Dieta w chorobach cywilizacyjnych – wybrane choroby układu krążenia

Jak wynika z Raportu GUS, choroby układu krążenia (ChUK) są także zdecydowanie największym zagrożeniem życia w Polsce, a tym samym stanowią najważniejszą przyczynę umieralności. Od szeregu lat blisko połowa wszystkich zgonów w naszym kraju spowodowana jest ChUK. Przykładowo, w roku 2013 z przyczyn kardiologicznych zmarło w Polsce ponad 177 tysięcy osób, co stanowiło 45,8% wszystkich zgonów, tj. na każde 100 tysięcy ludności kraju, 461 osób zmarło w wyniku schorzeń układu krążenia. Szczególnie niepokojący jest fakt, że nadwyżka umieralności w Polsce w stosunku do krajów UE dotyczy w większym stopniu osób w młodym i średnim wieku, gdzie wskaźniki umieralności w Polsce są około 2,5 raza wyższe niż w krajach UE.

Obecnie, śmiertelność z powodu CVD wzrasta wraz z wiekiem, szczególnie u mężczyzn i osób, które zamieszkują środkową i wschodnią część Europy lub są imigrantami z Azji Południowej. Spośród ChUK najwięcej zgonów powoduje choroba niedokrwienna serca (w tym zawał mięśnia sercowego) oraz choroby naczyń mózgowych. Niestety, prognozy nie napawają optymizmem. Według szacunków dotyczących umieralności do roku 2050 można przypuszczać, że jeśli nie nastąpi istotna poprawa w przeciwdziałaniu chorobowości związanej z układem krążenia, można spodziewać się zwiększenia liczby zgonów na skutek tej grupy przyczyn i wzrostu ich udziału w liczbie zgonów ogółem, co będzie miało zapewne również przełożenie na całkowitą umieralność ludności.

Skąd takie zmiany i diametralny wzrost zgonów spowodowanych chorobami układu krążenia? Na podstawie wieloośrodkowych badań kliniczno-kontrolnych wyodrębniono grupę czynników wpływających na istotny wzrost ryzyka zarówno zachorowania, jak i zgonu z powodu ChUK. Wyniki badań INTER-HEART przeprowadzonych w 52 krajach wszystkich kontynentów z udziałem blisko 30 tysięcy osób, wskazują 6 głównych czynników ryzyka:

hiperlipidemia
palenie
nadciśnienie
cukrzyca
otyłość brzuszna
czynniki psycho-socjalne

oraz 3 czynniki kardioprotekcyjne:

spożycie warzyw i owoców
niewielkie spożycie alkoholu
regularna aktywność fizyczna.

Czynniki te determinowały aż 90% zachorowań na zawał serca wśród mężczyzn i 94% zachorowań wśród kobiet. Zależność taką stwierdzono we wszystkich regionach świata zarówno u osób młodych, jak i starszych. Jak wynika z powyższych danych dieta ma bardzo duże znaczenie w profilaktyce chorób układu krążenia. Jest także bardzo ważnym elementem, na który powinno zwracać się uwagę podczas leczenia takowych schorzeń.

U podłoża rozwoju chorób serca i naczyń leży zwykle miażdżyca tętnic. Według obowiązującej definicji WHO z 1958 roku to zmienna kombinacja ognisk w błonie wewnętrznej ściany naczynia, składających się z lipidów, węglowodanów złożonych, składników krwi oraz złogów fibryny i wapnia, rozprzestrzeniających się w kierunku dośrodkowym. Inaczej, to choroba metaboliczna, której istotą jest wytwarzanie się wewnątrzkomórkowych i zewnątrzkomórkowych złogów cholesterolowych w błonie wewnętrznej ściany tętnic, któremu towarzyszy mnożenie się komórek mięśni gładkich, fragmentacja włókien sprężystych, zewnątrzkomórkowe odkładanie kolagenu, proteoglikanów i soli wapnia. W rezultacie dochodzi do zwężenia światła naczynia i upośledzenia przepływu krwi, co prowadzi do niedokrwienia tkanek i narządów.

