Borelioza z Lyme oraz kleszczowe zapalenie mózgu – istotna współpraca lekarza i farmaceuty w profilaktyce i leczeniu

BORELIOZA Z LYME

Borelioza z Lyme to wielonarządowa choroba wywołana przez bakterie należące do krętków z rodzaju Borellia, przenoszone przez kleszcze Ixodes. Obraz kliniczny choroby zależy od danego stadium i może obejmować zajęcie skóry, stawów, układu nerwowego i serca.

Nazwa choroby pochodzi od miejscowości New Lyme i Old Lyme, w stanie Connecticut, w Stanach Zjednoczonych, gdzie w 1977 roku opisano pierwsze przypadki choroby i powiązano je z ugryzeniem przez kleszcze.

Epidemiologia

Poniżej przedstawiono częstotliwość zachorowań na boreliozę w oparciu o codwutygodniowe meldunki Państwowego Zakładu Higieny. Zauważalne jest istotne zwiększenie częstości zachorowania na boreliozę w ostatnich latach, obejmujące niemal dwukrotny wzrost na przestrzeni lat 2015/2016.

Rys. 1. Liczba zgłoszonych przypadków zachorowania na boreliozę zgodnie z meldunkami Państwowego Zakładu Higieny – opracowanie własne na podstawie danych dostępnych pod adresem www.pzh.gov.pl

Należy zastanowić się czym jest podyktowany tak drastyczny wzrost zapadalności na boreliozę w ostatnich latach. Może być spowodowany poprawą jakości diagnostyki, zwiększoną świadomością lekarzy odnośnie obowiązku raportowania do Głównego Inspektoratu Sanitarnego czy też zwyczajnie gwałtownym wzrostem zagrożenia chorobami odkleszczowymi.

Objawy i leczenie

Podstawą rozpoznania boreliozy jest stwierdzenie przynajmniej jednego z objawów:

Rumień wędrujący (rumień pełzający, erythema migrans – EM).

Pojawia się w miejscu ukłucia przez kleszcza zwykle po 1-3 tygodniach (nawet do 3 miesięcy). Zmiana początkowo jest czerwoną plamą, która szybko się powiększa ku obwodowi wykazując centralne przejaśnienie. U dorosłych najczęściej występuje na kończynach i tułowiu, a u dzieci na głowie i szyi. Typowa zmiana znajduje się w poziomie skóry, jest niebolesna i nieswędząca oraz przekracza średnicę 5 cm. Sporadycznie pojawiają się mnogie rumienie wtórne, które świadczą o rozsiewie zakażenia – zwykle są mniejsze od zmiany pierwotnej i jednolicie zabarwione.

EM zanika w ciągu kilku dni po włączeniu właściwej antybiotykoterapii, ale nie świadczy to o eliminacji zakażenia. Zmiany nieleczone mogą utrzymywać się do kilku tygodni.

Rumień wędrujący nie występuje u 20-30% chorych.

Rumień, który ujawnił się w czasie krótszym od 2 dni po ukłuciu przez kleszcza oraz średnicy mniejszej od 5 cm przemawia przeciw rozpoznaniu boreliozy.

W przypadku EM do rozpoznania boreliozy wystarczy charakterystyczny obraz kliniczny i nie jest wymagane oznaczenie poziomu przeciwciał anty-Borrelia burgdorferi. Jednakże w postaciach nietypowych można rozważyć oznaczenie poziomu tych przeciwciał, ale nie wcześniej jak po 2 tygodniach od wystąpienia zmiany (czas potrzebny na wytworzenie przeciwciał w surowicy).

Leczenie obejmuje (możliwe warianty):

doksycyklinę 2 x 100 mg p.o. przez 14 – 28 dni,
amoksycylinę 3 x 500 mg (u dzieci: 50 mg/kg mc/dz.) p.o. przez 14 – 28 dni,
aksetyl cefuroksymu 2 x 500 mg (u dzieci: 30 mg/kg mc/dz.) p.o. przez 14 – 28 dni,
azytromycynę 1 x 500 mg (u dzieci 10 mg/kg mc/dz.) p.o. przez 7 – 10 dni,
klarytromycynę 2 x 500 mg (u dzieci 15 mg/kg mc/dz.) p.o. przez 14 – 28 dni.

Azytromycyna i klarytromycyna są zalecane wyłącznie w przypadku rumienia wędrującego u osób z nadwrażliwością na antybiotyki betalaktamowe.

