Choroby rzadkie – problemy pacjentów, opcje terapeutyczne

Zgodnie z nomenklaturą istniejącą w Unii Europejskiej w oparciu o rozporządzenie (WE) nr 141/2000 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 16 grudnia 1999 r. w sprawie sierocych produktów leczniczych, chorobą rzadką (ang. Rare Disease) jest jednostka chorobowa (lub stan chorobowy), która występuje w populacji u jednej na 2000 osób lub rzadziej [1]. W przypadku Stanów Zjednoczonych definicja ta została wprowadzona już w 1983 roku i zakłada prawie dwukrotnie wyższy próg rozpoznania choroby rzadkiej (<1:1250 osób), a np. w Wielkiej Brytanii wyróżnia się dodatkowo choroby ultra-rzadkie (<1:50 000 osób).

Odnosząc się do podanej w rozporządzeniu definicji, w Polsce choroby rzadkie dotykają około 1.900.000 pacjentów (co stanowi około 5% populacji), natomiast w całej Unii Europejskiej osób z chorobami rzadkimi jest od 27 do 36 milionów. Wspomniane rozporządzenie definiuje nie tylko choroby rzadkie ale również określa kryteria, jakie musi spełniać produkt leczniczy, aby zaklasyfikować go kategorii sierocych produktów leczniczych oraz wprowadza liczne ułatwienia dla podmiotów rejestrujących takie leki.

10-letnia wyłączność na rynku, pomoc w przygotowaniu protokołu badania klinicznego, dostęp do scentralizowanej procedury dopuszczenia do obrotu zostały wprowadzone po to, aby rozwój badań naukowych był szybszy i intensywniejszy, a na rynku obecne były leki przeznaczone do leczenia, diagnozowania lub zapobiegania chorobom rzadkim.

Zgodnie z rozporządzeniem powołano również Komitet ds. Sierocych Produktów Leczniczych (ang. Committee for Orphan Medicinal Products, COMP) działający w ramach Europejskiej Agencji Leków, który rozpatruje wnioski o przyznanie statusu „leku sierocego”.

Choroby rzadkie to choroby o charakterze przewlekłym, najczęściej o podłożu genetycznym, które stanowią poważne zagrożenie dla życia i zdrowia, prowadząc w wielu przypadkach do trwałego upośledzenia, a nawet śmierci pacjenta. Choroby rzadkie najczęściej pojawiają się już w wieku niemowlęcym, w związku z tym to dzieci i ich rodzice są najbardziej narażeni na skutki postępującej choroby. Największym problemem pacjentów cierpiących na choroby rzadkie jest fakt, że bardzo często przez wiele lat pozostają oni bez prawidłowo postawionej diagnozy, nie wspominając już o wdrożeniu skutecznej farmakoterapii.

Po raz pierwszy choroby rzadkie zostały potraktowane szczególnie przez Unię Europejską w komunikacie Komisji z dnia 24 listopada 1993 w sprawie ram działania w dziedzinie zdrowia publicznego. W dokumencie tym zwrócono uwagę na konieczność wdrożenia lepszej diagnostyki w celu poprawienia sytuacji pacjentów z chorobami rzadkimi, która z pewnością będzie lepsza dzięki współpracy między państwami członkowskimi poprzez łączenie specjalistycznej wiedzy i kompetencji, promowania badań i współpracy oraz dopuszczania najlepszych możliwych leków w całej Unii Europejskiej [2].

Pierwszy i podstawowy problem z jakim zaczynają się borykać rodziny osoby z chorobą rzadką to trudności z postawieniem prawidłowej diagnozy. Bowiem cechą szczególną chorób rzadkich jest ograniczona liczba pacjentów oraz ograniczony dostęp do wiarygodnych informacji, w tym wiedzy specjalistycznej na ich temat.

Rzadkie występowanie choroby powoduje, że jest ona mało popularna, często nieznane są przyczyny jej wystąpienia, jej patomechanizm, jak również sposób jej diagnozowania. Ponieważ decydowana większość chorób rzadkich pojawia się w wieku niemowlęcym to rodzice chorych na choroby rzadkie muszą rozpocząć poszukiwania specjalistów, którzy mogą im pomóc. Takie poszukiwania wymagają dużych nakładów finansowych rodziców, aby odwiedzać wiele ośrodków w poszukiwaniu specjalistycznej pomocy. W konsekwencji postawienie prawidłowej diagnozy u ponad 50% osób z chorobami rzadkimi wynosi dłużej niż rok. Co więcej liczba stawianych błędnie diagnoz wynosi od jednej do czterech, a czasami więcej.

