Gruźlica – czy powinniśmy się jej obawiać?

Gruźlica zawsze była uważana za chorobę, na którą zapadają ludzie biedni i żyjący w niehigienicznych warunkach. Obecnie nie jest to takie oczywiste, choć w krajach Trzeciego Świata nadal główną grupę pacjentów stanowią ludzie najubożsi, bez dostępu do zdobyczy cywilizacji.

Można pokusić się o stwierdzenie, że prawie każdy z nas miał kontakt z prątkami gruźlicy. Jednak ich wniknięcie do organizmu nie musi oznaczać choroby i w większości przypadków nie oznacza. O tym czy zachorujemy decyduje przede wszystkim stan układu immunologicznego i nasza podatność, która jest uwarunkowana genetyczne.

Gruźlica to po łacinie tuberculosis. Jej nazwa pochodzi od nazwy prątka, wywołującego gruźlicę – Mycobacterium tuberculosis. Jest to powszechna i potencjalnie śmiertelna choroba zakaźna. Gruźlica dotyczy najczęściej płuc (gruźlica płucna), lecz również może atakować ośrodkowy układ nerwowy, układ chłonny, naczynia krwionośne, układ kostno-stawowy, układ moczowo-płciowy oraz skórę. Inne mykobakterie takie jak Mycobacterium bovis, M. africanum, M. canetti czy M. microti wywołują choroby zwane mykobakteriozami i z reguły nie infekują zdrowych, immunokompetentnych osób dorosłych, natomiast są często spotykane u osób z upośledzeniem odporności, np. w przebiegu nabytego zespołu upośledzenia odporności.

Ponad 1/3 ludzkiej populacji jest narażona na prątki gruźlicy, a nowe infekcje pojawiają się na świecie w zawrotnym tempie. Nie każda osoba zarażona rozwinie pełnoobjawową chorobę, zakażenie może pozostać bezobjawowe i pozostawać w utajeniu. Szacuje się, że jedno na dziesięć zakażeń latentnych w późniejszym czasie ulegnie aktywacji prowadząc, jeśli nie będzie leczone, do śmierci niemal połowy chorych. Statystyki wykazują około 15 mln aktywnych przewlekłych rejestracji gruźlicy, 9 mln nowych przypadków oraz 1,6 mln zgonów spowodowanych tą chorobą, głównie w krajach Trzeciego Świata. Dodatkowo, w krajach wysoko rozwiniętych u rosnącej liczby pacjentów dochodzi do pojawienia się gruźlicy w związku ze spadkiem odporności w przebiegu immunosupresji lub zakażenia wirusem HIV.

Wzrost liczby infekcji wirusem HIV i załamanie się kontroli nad gruźlicą spowodowały odrodzenie się tej choroby. Pojawienie się lekoopornych bakterii również przyczyniło się do rozszerzenia światowej epidemii. Od roku 2000 do 2016 wzrósł do 20% odsetek prątków odpornych na rutynowo stosowane leki i do 2% prątków opornych na leki drugiego rzutu. Liczba przypadków gruźlicy różni się w dość szerokim zakresie, nawet w sąsiadujących obok siebie krajach, głównie z powodu różnic w organizacji systemu służby zdrowia. Światowa Organizacja Zdrowia określiła gruźlicę jako globalne niebezpieczeństwo, a Organizacja „Stop gruźlicy” stworzyła Globalny Plan Walki z Gruźlicą, którego celem jest ochrona przed tą chorobą.

Pojęcie „gruźlica” pochodzi od zmian anatomopatologicznych gruzełków widocznych w badaniu histopatologicznym w tkance zmienionej gruźliczo. Podobnie, określenie tuberkuloza pochodzi od łacińskiego tuberculosis, a wywodzi się od tuberculum, czyli guzka. Nazwy tuberkuloza używa się rzadko, w powszechnym natomiast użyciu są skróty TB i Tbc. W przeszłości gruźlica nazywana była suchotami (galopującymi suchotami), gdyż w postaci ciężkiego płatowego zapalenia płuc, w szybkim czasie doprowadzała do ciężkiego wyniszczenia z krwiopluciem, gorączką i postępującą utratą masy ciała.

