12.2015 – „Nowoczesna anestezjologia.”

grudzień 2015, nr 112/90 online

 

    Większość osób zapytanych o to, z czym kojarzy im się słowo: anestezjologia, odpowie, że z działaniem usługowym na rzecz lekarzy wykonujących operacje: chirurgów, ginekologów, ortopedów i innych. Istotą tego działania usługowego jest znieczulenie, czyli zapewnienie: z jednej strony pacjentowi bezpiecznego, bezbolesnego i bezstresowego przeżycia operacji, z drugiej strony operatorowi komfortu pracy w poczuciu bezpieczeństwa. Tytuł tego tekstu może być odczytany jako prowokujący: co kryje się pod określeniem "nowoczesna anestezjologia"? Jest to stosunkowo młoda dziedzina medycyny. Jej początki, związane z wziewnymi lekami znieczulenia ogólnego, to połowa XIX stulecia. Starsza siostra – chirurgia ma tradycję liczoną setkami lat. Nowoczesna anestezjologia to ta, którą obecnie uprawiają moje koleżanki i moi koledzy w polskich szpitalach. Z zastosowaniem wytycznych, standardów i procedur opartych o EBM (evidence-based medicine – medycynę opartą na dowodach naukowych), uwzględniającą metaanalizy i przeglądy systemowe. Nie można pominąć tych aspektów naszej pracy, z którymi mamy do czynienia od niedawna: konieczności obniżania kosztów i zmniejszającej się liczby anestezjologów. Anestezjologia obecnie, to są działania daleko wykraczające poza salę operacyjną. Postępujące starzenie się społeczeństwa i większe niż dotychczas obciążenia pacjentów kwalifikowanych do operacji powodują, że mówi się o anestezjologii jako o medycynie okołooperacyjnej. Za równie ważne jak działania na bloku operacyjnym, należy uznać właściwe przygotowanie chorego do operacji i leczenie po niej. Oczywiście te działania mają charakter interdyscyplinarny i często uczestniczy w nich kilku specjalistów. Ich prawidłowa współpraca jest gwarancją sukcesu operacyjnego.
    

   Według Reinharda Larsena, autora jednego z najbardziej popularnych wśród polskich anestezjologów podręczników w tej dziedzinie, najważniejsze zmiany w ostatnich latach to:

• Przygotowanie przedoperacyjne: podział pacjentów ze względu na obciążenia wynikające z wywiadu, uszeregowanie różnych chorób towarzyszących w klasyfikacji ASA (American Society of Anesthesiologists – Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego), przeprowadzenie wywiadu o możliwym krwawieniu, nowe dane związane z umieralnością wskutek działań anestezjologicznych.

• Układ krzepnięcia: diagnostyka point-of-care (szybka i prosta analiza), wytyczne dotyczące antykoagulacji przedoperacyjnej, okołooperacyjne stosowanie preparatów hamujących agregację płytek krwi, farmakologiczna profilaktyka przeciwzakrzepowa.

• Klasyfikacja kardiologicznych czynników ryzyka podczas różnych operacji.

• Aktualne wytyczne ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association – Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego/Amerykańskiego Stowarzyszenia Chorób Serca) odnośnie przedoperacyjnych badań kardiologicznych.

• Aktualne zalecenia opieki nad pacjentami z chorobą niedokrwienną serca przed operacją: podaż statyn, stosowanie leków hamujących agregację płytek krwi, anestetyki wziewne jako protekcja mięśnia sercowego, okołooperacyjna kontrola poziomu glukozy we krwi, wskazania do okołooperacyjnych transfuzji krwi.

• Farmakologiczna terapia stopniowana nadciśnienia tętniczego.

• Interakcje między clopidogrelem a inhibitorami pompy protonowej.

• Utrzymywanie prawidłowej temperatury ciała pacjenta, ochrona chorego przed utratą ciepła.

• Ocena metod kontroli prawidłowego położenia rurki intubacyjnej.

• Aktualne zalecenia Niemieckiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii (DGAI) dotyczące blokad centralnych i profilaktyki przeciwzakrzepowej.

• Nowe założenia odnoszące się do przedoperacyjnych deficytów płynowych i utraty płynów podczas operacji i zalecenia płynoterapii śródoperacyjnej.

• Wytyczne ASA co do zewnątrzoponowego stosowania opioidów w pooperacyjnej terapii przeciwbólowej.

• Resuscytacja: zespół poresuscytacyjny i poresuscytacyjne uszkodzenie mózgu, terapia po resuscytacji.

• Położnictwo: zalecenia DGAI, znieczulenie podpajęczynówkowe low-dose do cięcia cesarskiego, zasady postepowania w przypadku placenta previa, powikłania neurologiczne podczas stosowania blokad centralnych.