Głównym powodem takiego stanu rzeczy jest brak lub niewystarczająca liczba ekspertów oraz ograniczony dostęp do diagnostycznych badań genetycznych. Aktualna wiedza medyczna na temat konkretnej choroby rzadkiej lokalnie może być niewystarczająca, ponieważ choroby te charakteryzują się dużym stopniem rozproszenia. Często specjalista mający doświadczenie w danej dziedzinie medycyny mogący zdiagnozować daną jednostkę chorobową znajduje się w innym mieście lub nawet państwie.

Ponadto, rygorystyczne zasady refundacji powodują, że diagnoza genetyczna może trwać nawet kilka lat. Brak polityki zdrowotnej dotyczącej wyłącznie rzadkich chorób i niewielkie zasoby wiedzy specjalistycznej w tej dziedzinie powodują opóźnienie diagnozy omawianych schorzeń i trudny dostęp do opieki medycznej. Należy pamiętać, że w myśl zapisów znajdujących się w Rozporządzeniu nr 141/2000 Parlamentu Europejskiego i Rady z 16 grudnia 1999 r. pacjenci z chorobami rzadkimi powinni mieć dostęp do takiej samej jakości leczenia jak pozostali pacjenci.

Dokumenty i decyzje na poziomie UE w zakresie chorób rzadkich, na podstawie których rozpoczynane są i prowadzone aktywności poszczególnych krajów UE, tworzone są od prawie 20 lat. Unia Europejska wydawała wiele aktów prawnych i podjęła szereg czynności mających na celu poprawę sytuacji pacjentów z chorobami rzadkimi i ich rodzin. W dniu 29 kwietnia 1999 r. (nr 1295/1999/EC), Komisja Europejska przyjęła wspólnotowy program działania w dziedzinie rzadkich chorób w ramach działań w zakresie zdrowia publicznego (1999-2003).

W programie tym ustalono częstość występowania rzadkiej choroby jako dotykającej nie więcej niż 5 na 10 000 osób w UE. W 2002 r. Komisja Europejska podjęła Decyzję Nr 1786 w zakresie opracowania programów działań wspólnotowych w dziedzinie zdrowia publicznego zawierającą nową strategię dla zdrowia. Uwzględnia ona dwa kluczowe aspekty – pierwszym był nowy program działań w zakresie zdrowia publicznego wspierający rozwój legislacji oraz opracowywanie zaleceń i standardów dotyczących stanu zdrowia populacji, czynników determinujących zdrowie oraz funkcjonowania systemów ochrony zdrowia, drugim zaś harmonizacja działań Wspólnoty, które bezpośrednio nie dotyczą ochrony zdrowia, ale mają znaczący wpływ na stan zdrowia ludności i funkcjonowanie systemów opieki zdrowotnej.

W 2008 r. Komisja Europejska wydała komunikat na temat – Rzadkie choroby: wyzwania stojące przed Europą, w którym uwzględniono generalną koncepcję wspomagania państw członkowskich w diagnostyce oraz terapii pacjentów UE cierpiących na rzadkie choroby oraz sprawowania  nad nimi opieki medycznej. Choć większość z krajów UE ma przeznaczone środki finansowe na diagnozowanie, leczenie i rehabilitację osób z rzadkimi chorobami to dostęp do nich oraz ich jakość różnią się istotnie w zależności od państwa. Wspomniany komunikat uwzględniał przede wszystkim trafne i szybkie rozpoznawanie chorób rzadkich i uświadamianie społeczeństwa na temat istnienia takich jednostek chorobowych, wspieranie polityki dotyczącej chorób rzadkich w państwach UE, aby była ona jak najbardziej spójna i ujednolicona oraz rozwijanie współpracy, koordynacji i regulacji w zakresie rzadkich chorób na poziomie Unii Europejskiej [3].

Kilka miesięcy później opublikowane zostało zalecenie Rady Europejskiej w sprawie działań w dziedzinie rzadkich chorób, które zachęcało państwa członkowskie do określenia strategii na poziomie krajowym. Zalecenia te skupiają uwagę na wprowadzeniu odpowiedniej terminologii, uporządkowaniu i stworzeniu zestawienia chorób rzadkich, badaniach medycznych, europejskich sieciach referencyjnych, gromadzeniu wiedzy specjalistycznej na poziomie UE, upodmiotowieniu organizacji pacjentów.

