Jersinioza pozajelitowa – nowa przyczyna dolegliwości stawowo-mięśniowych

Jersinioza jest chorobą zakaźną układu pokarmowego, której objawem jest biegunka wraz z dodatkowymi dolegliwościami – ostrymi bólami brzucha, wymiotami, którym może towarzyszyć wysoka gorączka.

Pałeczki Yersinia uważane są za jedne z najczęstszych – po Campylobacter jejuni i pałeczkach Salmonelli – mikroorganizmów powodujących zakażenie przewodu pokarmowego. Są bardzo niebezpieczne, bowiem wiążą się z nietypowymi powikłaniami.

Wyróżnia się 10 gatunków pałeczek Yersinia, wśród których jedynie 3 są chorobotwórcze dla człowieka (Yersinia pestis, Yersinia paratuberculosis, Yersinia enterocolitica). Pozostałe są mikroorganizmami oddziałującymi na przewody pokarmowe ssaków, w tym zwierząt domowych (psów i kotów) i hodowlanych (trzoda chlewna), także ptaków, gadów, płazów i ryb.

Pałeczki Yersinia występują we wszystkich szerokościach geograficznych i we wszystkich strefach klimatycznych.

Yersinie to Gram-ujemne pałeczki, które mają zdolności do rozmnażania nawet w temperaturze 4-8°C, czyli w produktach przechowywanych w lodówkach bądź chłodziarkach. Ich kolejną właściwością jest termostabilność (ze względu na enterotoksynę), co oznacza, że właściwie żaden proces obróbki termicznej (gotowanie, smażenie itp.) ich nie dezaktywuje. Spożycie zainfekowanego surowego mięsa czy półproduktów mięsnych, zakażonej wody, mleka lub jego przetworów, a nawet bezpośredni kontakt z futrem zwierząt zanieczyszczonym wydalinami zawierającymi zarazki powodują jersiniozę. Także gotowe potrawy z zarażonego wcześniej mięsa, nawet po obróbce termicznej, długo przechowywane w lodówce i na nowo odgrzewane – są siedliskiem stale rozmnażających się bakterii.

Sposób zakażenia jest prosty – pałeczki Yersini dostają się do światła przewodu pokarmowego, tam pozostają do momentu szybkiego rozmnożenia się (okres wylęgania waha się od 1 do 11 dni), a potem na drodze fagocytozy wraz z innymi komórkami trafiają przez naczynia chłonne do tkanki limfatycznej węzłów krezki jelita. Dalszy etap zależny jest od sprawności układu odpornościowego organizmu. Najczęściej infekcja ulega wygaszeniu, jednakże zdarzają się przypadki powikłań w postaci posocznicy.

Jersinioza to nagła i bardzo dynamiczna choroba przewodu pokarmowego. Zazwyczaj rozpoznawana jest jako zatrucie pokarmowe, zapalenie jelit, zapalenie węzłów chłonnych krezki i końcowego odcinka jelita krętego i kątnicy. Jersinioza występuje głównie u dzieci powyżej siódmego roku życia i u osób dorosłych, rozwija się w jelicie cienkim i grubym. Zazwyczaj przebiega ostro, ale pojedynczo, czasami przybiera charakter przewlekły.

Charakteryzuje się biegunką i wysoką gorączką. W przypadku dorosłych ludzi organizm sam potrafi sobie poradzić z chorobą. Należy wtedy pić duże ilości wody niegazowanej i stosować lekkostrawną dietę. W gwałtownych przypadkach zatrucia pokarmowego lekarz przepisuje antybiotyk.

Klinicznie objawy zakażenia powodują, że wśród przypadków jersiniozy wyróżniane są następujące postaci:

1. Postać jelitowa.
2. Postać rzekomo wyrostkowa.
3. Postać posocznicowa – występuje głównie po podaniu zakażonej pałeczkami krwi i preparatów krwiopochodnych, a także płynów dializacyjnych. Charakteryzuje się ciężkim przebiegiem, obarczonym 20% śmiertelnością.
4. Postać rumieniowa ze zmianami o charakterze rumienia guzowatego oraz innych zmian skórnych lub tkanki łącznej.
5. Postacie stawowe obejmujące reaktywne zapalenia stawów i artralgie stawowe o cechach chorób reumatycznych.
6. Inne postaci – materiał zakażony izolowano z gardła, migdałków, płuc, szpiku kostnego, płynu mózgowo-rdzeniowego, gałki ocznej – jednak są to przypadki sporadycznie rozpoznawane.

Zdecydowanie najgroźniejszy charakter ma jersinioza w postaci posocznicowej oraz z zajęciem węzłów krezki jelita. Oprócz biegunki i gorączki występują wymioty, nudności i ostre bóle brzucha, głównie w prawym dolnym kwadrancie – co często mylnie rozpoznawane jest jako zapalenie wyrostka robaczkowego. Nierzadko zakażenie daje powikłania w postaci ropni międzypętlowych jelit, co powoduje, że pacjenci trafiają na stół chirurgiczni i są operowani.

