Inhalacja i nebulizacja – zasady, rodzaje i bezpieczeństwo terapii

W praktyce aptecznej codziennie wydaje się leki przeznaczone do nebulizacji. Szczególnie często preparaty te wydawane są dla małych pacjentów, a zadaniem farmaceuty za pierwszym stołem jest rozwianie wszelkich wątpliwości rodziców, dotyczących ilości przepisanego przez lekarza leku, poprawnego sposobu jego podania, jak również wybrania odpowiedniego inhalatora. Udzielanie informacji w zakresie stosowania leków do nebulizacji wydaje się szczególnie istotne w aspekcie wprowadzanej opieki farmaceutycznej i partnerskiej współpracy lekarza i farmaceuty.

Nebulizacja polega na podaniu płynnych leków (roztworów lub zawiesin) w postaci rozpylonej mgiełki, bezpośrednio do drzewa oskrzelowego, będącego miejscem ich działania.

Ze względu na fakt, że lek dostarczany jest bezpośrednio do dróg oddechowych pacjenta, nebulizacja jest przykładem leczenia miejscowego [1,2]. Taka metoda podania leku jest szczególnie wygodna i często wykorzystywana w chorobach górnych dróg oddechowych u dzieci, jednak wskazania do stosowania nebulizacji są znacznie szersze. Wykorzystuje się ją w przypadku nasilonej obturacji u chorych cierpiących na astmę, rozedmę, przewlekłe zapalenie oskrzeli, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) czy mukowiscydozę [1].

Inhalacja a nebulizacja

W codziennej praktyce, dosyć często spotykamy się z problemem pacjentów, dotyczącym rozróżnienia inhalacji od nebulizacji oraz rodzajów leków, które mogą być stosowane z użyciem obu metod. Niepewnych pacjentów należy poinformować, iż inhalacja jest pojęciem szerszym, oznaczającym każdy zabieg leczniczy, polegający na dostarczeniu par do drzewa oskrzelowego. Może odbywać się to zarówno w użyciem specjalnego urządzenia, jakim jest inhalator, natomiast inhalacją nazywane jest również wdychanie gorących par roztworów (inhalacja parowa) czy wdychanie mieszanin olejków eterycznych, udrażniających zatkany nos czy zatoki. Nebulizacja jest zatem rodzajem inhalacji i choć w codziennym języku można spotkać się z wymiennym stosowaniem pojęć inhalator i nebulizator, tak naprawdę nebulizator jest częścią inhalatora, a dokładniej tylko jednego rodzaju inhalatora – pneumatycznego, nazywanego również tłokowym. Nebulizator to mały pojemnik, którego zadaniem jest przeprowadzenie roztworu bądź zawiesiny leku w postać aerozolu, na drodze nebulizacji. Inne rodzaje inhalatorów, mogą przeprowadzać ten proces z użyciem np. ultradźwięków czy wibrujących perforowanych membran.

Różne rodzaje inhalatorów charakteryzują się nie tylko różną metodą przeprowadzania płynu w stan pary, ale także różnią się parametrami technicznymi oraz rodzajem leków, jakie mogą być z ich pomocą podawane. Jednak ze względu na fakt, że inhalatory pneumatyczne (tłokowe) są obecnie najczęściej używane, przyjęło się je nazywać się nebulizatorami, a termin nebulizacji stosuje się nie tylko do określenia samego procesu rozpraszania cieczy w aerozol, ale również jako termin oznaczający proces dostarczania leku za pomocą inhalatora. W niniejszym artykule, w celu ułatwienia przekazu, słowo nebulizacja również będzie używane w znaczeniu procesu dostarczania leku z użyciem inhalatorów. Pomimo iż pojęcia inhalator, nebulizator, inhalacja i nebulizacja są mylnie używane wymiennie, najważniejsze jest, by zapamiętać, że nebulizacja jest tylko jednym z rodzajów inhalacji, do której można używać tylko i wyłącznie leków do niej przeznaczonych.