Klinicznie objawy miażdżycy zależne są od występowania zmian miażdżycowych. I tak, przy miażdżycy mózgu występują bóle i zawroty głowy, szum w uszach, bezsenność czy kłopoty z pamięcią, częstokroć finalnie prowadzące do udaru mózgu. Natomiast objawem zmian miażdżycowych w tętnicach kończyn są bóle kurczowe w łydkach czy udach, końcowo zgorzel części kończyn dolnych.

Miażdżyca naczyń wieńcowych zaś objawia się niewydolnością wieńcową, zawałem serca oraz innymi powikłaniami narządowymi. Głównym czynnikiem patologicznym wpływającym na rozwój miażdżycy są zaburzenia gospodarki lipidowej organizmu – hiperlipidemia.

Ze względu na diagnostyczny charakter wskaźników stężenia cholesterolu i/lub triacylogliceroli podzielono hiperlipidemię na trzy, dające się sklasyfikować podjednostki:

hipercholesterolemia

hipertriacyloglicerydemia
hiperlipidemia mieszana.

Europejskie Towarzystwo Miażdżycowe (European Atherosclerosis Society EAS) w dokumencie Wytyczne ESC/EAS dotyczącym leczenia zaburzeń lipidowych w 2016 roku podaje szczegółowe zasady leczenia dietetycznego hiperlipoproteinemii. Związane są one głównie z normalizacją masy ciała, działając poprzez systematyczny wysiłek fizyczny o umiarkowanej intensywności (30 minut dziennie).

Produktami zalecanymi do spożycia są artykuły cechujące się małą ilością tłuszczu i/lub dużą zawartością błonnika. Powinno się również wprowadzić do diety mleko i jego przetwory o obniżonej zawartości tłuszczu, przy jednoczesnym zwiększeniu spożycia olejów roślinnych oraz roślinnych tłuszczów utwardzonych (produkowanych za pomocą technologii przeestryfikowanej). Tu należy zaznaczyć, że według wspomnianych powyżej zaleceń należy dążyć do jak największego ograniczenia spożycia tłuszczów trans. Najbardziej skuteczną metodą zmniejszenia ich spożycia do < 1% łącznej wartości energetycznej pożywienia jest unikanie spożycia produktów przygotowanych z użyciem przetworzonych źródeł tłuszczów trans (kwasy tłuszczowe trans produkowane są w czasie wykorzystania technologii uwodornienia olejów roślinnych – tak powstaje blisko 80% dostępnych na rynku produktów).

Spożycie tłuszczów powinno pochodzić głównie ze źródeł MUFA (jednonienasycone kwasy tłuszczowe) oraz PUFA (wielonienasycone kwasy tłuszczowe), zarówno z grupy omega-6, jak i omega-3. W zaleceniach widnieje informacja, iż spożycie tłuszczów nasyconych powinno kształtować się na poziomie <10% łącznej wartości energetycznej pożywienia, a w przypadku hipercholesterolemii powinno zmniejszyć się do wartości <7%. Przy leczeniu dietetycznym miażdżycy należy także zwiększyć podaż w diecie ryb stanowiących m.in. źródło kwasów z rodziny n-3 (w tym zaleca się spożywanie dwóch porcji ryb tygodniowo – 140 g każda, z których przynajmniej jedna porcja to ryba tłusta.)

