Insulinoterapia – techniki wykonywania iniekcji

Cukrzyca jest przewlekłym zaburzeniem charakteryzującym się niedostatecznym wydzielaniem insuliny przez komórki beta wysp Langerhansa i/lub upośledzonym działaniem insuliny prowadzącym do hiperglikemii.

Jak pokazuje raport Międzynarodowej Organizacji Zdrowia (WHO) oraz dane epidemiologiczne, cukrzyca stanowi bardzo istotny problem zdrowotny i jest jedną z kilku chorób przewlekłych, dla których prowadzone są aktywnie czynności dotyczące zarówno prewencji, jak działań terapeutycznych [[1]].

W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat regularnie wzrasta liczba zachorowań i rozpowszechnienie cukrzycy na całym świecie. Wzrost jest szczególnie dynamiczny w państwach o niskich i średnich dochodach. Zgodnie z danymi opublikowanymi w 2014 roku, zdiagnozowanych zostało 422 miliony osób chorujących na cukrzycę, co stanowi około 4-krotny wzrost w porównaniu do liczby osób chorujących na cukrzycę w 1980 i jest odzwierciedleniem wzrostu czynników ryzyka związanych z chorobą.

Większość chorych cierpi na cukrzycę typu 2, co wynika z niekorzystnych zmian dotyczących trybu życia oraz diety. W przeszłości cukrzyca typu 2 występowała praktycznie jedynie u osób dorosłych, natomiast dzisiaj coraz częściej typ 2 diagnozuje się również u dzieci i młodzieży [[2]]. Zgodnie z zaproponowanym w 1999 roku przez ekspertów WHO podziałem, wyróżniamy następujące główne typy cukrzycy [[3]]:

Cukrzyca typu 1 (Type 1 Diabetes Mellitus; T1DM), która może występować we wszystkich grupach wiekowych, lecz najczęściej pojawia się u dzieci, młodzieży i młodych dorosłych. Choroba ta powstaje w wyniku zniszczenia komórek beta trzustki, ponieważ układ immunologiczny zaczyna traktować te komórki jak obce [[4]].

Cukrzyca typu 2 (Type 2 Diabetes Mellitus; T2DM) dotyczy 90–95% odnotowanych zachorowań na cukrzycę. Pacjenci z tym typem cukrzycy mogą przez dłuższy czas nie zdawać sobie sprawy, że są chorzy.

Cukrzyca ciążowa (Gestational diabetes mellitus; GDM) jest typem cukrzycy, który może występować w czasie ciąży, a częstość występowania dotyczy od 1 do 14% wszystkich ciężarnych.

MODY (maturity onset diabetes of the young) to typ cukrzycy uwarunkowany genetycznie, pojawiający się u osób młodych i szczupłych. U osób dotkniętych tym rodzajem cukrzycy występuje autosomalny dominujący model dziedziczenia, który determinuje występowanie tego rodzaju cukrzycy z 50% prawdopodobieństwem, zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet. Choroba objawia się zazwyczaj w II lub III dekadzie życia u osób najczęściej bez cech otyłości, u których występuje upośledzenie w wydzielaniu insuliny przy braku insulinooporności, a nawet dużej wrażliwości na insulinę. Najczęściej obraz kliniczny ma charakter łagodny lub umiarkowanie ciężki, jedynie u niektórych osób mogą wystąpić ciężkie powikłania [[5]].

Cukrzyca leczona niewłaściwie lub nieleczona prowadzi do powikłań naczyniowych, takich jak nefropatia, neuropatia, retinopatia oraz zwiększa ryzyko przedwczesnej śmierci. U chorych na cukrzycę występuje zwiększone ryzyko ataku serca, udaru mózgu, niewydolności nerek, amputacji kończyn dolnych, utraty wzroku i uszkodzeń układu nerwowego. U ciężarnych nieprawidłowo kontrolowana cukrzyca istotnie zwiększa ryzyko śmierci płodu i powikłań okołoporodowych.

