 zgłoszone zachorowanie na krztusiec przypada średnio 71 zachorowań we wszystkich grupach wiekowych, a wśród 65-70-latków nawet 320 zachorowań.

Inne dane podaje portal szczepieniakrztusiec.wordpress.com, opierając się na badaniach prospektywnych prowadzonych w 2009 i 2010 roku przez NIZP-PZH o nazwie Ogólnopolskie Badanie Epidemiologii Krztuśca. Wyniki tego badania (jeszcze bez publikacji ostatecznej) to:

• Szacunkowa liczba zachorowań w populacji polskiej – ponad 63 tysiące rocznie.
• 12-krotnie niższa liczba zachorowań zgłoszonych od faktycznych w grupach wiekowych 3-5 lat.
• 320-krotnie niższa liczba zachorowań zgłoszonych od faktycznych w grupach wiekowych 65-70 lat.

Krztusiec jest ostrą chorobą zakaźną układu oddechowego wywołaną przez bakterie. Głównym objawem klinicznym są nawracające napady kaszlu, które prowadzą do utrudnienia oddychania.

Jest to choroba wysoce zaraźliwa. Szerzy się drogą kropelkową lub przez bezpośredni kontakt. Okres wylęgania choroby to od 3 do 14 dni. Osoba chora na krztusiec jest zaraźliwa dla swojego otoczenia przez kilka ostatnich dni okresu wylęgania aż do 21 dni po wystąpieniu pierwszych napadów kaszlu.

Przebieg krztuśca dzieli się na 3 okresy: nieżytowy, kaszlu napadowego i rekonwalescencji.

1. Faza nieżytowa krztuśca

Objawy chorobowe są słabo zaznaczone i niecharakterystyczne. Okres nieżytowy trwa około 2 tygodni. Pojawia się:

• zapalenie spojówek;
• katar;
• niewielka gorączka;
• suchy kaszel nasilający się w nocy.

Objawia się: nieżytem nosa (katarem), suchym kaszlem występującym w ciągu dnia i nocy, stanem podgorączkowym, czasami zapaleniem spojówek.

2. Faza napadowa krztuśca

Trwa 2–4 tygodnie. Objawy tej fazy różnią się w zależności od wieku pacjenta.

W wieku niemowlęcym kaszel nie musi być symptomem dominującym, ponieważ czasami nie pojawia się wcale. Niemowlęta mają napady duszności, z łzawieniem oczu, zaczerwienieniem twarzy, czasem sinicą i bezdechami. Bezdech może również stanowić jedyny objaw krztuśca u noworodków. U pacjentów w starszym wieku charakterystyczne napady kaszlu zwiększają stopniowo swoją częstotliwość i nasilenie. W ciągu doby może wystąpić od kilku do kilkudziesięciu napadów. Mogą one być wywoływane przez bodźce fizyczne lub emocjonalne, takie jak: jedzenie, kichanie, ziewanie, zdenerwowanie, ale też mogą wystąpić w trakcie snu.

Napad kokluszu rozpoczyna się 5-10 kaszlnięciami w czasie jednego wydechu, po czym następuje głęboki świszczący wdech. Zjawisko jest podobne do piania koguta i nazywane często jako „zanoszenie się”. Często podczas odkrztuszania lepkiej plwociny pojawiają się wymioty. Ponadto w czasie kaszlu twarz chorego staje się czerwona, sinieje, występuje wytrzeszcz gałek ocznych, łzawienie i ślinienie. Oprócz tego u chorych na krztusiec nabrzmiewają żyły, a ataki kaszlu mogą spowodować pęknięcie naczyń krwionośnych, a nawet doprowadzić do wylewów i wybroczyn do spojówek oraz skóry i krwawień z nosa.

U niemowląt przy końcu ataku kaszlu może wystąpić bezdech, a następnie może dojść do drgawek. W okresie między napadami dziecko jest zazwyczaj zmęczone i niewyspane, nie ma wysokiej gorączki, ale obrzękniętą twarz z wybroczynami.

Okres kaszlu napadowego jest związany z działaniem toksyn bakteryjnych i wydzielaniem lepkiego, gęstego śluzu. U dzieci starszych występują ciężkie napady kaszlu, z zanoszeniem, które występują głównie w nocy. W czasie napadu kaszlu pojawia się zaczerwienienie twarzy, wysuwanie języka (u niemowląt może dojść do podcięcia wędzidełka), duszność, bezdechy z zasinieniem twarzy lub bez niego, mimowolne oddanie moczu lub stolca. Napady kaszlu kończą się charakterystycznym pianiem, czasem wymiotami.