Do nietypowych powikłań choroby zalicza się bolesny rumień guzowaty, który może pojawić się nawet kilka tygodni po infekcji na przedniej powierzchni podudzi i w okolicy kolan.

Kolejnym powikłaniem jest reaktywne zapalenie stawów, czyli zaczerwienienie wraz ze znacznym obrzękiem, bolesnością i upośledzoną ruchomością stawów, które z kolei może utrzymywać się nawet kilka miesięcy. Reaktywne zapalenie stawów pojawia się niesymetrycznie i dotyczy stawów obwodowych, głównie kończyn dolnych, ale również nadgarstkowych. Oba powikłania mają podłoże immunologiczne i wynikają z tworzenia kompleksów immunologicznych. Istotnym wydaje się, że poza badaniami serologicznymi w tej postaci badania posiewów kału są negatywne.

Aby uniknąć zachorowania na jersiniozę, należy zwracać szczególną uwagę na mięso surowe, sposób jego przechowywania i przygotowywania. Należy unikać spożywania surowego, półsurowego bądź niedogotowanego mięsa, ryb i serów pleśniowych (te ostatnie są szczególne niewskazane dla kobiet w ciąży i niedojrzałych przewodów pokarmowych małych dzieci). Do oprawiania mięsa należy używać oddzielnych desek i noży, należy pilnować, by surowe mięso nie miało kontaktu z innymi potrawami lub produktami, unikać spożywania nieprzegotowanej wody, koniecznie umyć ręce natychmiast po kontakcie z psami, kotami, żółwiami.

Diagnostyka w postaciach jelitowych nie odbiega od powszechnie stosowanych procedur diagnozowania zakażeń przewodu pokarmowego. Do badania bakteriologicznego pobierane są próbki krwi, kału, płynu otrzewnowego, płynu wysiękowego ze stawów, materiał z ropni oraz pobrane śródoperacyjnie do badania zropiałe węzły krezki. Czas oczekiwania na wyniki hodowli to zwykle 7-10 dni. W przypadku podejrzenia reakcji autoimmunologicznej wykonywane są badania serologiczne analizujące przeciwciała w klasie IgA, IgM i IgG. Rzadziej wykorzystuje się badania metodą PCR.

Objawy jersiniozy jelitowej u dorosłych najczęściej znikają samoistnie. W przypadkach powikłanych stosuje się leczenie objawowe oraz przyczynowe, w postaci agresywnej antybiotykoterapii, najczęściej dwoma antybiotykami. In vitro pałeczki Yersinia enterocolica są wrażliwe na piperacylinę, cefalosporyny II generacji, monobaktamy, karbapenemy, aminoglikozydy, tetracykliny, chloramfenikol, kotrimoksazol i fluorochinolony nowej generacji. Oporne są na penicyliny, ampicylinę, karbenicylinę i cefalosporyny I generacji. Wynik antybiotykoterapii zależy od postaci jersiniozy. Chociaż podanie jednego antybiotyku może dać dobry efekt terapeutyczny, to zaleca się stosowanie leczenia skojarzonego np. aminoglikozyd i cefalosporyna II generacji, fluorochinolony nowej generacji i cefalosporyny II generacji lub fluorochinolony nowej generacji i aminoglkozydy.  Pamiętać jednak należy również o działaniach niepożądanych antybiotyków i ostrożnie wspólnie je aplikować.

Yersinia eterocolica stanowi coraz większe zagrożenie zdrowotne. Świadomość istnienia choroby pozwala jednak na jej rozpoznanie. Dlatego w przypadkach długotrwałych dolegliwości bólowych brzucha, którym towarzyszą biegunki należy brać pod uwagę możliwość wystąpienia tej infekcji. Również przy długo utrzymujących się bólach stawów, po wykluczeniu boreliozy należy rozważyć wykonanie badań w kierunku zakażenia Yersinia. Pozwoli to na skuteczne leczenie zgłaszanych dolegliwości.

lek. med. Anetta Bartczak
konsultant wojewódzki
w dziedzinie chorób zakaźnych

Piśmiennictwo:

1. Choroby zakaźne i pasożytnicze pod redakcją Z. Dziubka 2010
2. Choroby zakaźne i pasożytnicze J. Cianciara, J. Juszczyk 2007 
3. Harrison – Choroby zakaźne  Dennis L. Kasper, Anthony S. Fauci 2012
4. M. Jagielski, W. Rastawicki, S. Kałużewski, R. Gierczyński „Jersinioza – niedoceniana choroba zakaźna” Przegląd Epidemiologiczny 2002;56:57-64
5. M. Janowska, B. Jędrzejewska, J. Janowska „Jersinioza – nowe wyzwanie współczesnej medycyny” Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2012, tom 18,nr 3,257-260