Farmakoterapia wieku podeszłego. Rola farmaceutów w edukacji seniorów

Na oddziałach geriatrycznych stosuje się najczęściej leki działające na ośrodkowy układ nerwowy – podaje się benzodiazepiny, neuroleptyki, leki przeciwdepresyjne. Starsi pacjenci często cierpią na stany lękowe, bezsenność, schizofrenię czy depresję. W celu zwiększenia skuteczności terapii niezbędna jest wiedza na temat działań niepożądanych tych leków. Istotne jest również przeprowadzenie szczegółowego wywiadu odnośnie innych przyjmowanych przez chorego preparatów. Ryzyko wystąpienia interakcji lekowych zwłaszcza u osób starszych jest bardzo wysokie. W doborze farmakoterapii warto wziąć pod uwagę także rodzaj diety pacjenta oraz suplementy przez niego przyjmowane.

Najczęściej występujące działania niepożądane benzodiazepin w praktyce klinicznej

Jedną z powszechnie stosowanych grup leków zwłaszcza na oddziałach geriatrycznych są benzodiazepiny. W tej grupie produktów występuje wzrost ryzyka działań niepożądanych wraz z wiekiem. Leki te niewłaściwie przyjmowane wywołują uzależnienie, zaś próby odstawienia dają objawy bezsenności, drżenia mięśni i pobudzenia. U osób starszych nie należy podawać leków mających długi okres działania (takich jak diazepam czy chlordiazepoksyd). Może to prowadzić do zaburzeń koordynacji ruchów, upadków, złamań i zaburzeń świadomości.

Jeżeli występuje konieczność podania osobom starszym benzodiazepin, należy stosować lek z grupy o krótkim okresie działania (np. oksazepam czy temazepam). W terapii benzodiazepinami w grupie osób w podeszłym wieku istotne jest również, aby w przypadku estazolamu, nitrazepamu i flurazepamu zredukować dawkę o połowę w porównaniu do dawki standardowej. Lekami, które działają nasennie i krótkotrwale są zolpidem, zopiklon i zaleplon [1].

W ścianie jelita cienkiego następuje wchłanianie wielu leków. Zlokalizowane są tam układy enzymatyczne podobne do tych, które znajdują się w wątrobie. Niektóre interakcje powodują wzrost stężenia leku we krwi przez hamowanie procesu oksydacji w świetle jelita cienkiego. Tam częściowo metabolizowane i wchłaniane są flawonoidy z soku grejpfrutowego.

Benzodiazepiny mogą ulegać takiej reakcji. Następuje wzrost ich stężenia we krwi w wyniku hamowania czynności układu enzymatycznego CYP3A przez składniki soku cytrusowego. W konsekwencji wzrostu stężenia benzodiazepin może dojść do depresji oddechowo-krążeniowej.

Inne interakcje benzodiazepin to m.in. ta z teofiliną – antagonizuje ona działanie uspakajające benzodiazepin. Ponadto chorych przyjmujących ranitydynę i leki z grupy antacida należy uświadomić, że zmniejszają one wchłanianie benzodiazepin, co skutkuje słabszym ich działaniem [2],[3].

Benzodiazepiny uważane są za stosunkowo bezpieczne podczas rozsądnej farmakoterapii, jednak posiadają również działania niepożądane. Najczęściej u pacjentów obserwuje się objawy psychomotoryczne: senność, obniżenie koncentracji czy osłabienie siły mięśni. U dzieci i osób starszych może wystąpić pogorszenie pamięci – zjawisko to wykorzystywane jest w anestezjologii oraz mogą pojawić się zaburzenia poznawcze.

U starszych pacjentów może dochodzić do paradoksalnego odhamowania, które polega na zwiększeniu pobudliwości, agresji i drażliwości. Należy zachować ostrożność podczas podawania benzodiazepinę z innymi lekami działającymi na OUN (przeciwdepresyjnymi, barbituranami i neuroleptykami) – następuje wówczas wzrost ryzyka zatruć.