Konsumpcja cholesterolu powinna być zmniejszona (<300 mg/d), głównie u pacjentów z dużym jego stężeniem w osoczu. Dostarczanie do organizmu około 2 g steroli/stanoli roślinnych na dobę powoduje natomiast według rekomendacji obniżenie stężenia cholesterolu ogółem oraz frakcji LDL aż o 7-10%. Ważne jest również ostrożne podejście do węglowodanów – ich spożycie powinno wynosić 45-55% łącznej wartości energetycznej pożywienia. Konsumpcja cukrów nie może natomiast przekraczać 10% łącznej wartości energetycznej pożywienia (oprócz naturalnych źródeł). Stąd też wskazana jest dieta obfitująca w surowe warzywa i owoce, orzechy, pełnoziarniste produkty zbożowe, zapewniające prawidłową podaż błonnika (systematyczna, kształtująca się na poziomie 30 g/dobę) i substancji o antyoksydacyjnym charakterze (jak witamina C, beta-karoten, antocyjany, kwasy fenolowe, flawonoidy).

Ważny jest także duży udział w codziennych racjach pokarmowych olejów roślinnych wysokojakościowych stanowiących źródło witaminy E (najlepiej tych pochodzących z pierwszego tłoczenia na zimno). Należy również podkreślić, że osoby cierpiące na miażdżycę powinny w swoim jadłospisie uwzględnić większe ilości białka pochodzenia roślinnego (np. suche nasiona roślin strączkowych). Nie zaleca się natomiast spożywania podrobów, słodyczy czy tzw. fast foodów.

Należy ograniczyć spożycie soli do <5g/dobę głównie przez minimalizowanie spożycia artykułów konserwowanych przez dodanie soli. Ważne jest także zmniejszenie podaży alkoholu (do <10 g/d u kobiet i <20 g/d u mężczyzn), a u pacjentów u których stwierdzono hipertriglicerydemię – całkowite zaprzestanie picia alkoholu.

Potrawy należy przyrządzać metodą gotowania i duszenia z dodatkiem małej ilości oleju. Podczas przygotowywania posiłków z drobiu należy zdejmować skórę, z innych zaś mięs – zewnętrzny tłuszcz.

Choroba wieńcowa, niedokrwienna serca (ischaemic heart disease – IHD) w wysoko rozwiniętych krajach Europy jest główną przyczyną zgonów i niepełnosprawności. Wynika ona z ograniczonego dopływu krwi do mięśnia sercowego. Istotą jest upośledzone ukrwienie mięśnia sercowego, które jest spowodowane zmniejszeniem średnicy naczyń wieńcowych, następstwem zaś jest niedotlenienie mięśnia. Manifestacja kliniczna choroby obejmuje swoim zasięgiem następujące zespoły chorobowe: zawał mięśnia sercowego, dusznicę bolesną, przewlekłą IHD z niewydolnością serca i nagłą śmierć sercową. Zalecenia żywieniowe dla osób cierpiących na tę chorobę opierają się na podstawach powyżej przytoczonej diety dla pacjentów z miażdżycą.

Nadciśnienie tętnicze (NT) to kolejna z dysfunkcji układu krążenia. Należy ona do najbardziej rozpowszechnionych chorób na Ziemi. Szacuje się, że co siódmy zgon na świecie wynika z powikłań nadciśnienia. To elementarny czynnik ryzyka wystąpienia choroby niedokrwiennej serca, udaru i zgonu z przyczyn sercowych. Dane literaturowe wskazują, że w Polsce prawie 1/3 społeczeństwa choruje na NT, co oznacza, że problem ten dotyczy około 10,45 milionów osób od 18 roku życia, gdzie 9,5 miliona to osoby w wieku 18–79 lat i 0,95 miliona to osoby w wieku 80 lat i więcej. Co ciekawe, aż 30% ludzi chorujących na nadciśnienie tętnicze nie wie o swojej chorobie (stąd nazywane jest ono często skrytym zabójcą).

Obecnie nadciśnienia tętnicze rozpoznaje się przy wyniku przekraczającym 130/80 mm Hg. Za ciśnienie normalne (optymalne) uznaje się wartości <120/80 mm Hg, natomiast:

– 120–129/<80 mm Hg to podwyższone ciśnienie tętnicze

– 130–139/80–89 mm Hg to nadciśnienie 1 stopnia

– nadciśnienie 2 stopnia obejmuje wartości ≥ 140/90 mm Hg.

