12.2014 – „Zaburzenia pozorowane.” – Archiwum Aptekarza Polskiego

grudzień 2014, nr 100/78 online

Zespół Münchausena jest zaburzeniem w przebiegu którego dana osoba celowo udaje, wyolbrzymia lub sama wywołuje objawy choroby. Wydaje się, że główną przyczyną takich zachowań jest psychologiczna potrzeba wejścia w rolę osoby chorej, wymagającej pomocy medycznej. Terminu tego użył po raz pierwszy w 1951 roku Richard Asher opisując pacjentów, którzy zgłaszali się do różnych ośrodków medycznych skarżąc się na występowanie objawów różnorodnych chorób.

Baron von Münchausen,

Karl Friedrich Hieronymus, Freiherr von Münchhausen (1720-1797) był żyjącym w XVIII w. niemieckim arystokratą, który zaciągnął się do rosyjskiej armii i walczył w 2 wojnach przeciwko Turkom (w 1740 i 1741 roku). Po powrocie z wojny zasłynął ze swych niezwykłych opowieści m.in. o tym jak leciał na kuli armatniej, odwiedził księżyc czy wyciągnął się z bagna pociągając za paski naszyte na cholewkach swoich butów. Baron był jednak uważany za osobę uczciwą, powszechnie szanowaną, a jego niezwykłe opowieści były odbierane jako rodzaj rozrywki, a nie oszustwo. Baron nigdy nie oczekiwał, że ludzie będą wierzyć w jego opowiadania, nigdy też nie udawał żadnych chorób.

Zaburzenia pozorowane (ang. factitious disorder)

Termin „zespół Münchausena” jest często stosowany zamiennie z terminem „zaburzenia pozorowane”. Zaburzenia pozorowane odnoszą się do każdej sytuacji, w której osoba szukająca pomocy medycznej symuluje lub wywołuje u siebie objawy choroby, po to aby uzyskać zainteresowanie i uwagę innych osób. Osoba „chora” nie jest jednak świadoma tej przyczyny. Zespół Münchausena jest cięższą, przewlekłą postacią zaburzeń pozorowanych, dominują tu objawy somatyczne, a choroba prowadzi do częstego poddawania się różnorodnym, niejednokrotnie okaleczającym procedurom medycznym. Chorzy zgłaszają się często do różnych, oddalonych od siebie ośrodków medycznych. Zaburzenia pozorowane umieszczone są w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD 10) w rozdziale zatytułowanym: „Zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych”, a kodowane są jako F68.1

Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną (ang. somatoform disorders),

zaburzenia pozorowane, a może symulacja (ang. malingering)?

We wszystkich wyżej wymienionych przypadkach mamy do czynienia z pacjentem, u którego występują konkretne skargi i objawy, dla których nie udaje się znaleźć medycznego wytłumaczenia. W przypadku zaburzeń pod postacią somatyczną chory świadomie nie symuluje objawów, nie udaje, często realnie cierpi. Nie jest też świadomy psychologicznej przyczyny występowania tych objawów. W przypadku zarówno zaburzeń pozorowanych jak i symulacji, pacjent świadomie udaje lub wywołuje objawy, różnią się jednak przyczyny dla których to robi. W przypadku zaburzeń pozorowanych celem jest wejście w rolę osoby chorej i uzyskanie wynikających z tego korzyści emocjonalnych. Pacjenci jednak nie w pełni uświadamiają sobie tę motywację.

Celem dla osób symulujących objawy chorób jest uzyskanie konkretnej korzyści na przykład odszkodowania, renty czy uniknięcia służby wojskowej lub odpowiedzialności karnej.