Benzodiazepiny są skutecznymi lekami w terapii ostrych stanów lękowych i bezsenności, ale powinny być stosowane krótkotrwale. Niewłaściwe przyjmowanie beznodiazepin prowadzi do uzależnienia fizycznego. Przed podaniem benzodiazepiny pacjentom powinno się określić wskazania i określić podatność pacjenta na ryzyko wystąpienia uzależnień [4].

Najczęściej występujące działania niepożądane leków przeciwdepresyjnych w praktyce klinicznej

Kolejną grupą leków stosowanych często u pacjentów starszych sa leki przeciwdepresyjne. Najczęściej wykorzystuje się SSRI, TLPD oraz inhibitory MAO.

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD) wykazują objawy atropinowe, które są wynikiem działania cholinolitycznego tych substancji. Leki należące do tej grupy wywołują wydłużenie odstępu Q-T w badaniu EKG, które prowadzi do pojawienia się częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes, groźnego dla życia. TLPD mogą wywołać również podciśnienie ortostatyczne. U osób w podeszłym wieku lekami pierwszego rzutu w zaburzeniach depresyjnych powinny być nieselektywne inhibitory wychwytu serotoniny – SSRI (np. fluoksetyna, sertalina czy paroksetyna). Nie posiadają one działania cholinolitycznego i mają słabsze działanie na serce [1].

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (np. amitryptylina, imipramina) podawane z posiłkiem o dużej ilości tłuszczów osiągają wyższe stężenie we krwi. Może to prowadzić do rozszerzenia źrenic, tachykardii, napadów drgawek, a nawet zaburzeń świadomości [5]. U pacjentów przyjmujących TLPD najczęściej występują działania niepożądane, które wynikają z silnego działania przeciwmuskarynowego, takie jak suchość w jamie ustnej, metaliczny smak, zaparcia, majaczenie, splątanie czy zaburzenia widzenia. Na początku terapii mogą pojawić się zaburzenia koncentracji i pamięci oraz nadmierna senność. Odnotowuje się również działania niepożądane ze strony układu sercowo-naczyniowego, ortostatyczny spadek ciśnienia tętniczego, a nawet utratę przytomności. Charakterystycznym objawem niepożądanym jest również wzrost masy ciała.

Kolejną grupą leków przeciwdepresyjnych stosowanych często u seniorów są selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny – SSRI. Są one stosunkowo bezpieczną grupą leków przeciwdepresyjnych. Podczas pierwszych 2 tygodni stosowania mogą uaktywnić się następujące objawy: mdłości, splątanie i stany lękowe. W celu zminimalizowania problemów gastrycznych należy podawać leki SSRI w czasie posiłków. Jako działanie niepożądane po SSRI może również pojawić się zaburzenie funkcji seksualnych. Podczas jednoczesnego stosowania tych leków z NLPZ lub warfaryną następuje wzrost ryzyka krwawień. W przypadku połączenia SSRI z lekami zwiększającymi poziom monoamin (np. inne leki przeciwdepresyjne, dziurawiec) może wystąpić tzw. “zespół serotoninowy”. Objawia się on m.in tachykardią, poceniem, niepokojem i dezorientacją.

Do najbardziej charakterystycznych działań niepożądanych inhibitorów monoaminooksydazy (MAO) należy tzw. “chees effect”. Polega on na tym, iż połączenie tych leków z tyraminą obecną m.in. w niektórych gatunkach sera powoduje nagły wzrost ciśnienia tętniczego, ponieważ inhibitory MAO hamują metabolizm tyraminy. Pacjentów leczonych tymi lekami należy uświadomić odnośnie niebezpieczeństwa, jakie niesie ze sobą dieta bogata w tyraminę (sery pleśniowe, wino czerwone) [6].

Najczęściej występujące działania niepożądane neuroleptyków w praktyce klinicznej

Kolejną grupą leków często stosowanych u seniorów i na oddziałach geriatrycznych są neuroleptyki. Wzrost ryzyka działań niepożądanych tych leków wzrasta z wiekiem. U chorych przyjmujących haloperidol lub droperydol w badaniu EKG można stwierdzić wydłużenie odstępu Q-T. Pacjenci leczeni pochodnymi fenotiazyny (np. chlorpromazyna, promazyna) jako działanie niepożądane często wykazują tzw. działania pozapiramidowe, występować u nich może również hipotonia ortostatyczna i zaburzenia ruchowe. U osób starszych lekami pierwszego rzutu w grupie neuroleptyków powinny być np. olanzapina lub kwetiapina [1].