Na rozwój nadciśnienia tętniczego duży wpływ mają czynniki środowiskowe (zwiększone spożycie soli, otyłość, mała aktywność fizyczna, czy stres psychiczny) i genetyczne (jak geny kodujące różne składowe układu renina-angiotensyna-aldosteron, peptydy natriuretyczne oraz substancje wytwarzane przez śródbłonek naczyniowy, układ współczulny), zaburzające regulację fizjologiczną ciśnienia tętniczego.

Ponadto w tym schorzeniu nieprawidłowa dieta (podobnie jak w miażdżycy) jest jednym z czynników usposabiających do jego rozwoju. Dlatego też zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (2015) postępowanie niefarmakologiczne polegające na zmianie stylu życia i diety stanowi nieodzowny element terapii nadciśnienia tętniczego i powinno zostać wdrożone na pierwszej wizycie lekarskiej u wszystkich chorych z podejrzeniem nadciśnienia tętniczego.

Polega ono głównie na normalizacji nadmiernej masy ciała (w przypadku otyłości i/lub nadwagi). W kwestii diety, zaleca się zwiększenie spożycia warzyw i innych pokarmów pochodzenia roślinnego (4-5 porcji w ciągu dnia, 300-400 g dziennie). Bardzo ważna jest podaż produktów bogatych w potas, jak pomidory, banany, brzoskwinie, brukselka, szpinak, czarne porzeczki, groch, fasola, soja (300 g w ciągu doby). Pamiętać również należy, że odpowiednia zawartość wapnia i magnezu w diecie pomaga w utrzymaniu prawidłowego ciśnienia tętniczego.

Pacjentom zaleca się spożywanie warzyw, ubogotłuszczowych produktów mlecznych, błonnika, produktów pełnoziarnistych i białka ze źródeł roślinnych, ograniczenie spożycia tłuszczów nasyconych i cholesterolu. Ponadto ważne jest konsumowanie świeżych owoców, tu jednak należy pamiętać o zachowaniu ostrożności u pacjentów z nadwagą i cukrzycą, ze względu na dużą zawartość węglowodanów. Podczas leczenia dietetycznego nadciśnienia tętniczego stosuje się dietę typu śródziemnomorskiego, w tym spożywanie ryb co najmniej dwa razy w tygodniu.

Istotne z punktu widzenia leczenia dietą wydaje się również unikanie pokarmów o dużej zawartości tłuszczów zwierzęcych. W leczeniu pierwotnego nadciśnienia zaleca się zmniejszenie energii pochodzącej z tłuszczu do 30%. Udział energii z kwasów nasyconych winien być <10%, a cholesterolu pokarmowego winno być mniej niż 300 mg/dobę. Sprecyzowano również udział białka w pokryciu zapotrzebowania energetycznego w przypadku nadciśnienia. Mianowicie dobrze, by białko stanowiło 10-12% energii, w tym białko zwierzęce – 25%, a roślinne 75% ogółu energii z tegoż składnika. Należy pamiętać także, że nadmierne spożycie soli może przyczynić się do oporności w leczeniu nadciśnienia tętniczego. W krajach, gdzie zwyczajowo do potraw dodaje się dużo soli i ostrych przypraw jak Japonia czy kraje Dalekiego Wschodu obserwuje się istotnie częstsze niż w innych rejonach przypadki zachorowalności na nadciśnienie tętnicze, zawały serca czy udary mózgu. Ograniczenie spożycia sodu (poprzez nie dosalanie potraw i nie spożywanie produktów konserwowanych związkami sodu) do 75–100 mmol/dobę (4,35-5,8 g NaCl) powoduje przeciętny spadek ciśnienia tętniczego BP (blood pressure) o 2–8 mm Hg. Stąd też dieta osób chorych na nadciśnienie tętnicze nie powinna zawierać więcej niż 5 g soli kuchennej/dobę (≤ 85 mmol sodu). Sól można zastąpić łagodnymi przyprawami jak czosnek, majeranek, estragon, bazylia czy zielona pietruszka.