Insulina jest najskuteczniejszym lekiem obniżającym stężenie glukozy we krwi. Niestety nie może być przyjmowana doustnie, ponieważ jest wrażliwa na działanie soków trawiennych obecnych w żołądku i jelitach. Chorzy na cukrzycę typu 1 produkują jej niewystarczające ilości, dlatego ich zdrowie i życie zależy bezpośrednio od insuliny dostarczanej z zewnątrz. Natomiast u chorych na cukrzycę typu 2 wdrożenie insulinoterapii jest uzależniona od odpowiedzi organizmu pacjenta na działanie doustnie przyjmowanych leków przeciwcukrzycowych i inkretynomimetyków (takich jak eksenatyd czy liraglutyd) [[6]].

Z biegiem czasu u wielu z tych pacjentów następuje obniżenie wytwarzania endogennej insuliny i konieczne staje się dostarczanie insuliny w celu uzyskania normoglikemii, szczególnie podczas stresu czy współistniejącej choroby. Insulinoterapia zazwyczaj jest konieczna w przypadku cukrzycy ciężarnych oraz cukrzycy związanej z pewnymi chorobami (np. schorzenia trzustki, cukrzyca wywołana lekami lub substancjami chemicznymi, zaburzenia czynności gruczołów wydzielania wewnętrznego, nieprawidłowości receptora insulinowego, niektóre choroby uwarunkowane genetycznie). Należy pamiętać, że insulinoterapia zawsze powinna być dobierana indywidualnie i uzależniona od sposobu odżywiania oraz aktywności fizycznej diabetyka.

Rekomendowaną drogą podania insuliny są iniekcje podskórne leku. Istnieje wiele metod wykorzystywanych do tego rodzaju wstrzyknięć, są to: strzykawki insulinowe, wstrzykiwacze insulinowe (tzw. peny insulinowe) czy pompy insulinowe [[7]].

Najpopularniejszymi wyrobami medycznymi stosowanymi do podawania insuliny są wstrzykiwacze insulinowe ze zmienianą igłą insulinową. Aktualne standardy zawierają oparte na dowodach naukowych zalecenia dotyczące najlepszych praktyk dla osób chorych na cukrzycę, które stosują insulinę oraz dla personelu medycznego, który opiekuje się osobami chorymi na cukrzycę. Zalecenia te pomagają osobom chorym na cukrzycę osiągnąć najlepsze możliwe wyniki zdrowotne poprzez zapewnienie, że prawidłowa dawka leku jest dostarczana do właściwego miejsca wstrzyknięcia, przy użyciu odpowiedniej techniki wykonania iniekcji.

Przeprowadzone już w latach 80-tych badania wskazywały, że technika iniekcji jest tak samo ważna w prawidłowej kontroli glikemii, jak rodzaj i dawka podawanej insuliny. Technika iniekcji obejmuje szereg procedur mających na celu ułatwienie najbardziej konsekwentnego, najmniej bolesnego dostarczania insuliny do tkanki podskórnej, w tym rotacji miejsca wstrzyknięcia, wybór odpowiedniej długości i średnicy igły, kąta wprowadzenia igły i/lub stosowanie fałdu skóry, powtórne stosowanie igieł i ich bezpieczna utylizacja.

Każdorazowo przed wykonaniem zastrzyku należy zadbać, aby ręcę jak i miejsce iniekcji były czyste. Jeśli używany jest alkohol, musi całkowicie wyschnąć przed podaniem wstrzyknięcia. W następnej kolejności pacjent musi upewnić się, czy podaje odpowiednią dawkę insuliny zaplanowaną na daną porę dnia. Za wyjątkiem insulin szybko- i krótkodziałających oraz insuliny glargine, wszystkie pozostałe insuliny należy delikatnie wstrząsnąć, aby uzyskać w miarę jednorodny roztwór leku. W celu wyeliminowania powstawania próżni, należy wstrzyknąć ilość powietrza równą dawce insuliny, która zostanie podana pacjentowi. Gdy konieczne jest stosowanie kilku insulin, do każdej z nich należy wstrzyknąć odpowiednią objętości powietrza.

W przypadku, gdy wymagane jest mieszanie kilku różnych insulin, jako pierwszą należy pobrać do strzykawki insulinę szybko- lub krótkodziałającą, a następnie insulinę o pośrednim czasie działania lub długodziałającą. Po nabraniu do strzykawki insuliny należy upewnić się, czy nie ma w niej pęcherzyków powietrza. Kilka delikatnych uderzeń palcem w uniesioną igłą do góry strzykawkę jest wystarczające, aby usunąć powietrze, które samo w sobie nie jest niebezpieczne, ale może skutkować podaniem mniejszej dawki insuliny.

