Choroba brudnych rąk. Czy w XXI wieku istnieje jeszcze ryzyko zachorowania na wirusowe zapalenie wątroby A?

Wirusowe zapalenie wątroby A to ostra, samoograniczająca się choroba zakaźna miąższu wątroby, wywoływana przez enterowirus należący do rodziny Picornaviridae. Choć dysponujemy szczepionkami na WZW A, to wciąż mamy do czynienia z zachorowaniami. Okresowo co 8-20 lat pojawia się tak zwana epidemia wyrównawcza, będąca obrazem stanu sanitarnego społeczeństwa oraz odsetka wyszczepionych osób.

Epidemia wyrównawcza jest to występowanie w określonym czasie i na określonym terenie przypadków zachorowań w liczbie większej niż oczekiwana wobec wcześniejszej, niskiej liczby przypadków. Wiąże się to z wygasaniem odporności zbiorowej i wzrastającym odsetkiem ludzi podatnych na zakażenie, co w sprzyjających okolicznościach może spowodować wybuch epidemii. Obecnie od 2017 roku mamy do czynienia z taką epidemią wyrównawczą wirusowego zapalenia wątroby A w Polsce, stąd wydaje się konieczne przypomnienie faktów związanych z zakażeniem i zachorowaniem.

Przyczyną wirusowego zapalenia wątroby typu A jest zakażenie wirusem HAV. Choroba jest bardzo rozpowszechniona. Szacuje się, że rocznie zgłaszanych jest ok. 1,5mln nowych zachorowań. Jednak ponieważ dotyczy ona krajów najuboższych, wiele przypadków nie jest rejestrowanych. W rzeczywistości dane te mogą być wyższe od 3 do 10 razy. Rezerwuarem wirusa jest człowiek. Wrażliwe na zakażenie są również marmozety i szympanse. Do zakażenia dochodzi najczęściej drogą pokarmową – przez zanieczyszczoną wodę i produkty spożywcze oraz brudne ręce (stąd nazwa potoczna – „choroba brudnych rąk”). Możliwe jest również zakażenie podczas stosunku płciowego, zwłaszcza analnego oraz drogą krwi, np. poprzez używanie tych samych igieł i strzykawek przez narkomanów.

Wirus jest wydalany z kałem przez 2-3 tygodnie przed wystąpieniem objawów oraz około 1 tygodnia po nich. Do zniszczenia wirusa dochodzi w chlorowanej wodzie, formaldehydzie oraz po około 20 minutach w temperaturze 100ᵒC. Nie poddaje się on działaniu kwasów i eteru.

Do czynników ryzyka zakażenia wirusem HAV należą:

kontakt z chorym na WZW A, szczególnie narażone są osoby wspólnie mieszkające;
częsty kontakt z dziećmi uczęszczającymi do żłobka, przedszkola lub pozostających w domach dziecka, w których pojawiło się WZW A;
podróże na obszary częstego występowania WZW A – do Afryki, Azji, krajów basenu Morza Śródziemnego, krajów Bliskiego Wschodu, Ameryki Środkowej i Południowej;
spożywanie surowych owoców morza, zwłaszcza ostryg, omułków i krewetek;
homoseksualne stosunki płciowe mężczyzn oraz stosunki analne pomiędzy osobami heteroseksualnymi;
praca przy usuwaniu odpadów komunalnych i płynnych nieczystości.

Objawy WZW A

Okres wylęgania choroby wynosi 2 do 6 tygodni, średnio 4 tygodnie. Choroba najczęściej przebiega bezobjawowo lub z objawami dyspeptycznymi (nudności, wymioty, bóle brzucha) i grypopodobnymi (łatwe męczenie się, bóle mięśni i stawów). Zazwyczaj obecne też jest nieznaczne powiększenie wątroby. U dorosłych i osób starszych przebieg choroby może być ciężki i może wymagać hospitalizacji.

Ze względu na dominujące objawy choroba może przebiegać w następujących postaciach:

postać bezobjawowa (występuje najczęściej u 80% chorych, głownie u dzieci do 10 r.ż.);
postać z żółtaczką (głównie u dorosłych);
postać cholestatyczna;
postać nawracająca, kiedy to po przerwie trwającej ok. 4-5 tygodni dochodzi do drugiego rzutu choroby;
postać piorunująca – ostra niewydolność wątroby (występuje bardzo rzadko – 1 przypadek na 1000).

W postaci z żółtaczką pojawia się zażółcenie skóry i oczu oraz ściemnienie moczu i rozjaśnienie stolca, a w postaci cholestatycznej – dodatkowo świąd skóry.