Wśród innych nazw wymienia się „phthisis” pochodzącą z języka greckiego (stąd dawniej naukę o gruźlicy nazywano ftyzjatrią), skrofuły, czyli gruźlicę węzłów chłonnych u dorosłych, zazwyczaj przejawiającą się w postaci masywnie obrzękniętych węzłów szyjnych, tabes mesenterica – z łaciny gruźlicę jamy otrzewnowej, a w szczególności węzłów chłonnych krezki czy lupus vulgaris oznaczającą gruźlicę skóry.

Gruźlica prosówkowa oznacza z kolei gruźlicę rozsianą, która rozprzestrzenia się drogą krwi. Wśród nazw funkcjonujących w krajach anglosaskich można również wymienić wasting disease, white plague (z uwagi na fakt, iż chorzy są często bardzo bladzi), jak również „zło króla” (king’s evil), ponieważ kiedyś wierzono, że dotyk władcy może wyleczyć ze skrofułów. Choroba Potta to określenie gruźlicy trzonów kręgów, stawów kręgosłupa i stawów sąsiadujących, tworzącej tzw. garb gruźliczy.
Odkrywcą prątka gruźlicy jest niemiecki uczony Robert Koch, który wyniki swoich badań opublikował 24 marca 1882 roku. W nazewnictwie polskim wspomniany drobnoustrój jest często nazywany na cześć tego mikrobiologa „prątkiem Kocha”, a Światowy Dzień Gruźlicy obchodzony jest w dniu publikacji jego badań.

Postęp nauk medycznych, który dokonał się przez następne 100 lat dawał nadzieję na całkowite opanowanie tej choroby, która od XVII wieku dziesiątkowała mieszkańców Europy. Na postęp ten składały się wydarzenia z roku 1921, gdy po raz pierwszy użyto u ludzi szczepionki przeciwgruźliczej (BCG) oraz z 1946 , kiedy wprowadzono do leczenia gruźlicy streptomycynę i PAS – pierwsze skuteczne leki na tę chorobę. Jednak od lat 80-tych XX wieku gruźlica ponownie stała się poważnym problem zdrowotnym w wielu krajach. W 1993 roku WHO uznała gruźlicę za chorobę stanowiącą globalne zagrożenie zdrowotne.

W większości regionów świata zapadalność na gruźlicę powoli spada. Od 1990 roku o 45 procent zmniejszyła się również umieralność z powodu gruźlicy. Większość przypadków gruźlicy wykryto w Azji i Afryce. Kraje o największej liczbie chorych to Indie (2,0-2,3 mln), Chiny (0,9-1,1 mln) i Nigeria (340-880 tys.). 1,1 mln chorych na gruźlicę jest jednocześnie zakażonych HIV – najwyższy odsetek takich osób jest wśród mieszkańców Afryki. U 480 tys. chorych z całego świata wykryto gruźlicę oporną na wiele leków (gruźlicę wielolekooporną – multidrug resistant tuberculosis – MDR-TB), którą wywołują prątki niewrażliwe jednocześnie na izoniazyd i ryfampicynę – dwa najsilniejsze leki przeciwgruźlicze. Najwięcej chorych na MDR-TB pochodzi z Indii i Chin.

Nie wszystkie przypadki gruźlicy są wykrywane i rejestrowane. WHO szacuje, że trzy miliony chorych na gruźlicę nie otrzymało właściwego leczenia, ponieważ nie ma dostępu do opieki zdrowotnej. Blisko połowa takich zagubionych przypadków to mieszkańcy Indii, Nigerii i Pakistanu. Najmniej chorych jest w Europie, Kanadzie USA, Australii i Nowej Zelandii. To nie znaczy jednak, że nie chorujemy. W Polsce w 2017 roku zarejestrowano 7050 przypadków gruźlicy. Należymy już do krajów o niskiej zapadalności na gruźlicę, ale nadal wyższej niż średnia w Unii Europejskiej (UE) i krajach Europejskiego Obszaru Gospodarczego (EEA). W 18 krajach UE i EEA odnotowano mniej niż 10 zachorowań na 100 tysięcy ludności, podczas gdy w Polsce notuje się 20 zachorowań na 100 tysięcy ludności.