Doksycykliny nie należy stosować u dzieci poniżej 12 r. ż. oraz u kobiet w ciąży.

Zapalenie stawów wywołane przez B. burgdorferi (Lyme arthritis – LA).

LA może przebiegać w formie następujących postaci klinicznych:

Wędrujące bóle kości, stawów, mięśni i ścięgien – w okresie kilku tygodni od zakażenia.
Nawracające bóle kostne, stawowe lub tkanek okołostawowych – ujawniają się przez miesiące lub lata z długimi okresami samoistnych remisji; naczęściej dotyczą stawów kończyn.
Nawracające zapalenie stawów – zwykle asymetryczne; stawy (z reguły kolanowe, ramienno-barkowe, łokciowe, nadgarstkowe, biodrowe i skokowe) są obrzęknięte, nadmiernie ucieplone. Epizody zaostrzeń, trwających od kilku tygodni do miesięcy, mają tendencję do samoistnego ustępowania. U części pacjentów choroba może przejść w stadium przewlekłego zapalenia stawów.
Przewlekłe zapalenie stawów – rozpoznanie można postawić, gdy objawy o tej samej lokalizacji utrzymują się prznajmniej przez rok. Najczęściej choroba zajmuje stawy kolanowe. Sporadycznie dochodzi do zmian nieodwracalnych prowadzących do trwałego uszkodzenia i unieruchomienia stawu.

Leczenie obejmuje stosowanie m. in. doksycykliny (2 x 100 mg p.o.) lub ceftriaksonu (1 x 2g/24h i.v.) przez 28-30 dni. W przypadku nieskutecznej dwukrotnej antybiotykoterapii, przeprowadzonej zgodnie z wytycznymi, należy poszukiwać innej możliwej diagnozy, a w leczeniu rozważyć niesteroidowe leki przeciwzapalne lub inne preparaty.

Zapalenie mięśnia sercowego (Lyme carditis – LC).

Najczęściej objawia się jako przypadkowo stwierdzone zaburzenia przewodnictwa pod postacią bloków przedsionkowo-komorowych u pacjentów bezobjawowych. LC ustępuje nawet bez leczenia w ciągu kilku tygodni, lecz u około 5% pacjentów zmiany są przetrwałe lub cofają się powoli.

Diagnoza wymaga stwierdzenia przeciwciał przeciw Borrelia burgdorfeli klasy IgM w surowicy oraz zaburzeń czynności serca w EKG.

Leczenie obejmuje doustne podawanie antybiotyków w odpowiednich dawkach.

Neuroborelioza.

W stadium wczesnym rozsianym neuroborelioza może przebiegać jako zapalenie nerwów obwodowych, zapalenie nerwów czaszkowych (najczęściej nerwu twarzowego), zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i/lub zapalenie mózgu.

W stadium późnym neuroborelioza może przebiegać jako zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego o powolnym przebiegu z zajęciem istoty białej. W obrazie klinicznym może przypominać stwardnienie rozsiane, które można wykluczyć poprzez badanie płynu mózgowo-rdzeniowego i obecność w surowicy krwi przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi.

Inną postacią kliniczną późnej boreliozy jest obwodowa neuropatia z zaburzeniami czucia, parestezjami, drętwieniami, bólami korzeniowymi oraz niekiedy niedowładami.

Ponadto, u pacjentów może również dojść do przewlekłej encefalopatii z upośledzeniem pamięci, koncentracji, rozdrażnieniem, sennością i zmianami osobowości.

Do rzadkich postaci klinicznych boreliozy należą:

Pseudochłoniak boreliozowy – Borrelial lymphocytoma (BL).

Ujawnia się u mniej niż 1% chorych jako pojedynczy, sinoczerwony, niebolesny guzek zlokalizowany na płatku ucha, małżowinie usznej, brodawce sutkowej lub mosznie, zwykle w kilka tygodni po ukłuciu prez kleszcza.

Rozpoznanie wymaga wykazania obecności przeciwciał przeciw Borrelia burgdorfeli klasy IgM lub IgG w surowicy i potwierdzenia badaniem histologicznym.

W terapii BL stosuje się antybiotyki jak w przypadku leczenia pacjenta z rumieniem wędrującym.

Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn (acrodermatitis chronica atrophicans – ACA).