W przypadku podawania insuliny za pomocą wstrzykiwacza należy upewnić się, że we wstrzykiwaczu znajduje się własciwa insulina i wystarczająca jej ilość. Regularna rotacja oraz wybranie odpowiedniego miejsca do wykonania iniekcji jest kluczowym elementem zapewniającym skuteczną i bezpieczną insulinoterapię. Wybór odpowiedniego miejsca iniekcji zapewnia bezpieczne podanie insuliny do tkanki podskórnej.

Odległość od powierzchni skóry do powięzi mięśniowej determinuje możliwość wstrzyknięcia domięśniowego. W porównaniu z grubością skóry, która jest stosunkowo stała, grubość tkanki podskórnej jest bardzo zróżnicowana. Domięśniowe odkładanie insuliny prowadzi do nieprzewidywalnego wchłaniania insuliny i destabilizacji poziomu glukozy we krwi. Podania domięśniowe występują częściej w przypadku stosowania dłuższych igieł, u szczuplejszych i młodszych pacjentów, mężczyzn oraz u tych, którzy wstrzykują insulinę do tkanki podskórnej kończyn zamiast tułowia [[8]].

Rekomendowanymi miejscami do iniekcji insuliny podskórnie jest górna część ramienia (obszar trójgłowy), przednio-boczna górna część uda, brzuch i pośladek, zazwyczaj górny zewnętrzny kwadrant. W jednym z badań klinicznych wykazano, że wyciek insuliny może być związany z obszarem wstrzyknięcia insuliny i jest niższy w przypadku iniekcji wykonanej do tkanki podskórnej zlokalizowanej na brzuchu niż na udzie [[9]].

Regularna rotacja miejsca wstrzyknięcia pomaga utrzymać zdrową tkankę i uniknąć powstania lipohipertrofii (stan skóry charakteryzujący się utratą podskórnej tkanki tłuszczowej w miejscach wstrzyknięcia insuliny). Iniekcja może być przenoszona z jednego obszaru ciała na drugi (brzuch, do uda, pośladek, do ramienia), ale dalsze wstrzyknięcia powinny być rozmieszczone w odległości co najmniej 1 cm od poprzedniego wstrzyknięcia.

Tkanka znajdująca się blisko pępka jest twardsza, więc wchłanianie insuliny będzie nieregularne, zatem zastrzyki w brzuchu powinny znajdować się w odległości około 4 cm od pępka. Pacjenci nigdy nie powinni wstrzykiwać w miejsca lipohipertrofii, zapalenia, obrzęku, owrzodzenia lub zakażenia. Należy unikać miejsc z bliznami, siniakami i niedawnymi miejscami wstrzyknięcia. Jednocześnie, jak pokazują wyniki badań, duża część pacjentów przyznaje się do wstrzykiwania insuliny do tego samego miejsca przez cały dzień lub nawet przez kilka dni. Miejsce wstrzyknięcia jest przez nich wybierane w oparciu o kryteria odczuwania bólu (tj. podawali insulinę w miejsca, które są najmniej bolesne), a wielu z nich przyznało, że nie ma określonej praktyki iniekcji.

Celem iniekcji insuliny jest skuteczne dostarczenie leku do tkanki podskórnej, któremu nie towarzyszy wyciek insuliny z miejsca podania ani dyskomfort czy ból. Skóra różni się grubością, która wynosi około 2,0-2,5 mm.

Aby dostarczyć insulinę do tkanki docelowej niezbędna jest igła o odpowiedniej długości i średnicy (oznaczonej jako G, gdzie wartość wyższa oznacza igłę o mniejszej średnicy). Początkowo igły miały znacznie większą średnicę (25G) i były dłuższe (do 16 mm).