• Pediatria: zalecenia DGAI co do wykonywania znieczuleń u dzieci (dzieci z pełnym żołądkiem) oraz płynoterapii okołooperacyjnej.

• Kardiochirurgia: profilaktyka krwawień, zapobieganie uszkodzeniom centralnego układu nerwowego.

• Uraz wielonarządowy: zaburzenia układu krzepnięcia i ich leczenie.      

• Przygotowanie chorego do operacji, badanie przedoperacyjne.

    Anestezjolog podejmuje decyzję o znieczuleniu pacjenta w bardzo różnych okolicznościach. Najbardziej komfortowa jest sytuacja, kiedy chory jest przygotowywany do operacji planowej. Jest wówczas czas na wykonanie koniecznych badań: laboratoryjnych, dotyczących układu krążenia i oddechowego, w tym badań obrazowych. Czasami konieczna jest konsultacja innego specjalisty. Bywają sytuacje, w których anestezjolog dyskwalifikuje chorego co do znieczulenia, uznając, że jest on niewłaściwie przygotowany do operacji i że ryzyko związane z tym faktem jest większe, niż potencjalna korzyść pacjenta. Najczęściej stosowaną praktyką jest wizyta anestezjologa u pacjenta w przeddzień operacji. Zasadą powinno być, że tę wizytę składa anestezjolog, który następnego dnia będzie prowadził znieczulenie. W polskich szpitalach rzadko jest to możliwe. Bywa, że wynikiem wizyty anestezjologicznej jest stwierdzenie poważnych odchyleń od normy, których nie da się skorygować lub wyjaśnić w ciągu kilku godzin. Dlatego dobrą praktyką jest informowanie anestezjologów o problematycznym pacjencie kilka dni przed operacją. W czasach, kiedy z powodu zmniejszania kosztów, chorzy przyjmowani są do szpitala w przeddzień operacji lub w dniu, kiedy ma być ona wykonana, jest to często niemożliwe. Zupełnie inna jest sytuacja, kiedy operacja ma uratować życie pacjenta. Wówczas bilans korzyści i ryzyka wygląda zupełnie inaczej. Nie może być mowy o zmianie terminu operacji. Ocena ryzyka znieczulenia najczęściej opierana jest na schemacie podanym przez Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologiczne ASA (American Society of Anesthesiologists) i klasyfikuje chorych do pięciu grup: od pacjenta zdrowego, po pacjenta umierającego, który może nie przeżyć najbliższych 24 godzin, bez względu na to czy operacja zostanie wykonana, czy nie.

    Bez względu na tryb operacji: planowa, pilna, nagła czy ze wskazań życiowych, najważniejszą  decyzją anestezjologa jest wybór postępowania anestezjologicznego. W planowym przygotowaniu chorego do leczenia operacyjnego problemami, przed którymi staje obecnie anestezjolog są: coraz bardziej zaawansowany wiek pacjentów, powszechność takich chorób jak cukrzyca, przewlekła obturacyjna choroba płuc, nadciśnienie tętnicze, miażdżyca naczyń i jej pochodne: choroba niedokrwienna serca, powikłania neurologiczne. Bywa, że prawidłowe przygotowanie chorego, leczonego wiele lat z powodu przewlekłej choroby i optymalizacja jego stanu pod kątem znieczulenia i operacji bywa bardzo trudne. Czasami konieczna jest współpraca kilku specjalistów. Bardzo pomocne w podejmowaniu decyzji są algorytmy postępowania.   

 

 

    Podstawowe cele stosowania znieczulenia ogólnego to:

 

– wyłączenie świadomości i niepamięć, osiągane poprzez stosowanie anestetyków dożylnych i wziewnych;
– analgezja uzyskiwana przez podawanie silnie działających przeciwbólowych leków opioidowych;
– wyłączenie lub osłabienie fizjologicznych somatycznych, trzewno-somatycznych i autonomicznych reakcji na szkodliwe bodźce;
– zwiotczenie mięśni;

 

 

 

 

    Obecnie nie ma ograniczeń w dostępie do nowoczesnych leków anestezjologicznych, bezpiecznych i skutecznych. Ograniczeniem stosowania niektórych spośród nich bywa cena. Często anestezjolog musi przekonywać osoby odpowiedzialne za finanse szpitala, że użycie leków droższych przynosi oszczędności w okresie pooperacyjnym.

 

 

 

 

    Stosowanym gazem jest podtlenek azotu, głównie jako uzupełnienie znieczulenia ogólnego, albowiem zwiększa działanie innych leków znieczulenia ogólnego i pozwala zmniejszyć ich dawki. Leki stosowane przy użyciu parowników to izofluran, desfluran i sewofluran. Ten ostatni jest rekomendowany do znieczulania osób z chorobą wieńcową, ze względu na niewielki wpływ na częstość akcji serca, co pozytywnie przekłada się na bilans tlenowy mięśnia sercowego.