Obraz kliniczny gruźlicy

Najczęstszą postacią gruźlicy jest gruźlica płuc. Stanowi ona ponad 90 procent wszystkich zachorowań. Kilka procent wszystkich przypadków to wyłącznie gruźlica pozapłucna. Najczęstszą postacią gruźlicy pozapłucnej jest gruźlicze zapalenie opłucnej. Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu rejestruje się w pojedynczych przypadkach. W wielu krajach europejskich udział gruźlicy pozapłucnej jest większy niż w Polsce. W Islandii, Szwecji, Holandii i Wielkiej Brytanii przekracza 40 procent. W Polsce najczęściej chorują osoby starsze. Nowe przypadki gruźlicy stwierdzano u osób, których średni wiek to 53,5 lat. Najwyższy wskaźnik zachorowań odnotowano jednak wśród osób w wieku lat 65 i starszych. W 2013 roku zgłoszono 116 przypadków gruźlicy u dzieci do 14 roku życia i 113 zachorowań w grupie młodzieży w wieku 15-19 lat. Dzieci chorowały częściej niż w latach ubiegłych, a młodzież rzadziej.

Gruźlica nie jest tak bardzo zakaźną chorobą, jak odra czy ospa, ale pomimo tego nie wolno jej lekceważyć. Tylko 10 procent zakażonych kiedykolwiek zachoruje na gruźlicę. Sama obecność prątków gruźlicy w organizmie nie musi oznaczać choroby nawet wtedy, gdy odczyn tuberkulinowy jest dodatni. Od chwili zakażenia najniebezpieczniejsze są pierwsze dwa lata. W odniesieniu do gruźlicy nie można mówić o typowym dla niej okresie wylęgania się. Choroba może się ujawnić po kilku tygodniach lub nawet kilkunastu latach od zakażenia. Aby doszło do zakażenia, musi dojść do kontaktu z osobą zakażoną i prątkującą. Zarażamy się przez bliski i długotrwały kontakt z chorym. Najbardziej narażone są osoby z tzw. kontaktu domowego, czyli mieszkające razem z chorym. Istnieje małe ryzyko zakażenia poprzez zwykłe kontakty, np. rozmowę, wspólną jazdę tramwajem, ale nie można go wykluczyć, zwłaszcza wtedy, gdy ktoś kaszle i nie zasłania ust. Podczas kasłania wydobywa się z ust największa ilość aerozolu, który może zawierać bakterie.

Z wymienionych powyżej powodów tak ważne są badania osób przebywających z chorym. Gdy obawy o aktywne zakażenie potwierdzą się, można zastosować chemioprofilaktykę, czyli działania nie dopuszczające do rozwoju choroby. Chemioprofilaktyka hamuje przejście zakażenia w aktywną chorobę. Informacje o zakażeniu są istotne również wtedy, gdy chory wymaga przeszczepienia narządu, podawania leków immunosupresyjnych, przed rozpoczęciem leczenia biologicznego stosowanego np. przy reumatoidalnym zapaleniu stawów czy łuszczycy. Ryzyko zachorowania zwiększa się również u osób cierpiących na cukrzycę i niewydolność nerek.