Przebieg WZW A

Na obraz choroby składa się kilka faz:

faza inkubacji, trwająca średnio 4 tygodnie (od 2 do 6 tygodni) – od momentu wniknięcia wirusa do organizmu do pojawienia się pierwszych dolegliwości;
faza zwiastunowa (prodromalna), trwająca od 3 do 10 dni, w której mogą wystąpić niecharakterystyczne dolegliwości przepowiadające w postaci ogólnego złego samopoczucia, znużenia, zwykle niewysokiej gorączki, bólów stawowo-mięśniowych, utraty apetytu, nudności, wymiotów, zaburzeń węchowo-smakowych (typowa niechęć do nikotyny);
faza ostra, cechująca się bardziej swoistymi dla chorób wątroby objawami w postaci ściemnienia moczu, bólu w prawym podżebrzu, zażółcenia białkówek i powłok skórnych, niekiedy acholii stolca, trwająca od kilku do kilkunastu tygodni;
faza zdrowienia – trwająca do pół roku po przechorowaniu.

Rozpoznanie WZW A

Do postawienia diagnozy konieczne jest badanie serologiczne – oznaczenie przeciwciała anty HAV IgM, których obecność świadczy o świeżym zakażeniu. Przeciwciała IgM utrzymują się do 4-6 miesięcy po zakażeniu. Z czasem pojawiają się przeciwciała IgG, które pozostają w organizmie do końca życia i są dowodem na przebyte zakażenie oraz nabycie odporności. Celem szczepień jest wytworzenie przeciwciał IgG, a tym samym uodpornienie na chorobę. W badaniach laboratoryjnych wykonanych podczas zapalenia wątroby stwierdza się zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, przede wszystkim AlAT i AspAT, a w postaciach cholestatycznych – GGTP i fosfatazy zasadowej.

Leczenie WZW A

Nie ma leczenia przyczynowego, a jedynie objawowe, które stosuje się w przypadkach o ciężkim przebiegu, zazwyczaj wymagających również pobytu w szpitalu. Podstawowym celem leczenia jest utrzymanie odpowiedniego stanu odżywienia, nawodnienia oraz odpowiedniego ukrwienia wątroby. W ciągu co najmniej tygodnia od wystąpienia objawów chory nie powinien przygotowywać posiłków dla innych oraz powinien powstrzymać się od aktywności seksualnej – dzięki temu redukuje ryzyko zakażenia innych ludzi.

Podczas choroby oraz w trakcie rekonwalescencji chory powinien dużo odpoczywać i ograniczyć aktywność fizyczną. Zalecenie to wynika z zasad ukrwienia wątroby – w czasie aktywności fizycznej spada ono do 10-20%, a to utrudnia regenerację utraconych w czasie zapalenia wątroby hepatocytów.

Nie ma bardzo restrykcyjnych zaleceń dietetycznych dla wątroby, ale dieta powinna być lekkostrawna i odpowiednia do zapotrzebowania energetycznego. Dzienne spożycie powinno wynosić około 2000 kcal, w tym węglowodany 70%, tłuszcze 10-20%, białko około 10%. Ważnym elementem jest bezwzględne unikanie spożywania alkoholu w czasie leczenia i pół roku po jego zakończeniu.

W trakcie choroby i rekonwalescencji chory powinien unikać przyjmowania ziół, suplementów diety oraz leków hepatotoksycznych, takich jak na przykład paracetamol. W przypadku konieczności farmakoterapii, każdy preparat powinien być skonsultowany z lekarzem.

W przypadku wystąpienia świądu podaje się kwas ursodezoksycholowy w dawce 15mg/kg/d w 2-3 dawkach lub cholestyraminę 8-16g/d w 3-4 porcjach. Preparaty tzw. hepatoprotekcyjne nie mają uzasadnienia w leczeniu WZW A.

Podczas ostrej fazy zakażenia chory powinien być co najmniej co tydzień poddawany dokładnemu badaniu lekarskiemu i ocenie parametrów układu krzepnięcia i aktywności enzymów wątrobowych, przede wszystkim aminotransferazy alaninowej. Badania te powinny być wykonywane do momentu uzyskania wyników zgodnych z normą.

Rokowanie w WZW A

Czas choroby rzadko przekracza 3 miesiące. W tym okresie u niektórych pacjentów może dochodzić do nawrotów objawów. W przypadku niepowikłanego WZW A pełny powrót do normalnej aktywności życiowej następuje w ciągu 6 miesięcy od wystąpienia objawów. U osób niedożywionych, chorujących na przewlekłe choroby wątroby lub w wieku powyżej 60 lat choroba może mieć cięższy przebieg i wiązać się z koniecznością hospitalizacji. Z kolei chorzy powyżej 40-tego roku życia są obarczeni 20-krotnie większym ryzykiem zgonu z powodu pojawienia się ostrej niewydolności wątroby niż osoby młodsze.