Prowadzone badania kliniczne wykazały korelację między większą średnicą igły a częstością bolesnych wstrzyknięć [[10]]. Na wzrost częstości bólu zgłaszanego w przypadku igieł o większych średnicach może mieć dodatkowo wpływ wzrost widocznego krwawienia [[11]]. Zapotrzebowanie na krótsze igły insulinowe ustalono na podstawie wyników wielu badań klinicznych, w których wykazano, że wysokie ryzyko (ponad 80% u dzieci nieotyłych) podania insuliny domięśniowo jest przypisane do igły insulinowej o długości 12,7 mm. Wykazano, że igły krótsze (8 mm) częściowo zmniejszają to potencjalnie bolesne zdarzenie, lecz nadal niosą niepożądane ryzyko, szczególnie u dzieci, młodzieży i osób szczupłych. Zgodnie z aktualnie obowiązujacymi rekomendacjami stosowanie igieł o długości powyżej 8 mm u osób dorosłych oraz 6 mm u dzieci nie jest zalecane. Igły dłuższe zwiększają ryzyko iniekcji domięśniowej. Insulina wstrzykiwana do mięśni zostanie wchłonięta zbyt szybko do krwiobiegu, co może zwiększyć ryzyko hipoglikemii. Jest to również związane z większym bólem i może powodować krwawienie i zasinienie, a jednocześnie nie poprawia skuteczności insulinoterapii.

Prowadzone do tej pory badania kliniczne wykazały podobny stopień kontroli glikemii (HbA1c, albumina glikowana lub fruktozamina) przy niezmienionej liczbie wycieków w przypadku stosowania igieł krótszych (5 mm, 4 mm czy nawet 3,5 mm). Niektórzy lekarze wyrazili jednak obawy dotyczące możliwego wycieku insuliny z miejsca podania, wystąpienia siniaków w przypadku podawania insuliny za pomocą igieł 5 mm i krótszych. Należy pamiętać, że długość igły dobierana jest indywidualnie, a decyzję podejmuje lekarz lub inny pracownik medyczny wraz z pacjentem, w oparciu o wiele czynników, takich jak zmienne fizyczne, farmakologiczne i fizjologiczne. Chociaż igły o mniejszej średnicy powodują mniejszy ból przy wprowadzaniu, mogą zwiększyć opór przepływu insuliny, wydłużając czas potrzebny na wstrzyknięcie i wymagają większego ciśnienia wstrzykiwania. Efekt ten może zwiększać ryzyko niedogodności dla pacjenta, a zatem prowadzić do jego większego niezadowolenia.

Chociaż igły krótsze zmniejszają ryzyko wstrzyknięcia insuliny domięśniowo, dla wielu pacjentów nadal wymagane są specyficzne techniki wstrzykiwania, w tym wybór miejsca i ustawianie kąta wstrzyknięcia i/lub wykonanie fałdu skórnego. Większość pacjentów tworzy fałd skóry i wykonuje iniekcję pod kątem 90°.

Technikę z unoszeniem fałdu skóry stosuje się w przypadku, gdy szacowana odległość pomiędzy powierzchnią skory a mięśniem jest taka sama lub mniejsza od długości igły. Uniesienie fałdu skóry na brzuchu jest proste (za wyjątkiem pacjentów otyłych z napiętym brzuchem) i niemal dwukrotnie zwiększa odległość pomiędzy skórą a powięzią. Trudno jest jednak unieść fałd skóry na udzie, a wzrost odległości pomiędzy skórą a powięzią wzrasta tylko o około 20%. U bardzo szczupłych pacjentów uniesienie fałdu skóry na udzie może wręcz przynieść odwrotny efekt, czyli zmniejszyć odległość od powięzi. Uniesienie fałdu skóry jest również trudne na pośladkach (lecz rzadko zachodzi taka konieczność) i praktycznie niemożliwe na ramieniu (u pacjentów samodzielnie wykonujących iniekcję).

Prawidłowo fałd skóry unosi się poprzez uchwycenie skóry kciukiem i palcem wskazującym (można również pomóc sobie palcem środkowym). Uniesienie fałdu całą dłonią powoduje ryzyko uchwycenia nie tylko tkanki podskórnej, lecz również mięśnia i – co za tym idzie – wykonania iniekcji domięśniowej [[12]].