Po napadzie kaszlu pacjent jest wyczerpany. U części chorych występują wylewy do spojówek i wybroczyny na twarzy. Krztusiec u niemowląt i małych dzieci przebiega ciężej niż u dzieci starszych. U dzieci najmłodszych kaszel może nie występować. Zamiast kaszlu może się pojawić: kichanie, łzawienie, napady utrudnionego oddechu (duszności), bezdechy. U dorosłych przewlekający się kaszel wymaga diagnostyki w kierunku krztuśca.

3. Krztusiec – faza zdrowienia

W trakcie tej fazy krztuśca zmniejsza się częstotliwość oraz nasilenie napadów kaszlu, chociaż może utrzymywać się on bardzo długo.

W okresie rekonwalescencji obserwuje się mniejsze nasilenie kaszlu, ale kaszel napadowy może występować do kilku miesięcy i nasilać się w czasie innych infekcji dróg oddechowych. Powikłania, a nawet zgony występują częściej u niemowląt. Najczęściej obserwowane powikłania to zapalenie płuc, oskrzeli, uszu środkowych, a także drgawki, bezdechy, zapalenie mózgu czy krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego. Niemowlęta i małe dzieci z ciężkimi napadami kaszlu krztuścowego z uwagi na zagrożenie bezdechami powinny być leczone w szpitalu.

Wśród najczęstszych powikłań krztuśca (kokluszu) wymienia się:

• zapalenie płuc;
• niedodmę;
• rozstrzenie oskrzeli;
• zapalenie ucha środkowego;
• krztuścowe uszkodzenie mózgu – z drgawkami, zaburzeniami świadomości, niedowładami i uszkodzeniem nerwów czaszkowych, mogące pozostawić trwałe objawy ubytkowe (powikłanie to najgroźniejsze jest u niemowląt i małych dzieci).

Diagnostyka krztuśca

Osoby zgłaszające się do lekarza z objawami krztuśca, zwykle interpretowane są jako pacjenci z objawami grypopodobnymi. Podejrzenie kokluszu nasuwa kaszel utrzymujący się ponad trzy tygodnie u osób, które miały kontakt z osobą chorą na krztusiec.

Właściwa diagnoza stawiana jest w oparciu o badania mikrobiologiczne oraz serologiczne. U osób z krztuścem badanie morfologiczne wykaże wysoką leukocytozę we krwi pacjenta (20000–30000/µl) z dużą przewagą limfocytów. Oczywiście objaw ten nie przesądza o diagnozie, jednak jest bardzo pomocny na etapie szukania odpowiedzi. Z kolei w badaniu mikrobiologicznym wykorzystywana jest hodowla bakterii Bordatella pertussis. Materiał do badania pobierany może być w formie wymazu z gardła lub nosa. Otrzymany materiał nierzadko poddawany jest również badaniu molekularnemu.

Badanie serologiczne celowane jest w ujawnienie przeciwciał skierowanych przeciwko toksynie krztuścowej w surowicy. Ponadto metoda ta bierze pod uwagę przeciwciała skierowane przeciwko hemaglutyninie włóknikowej bakterii wywołującej koklusz. W tym celu wykonuje się test ELISA. Jeżeli wynik badania wskazuje na obecność przeciwciał przeciwkrztuścowych IgA – możemy podejrzewać niedawne zakażenie. Z kolei obecność przeciwciał w klasie IgG może oznaczać, że zakażenie było dawno przebyte lub pacjent był szczepiony przeciwko krztuścowi (kokluszowi). 

Każdy lekarz po zdiagnozowaniu krztuśca (kokluszu) powinien zgłosić ten fakt do stacji sanitarno-epidemiologicznej.

Leczenie krztuśca

W początkowym okresie krztuśca stosuje się antybiotyk, w późniejszym – leczenie objawowe. Hospitalizacji wymagają powikłania krztuśca. Natomiast przypadki krztuśca o lżejszym przebiegu można leczyć w domu, zawsze stosując się ściśle do zaleceń lekarza. Najlepszą metodą profilaktyki są szczepienia ochronne. Obecnie rejestruje się rocznie 2300–2500 zachorowań na krztusiec.

Krztusiec ze względu na jego zaraźliwość leczy się odpowiednio długo antybiotykami, i to na każdym etapie choroby (ważne jest wykluczenie jego przyczyny). Duży wpływ na przebieg choroby ma właściwa opieka nad chorym. Bardzo istotne jest, aby dziecko z krztuścem przebywało dużo na świeżym powietrzu, nawet w zimie. Przeciwwskazane są jednak długie spacery oraz intensywne zabawy ruchowe. Ponadto należy ograniczyć aktywność chorego dziecka, ponieważ nasilony wysiłek fizyczny wywołuje napady kaszlu.