Do inhalatorów (nebulizatorów) nie można wlewać olejków eterycznych lub naparów roślinnych, ponieważ zadaniem nebulizatora jest rozbicie związków na jak najmniejsze cząstki. Olejki i napary powinny dostawać się jedynie do wyższych struktur drzewa oskrzelowego, gdyż przedostanie się ich do pęcherzyków płucnych może grozić niebezpiecznym skurczem oskrzeli. Jest to szczególnie groźne u dzieci, o czym powinni pamiętać zarówno rodzice, jak i farmaceuci za pierwszym stołem, udzielający im informacji. Zatem – olejki eteryczne w formie nierozcieńczonej, stosuje się w bardzo małej ilości bezpośrednio na ubranie bądź chusteczkę, natomiast napary lub rozcieńczone roztwory olejków eterycznych można wdychać w postaci inhalacji parowej (tradycyjny sposób znad miski), należy jednak pamiętać, że woda powinna być ciepła, a nie gorąca (gorące opary również mogą prowadzić do skurczu oskrzeli). Kolejną istotną sprawą jest fakt, że inhalacji parowej z użyciem olejków eterycznych nie powinno się stosować u dzieci poniżej 2 roku życia, również ze względu na możliwość przedostania się leku do pęcherzyków płucnych [1-3].

Leki stosowane do nebulizacji i zasady ich łączenia

Wśród leków stosowanych do nebulizacji można wyróżnić kilka grup, wśród których warto znać sugerowaną kolejność podania i możliwości ich wzajemnego łączenia. Każdy lek może powodować swoiste dla siebie działania niepożądane, jednak całościowo, w grupie leków stosowanych do nebulizacji warto zwrócić uwagę na działania niepożądane związane z drogą podania obejmujące: zawroty głowy, kaszel, podrażnienie gardła, paradoksalny skurcz oskrzeli czy suchość jamy ustnej [5].

Leki rozszerzające oskrzela

• Bromek ipratropium –pochodna atropiny, lek z grupy niewybiórczych antagonistów receptorów muskarynowych, rozszerzający oskrzela i poprawiający czynność płuc. Stosowany w leczeniu podtrzymującym stanów skurczowych oskrzeli w przebiegu POChP i astmy, jak również w leczeniu eozynofilowego zapalenia oskrzeli, mukowiscydozy, dysplazji oskrzelowo-płucnej i dyskinezy rzęsek. Należy zachować szczególną ostrożność, pilnując by podczas nebulizacji lek nie dostał się do oczu w przypadku jaskry z zamykającym się kątem przesączania oraz w przypadku chorób z utrudnionym odpływem moczu. Na polskim rynku lek ten występuje w postaci kropli, których odpowiednią ilość wskazaną przez lekarza należy rozcieńczyć roztworem soli fizjologicznej do objętości około 3-4 ml. Wchodzi również w skład preparatu złożonego z fenoterolem.
• Fenoterol i salbutamol –krótko działający agoniści receptorów adrenergicznych β2, rozszerzający oskrzela i pobudzający klirens śluzowo-rzęskowy, ułatwiający usuwanie śluzu z oskrzeli. Na polskim rynku sam fenoterol stosowany jest w postaci aerozolu wziewnego lub roztworu do wstrzykiwań i infuzji, natomiast do nebulizacji występuje wyłącznie w preparacie złożonym w postaci kropli, w połączeniu z bromkiem ipratropium. Salbutamol z kolei, występuje wyłącznie w preparatach jednoskładnikowych, zarówno w postaci roztworu do nebulizacji, jak i aerozoli wziewnych, proszków do inhalacji, syropów, roztworów do wstrzykiwań i tabletek.

Glikokortykosteroidy

• Budezonid – syntetyczny kortykosteroid, wykorzystywany do nebulizacji ze względu na swoje działanie przeciwzapalne. Jestzdecydowanie najczęściej stosowanym lekiem z całej grupy leków do nebulizacji. Stosowany w astmie oraz ostrym zapaleniu krtani u niemowląt i dzieci.
• Propionian flutikazonu – jako rozwór do nebulizacji, w Polsce zarejestrowany jest obecnie jeden preparat, natomiast flutikazon jest szeroko stosowany w wielu innych preparatach, zarówno jednoskładnikowych, jak i złożonych, w postaci proszku do inhalacji, aerozolu wziewnego, aerozolu do nosa, kropli do nosa oraz maści.