Olzapina jest pochodną azepiny – znosi objawy wytwórcze psychoz. Sporadycznie powoduje zaburzenia ze strony układu pozapiramidowego i zwiększa stężenie prolaktyny. Posiada działanie anksjolityczne i przeciwautystyczne oraz wykazuje powinowactwo do receptorów 5-HT2 i D2 w strukturach mezolimbicznych.

Kwetiapina natomiast wykazuje słabe objawy pozapiramidowe i nie wpływa na wydzielanie prolaktyny. Działa przeciwwytwórczo, przeciwautystycznie i uspokajająco. Może za to wywołać przyrost masy ciała i ortostatyczne spadki ciśnienia tętniczego [7].

Leki betaadrenolityczne (np. propranolol, pindolol) zwiększają stężenie pochodnych fenotiazyny, co nasila działania niepożądane neuroleptyków. Ten sam efekt terapeutyczny występuje przy jednoczesnym podawaniu olanzapiny z ciprofloksacyną, risperidonu z karbamiazepiną i lewomepromazyny z citalopramem.

Hydroksyzyna zaś zmniejsza stężenie we krwi pochodnych fenotiazyny, osłabia to działanie neuroleptyków. Podobny efekt terapeutyczny osiągnąć można przy podaniu równoległym haloperidolu z diazepamem, olanzapiny z omeprazolem czy kwetiapiny z fenytoiną.

Podawanie kwetiapiny z lorazepamem zmniejsza o 20% klirens lorazepamu. Zwiększenie objawów pozapiramidowych obserwujemy przy jednoczesnym podaniu haloperidolu z fluoksetyną. Z kolei skojarzenie klonidyny z propranololem oraz innych neuroleptyków z diazepamem może wywołać zaburzenia ze strony układu krążenia, w tym zapaść. U pacjentów leczonych promazyną podanie inhibitorów konwertazy angiotensyny może prowadzić do omdleń. U chorych przyjmujących leki hipotensyjne i neuroleptyki zaobserwowano nasilenie działania hipotensyjnego. Szczególną ostrożność należy stosować przy równoległym podawaniu klozapiny z lekami o działaniu mielotoksycznym (cefalosporyny, metronidazol, rifampicyna, kaptopril, karbamiazepina), gdyż może to prowadzić do zaburzeń ze strony układu krwiotwórczego. U chorych przyjmujących klozapinę może wystąpić leukopenia [2].

Surowce pochodzenia naturalnego i suplementy diety

Ludzie starsi często korzystają z surowców pochodzenia naturalnego, nie mając jednak świadomości, że mogą one być przyczyną interakcji lekowych i działań niepożądanych. Jednym z częstych surowców naturalnych używanych w leczeniu stanów depresyjnych jest ziele dziurawca (Herba Hyperici). Roślina ta wchodzi w interakcje z lekami przeciwlękowymi, przeciwdepresyjnymi i nasennymi. Między innymi przyśpiesza metabolizm alprazolamu.

Błonnik – będący składnikiem wielu suplementów diety – podawany równocześnie z lekami przeciwdepresyjnymi może zmienić farmakokinetykę tych leków. Korzeń kozłka lekarskiego (Valeriana officinalis radix) podawany równolegle z alprazolamem zmienia farmakokinetykę tego leku. Ekstrakt z szyszek chmielu osłabia farmakologiczny efekt działania diazepamu [8].