Osłabione dzieci powinny się mało ruszać, a dużo odpoczywać przy otwartym oknie, bo już same napady kaszlu są dużym wysiłkiem fizycznym. Dzieci powinny zająć się czymś interesującym – zajęte kaszlą mniej. Dla starszych dzieci istotny jest również spokój, ponieważ niepokój otoczenia udziela się dziecku i wpływa na zwiększenie częstości ataków. Rodzice podczas napadu kaszlu dziecka nie powinni okazywać swojego przerażania, ponieważ może to spowodować u chorego nasilenie ataku. Dieta podczas krztuśca nie musi być modyfikowana.

Środkami farmakologicznymi z wyboru są zazwyczaj makrolidy (klarytromycyna, azytromycyna), a u osób które nie mogą przyjmować takich preparatów wdrażany jest kotrimoksazol.

Profilaktyka krztuśca

Do najważniejszych sposobów zapobiegania krztuścowi należą szczepienia. Szczepienie przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi jest realizowane z wykorzystaniem szczepionki skojarzonej (tzw. DTP), która chroni jednocześnie przed wszystkimi trzema chorobami. Należy ona do grupy szczepionek „nieżywych” – zawiera nieaktywne toksyny (toksoidy) błonicy i tężca oraz całe, zabite pałeczki krztuśca lub tylko kilka oczyszczonych białek tej bakterii. W zależności od składnika skierowanego przeciwko krztuścowi wyróżnia się dwa typy tych szczepionek:

• szczepionkę całokomórkową DTPw, która zawiera całe, zabite bakterie krztuśca; jest oferowana bezpłatnie w ramach programu szczepień i przeznaczona dla wszystkich dzieci w pierwszych 2 latach życia;
• szczepionki bezkomórkowe (DTPa), które zamiast całych komórek bakteryjnych zawierają tylko kilka oczyszczonych białek bakterii krztuśca. Wchodzą one w skład dostępnych w Polsce szczepionek wieloskładnikowych (Hexacima, Infanrix hexa, Infanrix-IPV+Hib, Pentaxim).

Dostępne są także szczepionki bezkomórkowe przeciwko krztuścowi dla dzieci powyżej 4. rż., młodzieży i dorosłych (Adacel, Boostrix), stosowane w szczepieniach przypominających w ramach PSO, a także u osób, które mają lub wkrótce będą miały kontakt z niemowlętami i małymi dziećmi (np. rodzice, starsze rodzeństwo, dziadkowie). W szczególnych sytuacjach, tzn. u dzieci, które nie mogą być szczepione przeciwko krztuścowi z powodu trwałych przeciwwskazań, a także w niektórych przypadkach profilaktyki tężca stosuje się szczepionki zawierające tylko antygeny błonicy i tężca (DT).

Kompletne szczepienie podstawowe składa się z 4 dawek szczepionki. Pierwszą dawkę dziecko otrzymuje między 6. a 8. tygodniem życia, kolejne dwie co 6–8 tygodni (w 3.–4. i 5.–6. m.ż.), a czwartą między 16. a 18. miesiącem życia. Szczepionkę podaje się w zastrzyku domięśniowym.

Pełny cykl szczepień przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi jest bardzo skuteczny:

• 87–99% dzieci nie zachoruje na błonicę, u pozostałych zaś choroba będzie miała łagodny przebieg;
• 70–100% dzieci nie zachoruje na tężec;
• około 85% dzieci nie zachoruje na krztusiec o cięższym przebiegu, a 71–78% wcale nie zachoruje w ciągu kilku lat po ostatnim szczepieniu.

Skuteczność ochrony poszczepiennej przeciwko błonicy i krztuścowi zwiększają szczepienia powszechne, które pozwalają uodpornić duży odsetek społeczeństwa i zmniejszyć liczbę nosicieli, a tym samym ryzyko kontaktu z chorobotwórczymi bakteriami. Skuteczność DTPw i DTPa jest podobna. Ponieważ odporność po szczepieniu stopniowo się zmniejsza – w przypadku błonicy i tężca po 8–10 latach, a w przypadku krztuśca nieco szybciej (podobnie jak po zachorowaniu na krztusiec), więc jej utrzymanie na zadowalającym poziomie wymaga powtarzania szczepienia co kilka lat (tzw. dawki przypominające).

dr n. med. Anetta Bartczak
konsultant wojewódzki
w dziedzinie chorób zakaźnych
oraz mikrobiologii lekarskiej

Piśmiennictwo:

1. Choroby zakaźne i pasożytnicze pod redakcją Z. Dziubka 2010
2. Choroby zakaźne i pasożytnicze J. Cianciara, J. Juszczyk 2007
3. Harrison – Choroby zakaźne, Dennis L. Kasper, Anthony S. Fauci 2012
4. Interna Harrisona Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo 2009