Interakcje leków z żywnością.

Szacuje się, że objawy niepożądane i różnego rodzaju powikłania w farmakoterapii występują u około 20-50% pacjentów, przy czym nawet w 5% przypadków powikłania są na tyle poważne, że wymagają hospitalizacji. O interakcjach leków z innymi lekami wiemy dużo. Uczyliśmy się na ten temat na studiach, podczas kursów stacjonarnych lub internetowych. Program do obsługi pacjentów alarmuje nas, gdy w koszyku pacjenta znajdują się leki, które niebezpiecznie na siebie oddziałują, dostępne są internetowe wyszukiwarki działań niepożądanych. Ale jeśli chodzi o żywność, zazwyczaj nasza wiedza zamyka się w kręgu soku grejpfrutowego, mleka i alkoholu. A na tym niestety nie koniec.

W dzisiejszym świecie, w którym przepływ informacji jest szybszy niż kliknięcie myszką, zalewani jesteśmy informacjami o zbawiennym działaniu coraz to nowszych (lub zapomnianych) warzyw czy owoców, niczym pandemia wybucha moda na picie zielonych koktajli, spożywanie młodego jęczmienia albo jedzenia owsianki na śniadanie, obiad i kolację. Mody na zdrowe odżywianie nie sposób negować, z wielką radością obserwuję coraz większą świadomość społeczną i zwracanie uwagi na to, co i jak się je. Jednak zarówno „niezdrowa” jak i „zdrowa” żywność może wchodzić w interakcje z lekami, a pytania „jakie są pana nawyki żywieniowe?” albo „czy jest pani na jakiejś diecie?” nie są niestety standardem w gabinecie lekarskim ani za „pierwszym stołem”. W perspektywie wprowadzenia opieki farmaceutycznej, warto pochylić się nad tym tematem i zgłębić swoją wiedzę z zakresu wpływu żywności na leki.

Z definicji interakcję lek-żywność rozumiemy jako wpływ na farmakokinetykę bądź farmakodynamikę leku lub substancji odżywczej. Z klinicznego punktu widzenia, najistotniejszy jest wpływ żywności na zwiększenie lub zmniejszenie biodostępności leku, przeważnie dotyczy to zmniejszenia lub zwiększenia wchłaniania, metabolizmu lub wydalania leku. Należy też mieć na uwadze, że żywność to nie tylko składniki pokarmowe, ale także wszelkiego rodzaju zanieczyszczenia (np. pestycydy, antybiotyki), czy dodatki do żywności (np. konserwanty, barwniki), które także mają wpływ na nasz organizm i mogą wchodzić w interakcje z przyjmowanymi lekami.

Jedną z podstawowych kwestii dotyczących przyjmowania leków w odniesieniu do żywności jest sam czas podawania leku oraz sposób jego popijania. Wszystkie leki, na które pokarm lub jego składniki mogą mieć niekorzystny wpływ, należy przyjmować najlepiej 2 godziny, a co najmniej 1 godzinę przed jedzeniem oraz nie wcześniej niż 2 godziny po posiłku. Natomiast w kwestii popijania leku niezastąpiona będzie szklanka (około 250ml) zwykłej (niemineralnej) wody. Duża ilość płynu pomoże rozpuścić tabletkę czy kapsułkę i przyspieszy proces wchłaniania, co jest istotne zwłaszcza przy lekach nietrwałych w kwaśnym środowisku soków trawiennych.

Częstym błędem popełnianym przez pacjentów, jest popijanie leków tym, co akurat jest pod ręką: najczęściej herbatą lub herbatką ziołową, kawą, sokiem owocowym, mlekiem lub nawet piwem. Tymczasem zawarta w herbacie tanina, poprzez tworzenie trudno rozpuszczalnych kompleksów, znacząco hamuje wchłanianie doustnych preparatów żelaza, stosowanych w leczeniu niedokrwistości, natomiast popularny zwłaszcza wśród osób starszych rumianek poprzez wpływ na izoenzym CYP3A4, może zwiększyć ryzyko wystąpienia krwawień przy jednoczesnym podaniu benzodiazepin, barbituranów, leków przeciwzakrzepowych lub powszechnie stosowanych NLPZów.

