Błędne koło ordynacji lekarskiej – kaskada przepisywania leków u pacjentów geriatrycznych ze schorzeniami wielu układów.

Postęp medycyny, poprawa warunków życia sprawia, że średnia długość życia ulega zwiększeniu, a wydłużenie się życia człowieka dotyczy przede wszystkim okresu starości. W tym okresie kumulują się schorzenia z lat wcześniejszych, które często ulegają zaostrzeniom. Zaledwie 10% osób w wieku podeszłym może powiedzieć, że czuje się zdrowo i nie ma żadnych dolegliwości. Charakterystyczne dla pacjenta w wieku podeszłym jest współistnienie kilku przewlekłych procesów chorobowych, tzw. wielochorobowość. Prowadzi to do wielu niekorzystnych następstw: bardzo często zacierają się̨ różnice pomiędzy objawami spowodowanymi starzeniem się̨ i współistniejącymi chorobami ze względu na nakładanie się zmian. Z tego powodu też pojawiają się trudności diagnostyczne, opóźnienie właściwego rozpoznania, a tym samym wdrożenia właściwego leczenia i gorsze rokowanie co do wyleczenia. Wielochorobowość jest także przyczyną przyjmowania przez seniorów nadmiernej liczby leków, przyjmowania leków niezgodnie z zaleceniami lekarza lub też bez wskazań lekarskich preparatów dostępnych bez recepty.

Ponad połowa osób starszych cierpi z powodu trzech lub więcej chorób przewlekłych, których kumulacja składa się na indywidualny obraz chorobowy pacjenta. Wiara pacjentów w wieku podeszłym w skuteczność farmakoterapii skutkuje najczęściej wizytami u rożnych specjalistów, to sprzyja natomiast przyjmowaniu dużej liczby rożnych leków. Jeżeli dodamy jeszcze do tego leki powszechnie dostępne bez recepty to okaże się, że nasz pacjent przyjmuje kilkanaście tabletek w ciągu dnia. Dlatego też u pacjentów w wieku podeszłym mamy zjawisko wielolekowości – charakterystyczne dla tej grupy chorych ze względu na wiele schorzeń i nadmierną ilość wizyt u lekarzy specjalistów.

Z przyjmowaniem tak dużej liczby leków przez osoby starsze w dodatni sposób koreluje duża częstość zjawiska polipragmazji, czyli zażywania przez chorego wielu leków równocześnie bez znajomości mechanizmów ich działania i występujących między nimi interakcji. Dotyczy to również zjawiska przepisywania nadmiernej liczby leków bez wyraźnej potrzeby. Leków, które – co należy podkreślić – nie tylko nie uzupełniają się i nie wzmacniają wzajemnie efektu terapeutycznego, ale znacznie zwiększają ryzyko wystąpienia polekowych działań niepożądanych. Istnieje związek między liczbą lekarzy wypisujących recepty, a polipragmazją wieku podeszłego.

Pacjent w wieku podeszłym – i nie tylko – przyjmując kilka leków jest narażony na ryzyko działań niepożądanych. Szacuje się, że 10-20% wszystkich hospitalizacji u osób powyżej 65 roku życia jest spowodowanych działaniem ubocznym leków. Prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych występuje u 4% pacjentów przyjmujących 5 leków, u 10% pacjentów przyjmujących 6-10 leków, u 28% pacjentów przyjmujących 11-15 leków i u 54% pacjentów przyjmujących ponad 15 różnych leków dziennie. Przyczyny działań niepożądanych to:

– polipragmazja;

– stosowanie leków bez wyraźnych wskazań;

– samodzielne przyjmowanie leków przez chorych (najczęściej przyjmowane są leki nasenne, niesteroidowe leki przeciwzapalne i środki przeczyszczające);

– brak wiedzy na temat starzejącego się organizmu (zmian w procesach wchłaniania, transportu, dystrybucji, metabolizmu i eliminacji leków);

– niedokładne przekazanie zaleceń i/lub niewłaściwe zrozumienie zaleceń przez chorego;

– niemożność wykonania zaleceń przez chorego: niedostępność leku, niepełnosprawność chorego, nakładanie się ostrych schorzeń i wahań stanu zdrowia na choroby przewlekłe;

– brak kontroli przyjmowanych leków i bieżącej oceny stanu zdrowia pacjenta.

