Działania niepożądane typu E
– reakcje „z odbicia” [klonidyna, beta-blokery, kortykosteroidy];
– zespoły abstynencyjne [benzodiazepiny, opiaty];
– reakcje „adaptacyjne” [neuroleptyki].
W przypadku benzodiazepin nagłe odstawienie po długotrwałym zażywaniu skutkuje wystąpieniem zespołu abstynencyjnego, którego objawy pozwalają klasyfikować go jako działanie niepożądane typu E. Mianowicie – w zależności od profilu działania konkretnej BDZ – po zaprzestaniu zażywania może wystąpić bezsenność z odbicia i koszmary senne, zwiększone napięcie mięśni i drżenia, wzrost odczuwania lęku, agitacja, paradoksalna agresja i drażliwość, a nawet panika lub objawy psychotyczne. Możliwe jest także wystąpienie obniżenia progu drgawkowego. Uważa się, że niebezpieczeństwo wystąpienia zespołu odstawiennego jest znaczące już po 3-4 miesiącach nieprzerwanego stosowania. Niektórzy podają, iż wystarczą tylko 3-4 tygodnie stałego zażywania leku. Większe ryzyko działań niepożądanych po zakończeniu kuracji stwarzają benzodiazepiny krótko działające. Neurobiologia uzależnień od poszczególnych grup substancji psychoaktywnych różni się, jednak wspólnym mianownikiem jest włączenie substancji chemicznej podawanej z zewnątrz w funkcjonalną całość, jaką stanowią różne neuroprzekaźniki i receptory mózgu. Uwzględnia się także rolę wspomnianej już up i down-regulaci receptorów. Tkanka mózgowa „wzbogacona” w substancję neuroaktywną przestawia się, ustanawiając nowe ekwilibrium z uwzględnieniem obecności leku w szlakach metabolicznych i neuroprzekaźnikowych. Nagły brak jednego ze składników tego nowego „równania” powoduje zachwianie równowagi, z którym organizm nie może sobie od razu poradzić we własnym zakresie. Brakująca substancja jest przecież ksenobiotykiem. W przypadku benzodiazepin nagły niedobór substancji hamującej prowadzi do niekontrolowanej aktywacji mózgu i opisanych powyżej reakcji z odstawienia.
Problem z tą grupą leków polega na tym, że ordynowane są one relatywnie chętnie pacjentom, którzy wydają się wymagać doraźnej sedacji lub pomocy w stanach epizodycznej bezsenności bez konsultacji psychiatrycznej lub neurologicznej. Nie da się ukryć, że efekt ich działania jest silnie odczuwalny, a leki te wykazują wysoką skuteczność, której w żaden sposób nie dorównują np. leki ziołowe dostępne bez recepty. Kłopot zaczyna się wtedy, kiedy pacjent wykazuje już objawy uzależnienia i tolerancji. Dyskusyjna jest w moim odczuciu odmowa wypisania kolejnej dawki leku w takiej sytuacji przez lekarza, z czym można się niekiedy spotkać. Pacjenci szukają wówczas pomocy w aptece, jednak ekspedycja środków psychotropowych jest pod wyjątkowym nadzorem i nie jest możliwe wydanie takiego specyfiku nawet na tzw. „receptę farmaceutyczną”. Takie zdarzenia podważają zaufanie pacjentów do ogólnie rozumianej służby zdrowia. Oprócz tego, że mają oni już jakiś problem zdrowotny, to nagle okazuje się, że mają także problem z kontynuacją leczenia środkiem, który przecież pierwotnie zlecił lekarz. Nabierają przeświadczenia, że sami zaczęli być problemem dla systemu opieki zdrowotnej. Ich sytuacja jest trudna. W moim przekonaniu nie powinni być pozbawiani dostępu do leku, służy to jedynie temu, iż zaczną poszukiwać innych sposobów zdobycia go. Powinni otrzymać wsparcie w zakresie prawidłowego odstawienia leku lub ograniczenia jego przyjmowania. Zdecydowanie najlepiej jest zapobiegać nadużywaniu tych środków.
Zespół abstynencyjny będzie również charakteryzował pacjentów stosujących opiaty, w przypadku ich gwałtownego odstawienia. Można jednak uogólnić, że problem ten w zakresie zastosowań medycznych opiatów jest marginalny. Zarówno sami pacjenci, ich opiekunowie, jak i lekarze ordynujący te leki np. w ramach opieki paliatywnej mają bardzo wysoką świadomość konieczności przestrzegania odpowiednich interwałów dawkowania.
Szczególnie niebezpieczne jest gwałtowne przerwanie leczenia padaczki z udziałem fenobarbitalu i fenytoiny. Wiąże się to oczywiście z ryzykiem wystąpienia ataku epilepsji. Nie zaleca się również nagłego przerwania leczenia neuroleptykami. Może to powodować ostre objawy odstawienne, jak również może nasilić objawy akatyzji, dystonii, dyskinez i innych zaburzeń pozapiramidowych. Ponadto nagłe odstawienie leków dopaminergicznych zwiększa ryzyko wystąpienia złośliwego zespołu neuroleptycznego. Z dnia na dzień nie powinny być także odstawiane leki zawierające lewodopę, stosowane w chorobie Parkinsona.
Długotrwale zażywane sterydy, zwłaszcza w wysokich dawkach powinny być również odstawiane stopniowo. Przyjmowanie tych leków powoduje, że wchodzą one w pętle ujemnego sprzężenia zwrotnego, które kierują uwalnianiem endogennych substancji w osi podwzgórze-przysadka-nadnercza. Nieprawidłowa terminacja sterydoterapii może doprowadzić do wtórnej niedoczynności kory nadnerczy na skutek zmniejszonej produkcji ACTH.
W przypadku substancji mogących wywołać efekt „end of use” zakończenie leczenia powinno polegać na zaordynowaniu tzw. dawkowania zanikającego, co polega po prostu na powolnym zmniejszaniu dawki, aż do całkowitego odstawienia leku. Nagła zmiana schematu dawkowania w sytuacji, gdy konieczne było stopniowe zaprzestanie przyjmowania preparatu stanowi rodzaj problemu lekowego związanego z bezpieczeństwem terapii. Pomoc w jego rozwiązaniu niewątpliwie wpisuje się w zakres kompetencji farmaceuty. Pacjenci zgłaszający się z takim problemem do aptekarza powinni być informowani o ryzyku związanym z nagłym przerwaniem stosowania niektórych leków i o konieczności dalszej konsultacji w zakresie zmiany lub wygaszenia leczenia.
1. „Mutschler. Farmakologia i toksykologia. Podręcznik.” E. Mutschler, G. Gesslinger, H.K. Kroemer, P. Ruth, M. Schäfer-Korting; wyd. III polskie poprawione i uzupełnione, red. W. Buczko
2. „Farmacja praktyczna.” Renata Jachowicz (red.); Wydanie I, Warszawa 2010
3. http://leki-informacje.pl/
4. http://www.mp.pl/