Będąc przy ziołach nie sposób nie wspomnieć o dziurawcu – każdy zapewne ma świadomość, że oprócz działania poprawiającego nastrój może również działać fototoksycznie i osłabiać działanie doustnych preparatów antykoncepcyjnych i hormonalnej terapii zastępczej, ale to nie wszystkie rodzaje interakcji, za jakie dziurawiec odpowiada. Popijanie naparem dziurawca preparatów teofiliny może skutkować spadkiem stężenia leku we krwi nawet o 60%, powodując napady duszności i nieskuteczność terapii. W przypadku leków antydepresyjnych może powodować wystąpienie zespołu serotoninowego, natomiast łączenie dziurawca z fentanylem, sukcynylocholiną czy propofolem grozi obniżeniem ciśnienia nawet do 60/20mmHg.

Jeśli zaś chodzi o kawę, a precyzyjnie mówiąc kofeinę, która występuje również w napojach energetyzujących i typu Cola, ze względu na podobieństwo budowy do teofiliny, nasila ona jej działanie dając objawy przedawkowania. Ze względu na podobny mechanizm działania, kofeina może nasilać przeciwbólowe działanie kwasu acetylosalicylowego oraz aminofenazonu, co jest wykorzystywane w preparatach dostępnych w aptekach zawierających w składzie połączenie właśnie tych substancji.

Soki owocowe i warzywne mogą się wydawać dla pacjentów niekwestionowanym źródłem witamin i „samego zdrowia”, ale w połączeniu z niektórymi lekami ich działanie może być wręcz toksyczne. Sok pomarańczowy zmniejsza biodostępność (z kapsułek) itrakonazolu stosowanego w leczeniu grzybic, a zawarty w sokach owoców cytrusowych kwas cytrynowy absorbuje niektóre antybiotyki np. erytomycynę, benzylopenicylinę, powodując nieskuteczność terapii oraz zwiększa wchłanianie glinu, co może mieć toksyczne działanie na OUN.

Osobną kategorią jest sok grejpfrutowy, który należy do najbardziej udokumentowanych przypadków interakcji składników pokarmowych z lekami poprzez wpływ na cytochrom P-450. Sok grejpfrutowy (także soki z pomarańczy gorzkich, preparaty z grejpfruta) to bogate źródło flawonoidów i furanokumaryn, które w wątrobie metabolizowane są przez tę samą rodzinę enzymów cytochromu P-450, przede wszystkim CYP3A, które biorą udział w metabolizowaniu ogromnej ilości różnorodnych leków stosowanych przy różnych schorzeniach. Składniki soku grejpfrutowego hamują czynność układu enzymatycznego co skutkuje wzrostem stężenia tych leków we krwi i wzmożeniem działania niepożądanego. Do leków, których działanie może być nasilone w wyniku tej interakcji należą m.in. benzodwuazepiny powodując ryzyko depresji oddechowo-krążeniowej, blokery kanału wapniowego wywołując bóle głowy i hipotonię ortostatyczną, cyklosporyna, która może doprowadzić do miopatii, drgawek, bólu głowy i zaburzeń miesiączkowania, statyny, przy których może wystąpić miopatia, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, reakcje alergiczne lub zaburzenia snu, leki przeciwhistaminowe zaś mogą prowadzić do groźnych dla życia zaburzeń rytmu serca. W niektórych przypadkach wpływ soku grejpfrutowego może powodować nawet kilkukrotny wzrost stężenia leku we krwi, powodując zagrożenie życia pacjenta. Niektóre rodzaje przedstawionych interakcji mogą mieć miejsce już w ściance jelita cienkiego, gdzie również następuję wchłanianie i metabolizowanie flawonoidów zawartych w soku grejpfrutowym.