Dominującą metodą wykrywania chorych na gruźlicę płuc w Polsce jest tzw. wykrywanie bierne, które polega na wychwytywaniu osób, które same zgłaszają się do lekarza z powodu niepokojących ich objawów. Tą metodą wykrywano w ostatnich latach 70-tych 80 procent chorych. Po przebadaniu osób, które miały kontakt z chorymi, gruźlicę rozpoznano u 1,5 procent. Wcześniej w Polsce obowiązywały coroczne prześwietlenia rentgenowskie klatki piersiowej u dorosłych. Nie ma jednak mocnych dowodów, że większą wykrywalność gruźlicy przynosi aktywne poszukiwanie osób zakażonych. Niektóre kraje, dysponujące znacznie większymi niż Polska środkami na ochronę zdrowia, szukają chorych w grupach wysokiego ryzyka, np. wśród bezdomnych. Choroba jest wtedy nieco wcześniej wykryta, ale wykazano, że nie wpływa to znacząco na poziom zachorowalności całego społeczeństwa. W przypadku gruźlicy o wiele poważniejszym problemem jest to, że powszechne jest lekceważenie przedłużającego się i nieuzasadnionego kaszlu. Jest on wiązany z paleniem tytoniu, zanieczyszczeniem powietrza, okresowymi infekcjami. Problem ten nie dotyczy tylko osób z tzw. marginesu społecznego, dotyczy to nas wszystkich.

Szczepienie przeciwko gruźlicy małych dzieci jest niezwykle ważne, ponieważ chroni je przed najgroźniejszymi formami gruźlicy, czyli krwiopochodnymi. Dzięki szczepieniom zmniejsza się ryzyko zachorowania na zapalenie opon mózgowych i prosówkę (to ciężka, uogólniona choroba). Szczepienie skutecznie chroni dziecko przez pierwsze dwa lata. Później bywa różnie. Trzeba powiedzieć, że szczepionka przeciwko gruźlicy nie jest tak skuteczna, jak szczepionki podawane przeciwko innym chorobom zakaźnym. Przyjęcie jej zmniejsza ryzyko zachorowania, ale go nie wyklucza.

Niezwykle ważnym dla epidemiologii gruźlicy jest bakteriologiczne potwierdzenie choroby. Oznacza to, że prątki gruźlicy zostały wykryte w plwocinie lub we krwi pacjenta. Termin „próba tuberkulinowa” jest powszechnie znany, ale wbrew ogólnemu przekonaniu, jej przeprowadzenie nie służy do diagnozowania gruźlicy. Wykonanie próby tuberkulinowej ma na celu rozpoznanie latentnego, czyli utajonego zakażenia. Lekarz nie wie, czy do zakażenia doszło 2 miesiące przed jej zrobieniem i ryzyko rozwoju choroby jest duże, czy 20 lat wcześniej, co oznacza, że ryzyko zachorowania jest obecnie małe. Sam fakt przyjęcia szczepionki może dać dodatni wynik próby. Powodowało to liczne kłopoty podróżnych zaszczepionych przeciwko gruźlicy przy przekraczaniu granicy Stanów Zjednoczonych. Byli oni postrzegani jak osoby chore. Wykonanie próby tuberkulinowej polega na podskórnym podaniu tuberkuliny (to białko uzyskiwane z hodowli prątka gruźlicy) w środkową część przedramienia. Wynik odczytuje się po 72 godzinach. Specjalną linijką mierzy się średnicę nacieku (stwardnienia).

Od kilku lat lekarze dysponują także testem IGRA, który jest precyzyjniejszy niż próba tuberkulinowa, ponieważ nie pokazuje wyników fałszywie dodatnich. Inaczej mówiąc, jeśli wynik testu IGRA jest dodatni, to doszło do zakażenia. Ale IGRA również nie odróżnia starego zakażenia od świeżego oraz czynnej gruźlicy od zakażenia utajonego. IGRA zawęża jednak krąg osób, które należy poddać dalszej diagnostyce. Test jest oznaczany z krwi, a więc jest wygodniejszy do stosowania.