Mukolityki

• Ambroksol –popularny mukolityk, zwiększający ilość wydzielanego śluzu, zmniejszający jego lepkość i ułatwiający odkrztuszanie, będący składnikiem wielu syropów i tabletek dostępnych bez recepty. W postaci roztworu do nebulizacji wydawany jest z przepisu lekarza i stosowany jest w leczeniu ostrych i przewlekłych chorób płuc, przebiegających z zaburzeniami wydzielania i odkrztuszania zalegającej wydzieliny. Lek ten można rozcieńczać w stosunku 1:1 roztworem soli fizjologicznej. Ze względu na nasilone odkrztuszanie wydzieliny, nie powinno się go stosować przed snem.
• Dornaza α – rekombinowany ludzki enzym hydrolizujący składniki plwociny, znacznie zmniejszający jej lepkość u chorych cierpiących na mukowiscydozę. Lek bardzo drogi, ale obecnie refundowany dla pacjentów chorych na mukowiscydozę i pierwotną dyskinezę rzęsek. Warto wiedzieć, że nebulizacja jest jedyną możliwą drogą podania dornazy α.

Antybiotyki

• Tobramycyna – antybiotyk aminoglikozydowy, w postaci roztworu do nebulizacji stosowany jest do leczenia przewlekłych zakażeń płuc spowodowanych Pseudomonas aeruginosa u chorych na mukowiscydozę. Droga nebulizacji umożliwia dostarczenie leku wprost do miejsca jego działania, ograniczając ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych leków, które w przypadku antybiotyków w wysokich dawkach mogą być szczególnie niebezpieczne.
• Kolistyna (kolistymetat sodu) – antybiotyk peptydowy z grupy polimyksyn, na polskim rynku występuje w postaci roztworu do wstrzykiwań i infuzji oraz w postaci roztworu do inhalacji, a obie drogi podania różnią się wskazaniami. W postaci roztworu do nebulizacji stosowany jest u dzieci, młodzieży i dorosłych z mukowiscydozą w leczeniu przewlekłych zakażeń Pseudomonas aeruginosa.

Roztwory chlorku sodu

Stosowanie nebulizacji z soli fizjologicznej jest najczęściej wykorzystywanym rodzajem inhalacji. W stężeniu izotonicznym 0,9% chlorek sodu działa głównie nawilżająco i delikatnie oczyszczająco w drogach oddechowych. Do nebulizacji stosowane są także wyższe stężenia chlorku sodu – hipertoniczne (do 3%), mające na celu ułatwienie rozrzedzenia i usunięcia wydzieliny.

Obecnie równie często można się spotkać z wyrobami medycznymi do inhalacji zawierającymi dodatek kwasu hialuronowego,wykazującego działanie nawilżające i łagodzące stany spastyczne oskrzeli. Istnieją również wyroby do nebulizacji wzbogacane ektoiną, której stosowanie ma na celu złagodzenie objawów reakcji alergicznych ze strony układu oddechowego oraz ułatwienie rozrzedzania i odkrztuszania zalegającego śluzu.

---

Łączenie leków do nebulizacji powinno być zawsze konsultowane z lekarzem, jednak istnieje kilka ogólnych zasad, które należy znać, by prawidłowo przeprowadzić inhalacje.

• Przy konieczności podania leków rozszerzających oskrzela i glikokortykosteroidów lub mukolityków, z reguły najpierw podaje się leki rozszerzające oskrzela, a po 15 minutach, działające przeciwzapalnie sterydy lub mukolityki. Zdarzają się jednak przypadki, w których lekarz sugeruje jednoczesne podanie obu leków.
• Bromek ipratropium można łączyć z salbutamolem, sterydami i ambroksolem.
• Nie powinno łączyć się dwóch leków z tej samej grupy – np. preparatu złożonego z bromku ipratropium i fenoterolu nie powinno łączyć się z salbutamolem.
• Sterydy można łączyć praktycznie z większością leków (poza lekami z tej samej grupy czy ambroksolem).
• Ambroksol łączy się z bromkiem ipratropium, jego preparatem złożonym z fenoterolem oraz salbutamolem.
• Dornazy α nie powinno łączyć się z żadnymi innymi preparatami (wyjątkiem może być budezonid, natomiast nie jest to połączenie zalecane) [1,6].

Wady i zalety procesu nebulizacji

Dostarczanie leku w procesie nebulizacji prosto do miejsca jego działania niesie ze sobą wiele korzyści. Najważniejszą z nich jest możliwość osiągnięcia wysokiego stężenia leku w drzewie oskrzelowym, ograniczająca do minimum występowanie ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Związane jest to z niskim stężeniem leku we krwi, co jest szczególnie istotne w przypadku konieczności stosowania wysokich dawek leków, których podaż doustna byłaby związana z ryzykiem wystąpienia skutków ubocznych. Dodatkowo, wykorzystując proces nebulizacji, możliwe jest zmniejszenie potrzebnej dawki leku, po pierwsze ze względu na osiąganie jego wysokiego stężenia w miejscu działania, a po drugie ze względu na ograniczenie efektu pierwszego przejścia przez wątrobę, często obserwowanego w przypadku przyjmowania leku per os.