 

 

 

 

    Dożylnie pacjenci podczas znieczulenia otrzymują propofol, etomidat, ketaminę, leki z grupy benzodwuazepin: midazolam, flunitrazepam, diazepam, a z barbituranów – tiopental. Spośród wymienionych leków najczęściej stosowane są propofol, etomidat i midazolam. Etomidat wyróżnia się wśród anestetyków dożylnych tym, że ma najmniejszy wpływ na układ krążenia, chętnie jest stosowany w celu wprowadzenia w stan znieczulenia ogólnego. Ketamina wyróżnia się z kolei pobudzeniem układu krążenia, co bywa wskazane w niektórych przypadkach, wyklucza natomiast stosowanie tego leku u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Benzodwuazepiny często bywają stosowane w premedykacji, czyli w przygotowaniu pacjenta do znieczulenia ogólnego oraz do znieczulenia pacjentów o podwyższonym ryzyku.

 

 

 

 

    Większość operacji, które wymagają znieczulenia ogólnego, odbywa się w znieczuleniu złożonym, w którym leki podawane są drogami dożylną i wziewną. W omawianej teraz metodzie znieczulenia do osiągnięcia celów znieczulenia ogólnego używane są wyłącznie leki podawane dożylnie. TIVA to zwykle podawanie leków wywołujących sen oraz leków przeciwbólowych. Środki zwiotczające mięśnie podawane są razie potrzeby. W metodzie tej używane są chętnie leki krótko działające. Często jest to połączenie propofolu i remifentanylu. Wskazaniami do tej metody bywa konieczność wentylowania pacjenta 100% tlenem oraz sytuacje, w których należy zrezygnować ze stosowania anestetyków wziewnych. Zaletami TIVA są: gładkie wprowadzenie do znieczulenia, możliwość szybkiej zmiany głębokości znieczulenia oraz szybkie budzenie pacjenta. Metodę tę rekomenduje się do operacji neurochirurgicznych i kardiochirurgicznych.   

 

 

 

 

    Jako leki przeciwbólowe najczęściej stosuje się w anestezjologii opioidy. Obecnie rzadziej są to substancje pochodzenia naturalnego, na przykład morfina. Nie zmienia to faktu, że syntetyczne opioidy często bywają do niej porównywane. Najczęściej używane są pochodne anilinopiperydynowe – fentanyl, alfentanyl, sufentanyl i remifentanyl. Pomiędzy wymienionymi lekami występują bardzo duże różnice co do siły działania, co przekłada się na zalecane dawkowanie oraz co do czasu działania, a to z kolei powoduje różnice w zastosowaniu w różnych rodzajach operacji. Siła działania przeciwbólowego fentanylu bywa opisywana jako 100 razy większa niż działanie morfiny, natomiast siła takiego działania sufentanylu jest prawie 10 razy większa niż fentanylu. Maksymalne działanie remifentanylu występuje po czasie krótszym niż 2 minuty i trwa do 10-20 minut, sufentanyl daje efekt po 4 minutach, ale działa do 150 minut. Dlatego leki te znajdują różne zastosowanie w procedurach anestezjologicznych. Jako zaleta remifentanylu poczytywany jest fakt, że sterowanie jego dawkami porównywane jest do łatwości sterowania dawkami anestetyków wziewnych.

 

 

 

 

    Główne powody stosowania leków zwiotczających mięśnie to ułatwienie intubacji dotchawiczej i w niektórych rodzajach operacji – poprawa warunków wykonywania zabiegu. Podstawową różnicą pomiędzy lekami zwiotczającymi mięśnie jest rodzaj bloku nerwowo-mięśniowego przez nie wywoływanego. Są zatem leki działające poprzez blok depolaryzacyjny (sukcynylocholina) i blok niedepolaryzacyjny. Kolejną różnicą pomiędzy lekami omawianej grupy jest długość ich działania. Zaletami sukcynylocholiny są szybkie działanie dające zwiotczenie mięśni oraz krótki czas działania. Jednak obecnie zastosowanie tego leku w anestezjologii ograniczone jest do konkretnych sytuacji. W znieczuleniu do planowych operacji anestezjolodzy korzystają z niedepolaryzujących leków zwiotczających mięśnie: atrakurium, cis-atrakurium, miwakurium, rokuronium, wekuronium i pankuronium. Dwa pierwsze są lekami o średnio długim czasie działania, zaletą drugiego z nich jest słabsze uwalnianie histaminy. Miwakurium to lek o krótkim czasie działania, jest najkrócej działającym lekiem niedepolaryzującym zwiotczającym mięśnie. Rokuronium z kolei działa najszybciej z wymienionych leków, co powoduje, że chętnie jest wykorzystywane do intubacji. Cechą wyróżniającą wekuronium  jest to, że jako jedyny lek z tej grupy nie działa – nawet w dużych dawkach – na czynność zwojów autonomicznych. Przy stosowaniu tego leku najrzadziej występują objawy niepożądane ze strony układu krążenia. Pankuronium, ze względu na długi czas działania, stosowane jest przy operacjach trwających długo, szczególnie wówczas, kiedy nie planuje się powrotu pacjenta do własnego oddechu i usunięcia rurki intubacyjnej na stole operacyjnym.