W diecie nadciśnieniowca wyeliminować powinno się kawę, mocną herbatę. Bardzo istotne z punktu widzenia zaleceń żywieniowych jest również unikanie alkoholu, gdyż udowodniono, że zwiększone spożycie alkoholu sprzyja częstszemu występowaniu udarów oraz osłabia działanie leków hipotensyjnych. W przypadku gdy całkowite wyeliminowanie alkoholu nie jest możliwe, należy u mężczyzn dzienne spożycie ograniczyć do 20-30 g w przeliczeniu na czysty etanol, u kobiet natomiast kobiet dzienne spożycie ograniczyć do 10-20 g w przeliczeniu na czysty etanol. W diecie osoby cierpiącej na nadciśnienie zalecane są więc pokarmy łatwostrawne, gotowane, duszone bez tłuszczu, pieczone w folii, pergaminie, nie zalegające długo w żołądku.

Podsumowując należy zaakcentować fakt, że wobec przemian, które zaszły na przestrzeni wieków prowadzących finalnie do zmniejszenia aktywności ruchowej, zmiany stylu życia na siedzący i coraz to gorszych nawyków żywieniowych (nieprawidłowo zbilansowana dieta) jesteśmy wciąż narażeni na wzrost zachorowalności na choroby cywilizacyjne w tym choroby układu krążenia. Dotykają one nie tylko osób starszych, niestety coraz to młodsi ludzie cierpią obecnie na tytułowe schorzenia, a nawet dostępne są wyniki badań, wskazujące na fakt istnienia znamion miażdżycy u dzieci czy nastolatków. Stąd też bardzo istotna jest prowadzona już we wczesnym dzieciństwie prewencja pierwotna, podstawowa, dotycząca m.in. utrzymywania prawidłowej masy ciała, zdrowego żywienia i rekreacyjnej aktywności fizycznej. Według zaleceń dietetycznych dotyczących działań kardioprotekcyjnych zaleca się na przykład, by orzechy (niesolone) w ilości około 30 g stanowiły stały element diety. Także w Standardach postępowania dietetycznego (2016) poleca się włączenie do codziennej diety 1-2 ząbków czosnku, ograniczenie podaży węglowodanów łatwo przyswajalnych, w tym głównie fruktozy i sacharozy, nienasyconych kwasów tłuszczowych, alkoholu, kofeiny i produktów z wysokim indeksem glikemicznym.

Osoby cierpiące na schorzenia układu krążenia powinny podlegać kompleksowemu programowi prewencji wtórnej, łączącemu działania prewencyjne, informacyjne z rehabilitacją kardiologiczną i leczeniem farmakologicznymi. Nie ulega jednak wątpliwości, że niezależnie od etapu i pacjenta właśnie żywienie jest ważnym elementem działań zapobiegawczych i terapeutycznych przy chorobach układu krążenia. I tak trzeba pamiętać, że żadna terapia czy też suplemenetacja nie zastąpi racjonalnego żywienia czy zdrowego stylu życia jako fundamentów prewencji i leczenia chorób układu krążenia.

mgr Kinga Stawarczyk

Zakład Botaniki,

Pozawydziałowy Instytut Biotechnologii,

Uniwersytet Rzeszowski

mgr Michał Stawarczyk

Piśmiennictwo:

