Farmaceuta i pacjent geriatryczny.

Wydłużenie się życia człowieka dotyczy przede wszystkim okresu starości. W tym okresie  kumulują się schorzenia z lat wcześniejszych, które często ulegają zaostrzeniom. Zaledwie 10% osób w wieku podeszłym może powiedzieć, że czuje się zdrowo i nie ma żadnych dolegliwości. Charakterystyczne dla pacjenta w wieku podeszłym jest współistnienie kilku przewlekłych procesów chorobowych, tzw. wielochorobowość. Prowadzi to do wielu niekorzystnych następstw: bardzo często zacierają się różnice między objawami spowodowanymi starzeniem się i współistniejącymi chorobami ze względu na nakładanie się zmian, z tego powodu też pojawiają się trudności diagnostyczne, opóźnienie właściwego rozpoznania, a tym samym wdrożenia właściwego leczenia i gorsze rokowania co do wyleczenia. Wielochorobowość jest także przyczyną przyjmowania przez seniorów nadmiernej liczby leków, przyjmowania leków niezgodnie z zaleceniami lekarza lub też bez wskazań lekarskich preparatów dostępnych bez recepty. Ponad 50% osób starszych cierpi z powodu trzech lub więcej chorób przewlekłych, których kumulacja składa się na indywidualny obraz chorobowy pacjenta.

Farmaceuta bardzo często cieszy się większym zaufaniem niż lekarz, dlatego też odgrywa on istotną rolę w doradzaniu pacjentom – szczególnie w podeszłym wieku przy doborze leków, które dostępne są bez recepty.

Jeśli tylko pacjent w wieku podeszłym będzie chciał powiedzieć farmaceucie co stosuje, będzie on mógł doradzić, jakie leki dostępne bez recepty są dla niego bezpieczne, a jakie nie. Podobnie będzie mógł fachowo pomóc wówczas, gdy senior planuje równoczesne zastosowanie kilku leków dostępnych bez recepty. Pamiętajmy, że choć każdy z nich może być w pełni bezpieczny indywidualnie, ich zestawienie już takie być nie musi. Pacjent w wieku podeszłym charakteryzuje sie kilkoma cechami, które mają wpływ na farmakokinetykę jak i farmakodynamikę stosowanych farmaceutyków.

Mając na uwadze zmiany zachodzące w starzejących sie organizmie, przede wszystkim powinniśmy pamiętać o tym, że w wieku podeszłym czynnikiem modyfikującym farmakokinetykę leków jest ich eliminacja. Zależy ona między innymi od metabolizmu przebiegającego w wątrobie.

Zachodzące w wątrobie zmiany w miarę upływu lat to m.in.:

– zmniejszenie się masy wątroby;

– upośledzenie ukrwienia wątroby;

– zwolnienie wytwarzania albumin;

– zmniejszenie wymiarów i masy.

Zrozumienie metabolizmu leków i związanego z nim ryzyka interakcji lekowych, a przede wszystkim świadomość istnienia takich interakcji wymaga wiedzy na temat roli izoenzymów cytochromu P450. W chwili obecnej udało się zidentyfikować około 40 izoenzymów cytochromu P450, ale w metabolizmie leków i ocenie ryzyka interakcji największe znaczenie mają izoenzymy 1A2, 3A4, 2C19, 2D6 oraz 2E1.

Leków, które są inhibitorami poszczególnych izoenzymów jest bardzo dużo. Do najczęściej stosowanych u ludzi w wieku podeszłym blokerów izoenzymu CYP2D6 należą haloperidol, sertralina, fluoksetyna, paroksetyna czy też lansoprazol. W przypadku izoenzymu CYP3A4, który jest najważniejszym izoenzymem biorącym udział w metabolizmie leków, ponieważ jego aktywność wynosi 25-30% aktywności wszystkich izoenzymów w wątrobie i ponad połowę aktywności izoenzymów umiejscowionych w ścianie jelita, inhibitorami są: citalopram, fluoksetyna, sertralina, ciprofloksacyna, klaritromycyna czy też werapamil, nfedypina i sok grejfrutowy.

Groźne dla zdrowia i życia pacjenta może mieć zastosowanie leków hamujących aktywność izoenzymów w przypadku metabolizowania przez nie leków antyarytmicznych lub wpływających na ośrodkowy układ nerwowy.

Wraz z wiekiem dochodzi do także stopniowego pogarszania się funkcji nerek.