Kryteria diagnostyczne zaburzeń pozorowanych wg DSM 5

(ang. Diagnostic and Statistical Manual, fifth edition)

Po raz pierwszy diagnoza zaburzeń pozorowanych znalazła się w 3 edycji DSM opublikowanej w roku 1980. Obecnie najnowsze, opublikowane kryteria zawiera piąta edycja DSM:

A. Udawanie objawów somatycznych lub psychologicznych, lub wywoływanie uszkodzenia ciała albo choroby, które zostało zidentyfikowane jako oszustwo.
B. Osoba przedstawia się innym jako chora, niepełnosprawna lub zraniona.
C. Udawanie jest oczywiste, pomimo braku zewnętrznych korzyści, które można by zidentyfikować.
D. Zachowanie nie może być lepiej wytłumaczone poprzez istnienie innego zaburzenia psychicznego takiego jak np.: zaburzenie urojeniowe czy inne zaburzenie psychotyczne.

Rozpowszechnienie zaburzeń pozorowanych

Rozpowszechnienie zaburzeń pozorowanych w warunkach szpitalnych szacuje się na 0,5-2%. Jest ono trudne do oceny, gdyż ich częstość zależy od specjalności oddziałów w których jest badane i może być zaniżone z powodu niediagnozowania części przypadków. Zaburzenia pozorowane szczególnie często obserwuje się na oddziałach neurologicznych i dermatologicznych. Nie jest jasne jak często występują one u pacjentów leczonych na oddziałach psychiatrycznych. Istnieje jednak przydatny, 8 punktowy test, który umożliwia identyfikowanie zachowań pozorowanych u pacjentów hospitalizowanych psychiatrycznie – tabela 1 (Catalina i wsp. 2008). Jeśli w tym teście pacjent uzyska 3 lub więcej „kryteriów podejrzenia” – istnienie zaburzenia pozorowanego jest bardzo prawdopodobne.

Tabela 1. Kryteria podejrzenia zaburzeń pozorowanych

1. Niekonsekwentna odpowiedź na leczenie;
2. Niespójne objawy (w stosunku do obserwowanego zespołu objawów);
3. Pogarszanie się objawów choroby przed planowanym wypisem;
4. Ustąpienie objawów wkrótce po przyjęciu do szpitala;
5. Intensywne relacje z innymi pacjentami i członkami personelu;
6. Występowanie objawów podobnych do tych, które występują u innych pacjentów;
7. Okłamywanie innych (pseudologia fantastica);
8. Deklarowane występowania różnych chorób somatycznych lub psychicznych, co do istnienia których nie ma weryfikowalnego potwierdzenia.

Przeniesiony zespół Münchausena (ang. Munchausen by proxy)

Przeniesiony zespół Münchausena to szczególna sytuacja, w której „pacjent” doprowadza do uszkodzenia ciała osoby, która jest od niego zależna. Najczęściej dotyczy to matek, które powodują obrażenia u swoich dzieci, a następnie przebywają z nimi w szpitalu. W badania australijskim (Rahilly 1991) przeniesiony zespół Münchausena był odpowiedzialny za 1,5% przyjęć do szpitala niemowląt w stanach zagrożenia życia. Najczęściej osobami odpowiedzialnymi są matki, a dzieci są w wieku do 5 roku życia, 6% dzieci umiera!

Internetowy zespół Münchausena

Internetowy zespół Münchausena to nowe zjawisko. Polega to na tym, że dana osoba przedstawia siebie w świecie wirtualnym jako poważnie chorą w świecie rzeczywistym. W związku z tym zapisuje się na specjalistyczne fora internetowe czy dołącza do sieciowych grup wsparcia (Pulman i Taylor 2012).

Rozpoznanie zaburzeń pozorowanych to często wyzwanie

Postawienie odpowiedniej diagnozy zaburzeń pozorowanych czy symulacji jest często ogromnym wyzwaniem. Wynika to z faktu, że jako lekarze zwykle wierzymy naszym pacjentom i w związku z tym nie zakładamy z góry, że możemy być wprowadzani w błąd. Powszechny dostęp do informacji na temat objawów różnych chorób, mechanizmów działania leków, ich działań niepożądanych powoduje, że świadome udawanie, wywoływanie choroby jest łatwiejsze niż kiedykolwiek.