Efektywne dostarczenie leku do miejsca jego działania w procesie nebulizacji jest możliwe dzięki rozbudowanemu systemowi naczyń krwionośnych i dużej powierzchni wchłaniania, jak również dzięki wysokiej przepuszczalności pęcherzyków płucnych i szybkiej absorpcji. Kolejną zaletą tej metody podania leku jest stosunkowo niskie stężenie enzymów cytochromu p450 w pęcherzykach płucnych w porównaniu do wątroby, dzięki czemu możliwe jest wyeliminowanie wielu interakcji leków na etapie ich metabolizmu.

Inną korzyścią podawania leków w formie nebulizacji jest możliwość indywidualnego dopasowania dawki do konkretnego pacjenta. Ampułki zawierające roztwory do nebulizacji są zazwyczaj jedno- lub dwumililitrowe, ale po wstrząśnięciu i odmierzeniu odpowiedniej ilości roztworu można indywidualnie odmierzyć potrzebną dawkę leku.

Niewątpliwą zaletą nebulizacji jest również łatwość jej wykonania i możliwość podania leku pacjentom niewspółpracującym lub nieposiadającym umiejętności koordynacji wdechu z momentem dostarczenia leku, która konieczna jest np. w przypadku stosowania wziewów aerozolowych lub proszkowych. W przypadku niektórych leków możliwe jest również mieszanie roztworów i przeprowadzanie jednej nebulizacji z użyciem różnych preparatów. Należy jednak pamiętać, by o możliwość łączenia leków dopytać lekarza lub farmaceutę, ponieważ nie wszystkie leki można ze sobą łączyć, a w przypadku niektórych kolejność podania jest kluczowa w celu osiągnięcia zamierzonego efektu terapeutycznego [1,2,4].

Mimo, iż na ogół dostarczanie leków w procesie nebulizacji niesie ze sobą więcej zalet niż wad, istnieją pewne ograniczenia takiej formy podania. Po pierwsze, wymaga ona posiadania odpowiedniego sprzętu, co wiąże się z wydatkiem rzędu około 100-300 złotych, w zależności od rodzaju inhalatora. Zazwyczaj jednak wydajność i żywotność inhalatorów, przy prawidłowym użytkowaniu jest dość długa i przy regularnej wymianie filtrów inhalator powinien posłużyć nam przez lata. Wydaje się, że największą wadą procesu nebulizacji jest ograniczenie skuteczności działania leków i możliwość wystąpienia działań niepożądanych przy nieprawidłowo przeprowadzonym procesie. Uciekająca mgiełka przy nieodpowiednim trzymaniu maski związana jest ze stratami w ilości dostarczonego leku, co bezpośrednio wiąże się z ograniczeniem jego skuteczności. Warto jednak zaznaczyć, że podstawowa wiedza na temat zasad prawidłowej nebulizacji powinna wyeliminować ten problem.

Na efektywność przeprowadzonego procesu nebulizacji wpływa wiele czynników. Pierwszym z nich jest bez wątpienia wielkość cząstek, otrzymanych z nebulizatora. Im mniejszy rozmiar cząstek rozproszonych, tym większą szansę mają one na dotarcie do niższych partii drzewa oskrzelowego, wywierając w ten sposób skuteczniejszy efekt terapeutyczny. Do pęcherzyków płucnych docierają cząstki o średnicy 1 – 5 µ, dlatego też jest to najbardziej optymalny poziom rozproszenia, jakiego oczekujemy od danego nebulizatora. Większe cząstki (6 – 12 µ) docierają do oskrzeli i tchawicy, największe natomiast (20 – 100 µ) zatrzymują się w jamie istnej, nosie i gardle. Na rożną depozycję cząstek w drogach oddechowych wpływa nie tylko ich wielkość, ale również stan płuc pacjenta, częstość oddechów, objętość oddechowa, jak również temperatura i wilgotność panująca w płucach. Z tego powodu nebulizacja, mimo iż jest skuteczną drogą dostarczania leków, jest metodą dosyć zmienną, w zależności od indywidualnego stanu pacjenta. Na skuteczność procesu nebulizacji wpływa także dobór odpowiedniego urządzenia oraz technika przeprowadzenia nebulizacji [1,2].