Leczenie gruźlicy

Zasady i tryb zapobiegania oraz zwalczania zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi reguluje ustawa z 5 grudnia 2008 roku (Dz. U. NR 234, poz. 1570, z późn. zm.). Na mocy zapisów ustawy w okresie prątkowania lub dużego zagrożenia prątkowaniem chory przebywa w szpitalu, czyli jest izolowany. Faza intensywnego leczenia trwa dwa miesiące i w tym czasie chory, zwłaszcza gdy ma problemy socjalne, powinien pozostawać w szpitalu. Standardowe leczenie gruźlicy trwa sześć miesięcy. W Polsce w okresie zakaźności konieczna jest hospitalizacja, czyli izolacja, chociaż nie ma przymusu leczenia. Leczenie gruźlicy składa się z kilku etapów i należy je doprowadzić do końca mimo ustąpienia objawów. W początkowej fazie leczenia choroby objawy mogą ustąpić, jednak terapii nie należy przerywać. Jeśli zaczną się namnażać oporne na leki prątki, ciąg dalszy leczenia może się okazać o wiele trudniejszy. W leczeniu gruźlicy wyróżniamy fazę intensywną i fazę kontynuacji. W pierwszej, która trwa krócej podaje się więcej leków, zaś w drugiej rozciągniętej w czasie aby podtrzymać efekty – mniej. Faza intensywna służy zabiciu jak największej liczby prątków, tak aby zapobiec wytworzeniu oporności na leki. Faza kontynuacji ma na celu zabicie pozostałych prątków poprzez zahamowanie ich metabolizmu i podziałów.

Najczęściej stosowane leki przeciwprątkowe to ryfampicyna, izoniazyd, pyrazinamid, streptomycyna i etambutol. Zwykle stosuje się kombinacje tych leków. Jeśli występuje oporność na te leki stosuje się preparaty alternatywne – etionamid, fluorochinolony, kapreomycynę, PAS, amikacynę, rfabutynę i makrolidy.

U chorych dotychczas nieleczonych stosujemy przez 2 miesiące ryfampicynę, izoniazyd, pyrazinamid i etambutol w fazie intensywnej, a następnie przez 4 miesiące ryfampicynę i izoniazyd w fazie kontynuacji. U chorych wcześniej leczonych, bez poprawy, stosujemy inne schematy. Leki przyjmuje się raz dziennie, przed śniadaniem. Leczenie trwa nie krócej niż 6 miesięcy. Chorzy, którzy prątkują, muszą być izolowani, a w związku z tym hospitalizowani. Po około 2 tygodniach przestają prątkować. W szpitalu pozostają jeszcze przez 2-4 tygodnie. Dalsza terapia jest kontynuowana w domu i wymaga współpracy ze strony pacjenta. Leczenie jest bezpłatne, również dla osób nieubezpieczonych. Leży to w interesie całego społeczeństwa.

W trakcie leczenia pacjent powinien właściwie się odżywiać. Zaleca się zrównoważoną dietę bogatą w warzywa i owoce, produkty wysokobiałkowe, pełne ziarna zbóż. Posiłki powinny być wysokokaloryczne, należy suplementować witaminę C i A celem podniesienia odporności. Podobnie suplementujemy cynk i selen. Zaleca się przebywanie na świeżym powietrzu. Prątki są wrażliwe na promieniowanie UV, więc celem zapobiegania rozprzestrzenianiu się choroby wskazane jest naświetlanie pomieszczeń specjalnymi lampami.
Ważnym elementem zapobiegania rozwojowi gruźlicy jest chemioprofilaktyka. Kuracja polega na podawaniu leku w celu niedopuszczenia do rozwoju aktywnej gruźlicy u osoby zakażonej. Zwykle stosuje się ją u osób, które miały kontakt z chorym. Takie leczenie zalecane jest szczególnie u dzieci i młodzieży do szesnastego roku życia. Korzyści z takiej terapii, bez ryzyka zbyt dużych działań niepożądanych, odnoszą także dorośli do 35-tego roku życia. Dla młodych ludzi leczenie nie jest obciążające. U osób po 35-tym roku życia, zastosowanie terapii należy rozważyć, ponieważ leczenie może uszkodzić wątrobę, która czasem bywa nadwyrężona alkoholem, lekami czy niewłaściwą dietą.

U każdego chorego, który trafia do szpitala, wykonuje się bakteriologiczne potwierdzenie obecności prątków w plwocinie, bakterioskopię i bronchoskopię. Wykonywanie badań nie opóźnia rozpoczęcia leczenia. Jeżeli na podstawie objawów oraz badania radiologicznego lekarz ma pewność, że pacjent jest chory na gruźlicę, zaleca przyjmowanie leków przeciwprątkowych.