Zaburzenia hematologiczne

Pacjenci przyjmujący leki psychotropowe powinni mieć zlecane badania takie jak morfologia. Leki te mogą wywołać zaburzenia hematologiczne. Do głównych powikłań należy agranulocytoza, leukopenia, enozynofilia, niedokrwistość hemolityczna, niedokrwistość aplastyczna i małoptytkowość. Spośród klasycznych neuroleptyków (takich tak chlorpromazyna, trifluoropernazyna, perfenazyna, perazyna, promazyna, haloperidol, zuklopentyksol, flupentyksol), jedynie przy haloperidolu opisano pojedyncze przypadki wystąpienia agranulocytozy, małopłytkowości i eozynofilii. W przypadku pozostałych klasycznych neuroleptyków opisano < 1% przypadków, w których podczas terapii tymi substancjami wystąpiły istotne zaburzenia hematologiczne. Spośród leków przeciwpsychotycznych II generacji (olanzapina, klozapina, kwetiapina, rysperidon, zyprazydon, sertindol, arypiprazol) za najbardziej bezpieczne uznaje się sertindol i arypiprazol, zaś za najbardziej niebezpieczną substancje powodującą istotne hematologiczne powikłania uznaje się klozapinę.

Leczenie klozapiną należy rozpoczynać u chorych z prawidłową liczbą leukocytów i prawidłowym obrazem białokrwinkowym. Ze względu na możliwość wystąpienia granulocytopenii podczas łączenia tej substancji z neuroleptykami o przedłużonym działaniu stosuje się monoterapię klozapiną. W przypadku pojawienia się objawów grypopodobnych u pacjenta przyjmującego klozapinę, należy oznaczyć wzór odsetkowy krwinek białych i wykluczyć neutropenię. Porównując TLPD i SSRI  pod względem hematologicznych działań niepożądanych stwierdza się, że agranulocytoza, leukopenia i eozynofilia występują częściej po TLPD, zaś odwrotnie jest z małopłytkowością i niedokrwistością hemolityczną [9].

Skala objawów niepożądanych (UKU)

W celu opisywania, rozpoznawania i określenia nasilenia dynamiki działań niepożądanych leków stosuje się różnorodne skale, np. “skalę akatyzji” Bamesa, “skalę ruchów mimowolnych” (AIMS), “skalę objawów niepożądanych” (UKU). 

Skala UKU została opracowana przez Komitet do Badań Klinicznych Skandynawskiego Towarzystwa Psychofarmakologicznego, wykorzystywana jest do oceny tolerancji nowych leków psychotropowych w badaniach klinicznych oraz do oceny objawów działań niepożądanych u pacjentów przyjmujących leki psychotropowe. Skala podzielona jest na cztery części, zaliczamy do nich poszczególne objawy:

1) objawy psychopatologiczne (np. osłabienie pamięci, depresja, napięcie, wydłużenie lub skrócenie snu, nasilenie marzeń sennych, zobojętnienie uczuciowe);

2) objawy neurologiczne (np. sztywność, hypokineza lub akineza, hyperkineza, drżenie, akatyzja, napady padaczkowe);

3) objawy, za których wystąpienie odpowiada autonomiczny układ nerwowy (np. wzmożone ślinienie, suchość w ustach, nudności czy wymioty, biegunka, zaparcia, zaburzenia w oddawaniu moczu, ortostatyczne zawroty głowy, kołatanie serca, tachykardia, wzmożona potliwość;

4) pozostałe objawy niepożądane (np. wysypka, świąd, nadwrażliwość na światło, nasilenie pigmentacji, przybór masy ciała, spadek masy ciała, nadmierne krwawienia miesięczne, brak miesiączki, mlekotok, ginekomastia, wzmożenie popędu płciowego, zmniejszenie popędu płciowego).

Skala UKU jest skalą otwartą, można w niej zawrzeć inne objawy, które nie zostały uwzględnione, a są istotne dla badacza. Na końcu skali należy podać, jakie podjęto kroki w celu złagodzenia działań niepożądanych [10].