Czynnikiem, który dodatkowo zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych leków u starszych osób jest stosowanie ich niezgodne z zaleceniami. Starsi pacjenci mogą mieć trudności ze zrozumieniem skomplikowanych schematów leczenia lub z powodu zaburzeń pamięci zapominać o braniu leków lub przyjmować lek po raz kolejny nie pamiętając, że już go zażyli. Zdarza się również, że nie przyjmują zaleconych leków, gdy swoje złe samopoczucie lub niekorzystne objawy (np. nietrzymanie moczu) wiążą z lekiem bądź gdy czują się dobrze i nie widzą powodu kontynuowania terapii (np. mają prawidłowy pomiar ciśnienia tętniczego). Stąd też niewskazane jest stosowanie u tej grupy pacjentów leków, które mogą powodować niekorzystne objawy w wyniku nagłego odstawienia lub mają wąski indeks terapeutyczny i przyczyniają się do wystąpienia objawów toksycznych przy niewielkim przekroczeniu dawki.

W celu uniknięcia działań niepożądanych powinniśmy pamiętać aby nie łączyć leków nasilających wzajemnie wywoływane przez nie objawy niepożądane. Np. łączenie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) z lekami przeciwzakrzepowymi lub glikokortykosteroidami grozi zwiększonym ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego. Łączenie dwóch antybiotyków wywołujących działanie nefrotoksyczne (aminoglikozydy, wankomycyna lub chinolony) może spowodować uszkodzenie nerek. W przypadku antybiotykoterapii powinniśmy wiedzieć, że u niektórych chorych leczonych chinolonami, fluorochinolonami i NLPZ występują objawy neurotoksyczności w postaci drgawek. Związane jest to z tym, że NLPZ nasilają wychwyt fluorochinolonów do OUN, które mają zdolność antagonistycznego wpływu na receptor GABAa szczególnie u chorych w podeszłym wieku z uszkodzonym OUN. NLPZ, które nie wykazują tego typu działania to diklofenak i piroksykam.

Antybiotyki makrolidowe – szczególnie erytromycyna i klaritromycyna mają zdolność do wydłużania odstępu QT i wywoływania arytmii, szczególnie w sytuacji blokowania ich metabolizmu. Antybiotyki makrolidowe mogą nasilać działanie digoksyny, ze względu na eradykację drobnoustrojów rozkładających w jelicie tę substancję czynną, co może doprowadzić do zwiększenia dostępności digoksyny z przewodu pokarmowego. Metronidazol ma zdolność do hamowania metabolizmu karbamazepiny oraz doustnych leków przeciwzakrzepowych.

Doustne penicyliny stosowane u chorych przyjmujących doustne leki przeciwzakrzepowe mogą zwiększyć ryzyko krwawień. Interakcje penicylin z innymi lekami mogą zachodzić na etapie wydalania przez nerki i tak na przykład kwas acetylosalicylowy, sulfonamidy, diuretyki tiazydowe i pętlowe hamują wydzielanie kanalikowe penicyliny G i wydłużają jej biologiczny okres półtrwania. Zwiększenie ryzyka wystąpienia neurotoksyczności obserwuje się przy stosowaniu cefalosporyn z aminoglikozydami i diuretykami pętlowymi. Nie można łączyć cholestyraminy z warfaryną lub digoksyną. Należy unikać łączenia antybiotyków bakteriostatycznych z antybiotykami bakteriobójczymi (tetracyklin i penicylin), ponieważ antybiotyki bakteriostatyczne osłabiają działanie antybiotyków bakteriobójczych.

Łączenie leków powodujących hipokaliemię lub hiperkalcemię z glikozydami nasercowymi powoduje znaczne nasilenie toksyczności glikozydów nasercowych.

W przypadku leków stosowanych w leczeniu chorób układu sercowo-naczyniowego powinniśmy mieć na uwadze, że powinno się unikać łącznego stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny z NLPZ, ponieważ mechanizm interakcji związany jest z zahamowaniem syntezy prostaglandyn rozszerzających naczynia, która zachodzi przy udziale cyklooksygenazy-1 (COX-1) hamowanej przez NLPZ. Stosowanie inhibitorów ACE oraz NLPZ upośledza filtrację nerek i może zaburzać wydalanie leków przez nerki. Skojarzenie takie może zwiększyć ryzyko hipoglikemii u chorych leczonych pochodnymi sulfonylomocznika i metforminą. Skojarzenie inhibitor ACE z diuretykiem pętlowym i NLPZ w znacznym stopniu zwiększa ryzyko wystąpienia niewydolności nerek u pacjentów w wieku podeszłym.