 

 

 

 

    Ważnym działem anestezjologii jest umożliwienie wykonania operacji, czasami bardzo rozległych, przez zastosowanie znieczulenia miejscowego: blokady nerwów, znieczulenie zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe. Jest to temat bardzo obszerny, wymagający oddzielnego omówienia.

 

 

 

 

    Znieczulenie i operacja to dla każdego organizmu znaczący uraz i zaburzenie homeostazy ogólnoustrojowej. Dlatego właściwy nadzór i monitorowanie ważnych dla życia funkcji są podstawą bezpiecznego przeprowadzenia chorego przez ten trudny czas. Rutynowo nadzoruje się i monitoruje funkcje ośrodkowego układu nerwowego, układu oddechowego, krążenia i wydalniczego oraz temperaturę ciała chorego. Podstawowe działania to monitorowanie: głębokości znieczulenia i stopnia zwiotczenia mięśni, układu krążenia, oddychania: natlenienia i wentylacji, stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej. W tym celu stosuje się monitor ekg, pomiar ciśnienia tętniczego, pulsoksymetr, kapnometr, termometr elektryczny. Nadzór specjalistyczny, stosowany podczas dużych operacji, obejmuje pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego, ciągły, bezpośredni pomiar ciśnienia tętniczego oraz gazometrię krwi tętniczej dzięki cewnikowi założonemu do tętnicy, badanie wybranych parametrów laboratoryjnych a także kontrolę diurezy dzięki cewnikowaniu pęcherza moczowego.

    W wybranych rodzajach operacji monitorowanie może być rozszerzone, na przykład w kardiochirurgii o pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej i ciśnienia zaklinowania dzięki cewnikowi złożonemu do tętnicy płucnej oraz pomiar pojemności minutowej serca i innych parametrów hemodynamicznych. Alternatywą jest obecnie pomiar pojemności minutowej serca na podstawie analizy krzywej tętna. Ważnym uzupełnieniem monitorowania bywa echokardiografia przezprzełykowa. W neurochirurgii zakres monitorowania bywa poszerzony o pomiar ciśnienia śródczaszkowego. Głębokość znieczulenia ocenia się na podstawie objawów klinicznych oraz dzięki monitorowaniu funkcji mózgu, poprzez badanie elektroencefalografii. Popularną i chętnie wykorzystywaną metodą jest indeks bispektralny – BIS (bispectral index). W dużych operacjach kardiochirurgicznych, na przykład przy protezowaniu aorty piersiowej z powodu tętniaka, cennym sposobem monitorowania jest oksymetria mózgowa. Stopień zwiotczenia mięśni, oprócz oceny klinicznej, monitorowany jest przez zastosowanie stymulatora nerwów – TOF (train-of-four).

 

 

 

 

    Pierwsze godziny po operacji, bez względu na jej charakter i rozległość oraz rodzaj znieczulenia chory powinien spędzić w warunkach intensywnego nadzoru i monitorowania ważnych funkcji życiowych. Powszechnie akceptowanym i często stosowanym sposobem jest pobyt w sali wybudzeń, znajdującej się na bloku operacyjnym. Jeśli przebieg znieczulenia i operacji nie był powikłany, po okresie obserwacji i przy braku komplikacji chory może być przekazany na salę pooperacyjną „rodzimego” oddziału. W razie powikłań i objawów niewydolności układu oddechowego, układu krążenia czy układu wydalniczego może być przekazany do Oddziału Intensywnej Terapii w celu dalszego leczenia. Jeżeli wczesny przebieg pooperacyjny nie jest powikłany, leczenie planowo prowadzone jest w oddziale zabiegowym. Bardzo korzystny dla pacjenta scenariusz, to niepowikłany przebieg około i pooperacyjny oraz jak najszybsze rozpoczęcie rehabilitacji.  

Opracowano na podstawie:
Reinhard Larsen Anestezjologia, redakcja wydania III polskiego Andrzej Kȕbler, Elsevier Urban i Partner, Wrocław 2013

 

Fot. Fotolia.pl