ACA objawia się jako czerwona lub sinoczerwona zmiana występująca najczęściej na skórze dystalnych części kończyn; pojawia się kilka lub kilkanaście lat po zakażeniu. Zmianom mogą towarzyszyć objawy polineuropatii – dolegliwości bólowe, świąd i parestezje.

Rozpoznanie wymaga wykazania przeciwciał przeciw Borrelia burgdorfeli klasy IgM lub IgG w surowicy i potwierdzenia histologicznego.

Leczenie obejmuje stosowanie antybiotyków.

Diagnostyka Boreliozy z Lyme

W diagnostyce i leczeniu boreliozy w Polsce obecnie obowiązują zalecenia Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, uaktualnione w 2015 r., na których oparto niniejszą publikację.

Rozpoznanie większości postaci klinicznych boreliozy (z wyjątkiem rumienia wędrującego) wymaga dwuetapowego protokołu diagnostycznego polegającego na wykrywaniu swoistych przeciwciał metodą immunoenzymatyczną oraz techniką Western Blot.

Diagnostykę powinno się rozpocząć od testu przesiewowego (przeciwciała IgG i IgM z surowicy) wykonywanego metodą ELISA, który cechuje wysoka czułość, lecz niska swoistość. Dodatni lub wątpliwy wynik wymaga testu potwierdzenia – Western Blot (WB), który jest wysoce swoisty, lecz charakteryzuje go niższa czułość. Badanie powinno być wykonane w tej klasie przeciwciał, w których wynik w teście immunoenzymatycznym okazał się dodatni lub wątpliwy. Test ten wymaga potwierdzenia z uwagi na odsetek fałszywie dodatnich wyników, które mogą być spowodowane zakażeniem wirusami herpesvirideae, innymi krętkami lub przez choroby autoimmunologiczne.

Przeciwciała w klasie IgM pojawiają się zwykle w 2. – 4. tygodniu od zakażenia i utrzymują się około 6 miesięcy. Przeciwciała IgG zazwyczaj są obecne od 4. – 8. tygodnia i zanikają przed upływem 12 miesięcy.

Niezwykle ważne jest podkreślenie, że dodatni wynik badania serologicznego bez klinicznych objawów typowych dla boreliozy z Lyme nie upoważnia do rozpoznania choroby i rozpoczęcia jej leczenia.

Leczenie

Decyzja terapeutyczna o wprowadzeniu leczenia z powodu podejrzenia boreliozy powinna być podjęta przez lekarza na podstawie objawów klinicznych z uwzględnieniem wyników badań dodatkowych. W zależności od postaci choroby leczenie obejmuje podawanie antybiotyków drogą doustną lub dożylną przez okres 2 – 4 tygodni.

Brak jest podstaw naukowych do stosowania wielomiesięcznej antybiotykoterapii lub wielokrotnego powtarzania kuracji. O skuteczności leczenia świadczy ustępowanie objawów. Przy braku poprawy należy rozważyć terapię innym antybiotykiem, a w razie nieustępowania objawów należy rozważyć inne rozpoznanie i adekwatne leczenie.

Leczenie metodą ILADS

W Polsce i na całym świecie istnieje grupa zwolenników alternatywnego leczenia boreliozy, skupionych wokół Międzynarodowego Towarzystwa ds. Boreliozy i Chorób z Nią Powiązanych (ILADS – The International Lyme and Associated Diseases Society). Według ILADS leczenie boreliozy należy rozpocząć już przed pojawieniem się pierwszych objawów z uwagi na możliwe skutki zdrowotne przewlekłej boreliozy przy wysokim prawdopodobieństwu podejrzenia choroby. W takim przypadku leczenie powinno być stosowane doustnymi antybiotykami przez okres 28 dni.

W przypadku zdiagnozowania boreliozy leczenie opiera się na stosowaniu kilku antybiotyków, leków przeciwgrzybiczych, probiotyków i innych suplementów diety wraz ze zmianą diety przez dłuższy okres, sięgający nawet kilku lat. Twórcy uzasadniają agresywną i długotrwałą formę terapii m. in. obecnością form przetrwalnikowych bakterii w organizmie i tendencją do nawracania choroby.

Terapia takimi „koktajlami antybiotykowymi”, zgodnie z obowiązującymi wytycznymi Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, nie jest zalecana.