Osoby szczupłe lub dzieci powinny używać jak najkrótszych igieł. Wstrzyknięcie insuliny bez fałdu skórnego pod kątem 90 stopni jest możliwe w przypadku, gdy stosowane są igły o długości 4 mm lub krótsze u osoby dorosłej o prawidłowym BMI, bądź igły dłuższe niż 4 mm u osób otyłych. Nie zaleca się wstrzykiwania leku dzieciom bez fałdu skórnego [[13]]. Wstrzyknięcie insuliny z zastosowaniem fałdu skórnego jest zalecane pod katem 90 lub 45 stopni u osób szczupłych i dzieci oraz jeśli stosowana igła jest dłuższa niż 6 mm u osób z prawidłową masą ciała. Po całkowitym dociśnięciu tłoka nie należy usuwać igły z tkanki podskórnej przez co najmniej 5 sekund, aby zapewnić podanie całej dawki insuliny, dotyczy to zwłaszcza użycia wstrzykiwaczy insulinowych.

Przed wykonaniem iniekcji zalecane jest sprawdzenie drożności igły, aby zapewnić swobodny i niezakłócony jej przepływ. Pozwala to na upewnienie się, że nowo używana igła działa prawidłowo, a pęcherzyki powietrza zostały usunięte przed podawaniem insuliny. Wyniki badań wykazały jednak, że większość pacjentów lub inni użytkownicy nie sprawdzają drożności igły przed wstrzyknięciem.

Wszystkie organizacje diabetologiczne, instytucje, stowarzyszenia i eksperci oraz wytwórcy wyrobów medycznych i producenci ostrzegają przed ponownym użyciem igieł. W 2016 roku opublikowano wyniki systematycznego przeglądu, którego celem było zidentyfikowanie, krytyczna ocena i podsumowanie dostępnych dowodów naukowych dotyczących bezpieczeństwa ponownego użycia igieł i strzykawek insulinowych. Przegląd obejmował 25 badań, które dostarczyły naukowych dowodów wskazujących na zaprzestanie ponownego używania igieł lub strzykawek ze względu na zwiększone ryzyko zakażenia lub klinicznych objawów zakażenia w miejscach wstrzyknięcia, lipohipertrofii, bólu podczas wstrzyknięcia, utraty dokładności podawania dawki insuliny i kontroli glikemii [[14]].

Mimo to wielu pacjentów z cukrzycą wielokrotnie używa jednorazowych igieł i strzykawek [[15]]. Wyniki kilku badań wskazują jednak, że pacjenci stosują igły i strzykawki co najmniej 2-3-krotnie, a część z nich nawet 10-krotnie i więcej. Dla wielu pacjentów samodzielnie wstrzykujących insulinę uciążliwe jest noszenie ze sobą zapasowych igieł oraz pojemników na zużyte igły. Niektórzy pacjenci, którzy ponoszą częściowy lub całkowity koszt zakupu igieł, uważają, że zmiana igły po każdej iniekcji jest zbyt kosztowna. Inni z kolei nie odczuwają zwiększonej bolesności podczas iniekcji wykonywanych tą samą igłą, o ile nie używają jej zbyt długo. Wreszcie nieznaczna część pacjentów uważa, że wyrzucanie igieł po każdym wkłuciu jest nieekologiczne z uwagi na konieczność spalenia metalowych i plastikowych elementów igły.

Niektóre organizacje diabetologiczne dopuszczają ponowne używanie igieł, lecz producenci są temu przeciwni, powołując się na prawny wymóg gwarancji sterylności produktów, który nie zostaje zachowany przy ponownym użyciu tej samej igły. Etykiety na opakowaniach igieł muszą zawierać oznakowanie produktu jednorazowego i sterylnego. Lekarze, którzy dopuszczają łamanie zaleceń podanych na etykiecie, przyjmują na siebie odpowiedzialność za konsekwencje.

Opublikowane zalecenia dotyczące technik iniekcji nie dopuszczają ponownego używania igieł, ponieważ ich wielokrotne stosowanie przyczynia się do rozwoju lipohipertrofii, zwiększonego odczuwanego bólu, zwiększonego ryzyka krwawienia i powstawania wylewów podskórnych, zgięcia lub złamania igły podczas wykonywania iniekcji [[16],[17],[18],[19]].