Niepokojem napawa fakt, że wyniki leczenia nie są przesyłane do Krajowego Rejestru Zachorowań na Gruźlicę, który funkcjonuje przy Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie od 2009 roku. Brak takich informacji sprawia, że obraz epidemiologiczny gruźlicy w naszym kraju jest niepełny. Poza tym nie wiadomo, jaki odsetek chorych przerwał leczenie. Nie wiadomo także ilu chorym leki podawano znacznie dłużej, niż wymaga tego stosowany schemat leczenia. Tymczasem leczenie, które określa się jako bezpośrednio nadzorowane sprawia, że odsetek chorych przerywających leczenie jest niewielki. Potwierdzają to doświadczenia krajów, gdzie taki nadzór dotyczy wszystkich chorych. Leczenie przeciwprątkowe jest główną i najistotniejszą składową wszystkich nowoczesnych programów zwalczania gruźlicy – ma w nich absolutny priorytet. Od ponad 50 lat znane są i na ogół dostępne leki przeciwprątkowe, od 40 lat istnieje metoda leczenia, a od ponad 10 lat strategia DOTS, DOT (Directly Observed Treatment – bezpośrednio nadzorowane leczenie).

Prawidłowe leczenie prowadzi do wyleczenia prawie wszystkich chorych. Ten sukces zależy jednak od współpracy chorego z personelem medycznym w czasie całego leczenia. Chory powinien wiedzieć i być przekonany, że stosując się do zaleceń lekarza zostanie wyleczony i będzie mógł powrócić do dawnego stylu życia i pracy. Pamiętać należy o następujących zasadach:

• przyjmować jednocześnie wszystkie leki przeciwprątkowe zalecane przez lekarza;
• przyjmować leki w dawkach zalecanych przez lekarza;
• przyjmować leki w rytmie zalecanym przez lekarza;
• przyjmować leki tak długo, jak zalecił lekarz;
• leki przeciwprątkowe chory powinien przyjmować w obecności pielęgniarki lub wolontariusza.

Jakiekolwiek odstępstwo od tych zaleceń jest niebezpieczne dla chorego i jego otoczenia. Chory po kilku tygodniach leczenia nie odczuwa żadnych dolegliwości, ma poczucie zdrowia i wtedy często przerywa leczenie. W następstwie oddala się wyleczenie, dochodzi do pogorszenia stanu zdrowia – przedłużenia prątkowania, i – co szczególnie niebezpieczne – może dojść  do powstawania prątków opornych na leki przeciwprątkowe. Często kończy się to śmiercią. Aby zmniejszyć ryzyko takich zachowań chorego i jednocześnie pomóc mu w realizacji całego leczenia wprowadzono leczenie bezpośrednio nadzorowane. Chory przyjmuje (połyka!) leki przeciwprątkowe w obecności personelu.

Leczenie chorego może być prowadzone wyłącznie ambulatoryjnie. Leczenie szpitalne poza oczywistymi wskazaniami klinicznymi (ciężki stan chorego), a także społecznymi i/lub epidemicznymi (nędza, złe warunki mieszkaniowe) nie jest konieczne. Natomiast ułatwia wdrożenie chorego do dyscypliny leczenia, pozwala na wybór leków najbardziej akceptowanych przez chorego, na jego obserwację i eliminację objawów ubocznych związanych z leczeniem. A także – co jest bardzo istotne – przeprowadzenie pierwszej, intensywnej fazy leczenia w warunkach pełnego nadzoru. Chory wychodzi ze szpitala nie prątkując. Nie jest już niebezpieczny dla otoczenia i dalsze leczenie pod nadzorem może kontynuować w najbliższej przychodni rejonowej. Należy podkreślić z całą mocą, że gruźlica jest chorobą uleczalną. Pamiętajmy o niej, bo mimo zdobyczy cywilizacji nadal jest chorobą, która dotyka wielu ludzi.

Anetta Bartczak
konsultant wojewódzki
w dziedzinie chorób zakaźnych
oraz mikrobiologii lekarskiej