Dużym zagrożeniem dla życia szczególnie u osób w wieku podeszłym jest wystąpienie polekowych zaburzeń rytmu, szczególnie wydłużenie odstępu QT i ryzyko powstania arytmii torsade de pointes. Bardzo prawdopodobne wystąpienie takich zaburzeń jest podczas stosowania leków: amiodaron, dizopyramid, prokainamid, chinidyna, sotalol, natomiast możliwe jest wystąpienie takich zaburzeń rytmu serca podczas stosowania leków takich jak erytromycyna, klaritromycyna, chlorpromazyna, haloperidol, olanzapina, risperidon, amitryptylina, sertralina czy też wenlafaksyna – czyli leków, które często są stosowane u pacjentów w wieku podeszłym.

Przykład interakcji lekowych i działań niepożądanych: pacjent leczony z powodu przewlekłej niewydolności serca, nadciśnienia tętniczego, migotania przedsionków, choroby niedokrwiennej serca, cukrzycy, po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu z niedowładem połowiczym lewostronnym. Stosowane leki: torasemid, peryndopril, amlodypina, warfaryna, metformina i glimepiryd – po wprowadzeniu do leczenia z powodu bóli neuropatycznych kończyn dolnych w przebiegu polineuropatii cukrzycowej preparatu tramadol + paracetamol oraz karbamazepiny możemy zaobserwować narastające cechy niewydolności krążenia, zmienne wartości INR oraz epizody hipoglikemii. W tym przypadku za niepowodzenia terapeutyczne odpowiedzialna jest karbamazepina, która zmniejsza skuteczność warfaryny, glimepirydu oraz amlodypiny i częściowo tramadolu. Z uwagi na indukcję enzymatyczną podczas stosowania karbamazepiny należy rozważyć stosowanie innego leku. Tramadol może wywołać hipoglikemię, wskazana jest ocena wydolności nerek w celu modyfikacji dawki tramadolu stosowanego przewlekle.

Interakcji lek-lek jest bardzo wiele i przy stosowaniu więcej niż dwóch leków jednocześnie, prześledzenie ich często bywa niemożliwe. Dlatego też należy unikać podawania preparatów o nieudowodnionej skuteczności, ograniczyć liczbę leków do najniezbędniejszych i stosować je przez możliwie najkrótszy czas oraz przed wprowadzeniem nowego leku dokonać weryfikacji dotychczasowej farmakoterapii.

Bardzo ważnym zagadnieniem w farmakoterapii pacjentów w wieku podeszłym, z którym często spotykamy się w geriatrii ze względu na wielochorobowość są interakcje lek-choroba, które mogą prowadzić do znacznego pogorszenia stanu chorego. Przykładowo zastosowanie u chorych z nadciśnieniem tętniczym niesteroidowych leków przeciwzapalnych, które hamują syntezę prostacykliny, skutkuje pogorszeniem regulacji ciśnienia. Leki przeciwdepresyjne, które podwyższają poziom noradrenaliny nie powinny być lekami pierwszego rzutu u osób z depresją i cukrzycą, ponieważ noradrenalina pogarsza kontrolę poziomu glukozy w surowicy (poprzez wpływ na glikogenolizę w wątrobie, mięśniach i tłumienie produkcji insuliny). Nieselektywne b-blokery nie powinny być stosowane u chorych na cukrzycę, ponieważ nasilają objawy hipoglikemii i maskują jej objawy. Innymi przykładami są zwiększenie ryzyka upadków w czasie stosowania leków przeciwpsychotycznych (w wyniku ich działania sedatywnego, wywoływania objawów pozapiramidowych i ortostatycznych spadków ciśnienia) lub leków moczopędnych (sprzyjających hipowolemii, zaburzeniom elektrolitowym, zwiększających parcie na mocz, co z kolei wymusza częste, a czasem i szybkie udawanie się do toalety) czy zwiększenie ryzyka krwawienia w czasie przyjmowania inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny z powodu zablokowania wychwytu zwrotnego serotoniny przez płytki, co prowadzi do wyczerpania w nich zapasu serotoniny i ich dysfunkcji.