Zmiany zachodzące w nerkach, które biorą udział w eliminacji większości substancji to m.in.:

– zmniejszenie liczby czynnych nefronów;

– postępujące szkliwienie kłębuszków nerkowych;

– zmniejszone wydzielanie ADH (upośledzenie zagęszczania moczu);

– zmniejszenie przesączania kłębuszkowego;

– zmniejszenie wydalania i reabsorbcji substancji w kanalikach nerkowych;

– spadek zdolności zakwaszania i zagęszczania moczu;

– zaburzenia gospodarki potasowej;

– zmniejszenie rezerwy czynnościowej nerek;

– ograniczenie wydolności nerek.

Nerkowy przepływ krwi zmniejsza się z ok. 1200 ml/min w 3-4 dekadzie do ok. 600 ml/min w 8 dekadzie życia. Przesączanie kłębuszkowe (glomerular filtration rate – GFR) obniża się z ok. 125 ml/min/1.73m2 u osoby młodej do ok. 80 ml/min/1.73m2 u osoby 60 letniej i ok. 60 ml/min/1.73m2 u osoby 80-cio letniej. Zmiany te muszą być uwzględniane przy podawaniu leków eliminowanych przez nerki. Grupa leków, których wydalanie zmniejsza się w związku z upośledzoną funkcją nerek to: sole litu, oksazepam, amantadyna, aminoglikozydy, digoksyna, inhibitory konwertazy angiotensyny, prokainamid, cymetydyna, ranitydyna, furosemid, hydrochlorothiazyd, amiloryd.

To wszystko sprawia, że pacjent w wieku podeszłym jest bardzo często narażony na działanie niepożądane leków, interakcje lek-lek, lek-choroba. Musimy także pamiętać, że nasz pacjent geriatryczny bardzo często nie podaje lekarzom wykazów leków, które przyjmuje a będąc bardzo często na wizytach u wielu specjalistów – nierzadko mamy do czynienia ze zjawiskiem polipragmazji. Jest to pacjent trudny, chociażby z powodu zaburzeń słuchu, zaburzeń poznawczych lub też niepełnosprawności, co powoduje bardzo często trudności ze zrozumieniem jego potrzeb czy też wywnioskowaniem, czego od nas w danej chwili oczekuje. Jest to także pacjent, który jest podatny na wszelkiego rodzaju reklamy leków dostępnych bez recepty, a dodatkowo wierzący w swoją „wiedzę medyczną” czerpaną z programów telewizyjnych o zdrowiu i rozmów z rówieśnikami, dlatego tak często mamy do czynienia z samoleczeniem u osób w  wieku podeszłym

Wprawdzie to lekarze wystawiają recepty, ale pacjent w wieku podeszłym często nie informuje, idąc do specjalisty, jakie leki już przyjmuje i okazuje się, że niekiedy daje do realizacji w aptece recepty na leki pośród których przynajmniej dwa preparaty są z tej samej grupy. Wiemy, że nie jest rolą farmaceuty ingerować w ordynację leków, ale w przypadku pacjenta w wieku podeszłym można zwrócić uwagę, że tych preparatów nie powinien przyjmować jednocześnie, ponieważ mają takie same działanie (np. dwa preparaty inhibitorów pompy protonowej – jeden zalecony przez lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej, a drugi przez gastrologa).

Będąc przy lekach stosowanych w leczeniu choroby refluksowej i choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy warto zwrócić uwagę na leki z grupy antacida, ponieważ bardzo często są to preparaty dostępne bez recepty. Podczas stosowania leków zobojętniających kwas solny, pacjent powinien mieć świadomość konieczności zachowania odstępu czasu, który pozwoli na zminimalizowanie ryzyka niekorzystnego oddziaływania między lekami. Leki te zwiększają pH żołądka do 4, natomiast czas ich działania wynosi odpowiednio 20-30 minut przy przyjmowaniu na czczo oraz 2-3 godziny przy przyjmowaniu leków przed lub w trakcie posiłku. Przy stosowaniu leków zobojętniających kwas solny interakcje z innymi lekami mogą być spowodowane m.in. zmianą rozpuszczalności leków, których wchłanianie warunkuje niskie pH, zwiększeniem wchłaniania leków, które są rozkładane w przypadku niskiego pH (zwiększenie pH w żołądku hamuje rozkład niektórych leków np. penicylin) lub też upośledzeniem wchłaniania zwrotnego niektórych substancji w nerkach przez leki zawierające sole magnezu i glinu, które zwiększają pH moczu. W przypadku stosowania leków z grupy leków zobojętniających kwas solny i jednoczesnego stosowania preparatów digoksyny, inhibitorów konwertazy angiotensyny, leków neuroleptycznych, preparatów żelaza, tetracyklin – mamy do czynienia ze zmniejszonym wchłanianiem wymienionych leków. W przypadku natomiast jednoczesnego stosowania preparatów penicyliny lub pentoksyfiliny mamy do czynienia ze zwiększonym ich wchłanianiem. Stosując pochodne benzodiazepin mamy opóźnione ich wchłanianie, a z kolei w przypadku leków beta-adrenolitycznych antacida zawierające sole magnezu i glinu zwiększają biodostępność tych leków. Coraz więcej preparatów inhibitorów pompy protonowej w mniejszych dawkach jest również dostępna bez recepty. Warto zwrócić tutaj uwagę na omeprazol, który ma zdolności hamowania aktywności CYP. Bardziej wskazany byłby preparat na przykład pantoprazolu. Omeprazol zmniejsza skuteczność terapeutyczną teofiliny przez indukcję jej metabolizmu. W przypadku leków blokujących receptory H2 najmniejszym ryzykiem wystąpienia niekorzystnych interakcji lekowych z innymi lekami charakteryzuje się np. famotydyna w przeciwieństwie do ranitydyny, gdyż istnieje możliwość zahamowania przez ranitydynę metabolizmu innych jednocześnie stosowanych leków.