Podsumowanie

Z analizy działań niepożądanych leków stosowanych najczęściej przez pacjentów geriatrycznych wynika, że:

• wraz z wiekiem nasila się ryzyko występowania działań niepożądanych po zażywaniu leków działających na OUN;
• przed przepisaniem leków wpływających na układ nerwowy należy przeprowadzić szczegółowy wywiad dotyczący innych przyjmowanych leków, w celu wykluczenia interakcji lekowych;
• rodzaj diety i surowce naturalne mają wpływ na działanie leków;
• zmiany hematologiczne krwi mogą być następstwem stosowania leków;
• istnieją narzędzia w postaci rozmaitych testów pozwalające na bardziej wnikliwą analizę działań niepożądanych;
• rolą pracowników ochrony zdrowia jest – oprócz prowadzenia bezpiecznej terapii – również edukacja pacjenta w zakresie działań niepożądanych i interakcji lekowych;
• farmaceuci powinni brać udział w działaniach mających na celu zwiększenie bezpieczeństwa farmakoterapii.

Rola farmaceuty szpitalnego w bezpiecznej farmakoterapii

Poniżej chciałabym przedstawić kilka wybranych przedsięwzięć, które podjęłam w celu zwiększenia bezpieczeństwa pacjentów leczonych w szpitalu. Apteka szpitalna może brać udział w edukacji prozdrowotnej na wiele sposobów:

1. Badania ankietowe

Takie badania w Pabianickim Centrum Medycznym przeprowadzone były metodą sondażu diagnostycznego z użyciem kwestionariusza ankiety wśród pacjentów dwóch oddziałów. Celem tych wstępnych badań było zebranie danych dotyczących poziomu wiedzy pacjentów z zakresu bezpiecznego przyjmowania leków głównie przez osoby starsze.

Dane zebrane w ankiecie stały się przyczynkiem do podjęcia kolejnych kroków w celu zwiększenia bezpieczeństwa farmakoterapii osób starszych.

2. Następnym etapem była edukacyjna ulotka dla pacjentów. Ulotka ta rozdawana jest chorym podczas wizyt lekarskich, hospitalizacji oraz szkoleń edukacyjnych.

3. Bezpieczna farmakoterapia związana jest również z aktualizacją terapii na podstawie komunikatów bezpieczeństwa. W celu zoptymalizowania przekazywania informacji apteka-oddział oraz poprawy jakości farmakoterapii i bezpieczeństwa chorego powstały skrótowe, kolorowe komunikaty bezpieczeństwa rozdawane na oddziały.

4. W celu zwiększenia edukacji zdrowotnej wśród dzieci i ich rodziców zorganizowałyśmy na oddziale pediatrycznym Akademię farmaceutyczną dla dzieci. Farmaceuci przeprowadzają szkolenia edukacyjne wśród małych pacjentów i ich rodzin.

dr n. med. Natalia Wysocka-Sendkowska
Kierownik Apteki Szpitalnej
nwsendkowska@gmail.com

Piśmiennictwo:

1. K. Orzechowska-Juzwenko, Farmakologia kliniczna, Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2006, s. 135-136.

2. E. Kostka-Trąbka, Interakcje leków w praktyce klinicznej, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007, s. 186-188.

3. J. Dzieniszewski, Interakcje leków z żywnością i alkoholem, Wydawnictwo Medyczne, Warszawa 2004, s. 24-25.

4. B. Grotthus, J. Radzik, J. Leszek, Uzależnienie od benzodiazepine, Psychiatria 2004;1(1): 23-30

5. Dzieniszewski, Interakcje leków z żywnością i alkoholem, Wydawnictwo Medyczne, Warszawa 2004, s. 25-98.

6. B. Budzyńska, Działania niepożądane leków przeciwdepresyjnych, Aptekarz Polski 2014;98:74.

7. W. Janiec, Kompendium farmakologii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008, s. 75-77.

8. T. Szafrański, Leki ziołowe w depresji – aktualny stan wiedzy, Psychiatria Polska 2014;1(48):60-62.

9. T. Pawełczyk, A. Pawełczyk, J. Rabe-Jabłońska, Hematologiczne działania niepożądane leków psychotropowych — wskazówki dla lekarza praktyka, Psychiatria 2011;8(3):97-109

10. M. Grzesiak, M. Bogusławka-Szewczuk, A. Beszłej, M. Szechiński, Skala UKU jako narzędzie do oceny nasilenia objawów niepożądanych leków psychotropowych, Postępy Psychiatrii i Neurologii 2004; 13 (2):161-176.