Częstym zjawiskiem u pacjentów w wieku podeszłym jest powstanie geriatrycznego zespołu jatrogennego – czyli wystąpienie upośledzenia funkcji organizmu osoby w podeszłym wieku na skutek pojawienia się nowej choroby, która powstała w związku z niewłaściwym leczeniem innych zdiagnozowanych chorób. Najczęstszym powodem wystąpienia zespołu jatrogennego jest przypisanie pacjentowi zbyt dużej dawki leków, które wchodzą ze sobą w interakcje (jatrogenny zespół lekowy). Lecząc pacjenta w wieku podeszłym powinniśmy mieć cały czas na uwadze, że organizm osób starszych reaguje na leki inaczej niż organizm osób młodych – u pacjentów w wieku podeszłym zmniejszone jest tzw. okno terapeutyczne – czyli stężenie leku we krwi, po przekroczeniu którego ujawniają się jego efekty uboczne. Bardzo często już małe dawki leków u pacjenta w wieku podeszłym mogą powodować reakcje toksyczne. Leki najczęściej odpowiedzialne za poważne działania uboczne u osób starszych to: benzodiazepiny długo działające, trójcykliczne leki antydepresyjne, leki rozkurczające mięśnie, starego typu leki przeciwnadciśnieniowe (metyldopa, złożone preparaty zawierające rezerpinę), leki antyalergiczne (tzw. H1 blokery), teofilina, disopyramid, naparstnica i sterydy podawane w dużych dawkach, niesterydowe leki przeciwzapalne, doustne leki przeciwcukrzycowe, pridinol, metoclopramid. Część z wymienionych preparatów osłabia produkcję i przekaz mózgowych neurotransmiterów odpowiedzialnych za pamięć, nastrój i aktywność ruchową, które z wiekiem słabną w drodze naturalnego starzenia. Obniżenie u starszej osoby przez podanie leku z wymienionej wcześniej listy, mózgowej produkcji acetylocholiny, serotoniny czy dopaminy sprowokuje u dużej części pacjentów obraz niewydolności mózgu. Inną przyczyną wystąpienia jatrogennego zespołu lekowego jest niewłaściwe zażywanie leków (np. pomijanie kolejnych dawek, mylenie dawek oraz zmiana pór przyjmowania kolejnych leków). Osoby starsze przyjmują również wiele preparatów ziołowych wierząc w ich skuteczność. Nie pamiętają przy tym, że część z nich wpływa negatywnie na skuteczność zażywanych lekarstw. Wybrane preparaty ziołowe stosowane przez pacjentów w wieku podeszłym to np. preparaty miłorzębu japońskiego czy też czosnku pospolitego, które nasilają lub wydłużają czas krwawienia, szczególnie przy równocześnie stosowanych lekach z grupy NLPZ lub też leków przeciwpłytkowych lub przeciwkrzepliwych. Miłorząb japoński zmniejsza także stężenie omeprazolu, zwiększa stężenie diltiazemu i nifedypiny. Ziele dziurawca natomiast zmniejsza stężenia w osoczu amitryptyliny, alprazolamu, midazolamu, werapamilu i hamuje działanie leków przeciwpłytkowych. Stosowanie preparatów aloesu, korzenia kruszyny, korzenia rzewienia lub preparatu senesu może nasilać hipokaliemię, zwłaszcza jeżeli równocześnie stosowane są leki diuretyczne. Preparaty żeń-szenia hamują działanie leków odwadniających.

W wyniku jatrogenii lekowej osoby starsze doznają takich dolegliwości jak:

– pogorszenie sprawności psychicznej (majaczenie, depresja, nadmierna senność, pseudootępienie);

– gwałtowne spadki ciśnienia z zasłabnięciem i upadkami (hipotonia ortostatyczna);

– zaburzenia rytmu serca na skutek wahania stężenia elektrolitów;

– krwawienia z przewodu pokarmowego;

– utrata apetytu z nadmiernym chudnięciem;

– incydenty hipoglikemii.

W przypadku osób doświadczających jatrogenii lekowej, o ile nie dojdzie do jej rozpoznania, kolejne leki będą zapisywane na objawy spowodowane wcześniej zażywanymi lekami, a nie chorobami – powstanie błędne koło. W konsekwencji osoba u której zdiagnozowano zespół jatrogenny nie tylko nie jest skutecznie leczona na żadną z chorób których doświadcza, ale dodatkowo jej życie jest zagrożone poprzez nasilenie skutków ubocznych leków wchodzących ze sobą w interakcje. I tak na przykład, w przypadku wystąpienia objawów dyspeptycznych pacjenci w wieku podeszłym bardzo często mają przepisywany metolcopramid, który przy długotrwałym stosowaniu powoduje objawy ze strony układu pozapiramidowego, które bardzo często rozpoznawane są jako zespół parkinsonowski i wdrożone zostaje odpowiednie leczenie.