Dokładnie nie wiadomo, jak wiele leków może wchodzić w interakcje z sokiem grejpfrutowym, dlatego sugeruje się unikanie spożywania grejpfrutów i ich soków przy jednoczesnym podawaniu leków. Przyjmuje się, że bezpieczny jest przynajmniej 4-godzinny odstęp czasu między spożyciem grejpfruta, a przyjęciem leku. Wypicie nawet niewielkiej ilości soku (około 1 szklanki) może wywołać interakcję. Jeśli sok z tych owoców spożywany jest codziennie, regularnie, to wpływ zawartych w nim flawonoidów może utrzymywać się dłużej, w takich przypadkach zachowanie 4-godzinnej przerwy może nie być wystarczające.

Często występującą interakcją leków ze składnikami pożywienia są interakcje z mlekiem i produktami mlecznymi. Mleko, zupy mleczne, a także jogurty i sery są bogatym źródłem wapnia, który poprzez wytrącanie nierozpuszczalnych w wodzie soli wapnia może ograniczyć, a w niektórych przypadkach zahamować przyswajanie leków. Interakcje te mogą wystąpić np. przy leczeniu zakażeń dróg oddechowych i moczowych fluorochinolonami i tetracykliną, powodując zmniejszenie stężenia leku we krwi nawet o 50%, przez co kuracja jest nieskuteczna. Łączenie bisacodylu z produktami mlecznymi może natomiast prowadzić do nudności i bólu brzucha przez podrażnienie śluzówki żołądka – mleko zmniejsza pH soku żołądkowego i powoduje przyspieszenie rozpuszczenia otoczki tabletki w żołądku. Odwrotną sytuację mamy w przypadku stosowania diuretyków oszczędzających potas, które zaleca się przyjmować razem z mlekiem, aby chronić błonę śluzową żołądka.

Nie mniej istotne od tego czym się lek popija jest to, z czym się lek „je”. Gdy myślę o typowym pacjencie, oczami wyobraźni widzę własnego dziadka, który obok talerzyka ze śniadaniem kładzie garstkę kolorowych kapsułek. Widok każdemu chyba bardzo bliski. Nie sposób sobie nawet wyobrazić, jak ten miks lekowo-pokarmowy zadziała. Bo na siebie nawzajem zadziała na pewno.

Sam fakt obecności treści pokarmowej w żołądku, w zależności od rodzaju diety, w istotny sposób może zmienić efekt końcowy działania danego leku. Typowa dieta jest bogata w węglowodany, które ze względu na obecność związków polisacharydowych mogą silnie wiązać niektóre antybiotyki (np. bardzo popularne w ostatnich latach azytromycyny) i chemioterapeutyki. Wiąże się to z nieskutecznością terapii, wytwarzaniem się szczepów opornych i koniecznością zastosowania innego antybiotyku, a jak najnowsze badania wskazują, mamy ich do dyspozycji coraz mniej. Podobnie sytuacja wygląda, jeśli chodzi o leczenie lekami przeciwwirusowymi, które również są nieskuteczny przy przyjmowaniu razem lub krótko po posiłku.

Odwrotny wpływ na wchłanianie leków mogą mieć posiłki bogatotłuszczowe (smażone jajka, masło, smalec, pełnotłuste mleko) – tłuszcze emulgowane przez kwasy żółciowe działają jako nośnik dla leków o charakterze lipofilnym, znacznie przyspieszając ich wchłanianie, co nasila skutki uboczne. Jest to szczególnie niebezpieczne zjawisko w przypadku stosowania preparatów teofiliny oraz trójpierścieniowych leków antydepresyjnych. W pierwszym przypadku może dojść do tachykardii, zaburzeń rytmu serca czy bólów głowy, w drugim mogą wystąpić zaburzenia świadomości, drgawki i niebezpieczne spadki ciśnienia.

Zupełnie inny mechanizm interakcji występuje w przypadku łączenia preparatów teofiliny ze spożywaniem grillowanego lub smażonego mięsa. Powstające podczas takiej formy obróbki termicznej aminy heterocykliczne poprzez pobudzanie enzymów mikrosomalnych powodują zmniejszenie stężenia leku we krwi co może skutkować napadami duszności.