Badanie kleszczy

Wielu pacjentów, motywowanych niepokojem co do możliwości zachorowania na boreliozę, udaje się do swoich lekarzy w celu sprawdzenia, czy kleszcz, który ich ugryzł był „chory na boreliozę”. Badanie kleszcza metodą PCR w celu wykrycia DNA Borrelia spp. nie ma udowodnionej przydatności klinicznej, i jest niezalecane przez Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, a także przez amerykańską administrację zdrowotną (CDC – Centre for Disease Control and Prevention). Wśród głównych argumentów należy wymienić:

Brak walidacji metody PCR w badaniu kleszczy na obecność DNA Borrelia spp.
W przypadku wyniku ujemnego i braku podjęcia decyzji terapeutycznej o antybiotykoterapii, pacjent mógł być ugryziony przez inne kleszcze, które były wektorem boreliozy. Doprowadzi to do opóźnienia terapii i nieuzasadnionego braku czujnej obserwacji przez pacjenta pod kątem ewentualnych symptomów.
W przypadku wyniku dodatniego – z samego faktu zakażenia kleszcza nie wynika, że doszło do przeniesienia choroby na pacjenta. Zależy to między innymi od czasu ekspozycji na kleszcza. Ryzyko transmisji choroby jest podwyższone, gdy kleszcz żerował w skórze ponad 24 godziny. Ponadto badanie PCR wykrywa jedynie materiał genetyczny, a zatem nie umożliwia odróżnienia aktywnego zakażenia od obecności materiału genetycznego nieżywych drobnoustrojów.

Profilaktyka

Obecnie w Polsce nie istnieje szczepionka przeciwko boreliozie, w związku z czym szczególnie istotny nacisk warto położyć na prawidłową profilaktykę. Oczywiste jest, że w związku z niemal wszechobecnym występowaniem kleszczy w środowisku, zarówno w lasach, obszarach trawiastych, gęstych zaroślach czy też na terenach zieleni miejskiej niemożliwe jest całkowite uniknięcie kontaktu z tymi stawonogami.

W celu zminimalizowania ryzyka przeniesienia chorób odkleszczowych, w tym boreliozy, Ministerstwo Zdrowia w akcji promocyjnej „Co należy wiedzieć o kleszczach?” (https://www.gov.pl/zdrowie/co-nalezy-wiedziec-o-kleszczach) zaleca między innymi:

Odpowiednie ubranie się przy wyjściu do lasu czy na tereny trawiaste, które obejmuje czapkę, długie spodnie, koszulę lub bluzę z długimi rękawami oraz zakryte buty.
Odpowiedni kolor ubrania, gdyż na jasnej odzieży łatwiej zauważyć kleszcze.
Unikanie spania w starych budynkach, w których przebywają udomowione zwierzęta.
Obozując na wolnym powietrzu, należy się upewnić, że roślinność wokół namiotu jest krótko przycięta.
Stosowanie repelentów, czyli produktów odstraszających kleszcze, nanoszonych bezpośrednio na skórę lub odzież (np. 30% N,N-dietylo-m-toluamid lub permetryna).
Szczepienie przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu o osób szczególnie narażonych (więcej informacji na ten temat w dalszej części artykułu).

Kolejnym ważnym aspektem jest prawidłowe postępowanie po ugryzieniu przez kleszcza, które obejmuje:

Przygotowanie odpowiedniego sprzętu do usunięcia kleszcza ze skóry – mogą to być pęsety, kleszczołapki, pętle do usuwania kleszczy czy miniaturowe pompki. Należy uważać na metalowe pęsety, które z uwagi na specyfikę materiału mogą uciąć kleszcza, zamiast go złapać.
Kleszcza powinno się uchwycić np. za pomocą pęsety jak najbliżej skóry i zdecydowanym ruchem (bez kręcenia!) pociągnąć go ku górze aż do całkowitego usunięcia.
Po zabiegu należy umyć ręce i zdezynfekować skórę.
Konieczne jest obserwowanie miejsca po ukłuciu kleszcza na wypadek wystąpienia rumienia wędrującego i zgłoszenie się do lekarza w przypadku wystąpienia objawów grypopodobnych po ugryzieniu przez kleszcza.

Należy unikać chwycania stawonoga bezpośrednio palcami lub stosowania tłuszczów, kremów lub innych preparatów na kleszcza wgryzionego w skórę, gdyż może to spowodować jego wymioty, które przyśpieszają przedostanie się drobnoustrojów do organizmu.

W przypadku trudności w usunięciu kleszcza należy się skonsultować z lekarzem.