W przypadku powszechnie stosowanych leków w leczeniu chorób układu oddechowego należy wspomnieć o preparatach acetylocysteiny, których nie należy podawać w tym samym czasie, co preparaty penicylin półsyntetycznych, erytromycyny, tetracykliny i cefuroksymu. Należy zachować co najmniej 2 godzinny odstęp przy ich przyjmowaniu.

Lekami powszechnie stosowanymi, a dostępnymi niekiedy bez recepty są także leki stosowane w leczeniu objawowym nieżytów nosa. Preparatów norefedryny, pseudoefedryny, fenylefryny nie powinno się stosować łącznie z lekami blokującymi receptory alfa1. Wymienione leki nasilają działanie leków sympatykomimetycznych, a ich działanie nasilają trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. Pacjenci leczeni pochodnymi metyloksantyn nie powinni stosować ciprofloksacyny, ranitydyny, flutamidu czy też omeprazolu, ponieważ preparaty te mają zdolność hamowania metabolizmu teofiliny. W podobny sposób działają także niektóre pokarmy takie jak brokuły, kalafior, kapusta, brukselka czy też żywność z rusztu.   

Ponad 50% osób starszych cierpi z powodu trzech lub więcej chorób przewlekłych, których kumulacja składa się na indywidualny obraz chorobowy pacjenta. Najczęstszym w wieku podeszłym schorzeniem jest choroba zwyrodnieniowa stawów, którą stwierdza się nawet u 80% osób po 75-tym roku życia. Dlatego też problem bólu dotyczy wielu pacjentów w wieku podeszłym, a spora część preparatów niesteroidowych leków przeciwzapalnych dostępna jest bez recepty.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne są jedną z najczęściej stosowanych grup leków, a z danych statystycznych wynika, że codziennie na świecie wystawia się ponad 120 000 000 recept na te leki, a w aptekach w sprzedaży odręcznej sprzedaje się około 40 000 000 tabletek NLPZ. Uszkodzenie górnego odcinka przewodu pokarmowego to najczęściej występujące działanie niepożądane po NLPZ. Czynniki ryzyka to m.in. wiek powyżej 65 lat, jednoczesne stosowanie innych NLPZ i glikokortykosteroidów, choroba wrzodowa żołądka w wywiadzie.

Wzrost częstości działań niepożądanych wywołanych przez NLPZ może następować w wyniku interakcji z jednocześnie stosowanymi lekami. Niesteroidowe leki przeciwzapalne są lekami, które mogą wypierać inne leki z połączeń z białkami, ponieważ ta grupa leków w znacznym stopniu wiąże sie z białkami osocza. W wyniku tego dochodzi do zwiększenia stężenia frakcji wolnej doustnych leków przeciwzakrzepowych, soli litu, fenytoiny, metotreksatu, glikozydów nasercowych czy też pochodnych sulfonylomocznika. W przypadku pochodnych sulfonylomocznika zwiększa się nie tylko ryzyko hipoglikemii, lecz także może wystąpić niedokrwienie mięśnia sercowego. Niesteroidowe leki przeciwzapalne w wyniku interakcji zmniejszają skuteczność niektórych leków hipotensyjnych w wyniku czego zmniejsza się skuteczność terapii nadciśnienia tętniczego. Leki stosowane w terapii hipotensyjnej, których skuteczność ulega zmianie to m.in. inhibitory konwertazy angiotensyny, leki beta-adrenolityczne, niektóre diuretyki – szczególnie diuretyki pętlowe. Warto pamiętać, że przy podawaniu NLPZ, inhibitorów konwertazy angiotensyny oraz diuretyków pętlowych zwiększa się ryzyko wystąpienia nefrotoksyczności.