Po przechorowaniu nie obserwuje się przewlekłego zapalenia wątroby, ani marskości wątroby wywołanych wirusem HAV.

Zakażenie wirusem HAV nie wpływa na przebieg ciąży i nie jest przeciwwskazaniem do karmienia piersią. Ważne jest, aby chory rodzic dbał o odpowiednią higienę rąk i nierozprzestrzenianie wirusa w otoczeniu. Zakażenie HAV nie wywołuje przewlekłego zapalenia wątroby i pozostawia trwałą odporność (o której świadczy obecność specyficznych przeciwciał klasy IgG). Nie ma nosicielstwa HAV, ponieważ wirus jest całkowicie eliminowany z organizmu.

Powikłania

Bardzo rzadko (w ok. 0,2% przypadków) dochodzi do ostrej niewydolności wątroby. Szczególnie zagrożone tym powikłaniem są chorzy powyżej 50-tego roku życia, cierpiący na przewlekłe choroby wątroby oraz osoby niedożywione lub z niedoborem odporności. Inne, również bardzo rzadko występujące powikłania WZW A to uszkodzenie nerek oraz autoimmunologiczne zapalenie wątroby.

Zapobieganie WZW A

Podstawową metodą zapobiegania zakażeniom HAV jest utrzymywanie wysokiego standardu higieny oraz szczepienia. Szczepionka szczególnie zalecana jest osobom, które wybierają się w podróż do miejsc częstego występowania WZW A (Afryka, Azja, kraje Bliskiego Wschodu, Ameryka Środkowa i Południowa, kraje basenu Morza Śródziemnego, kraje wschodniej Europy, Rosja). Polska do 1978 roku należała do krajów o wysokiej endemiczności, w latach 90-tych zaliczana była do krajów o średnim ryzyku zachorowania, obecnie na podstawie odsetka przeciwciał anty-HAV u osób do 15 roku życia, który wynosi 7%, uważana jest za kraj o niskim ryzyku zachorowania i nie jest wymieniana wśród krajów, do których w przypadku podróży zaleca się szczepienie przeciwko WZW A.

Wszystkie dostępne w Polsce szczepionki przeciwko WZW typu A należą do szczepionek tzw. zabitych i zawierają nieaktywny wirus. U dorosłych stosujemy dawkę 2ml, u dzieci – 0,5ml. W Polsce zarejestrowane są trzy szczepionki – Avaxim, Havrix i Vaqta. Ich skuteczność i bezpieczeństwo są podobne. Już 15 dni po podaniu pierwszej dawki szczepionki ochronne przeciwciała stwierdza się u 80–98% osób, a po miesiącu u 96–100% osób. Po kompletnym cyklu szczepienia przeciwciała ochronne stwierdza się u 100% szczepionych, a 94–100% osób nie zachoruje na WZW typu A. Szczepienie polega na podaniu dwóch dawek w odstępie 6-12 miesięcy, ochrona trwa co najmniej 10 lat. Szczepionki podaje się w postaci zastrzyku domięśniowego. Zaleca się podawanie obu dawek tego samego preparatu. W razie jego braku dopuszcza się wykonanie drugiego szczepienia (drugiej dawki) szczepionką innego producenta. Można również zastosować szczepionkę skojarzoną anty-HAV i anty-HBV, wówczas podaje się ją w systemie 0-1-6 miesięcy.

Szczepienie przeciwko WZW typu A należy do kategorii zalecanych, ale odpłatnych. Pomimo kosztu szczepienia, korzyści płynących z takiego zabezpieczenia są oczywiste. Szczepionka dostępna jest na podstawie recepty.

Anetta Bartczak

konsultant wojewódzki
w dziedzinie chorób zakaźnych
oraz mikrobiologii lekarskiej

Piśmiennictwo:

1. Choroby wewnętrzne pod redakcją A. Szczeklika 2005 tom I 907-909

2. Choroby zakaźne i pasożytnicze pod redakcją Z. Dziubka 2010 316-318

3. Choroby zakaźne i pasożytnicze J. Cianciara J. Juszczyk 2007 588-591

4. Diagnostyka chorób wątroby pod redakcją K. Simona 2012 38-40

5. Gastroenterologia pod redakcją A. Dąbrowskiego 2011 tom II 212-215

6. Leczenie chorób wirusowych J. Juszczyk 2000 36-37

7. Wirusowe zapalenie wątroby typuA. Co każdy pacjent wiedzieć powinien – A. Bartczak – wykład w Stacji Sanitarno Epidemiologicznej – Łódź 16.05.2018