Kolejny dokument, w którym podjęto tematykę z zakresu chorób rzadkich to Dyrektywa 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (art. 13). Mówi on, że jednym z zadań Komisji Europejskiej jest pomaganie państwom członkowskim w zakresie opieki zdrowotnej nad pacjentami z chorobami rzadkimi głównie poprzez dostarczanie informacji wykwalifikowanemu personelowi medycznemu na temat dostępnych narzędzi będących do ich dyspozycji, które mają pomóc im w diagnozie chorób.

Jednak najbardziej kluczowym dokumentem prawnym dotyczącym chorób rzadkich są wspomniane wyżej Zalecenie Rady UE z dnia 8 czerwca 2009 r. w sprawie działań w dziedzinie rzadkich chorób (2009/C 151/02), które rekomenduje Państwom Członkowskim opracowanie i zaimplementowanie planów dotyczących rzadkich chorób, najpóźniej przed końcem 2013 roku [4]. Dokument ten uszczegóławia kierunki działania państw członkowskich UE, których najważniejszym celem jest zgromadzenie na poziomie wspólnotowym całościowej wiedzy na temat występujących na świecie chorób rzadkich, ich opisu i klasyfikacji oraz uproszczenia i ujednolicenie działań w zakresie diagnostyki i leczenia pacjentów z chorobami rzadkimi.

Zaleca się, aby każdy z krajów UE lokalnie przedstawił i wdrożył plany lub strategie w zakresie chorób rzadkich lub przeanalizował właściwe środki odnoszące się do takich chorób w innych obszarach z zakresu zdrowia publicznego. Takie działanie ma na celu opracowanie kompleksowego systemu działań zapewniającego pacjentom z rzadkimi chorobami dostęp do opieki medycznej wysokiej jakości (diagnostyka, leczenie, rehabilitacja).

Klasyfikacja chorób rzadkich ma na celu stworzenie wspólnej dla całej UE definicji chorób rzadkich w oparciu o ujednolicony odsetek zachorowań (5 na 10 000 osób). Nadanie chorobom rzadkim kodów, które byłby czytelne w systemie opieki zdrowotnej pozwoliłoby na swobodne refundowanie kosztów leczenia. W Polsce w większości przypadków choroby rzadkie nie znajdują się w wykazie chorób przewlekłych, przez co pacjenci sami ponoszą koszty zakupu wszelkiego potrzebnego sprzętu do opieki paliatywnej. Stworzenie centralnej bazy chorób rzadkich pozwoli z większą dokładnością i pewnością ocenić status epidemiologiczny danej jednostki chorobowej.

Badania medyczne, takie jak badania przesiewowe, prowadzone w zakresie diagnostyki i poznawania mechanizmów chorób rzadkich, jak i ich leczenia powinny być propagowane przez władze lokalne oraz powinien być kładziony nacisk na współpracę międzypaństwową w tym zakresie. Ośrodki specjalistyczne w danym kraju powinny znajdować się na stronach internetowych towarzystw, aby ułatwić pacjentowi dotarcie do doświadczonych specjalistów w danej chorobie.

W tym miejscu należy wspomnieć o możliwości wykorzystania technologii informacyjno-komunikacyjnych. Kolejny raz podkreślana jest konieczność międzynarodowej współpracy osób, jednostek badawczych i ośrodków celem wymiany doświadczeń i wiedzy w zakresie narzędzi diagnostycznych i opieki medycznej, jak również kształcenia i propagowania wiedzy na temat chorób rzadkich, możliwości leczenia i zasobów dostępnych na związaną z nimi opiekę medyczno-socjalną.

Ważnym elementem jest też nadanie większej rangi organizacjom pacjentów, uwzględnianie ich opinii na temat strategii działania w dziedzinie chorób rzadkich, ułatwienie im dostępu do aktualnej wiedzy i propagowanie działań podejmowanych przez organizacje pacjentów. Jedną z największych organizacji pacjentów jest EURORDIS, która jest pozarządową organizacją zrzeszającą organizacje pacjentów i osoby indywidualne, których działanie skoncentrowane jest na poprawie jakości życia wszystkich osób żyjących z chorobami rzadkimi w Europie.