W przypadku stosowania NLPZ oraz diuretyków oszczędzających potas może wystąpić ryzyko hiperkaliemii. Niesteroidowe leki przeciwzapalne poprzez zmniejszenie filtracji kłębuszkowej antybiotyków aminoglikozydowych mogą być przyczyną zwiększenia ryzyka nefrotoksyczności i ototoksyczności. W przypadku stosowania tej grupy leków z fluorochinolonami może zwiększyć się ryzyko wystąpienia objawów neurotoksycznych pod postacią drgawek u ludzi w podeszłym wieku – zwłaszcza po 70 roku życia. NLPZ należy ostrożnie stosować z bifosfonianami ze względu na zwiększone ryzyko uszkodzeń przełyku i żołądka oraz z lekami przeciwpłytkowymi, tiklopidyną i klopidogrelem – ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia.

Lekami dość popularnymi wśród osób w wieku podeszłym są wszelkiego rodzaju preparaty zawierające paracetamol. Paracetamol jako lek przeciwbólowy i przeciwgorączkowy stosowany w monoterapii jest lekiem w miarę bezpiecznym u osób w wieku podeszłym, jednak należy pamiętać, że jest substancją, która ulega metabolizmowi wątrobowemu przy udziale izoenzymu CYP1A2, dlatego też inhibitory tego enzymu takie jak amiodaron, erytromycyna, ciprofloksacyna, fluwoksamina czy też tiklopidyna mogą zahamować jego metabolizm, zwiększając hepatotoksyczność paracetamolu. Paracetamol jest substancją, która zmniejsza również aktywność reninową osocza, dlatego też zmniejsza działanie moczopędne diuretyków pętlowych. Tak popularny metamizol zastosowany łącznie z chlorpromazyną może doprowadzić do ciężkiej hipotermii, zwiększa ponadto stężenie cyklosporyny, soli litu i metotreksatu w surowicy, nasilając ich działanie toksyczne. Kwas acetylosalicylowy może wypierać z połączeń z białkami krwi takie leki jak pochodne sulfonylomocznika powodując hipoglikemię. Jednoczesne stosowanie kwasu acetylosalicylowego z inhibitorami konwertazy angiotensyny, lekami beta-adrenolitycznymi i diuretykami pętlowymi zmniejsza ich działanie terapeutyczne wynikające z zahamowania przez kwas acetylosalicylowy prostanoidów rozkurczających naczynia. W przypadku stosowania kwasu acetylosalicylowego w dawkach „kardiologicznych” nie powinno się przyjmować go jednocześnie z innymi NLPZ.

Kolejną dużą grupą substancji leczniczych, które seniorzy bardzo chętnie kupują to preparaty ziołowe, które mimo, że naturalne to jednak nie są obojętne dla naszego zdrowia, ponieważ także mogą wejść w interakcje z lekami, które seniorzy przyjmują.

Wybrane preparaty ziołowe stosowane przez pacjentów w wieku podeszłym to np. preparaty miłorzębu japońskiego czy też czosnku pospolitego, które nasilają lub wydłużają czas krwawienia, szczególnie przy równocześnie stosowanych lekach z grupy NLPZ, przeciwpłytkowych lub przecikrzepliwych (kwas acetylosalicylowy, klopidogrel, tiklopidyna). Miłorząb japoński zmniejsza także stężenie omeprazolu, zwiększa stężenie diltiazemu i nifedypiny. Wyciągi z miłorzębu mogą zmniejszać działanie moczopędne i hipotensyjne tiazydów. Ziele dziurawca natomiast zmniejsza stężenia w osoczu amitryptyliny, alprazolamu, midazolamu, werapamilu i hamuje działanie leków przeciwpłytkowych. Stosowanie preparatów aloesu, korzenia kruszyny, korzenia rzewienia lub preparatu senesu może nasilać hipokaliemię zwłaszcza, jeżeli równocześnie stosowane są leki diuretyczne. Wyciąg z jeżówki zmniejsza skuteczność leków immunosupresyjnych, natomiast w przypadku stosowania preparatów czosnku należy zachować ostrożność, jeżeli pacjent przyjmuje cisaprid, antybiotyki makrolidowe oraz statyny.