Jak pokazują badania, prawidłowa technika iniekcji insuliny stanowi jeden z kluczowych elementów racjonalnej insulinoterapii. W związku z tym warto pamiętać, aby podczas wydawania insuliny z apteki przypomnieć pacjentowi lub zapoznać go z podstawowymi zasadami wykonywania iniekcji.

dr n. farm. Anna Serafin

Clinical Expert

Piśmiennictwo:

---

[1]         Crawford K. Review of 2017 Diabetes Standards of Care. Nurs Clin North Am. 2017

Dec;52(4):621-63

[2]         Emerging Risk Factors Collaboration, Sarwar N, Gao P, Seshasai SR, Gobin R, Kaptoge S, Di Angelantonio E, et al. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. Lancet. 2010 Jun 26;375(9733):2215-22.

[3]         Skupień J, Małecki MT. Rozbudowywanie podziału cukrzycy – nowe podtypy i możliwości lecznicze. Diabetologia Praktyczna 2007, 8(1): 1-12.

[4]         Szadkowska A, Bodalski J. Insulinoterapia u dzieci i młodzieży chorej na cukrzycę typu 1. Przegląd Pediatryczny. 2004, 34(3/4): 161-9.

[5]         Khodaeian M, Enayati S, Tabatabaei-Malazy O. Amoli MM. Association between Genetic Variants and Diabetes Mellitus in Iranian Populations: A Systematic Review of Observational Studies. J Diabetes Res. 2015;2015:585917.

[6]         Guo L, Xiao X, Sun X, Qi C. Comparison of jet injector and insulin pen in controlling plasma glucose and insulin concentrations in type 2 diabetic patients. Medicine (Baltimore). 2017 Jan;96(1):e5482.

[7]         Selam JL. Evolution of diabetes insulin delivery devices. J Diabetes Sci Technol. 2010 May 1;4(3):505-13.

[8]         Gibney MA, Arce CH, Byron KJ, Hirsch LJ. Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for insulin injections: implications for needle length recommendations. Curr Med Res Opin. 2010 Jun;26(6):1519-30.

[9]         Pandya N, Losben N, Moore J. Optimizing insulin delivery for patients with diabetes. Geriatr Nurs. 2018 Mar – Apr;39(2):138-42.

[10]        Arendt-Nielsen L, Egekvist H, Bjerring P. Pain following controlled cutaneous insertion of     needles with different diameters. Somatosens Mot Res 2006;23:37-43.

[11]        Egekvist H, Bjerring P, Arendt-Nielsen L. Pain and mechanical injury of human skin following needle insertions. Eur J Pain 1999;3:41-9.

[12]        King L. Subcutaneous insulin injection technique. Nur Stand 2003 May 7-13;17(34):45-52

[13]        Danne T, Bangstad HJ, Deeb L, Jarosz-Chobot P, Mungaie L, Saboo B, Urakami T, Battelino T, Hanas R; International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Insulin treatment in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes. 2014 Sep;15 Suppl 21:115-34.

[14]        Zabaleta-Del-Olmo E, Vlacho B, Jodar-Fernández L, Urpí-Fernández AM, Lumillo-Gutiérrez I, Agudo-Ugena J, et al. Safety of the reuse of needles for subcutaneous insulin injection: A systematic review and meta-analysis. Int J Nurs Stud. 2016 Aug;60:121-32.

[15]        Misnikova IV, Dreval AV, Gubkina VA, Rusanova EV. The Risks of Repeated Use of Insulin Pen Needles in Patients with Diabetes Mellitus. J Diabet, Feb 2011; 1(1): 1-5.

[16]        Silver B, Ramaiya K, Andrew SB, Fredrick O, Bajaj S, Kalra S, et al. EADSG Guidelines: Insulin Therapy in Diabetes. Diabetes Ther. 2018 Apr;9(2):449-492.

[17]        Strauss K, De Gols H, Hannet I, Partanen TM, Frid A. A pan-European epidemiologic study of insulin injection technique in patients with diabetes. Pract Diab Int 2002, 19 : 71- 6.

[18]        Partanen TM, Rissanen A. Insulin injection practices. Pract Diab Int 2000,17:252-4.

[19]        American Diabetes Association. Insulin Administration. Diab Care, Jan 2004; 27, Supp. 1.