Duży wpływ na powstawanie zespołów jatrogennych mają też reklamy preparatów leczniczych dostępnych bez recepty – zarówno suplementów diety jak i leków np. silnych leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych. Seniorzy ze zmniejszonym krytycyzmem, wierząc w tekst reklamy nie oceniają jej faktycznych przesłanek, nie konsultują ich przyjmowania z lekarzem prowadzącym, bardzo często pomijając fakt przyjmowania takich preparatów podczas wizyty w gabinecie lekarskim. Stosowanie np. jonów wapnia w dużej dawce może być przyczyną zmniejszenia wchłaniania lewotyroksyny nawet do 50%. Przy kontrolnych badaniach hormonów tarczycy lekarz może zdecydować o zwiększeniu dawkowania lewotyroksyny Jednak w przypadku odstawienia preparatów wapnia przez pacjenta może wystąpić nadczynność tarczycy pozostająca w związku z prawidłowym już procesem wchłaniania wyższej dobowej dawki lewotyroksyny, a będąca zagrożeniem dla życia.

Pacjent w wieku podeszłym jest pacjentem wymagającym innego podejścia ze względu na zmiany zachodzące w organizmie w miarę upływu lat. Farmakoterapia u naszych pacjentów geriatrycznych – zaznaczmy skuteczna farmakoterapia – jest możliwa pod warunkiem, że znamy odmienną farmakodynamikę i farmakokinetykę leków u pacjentów w wieku podeszłym.

Najważniejszą zasadą farmakoterapii pacjenta w podeszłym wieku jest stosowanie tylko leków wyraźnie wskazanych, w dawkach skutecznych. Jeśli to możliwe, należy wybierać leki oddziaływujące na więcej niż jedno schorzenie. Powinniśmy dokładnie poinformować pacjenta (rodzinę, opiekuna) o sposobie przyjmowania leków – najlepiej przygotować pisemną instrukcję ich przyjmowania. Należy stale kontrolować leczenie, ze względu na możliwość wystąpienia nagłych zmian i konieczność modyfikacji w ostrych stanach. Sytuacja, w której pacjent miesiącami lub latami ma „automatycznie” przedłużane leczenie i wypisywane recepty, jest niebezpieczna i niedopuszczalna. Okresowo należy prosić pacjenta, by przynosił wszystkie swoje leki do lekarza. Z wyjątkiem sytuacji nagłych (np. antybiotykoterapia) należy stopniowo dochodzić do docelowych dawek leków, zgodnie z zasadą „start low, go slow”.

dr n. med. Robert Błaszczak

Kierownik Klinicznego Medycznego Centrum Seniora USK

i.m. WAM-CSW w Łodzi

Piśmiennictwo:

Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I, Reuben DB, Brooks J, Beck JC Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. Arch Intern Med 1991; 151:1825-1832.
Bień B, Wojszel ZB, Pawlak D, Wieczorowska-Tobis K, (red.) Farmakoterapia w geriatrii, Wrocław, MedPharm, 2017.
Błaszczak R, Dominiak I, Wojtczak A (red.) Pielęgniarstwo geriatryczne, Sopot, Edumetriq, 2016.
Dominiak I, Gaworska-Krzemińska A, Kilańska D,(red.) Ordynowanie leków i wypisywanie recept, Sopot, Edumetriq, 2016
Galus K. Geriatria. Wybrane zagadnienia. Wrocław, Elsevier Urban& Partner, 2007.
Grodzicki T, Kocemba J, Skalska A (red.) Geriatria z elementami gerontologii ogólnej: podręcznik dla lekarzy i studentów. Gdańsk: Via Medica; 2007.
Janiec W. Kompendium farmakologii, PZWL 2011
Kostka-Trąbka E., Woroń J. Interakcje leków w praktyce klinicznej. PZWL 2011
Wieczorowska-Tobis K Zmiany narządowe w procesie starzenia. Pol Arch Med Wewn 2008; 118 (Suppl): 63-69.