Niemniej groźne ze względu na szerokie zastosowanie mogą być interakcje pokarmów wysokotłuszczowych z ß-adrenolitykami. W wyniku zwiększenia wchłaniania może dojść do bloku przedsionkowo-komorowego, niedociśnienia tętniczego, zwolnienia czynności czy nawet niewydolności serca. Natomiast bardzo nieprzyjemne objawy niepożądane, takie jak łysienie, świąd i zmiany skórce oraz bóle i zawroty głowy mogą nasilić się po połączeniu pokarmów z wysoką zawartością tłuszczu z lekami przeciwpasożytniczymi.

Z odmiennym problemem możemy się spotkać w momencie zażywania chinaprylu – proleku z grupy inhibitorów konwertazy angiotensynowej. Duża zawartość tłuszczy w treści żołądkowo-jelitowej może spowodować spadek wchłaniania i brak efektów terapii.

Warto w tym miejscu wspomnieć o zamienniku tłuszczu jakim jest OLESTRA. Olestra powstaje po zacylowaniu sacharozy i jest dodawana głównie do gotowych przekąsek, stosowana do smażenia mięs i frytek. Hamuje ona wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, co jest szczególnie niebezpieczne w przypadku niedoborów witaminy K.

Omawiając dodatki do żywności, warto również wymienić interakcje fenytoiny z takimi składnikami produktów żywnościowych jak kazeiniany, karagen, skrobia kukurydziana czy popularny ostatnio olej kokosowy. Związki wielkocząsteczkowe, zawarte w tych dodatkach, tworzą z fenytoiną trudno wchłaniające się kompleksy, które powoduję spadek stężenia leku we krwi nawet o 50%, co może nasilać występowanie napadów padaczki u osób leczonych tym lekiem.

W tym miejscu wrócimy do wspomnianej we wstępie kolacji z serem i winem. Opisany wówczas przypadek to przykład szczęśliwie rzadko występującej, ale niezwykle niebezpiecznej interakcji niektórych leków z tyraminą. Są to interakcje bardzo trudne do przewidzenia, gdyż tyramina, obecna w bardzo wielu zupełnie odmiennych produktach spożywczych, występuje w nich w różnym stężeniu. Tyramina to amina powstająca w wyniku dekarboksylacji tyrozyny pod wpływem enzymów bakteryjnych, których ilość w produkcie zależy od czasu jego przechowywania. Jej stężenie będzie więc niewielkie w niedojrzałych bananach czy awokado, w świeżej wątróbce lub pasztecie, ale wysoką zawartością tyraminy pochwalić się mogą długo dojrzewające i wędzone sery, kiełbasy i wędliny, dojrzałe owoce, a także, ze względu na obecność „pracujących” drożdży – wina i likiery. Tyramina należy do amin sympatykomimetycznych, których wzrost stężenia może prowadzić do gwałtownego wzrostu ciśnienia tętniczego, bólów głowy aż do przełomu nadciśnieniowego włącznie. Do leków, które hamują oksydazę monoaminową, rozkładającą tyraminę i powodującą jej nagromadzenie i niebezpieczne w skutkach interakcje należą między innymi inhibitory MAO, isoniazyd czy furazolidon.

Niejako na drugim biegunie diety wysokotłuszczowej, wysokoprzetworzonej, bogatej w różnego rodzaju dodatki spożywcze jest dieta bogata w błonnik pokarmowy, zielone warzywa, liczne mikro i makroelementy czyli dieta, którą można określić mianem „zdrowej diety”. Coraz popularniejsza w kolorowej prasie czy na forach promujących zdrowy tryb życia jest dieta oparta o zielone koktajle, czyli miksowanie jarmużu, szpinaku, dojrzałych bananów, awokado i nasion z dużą zawartością błonnika, poza tym nadal nie przemija moda na owsianki. Ale nawet w tak zdrowych posiłkach może czaić się niebezpieczeństwo, jeśli przerwa między ich spożywaniem, a przyjmowaniem leków nie będzie wystarczająco długa.