Zasady prawidłowej nebulizacji

Na skuteczność prawidłowego przeprowadzenia procesu nebulizacji składa się wiele czynników, o których należy poinformować pacjenta lub rodziców dziecka, niestosujących wcześniej leków w tej postaci [1-4].

• Po zakończonej nebulizacji sterydami, w celu uniknięcia wystąpienia zakażenia grzybiczego, należy przepłukać jamę ustną. W przypadku korzystania z maski zamiast ustnika, należy również umyć twarz w celu ograniczenia możliwych podrażnień skóry.
• Przed wlaniem roztworu do nebulizatora należy upewnić się, jaką dawkę podajemy (czy należy wlać całą ampułkę, czy odmierzyć z niej odpowiednią ilość po wstrząśnięciu), a także sprawdzić czy dany roztwór należy uzupełnić do odpowiedniej objętości solą fizjologiczną.
• W przypadku, gdy lekarz nie zalecił inaczej, leki rozszerzające oskrzela podajemy 15 minut przez glikokortykosterydami i mukolitykami.
• Podczas inhalacji wdech wykonuje się ustami, najlepiej w miarę możliwości z chwilowym zatrzymaniem powietrza podczas szczytu wdechu.
• U dzieci stosujących maskę do nebulizacji, należy pilnować, by odpowiednio ją trzymać, w celu ograniczenia strat leku niewdychanego, jak i w celu ochrony oczu.
• Przestawienie dziecka z maski na ustnik powinno nastąpić w możliwie jak najszybszym czasie, gdyż korzystanie z ustnika zapewnia dokładniejsze dozowanie leku i mniejsze jego straty.
• Po nebulizacji mukolitykami można dodatkowo zastosować oklepywanie dziecka w celu ułatwienia usunięcia wydzieliny.
• Do inhalacji z użyciem nebulizatorów można używać wyłącznie preparatów do tego przeznaczonych (nie można wlewać do nebulizatorów naparów roślinnych, czy olejków eterycznych, gdyż może prowadzić to do niebezpiecznego skurczu oskrzeli).
• Nebulizację prowadzi się do wykończenia roztworu w nebulizatorze.
• Po każdym użyciu, wymienne części nebulizatora należy dokładnie umyć w celu uniknięcia rozwoju drobnoustrojów.
• Należy regularnie wymieniać filtry zgodnie z informacją podaną przez danego producenta.
• Przez kupnem inhalatora, należy zapoznać się z informacją, jakie leki mogą być przy jego pomocy podawane – np. inhalatory ultradźwiękowe są przeciwwskazane do podawania glikokortykosteroidów, niektórych antybiotyków i dornazy α, gdyż mogą powodować niszczenie cząsteczek leku. Inhalatory ultradźwiękowe są również przeciwwskazane u dzieci poniżej 1 roku życia.
• Na wybór odpowiedniego typu inhalatora powinien mieć wpływ wiek dziecka, rodzaj podawanych leków oraz jego parametry techniczne.

mgr farm. Olga Wronikowska
dr hab. n. farm. Barbara Budzyńska

Samodzielna Pracownia Badań Behawioralnych
Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Piśmiennictwo:

1. Karolewicz B., Pluta J., Haznar D. (2009) Nebulizacja jako metoda podawania leków. Terapia i Leki 65(4): 291-304.
2. Sybilski A. (2015) Nebulizacja praktyczna w pytaniach i odpowiedziach. Terapia reprint z nr 6 z 2/2015 str. 1-9.
3. Małecka B., Barczykowska E., Lewicka M. (2016) Aerozoloterapia w praktyce zawodowej pielęgniarki pediatrycznej. Journal of Education, Health and Sport 6(8): 67-84.
4. Cichocka-Jarosz E. (2001) Technika i zasady stosowania leków w nebulizacji w leczeniu chorób dolnych dróg oddechowych u dzieci. Medycyna Praktyczna Pediatria (online)
5. Charakterystyka Produktu Leczniczego: Atrovent, Berodual, FlutixonNeb, Nebbud, Pulmozyne, Mucosolvan Inhalacje, Colistin TZF, Bramitob, Ventolin
6. Konrad Tuszyński, i in.: Które leki (Pulmicort, Berodual, Ventolin, Atrovent, itd.) można mieszać w jednej nebulizacji? [tabela], portal opieka.farm