Leczenie ludzi w podeszłym wieku ma swoje odrębności. Efekt leczenia jest związany nie tylko ze zmniejszoną obronnością organizmu oraz wielonarządowymi zmianami patologicznymi, ale także ze zmienionym oddziaływaniem na leki. W wieku podeszłym na ogół wzrasta wrażliwość na leki, pogarsza się ich wchłanianie, metabolizm i wydalanie. Częściej występują objawy niepożądane.

Pacjenci geriatryczni wymagają mniejszych dawek leków oraz muszą być bardzo dokładnie poinformowani o sposobie stosowania leków. Tymczasem w praktyce często można spotykać zjawisko wręcz przeciwne – nadmiernego stosowania wielu leków (polipragmazja), bez liczenia się z ich wzajemnym wpływem, tolerancją i działaniem niepożądanym. Ludzie starsi przeważnie lubią się leczyć. Ponieważ najczęściej mają dolegliwości ze strony różnych narządów, leczą się u kilku specjalistów jednocześnie, przeważnie nie informując ich o tym. Otrzymują od nich różne leki, niekiedy przeciwstawne lub sumujące się, co prowadzi do zjawiska nazywanego interakcją leków, czyli wzajemnym oddziaływaniem na siebie. Wyniki leczenia pogarszają się i poniesione szkody mogą być większe niż korzyści. Ponadto pacjent geriatryczny bardzo często stosuje samoleczenie, co niekiedy ma fatalne skutki.

Leczenie farmakologiczne ludzi starszych powinno być prowadzone bardzo ostrożnie. Chory zawsze musi poinformować lekarza, jakie leki brał dotychczas, jakie środki otrzymuje od innego lekarza. Jest to zasada, której należy bezwzględnie przestrzegać. Szczególnie niebezpieczne jest stosowanie leków na własną rękę albo za poradą niefachowych osób. Lekarstwo może bowiem wywrzeć korzystny skutek tylko wtedy, gdy jest zastosowane we właściwy sposób, we właściwych dawkach i we właściwym czasie.

W geriatrii i opiece nad pacjentem w wieku podeszłym bardzo ważnym narzędziem jest Całościowa  Ocena Geriatryczna, która jest pierwszym etapem w procedurze indywidualnego podejścia geriatrycznego wykorzystywanym w opiece nad seniorem.

Wprowadzenie COG jako narzędzia w procesie diagnostycznym umożliwia nam  racjonalną opiekę  nad osobą starszą oraz  zwiększa szansę pomyślnego starzenia. COG wykracza poza rozpoznanie pojedynczej choroby lub deficytu psychoruchowego. Jest zintegrowanym procesem diagnostycznym zmierzającym do określenia możliwości i ograniczeń osoby starszej  w środowisku  jej funkcjonowania. Optymalnie powinna być wykonana przez zespół w składzie: lekarz, psycholog, rehabilitant, pielęgniarka, pracownik socjalny oraz farmaceuta, który bedzie mógł monitorować leki przyjmowane przez seniora, ich możliwe interakcje i działania niepożądane. Gdyby takie zespoły do opieki nad pacjentem w wieku podeszłym funkcjonowały w naszym systemie opieki zdrowotnej, prawdopodobnie mniej byłoby działań niepożądanych wynikających z interakcji lekowych.

dr n. med. Robert Błaszczak

Kierownik Klinicznego Medycznego Centrum Seniora USK

i.m. WAM-CSW w Łodzi

 

Piśmiennictwo:

1. Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I, Reuben DB, Brooks J, Beck JC Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. Arch Intern Med 1991; 151:1825-1832.
2. Bień B., Wojszel ZB., Pawlak D., Wieczorowska-Tobis K., (red.) Farmakoterapia w geriatrii, Wrocław, MedPharm, 2017.
3. Błaszczak R., Dominiak I., Wojtczak A. (red.) Pielęgniarstwo geriatryczne, Sopot, Edumetriq,2016.
4. Dominiak I., Gaworska-Krzemińska A., Kilańska D., (red.) Ordynowanie leków i wypisywanie recept, Sopot, Edumetriq, 2016
5. Galus K. Geriatria. Wybrane zagadnienia. Wrocław, Elsevier Urban& Partner, 2007.
6. Grodzicki T., Kocemba J., Skalska A. (red.) Geriatria z elementami gerontologii ogólnej: podręcznik dla lekarzy i studentów. Gdańsk: Via Medica; 2007.
7. Janiec W. Kompendium farmakologii, PZWL 2011
8. Kostka-Trąbka E., Woroń J. Interakcje leków w praktyce klinicznej. PZWL 2011
9. Wieczorowska-Tobis K., Zmiany narządowe w procesie starzenia. Pol Arch Med Wewn 2008; 118 (Suppl): 63-69.