Łączenie pokarmów bogatych w błonnik (płatki owsiane, chleb razowy, nasiona chia), z przyjmowaniem leków niesie za sobą poważne interakcje, ponieważ błonnik adsorbując np. preparaty naparstnicy powoduje zmniejszenie efektu terapeutycznego prowadząc do niebezpiecznego zaostrzenia niewydolności krążenia z ryzykiem wystąpienia udaru mózgu włącznie. Podobny mechanizm występuje w przypadku trójpierścieniowych leków antydepresyjnych, gdzie może dojść do nasilenia objawów depresji. Należy mieć również świadomość, że ze względu na obecność w błonniku kwasu fitynowego, może dojść do utrudnienia wchłaniania wapnia, żelaza i cynku.

Fani zdrowej diety na pewno dobrze znają lukrecję – jej korzeń dzięki słodkiemu smakowi jest stosowany jako zdrowy zamiennik cukru, często wykorzystywany w domowej kuchni, a także w przemyśle cukierniczym, tytoniowym i browarnictwie. Słodki smak lukrecja zawdzięcza dużej zawartości glycyrrhizyny, której przedawkowanie może prowadzić do zwiększonego wydalania potasu przez nerki, a co za tym idzie do hipokaliemii. Przy jednoczesnym stosowaniu preparatów naparstnicy może dojść wówczas do zbyt nasilonego działania leku na serce, zwolnienia czynności serca, zaburzeń rytmu aż do bloku zatokowo-przedsionkowego. Równie niebezpieczną interakcję może powodować spożywanie dużych ilości lukrecji przez osoby przyjmujące leki z grupy diuretyków pętlowych, które także zubożają organizm w potas. Może to być przyczyną osłabienia, bolesnych skurczów mięśni, a w skrajnych przypadkach nawet zatrzymania krążenia.

Szukając informacji na temat interakcji między składnikami żywności a lekami, można nigdy nie dojść do końca, co chwila pojawiają się nowe lub przypominają stare składniki diety, „cudowne” warzywa czy suplementy, nieustannie zmienia się moda na to, z czego komponujemy swoje menu, w każdej chwili pojawiają się doniesienia o nowych właściwościach leczniczych lub działaniach niepożądanych stosowanych w farmakologii cząsteczek. Każdego dnia przyjmujemy koktajl różnorodnych związków chemicznych – stworzonych przez naturę i w laboratorium. Nie sposób przewidzieć do końca współdziałania składników tej mieszanki, ale kluczem do zdrowego leczenia powinno być zdawanie sobie sprawy z istnienia tych interakcji i informowanie naszych pacjentów o możliwości ich wystąpienia.

mgr farm. Marta Majer

Praca poglądowa przygotowana w ramach specjalizacji w dziedzinie farmacji aptecznej.

Piśmiennictwo:Mirosław Jarosz, Jan Dzieniszewski, „Interakcje leki a żywność – ważny problem kliniczny” „Służba Zdrowia” 2000r.

http://www.sluzbazdrowia.com.pl/artykul.php?numer_wydania=2971&art=1

Emilia Cielecka „Interakcje leków ze składnikami żywności” Laboratoria.net 2013, Aktualizacja 15.04.2016

http://laboratoria.net/pdf/?get=L2FydHlrdWwvX2l0ZW0sMTMwNTUscmlkLCxwcmludCwxLHBkZiwxLmh0bWw=

Katarzyna Wolnicka „Interakcje leków z żywnością” MedycynaPraktyczna.pl

http://dieta.mp.pl/diety/diety_w_chorobach/70973,interakcje-lekow-z-zywnoscia

Agata Świerk, „Interakcje leków z żywnością” Manager Apteki 2009,

http://www.nazdrowie.pl/artykul/interakcje-lekow-z-zywnoscia

Elżbieta Kostka-Trąbka, J. Woroń „Interakcje leków w praktyce klinicznej”, 2007
Zofia Zachwieja „Leki i pożywienie. Interakcje” 2008
Katarzyna Korzeniowska, Anna Jabłecka, „Interakcje leków z pożywieniem” Farmacja Współczesna, 2008