Biernat J. Żywienie, żywność a zdrowie, Wydawnictwo Astrum, Wrocław 2001
Broda G., Kurjata P., Piwońska A., Polakowska M., Waśkiewicz A., Sygnońska E., Piotrowski W., Istynowicz K.National HES Manual – in Polish Wieloośrodkowe Badanie Stanu Zdrowia
Catapano A.L et al., Nowe wytyczne ESC/PTK / ESC/PCS NEW GUIDELINES, Kardiologia Polska, 2016, 74 (11): 1234-1318
Ciborowska H., Rudnicka A. Dietetyka, żywienie zdrowego i chorego człowieka, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004
Gertig H., Przysławski J. Bromatologia. Zarys nauki o żywności i żywieniu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2007
http://ec.europa.eu/eurostat/cache/metadata/en/hlth_cdeath_esms.htm, http://ec.europa.eu/eurostat/cache/metadata/Annexes/hlth_cdeath_esms_an1.pdf
Knyszewski K., Czapiewska M., Kaźmierczak K., Lebiedzińska A. Wpływ stylu życia współczesnego człowieka na rozwój chorób układu krążenia. Bromatologia i chemia toksykologiczna, XLIX, 2016, 2: 107-113
Matusiak A., Chmiela M. Choroba niedokrwienna serca a zakażenia bakteryjne Helicobacter pylorii i Chlamydophila pneumoniae ” rola białek szoku cieplnego i zjawisko mimikry antygenowej. Postępy Mikrobiologii, 2013, 52 (3): 247-260
Montalescot G., Sechtem U. [red.], Wytyczne ESC dotyczące postępowania w stabilnej chorobie wieńcowej w 2013 roku, Kardiologia Polska 2013; 71, supl. X: 243–318
Nichols M., Townsend N., Scarborough P., Rayner M. Cardiovascular disease in Europe 2014: epidemiological update, European Heart Journal, 2014, 35(42): 2950-2959
Nowak A., Guzik P. Wysokie prawidłowe ciśnienie tętnicze – definicja i postępowanie
Nowicka G. Żywienie a prewencja chorób układu krążenia, Studia Ecologiae et Bioethicae, 2003, 1, 103-114
Renata Korzeniowska-Ginter R., Komorowska-Szczepańska W., Stasiak-Szelągiewicz E. Preferencje żywieniowe pacjentów z chorobami układu krążenia. Family Medicine & Primary Care Review, 2013, 15, 2: 124-126
Sobieszczańska M. Prewencja chorób sercowo-naczyniowych, Karkonoska Państwowa Szkoła Wyższa, Jelenia Góra 2011
Standardy postępowania dietetycznego w kardologii stanowisko Polskiego Towarzystwa Dietetyki 2016, Journal of Dietetics the official journal of the polish society of dietetics 2016 ∙ vol. 9∙wydanie specjalne∙ ISSN 1897-7022
Strzelecki Z., Szymborski J. [red.] Zachorowalność i umieralność na choroby układu krążenia a sytuacja demograficzna Polski http://bip.stat.gov.pl/organizacja-statystyki-publicznej/rzadowa-rada-ludnosciowa/publikacje-rzadowej-rady-ludnosciowej/, Warszawa 2015
Suligowska K., Gajewska M., Stokwiszewski J., Gaciong Z., Bandosz P., Wojtyniak B., Rutkowski M., Cianciara D., Wyrzykowski B., Zdrojewski T. Niedostateczna wiedza Polaków na temat kryteriów nadciśnienia tętniczego i jego powikłań — wyniki badania NATPOL 2011, Nowiny Lekarskie 2008, 77 (2): 162-167
Tykarski A., Narkiewicz K., Gaciong Z., Januszewicz A., Litwin M., Kostka-Jeziorny K. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym-2015 rok, Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, Via Medica, 2014, ISSN 1428-5851
Wojtyniak B., Goreński P., Moskalewicz B. [red.] Sytuacja zdrowotna ludności polski i jej uwarunkowania, Warszawa, 2012, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego-Państwowy Zakład Higieny
Wołowiec Ł., Banach J., Rogowicz D., Surowiec A., Zukow W., Sinkiewicz W. Przewrót w leczeniu choroby niedokrwiennej serca – rola kardiologii interwencyjnej, Journal of Education, Health and Sport. 2016, 6(1):271-280. E
Yusuf S, Hawken S., Ounpuu S., Dans T., Avezum A., Lanas F., McQueen M., Budaj A., Pais P, Varigos J., Lisheng L; INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study), Lancet, 2004, 364:937-952