U dorosłych dopuszczalne jest również profilaktyczne leczenie antybiotykiem po ugryzieniu przez kleszcza, ale potępowanie takie nie jest zalecane rutynowo. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych uznają za stosowne jednorazowe podanie 200 mg doksycykliny w przypadku licznych pokłuć przez kleszcze w rejonie endemicznym u osoby pochodzącej spoza tego terenu.

KLESZCZOWE ZAPALENIE MÓZGU (KZM)

KZM, obok boreliozy, jest drugą najczęściej rozpoznawaną chorobą odkleszczową. W Polsce rokrocznie zgłaszanych jest około 250 nowych przypadków kleszczowego zapalenia mózgu.

Rys. 2. Liczba zgłoszonych przypadków zachorowania na kleszczowe zapalenie mózgu zgodnie z meldunkami Państwowego Zakładu Higieny – opracowanie własne na podstawie danych dostępnych pod adresem www.pzh.gov.pl.

Zakażenie wirusem kleszczowego zapalenia mózgu następuje poprzez ugryzienie przez zakażonego kleszcza lub drogą pokarmową po spożyciu niepasteryzowanego mleka zakażonych krów, owiec, kóz lub produktów mlecznych. Pasteryzacja mleka całkowicie niweluje ryzyko infekcji.

Przebieg choroby

Okres wylęgania kleszczowego zapalenia mózgu wynosi od 4 do 28 dni po ukłuciu przez kleszcza, a 3 do 4 dni w razie infekcji drogą pokarmową.

KZM wykazuje dwufazowy przebieg choroby u większości chorych. Pierwszą fazę trwająca od 1 do 8 dni cechują grypopodobne objawy z gorączką, bólami głowy, nudnościami i wymiotami. Następnie po kilku dniach (1-33) bez żadnych objawów część chorych może wejść w fazę objawów neurologicznych (postać oponowa, oponowo-mózgowa, oponowo-mózgowo-rdzeniowa, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, mózgu i korzeni nerwowych). Objawy poszczególnych postaci różnią się między sobą, lecz większość z nich charakteryzuje się wysoką gorączką do 40 stopni C, bólami głowy, nudnościami, wymiotami, objawami oponowymi, dolegliwościami bólowymi mięśni i stawów. Najcięższa postać oponowo-mózgowo-rdzeniowa może przebiegać z cechami uszkodzeniem rogów przednich rdzenia kręgowego i wiotkim porażeniem kończyn.

Śmiertelność z powodu kleszczowego zapalenia mózgu jest oceniana na 5%, natomiast wśród powikłań neurologicznych należy wymienić porażenia lub niedowłady nerwów czaszkowych, wiotkie porażenia kończyn, napady padaczki, uszkodzenia móżdżku, zaburzenia sfery intelektualnej.

Diagnostyka

Diagnostyka KZM obejmuje stwierdzenie swoistych przeciwciał w klasie IgM i/lub IgG w surowicy krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym. Ponadto, w początkowej fazie w badaniach laboratoryjnych można zaobserwować trombocytopenię, leukopenię, sporadycznie wzrost aktywności aminotransferaz alaninowej i asparaginianowej.

Leczenie

Leczenie objawowe.

Profilaktyka

Działania profilaktyczne obejmują schematy postępowania minimalizujące ryzyko ugryzienia przez kleszcza oraz postępowanie po ugryzieniu, które zostało opisane powyżej.

Ponadto na rynku dostępne są dwie szczepionki przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu – Encepeur i FSME IMMUN. Zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych 2018 są zalecane jedynie osobom przebywającym na terenach o nasilonym występowaniu tej choroby (informacje o narażeniu dostępne są na stronie www.pzh.gov.pl), a w szczególności: osobom zatrudnionym przy eksploatacji lasu, stacjonującemu wojsku, funkcjonariuszom straży pożarnej i granicznej, rolnikom, młodzieży odbywającej praktyki oraz turystom i uczestnikom obozów i kolonii.

Szczepienia powinny być stosowane zgodnie z zaleceniami producenta szczepionki. Podstawowy cykl szczepień obejmuje 3 dawki: 2 dawki szczepienia podstawowego podawane w odstępie od miesiąca do trzech miesięcy oraz trzeciej dawki podawanej po 5 – 12 miesiącach od drugiej dawki. W celu utrzymania odporności przeciwko wirusowi KZM wymagane są szczepienia przypominające – podawane od 3 do 5 lat od ostatniego szczepienia.