Zaburzenie pozorowane jest chorobą, której rozpoznanie można postawić dopiero po wykluczeniu chorób somatycznych i psychicznych. Wymaga to wykonania często wielu różnych procedur diagnostycznych. Po wykluczeniu przyczyn somatycznych, powinno skierować się chorego do diagnostyki psychiatrycznej. Psychiatra, przy współpracy z psychologiem klinicznym oraz innymi członkami zespołu terapeutycznego, stawia rozpoznanie zaburzeń pozorowanych również dopiero po wykluczeniu innych zaburzeń psychicznych. Diagnozę stawia się w oparciu o wywiad, badanie psychiatryczne, testy psychometryczne i codzienną obserwację chorego w różnych sytuacjach.

Pacjenci z zaburzeniami pozorowanymi pragną wejść w rolę chorego pacjenta, ale niekonieczne w rolę osoby chorej na zaburzenie psychiczne. Dlatego często unikają konsultacji psychiatrycznych, wypisują się z oddziałów ratunkowych na własne żądanie, zanim zostaną zbadani przez psychiatrę.

Zespół Münchausena to wyzwania terapeutyczne

Pacjenci z zaburzeniami pozorowanymi nie są populacją łatwą do badania. W konsekwencji nie ma żadnych dobrze opisanych w literaturze medycznej metod terapeutycznych.

Postępowanie z chorymi na zaburzenia pozorowane można podzielić na 2 fazy:

1. intensywne leczenie w warunkach szpitalnych (zależy od tego jakie objawy pacjent prezentuje) oraz
2. leczenie długoterminowe (pewne formy psychoterapii, działania nakierowane na redukcję szkód).

Dla prawidłowego leczenia niezbędne jest przedyskutowanie rozpoznania z chorym i zaangażowanie go w proces terapeutyczny. Wymaga to przeprowadzenia wspierającej konfrontacji. W takiej konfrontacji powinny uczestniczyć przynajmniej 2 osoby z personelu medycznego. Choremu powinno się przekazać informację, że pomimo, że udaje objawy choroby, jest osobą potrzebującą pomocy oraz, że pomoc się nie zakończy gdy przyzna się do symulowania czy prowokowania objawów. Część chorych może reagować opuszczeniem placówki i poszukiwaniem pomocy w innym miejscu. Niektórzy mogą jednak nasilić skargi i zachowania destruktywne. Ważne aby proponując postępowanie terapeutyczne dać pacjentowi możliwość „zachowania twarzy”. Przydatna może być hipnoza czy metody biofeedback’u. W leczeniu długoterminowym istotne jest zapewnienie odpowiedniego wsparcia w warunkach środowiskowych (kontakt z pracownikiem socjalnym, terapeutą, centrum interwencji kryzysowej). Zespół środowiskowy powinien pomagać choremu w dokonywaniu odpowiednich wyborów, decyzji i pomagać w realizacji zaplanowanych celów życiowych. Ma to doprowadzić do poprawy samooceny i zmniejszenia zapotrzebowania na zachowania doprowadzające do korzystania z opieki medycznej.

dr n. med. Marcin Wojtera

Fot. Fotolia.pl

Piśmiennictwo:
Asher R. Munchausen’s syndrome. Lancet 1951; 1(6650): 339-401.
Bass C, Halligan P. Factitious disorders and malingering: challenges for clinical assessment and management. Lancet. 2014 Apr 19;383(9926):1422-32
Catalina M, Gomez Macias V, de Cos A. Prevalence of factitious disorder with psychological symptoms in hospitalized patients. Actas Esp Psiquiatr 2008; 36:345-349.
Catalina M, de Ugarte L, Moreno C. A case report. Factitous disorder with psychological symptoms. Is confrontation useful? Actas Esp Psiquiatr 2009; 37: 57-59.
Howe G.L i wsp. Munchausen’s syndrome or chronic factitious illness: a review and case presentation. J Natl Med Assoc. 1983 Feb;75(2):175-81.
Pulman A, Taylor J. Munchausen by internet: current research and future directions. J Med Internet Res 2012; 14:e115.
Rahilly P. Pneumographic and medical investigation of infants suffering apparent life threatening episodes. Journal of Paediatrics and Child Health 1991; 27:349-353.