Poszczególne kraje Unii Europejskiej różnią się jeśli chodzi o stopień zaawansowania prac nad tworzeniem narodowych planów. I tak jak ma to miejsce w przypadku programów compassionate use, tak i w przypadku planowania i wdrażania odpowiednich rozwiązań w zakresie chorób rzadkich, krajem wiodącym jest Francja. Jest to pierwszy kraj w UE, w którym przyjęto Narodowy Plan dla Chorób Rzadkich (w 2004 roku) i przeznaczono środki na jego realizację. Co więcej, obecnie wdrażany jest już drugi plan dotyczący chorób rzadkich, na który z założenia przeznaczono istotnie większy budżet.

Aktualny plan koncentruje się na 4 tematach i są to: subwencja procesu integracji, poprawa jakości życia oraz zapewnienie opieki niezależnie od grupy wiekowej chorego, rozwój osobisty pacjentów, a także wspieranie badań prowadzonych w tym zakresie. Od 2004 roku we Francji powstało ponad 130 ośrodków referencyjnych, które odgrywają kluczową rolę w diagnozowaniu i leczeniu pacjentów z chorobami rzadkimi, prowadzą szkolenia i kampanie społecznościowe, wydają zalecenia i wytyczne w sprawie postępowania z daną jednostką chorobową oraz aktywnie prowadzą badania kliniczne w tym zakresie.

Od 2008 roku istnieją również centra eksperckie wybierane przez ośrodki referencyjne, których kluczową rolą jest przejęcie części obowiązków związanych z diagnozowaniem i terapią osób z chorobami rzadkimi od ośrodków referencyjnych. We Francji badania kliniczne w zakresie chorób rzadkich są szeroko prowadzone i finansowane przez Krajową Agencję ds. Badań (ANR), Narodowy Instytut Zdrowia Badań Medycznych (INSERM), a także w ramach programu rządowego skierowanego do ośrodków klinicznych.

W 2012 orku powołana została Fundacja ds. Chorób Rzadkich, która odpowiada za integrację ośrodków i ekspertów, koordynowanie prac badawczych, a przede wszystkim ich finansowanie. Ponadto, we Francji sprawnie działają organizacje pacjentów, oficjalne centra informacji, czy infolinie.

Kolejnymi krajami, w których wdrożone zostały programy na rzecz chorób rzadkich są Niemcy, Wielka Brytania, Norwegia. Z kolei takie kraje jak Hiszpania, Portugalia, Grecja oraz Bułgaria aktualnie realizują swoje pierwsze programy na rzecz chorób rzadkich.

Niestety Polska nadal jest jednym z ostatnich krajów w Unii Europejskiej, który jak dotąd nie wywiązał się z tego zadania, pomimo tego, że w roku 2012 pod patronatem Zespołu ds. chorób rzadkich przy Ministrze Zdrowia został wypracowany projekt Narodowego Planu dla Chorób Rzadkich, jak również w wyniku szeroko zakrojonych konsultacji z inicjatywy Krajowego Forum na rzecz terapii chorób rzadkich określone zostały systemowe założenia Narodowego Planu dla Chorób Rzadkich na lata 2013–2017.

Co prawda w ramach systemu ochrony zdrowia wypracowywane są pojedyncze rozwiązania skierowane do określonych grup pacjentów, to jednak nadal brakuje szerszego, systemowego spojrzenia na problemy pacjentów i ich rodzin, które pozwoliłoby objąć chorych bardziej kompleksową i skuteczniejszą opieką.

Nie określono ośrodków referencyjnych, które zajmowałyby się z założenia leczeniem chorób rzadkich. Opieka medyczna pacjentów z chorobami rzadkimi nie posiada zdefiniowanej struktury organizacyjnej, a leczeniem pacjentów zajmują się ośrodki akademickie.

dr n. farm. Anna Serafin
Clinical Expert

1. Rozporządzenie (WE) nr 141/2000 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 16 grudnia 1999 r. w sprawie sierocych produktów leczniczych.
2. Comission Communication on the framework for action in the field of public health. BrusseIs, 24 November 1993.
3. Komunikat Komisji do Pralamentu Europejskiego, Rady, Europejskiego Komitetu Ekonomiczno-Społecznego oraz Komitetu Regionów  na temat: Rzadkie choroby: wyzwania stojące przed Europą. Bruksela, dnia 11.11.2008.
4. Zalecenie Rady z dnia 8 czerwca 2009 r. w sprawie działań w dziedzinie rzadkich chorób (2009/C 151/02).