Rola farmaceuty w profilaktyce i leczeniu chorób odkleszczowych

Należy podkreślić istotną rolę farmaceuty w postępowaniu przy podejrzeniu chorób odkleszczowych. Część pacjentów, zanim uda się do swojego lekarza, prosi o radę swojego farmaceutę i na nich spoczywa odpowiedzialność pokierowania pacjenta na właściwy tor diagnostyczno-terapeutyczny. W przypadku wystąpienia rumienia wędrującego, znajomość jego morfologii i lokalizacja w łatwo zauważalnych miejsach (kończyny, szyja, twarz) może pomóc farmaceucie postawić podejrzenie boreliozy i skierować pacjenta w trybie pilnym do swojego lekarza. Ma to szczególne znaczenie w sezonie, gdy pacjenci zgłaszają się do aptek w celu zakupu preparatów na ślady po ukąszeniach po owadach w celu zróżnicowania zmian łagodnych od potencjalnie niebezpiecznych.

Ponadto zadbanie o odpowiednią profilaktykę leży również w gestii farmaceuty. W aptekach dostępne są liczne preparaty polecane w celu ochrony przed kleszczami i innymi stawonogami. Polecanie preparatów z rekomendowanymi substancjami, jak 30% DEET czy permetryną może wpłynąć pozytywnie na zmniejszenie częstości zachorowań na choroby odkleszczowe.

Podsumowanie

Borelioza to jednostka chorobowa, która wzbudza w Polsce coraz większe zainteresowanie ze względu na obserwowany wzrost częstości rozpoznawania.
W mediach dostępne są często sprzeczne doniesienia odnośnie leczenia boreliozy; Wytycznymi obowiązującymi w Polsce są zalecenia Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych.
Różnorodność obrazów klinicznych boreliozy skłania do szczególnej czujności wśród pacjentów zgłaszających niespecyficzne objawy.
Podstawową metodą zapobiegania infekcji boreliozy i kleszczowego zapalenia mózgu jest zapobieganie ugryzieniom przez kleszcze przede wszystkim za pomocą stosownej odzieży i repelentów.
W przypadku ukąszenia przez kleszcza wskazane jest jego usunięcie, samodzielna obserwacja, a w przypadku wystąpienia objawów – konsultacja z lekarzem.
Skuteczną metodą zapobiegania zakażeniu przez wirusa kleszczowego zapalenia mózgu są szczepienia ochronne; zalecane tylko osobom z kręgu podwyższonego ryzyka.
Obecnie nie istnieje na rynku szczepionka przeciwko boreliozie.
Badania kleszcza są całkowicie bezcelowe.

lek. Jakub Dorożyński

prof. dr hab. n. med. Przemysław Kardas

Zakład Medycyny Rodzinnej

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

e-mail: jakub.dorozynski@office365.umed.pl

Piśmiennictwo:

Diagnostyka i Leczenie chorób przenoszonych przez kleszcze. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. Przegl Epidemiol 2015; 69: 421 – 428.
Meldunki Państwowego Zakładu Higieny dotyczące częstotliwości występowania kleszczowego zapalenia mózgu i boreliozy w poszczególnych województwach – http://www.pzh.gov.pl/
Gammons M., Salam G.: Tick removal. Am. Fam. Physician, 2002; 66: 643–645
Akcja promocyjna Ministerstwa Zdrowia – https://www.gov.pl/zdrowie/co-nalezy-wiedziec-o-kleszczach
Program szczepień ochronnych na 2018 rok.
Patric R. Murray, Ken S. Rosenthal, Michale A. Pfaller: Mikrobiologia. Wrocław: Elsevier Urban & Partner, 2011.
CDC Lyme Disease www.cdc.gov/ncidod/dvbid/lyme/index.htm
Przewodnik antybiotykoterapii pod red. Danuty Dzierżanowskiej, wydanie XXI 2017 r.
Akcja promocyjna Instytutu Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej, Fundacji Aby Żyć oraz Pfizer „Nie igraj z kleszczem – wygraj z kleszczowym zapaleniem mózgu”; https://www.kleszcze.info.pl/
Charakterystyka Produktu Leczniczego FSME-IMMUN 0,5 ml https://www.pfizerpro.com.pl/sites/default/files/fsme-immun_0.5ml_ll-pld_31.07.2017.pdf
Charakterystyka Produktu Leczniczego Doxycyklina – dostępna pod adresem http://leki.urpl.gov.pl/files/Doxycyclinum.pdf