12.2011 – „Zagrożenia wynikające ze stosowania botuliny w medycynie estetycznej.”

   Botox (BTX) jest jedną z nazw handlowych dla toksyny botulinowej zwanej też jadem kiełbasianym, produkowanym przez bakterie Gram-dodatne, beztlenowe Clostridium botulinum. Dotychczas wyizolowano 7 różnych antygenowo typów botuliny (BTX – A, B, C, D, E, F, G), ale system nerwowy człowieka wykazuje wrażliwość na 5 z nich (BTX – A, B, E, F, G). W medycynie znalazła zastosowanie pierwsza z odmian – toksyna botulinowa A [1, 2, 4].

   Mechanizm działania botuliny polega na łączeniu się ze specyficznym białkiem części presynaptycznej płytki nerwowo-mięśniowej – synaptogaminą i hamowaniu uwalniania acetylocholiny z presynaptycznych zakończeń nerwowo-mięśniowych. Powoduje to, że mięśnie rozluźniają się. W dużych dawkach toksyna botulinowa powoduje zatrucie jadem kiełbasianym. Do zatrucia dochodzi drogą pokarmową poprzez spożycie pokarmów zawierających toksynę, która jest jedną z najsilniejszych znanych neurotoksyn i zaklasyfikowana została jako broń biologiczna [1,2,4].

   Botulinę odkryto ponad sto lat temu, jednak ze względu na toksyczne właściwości nie znalazła zastosowania. Dopiero wiele lat później okazało się, że stosowana w małych dawkach może mieć właściwości terapeutyczne. Początek jej stosowania w medycynie datuje się na lata siedemdziesiąte XX wieku. Właściwości farmakologiczne toksyny botulinowej pozwalają na jej zastosowanie w okulistyce i neurologii, np. w leczeniu zeza, spastycznego nawykowego skurczu powiek, połowiczego porażenia twarzy, kręczu karku, mózgowego porażenia dziecięcego przewlekłych bólów, neuropatii, migrenowych bólów głowy oraz dodatkowo w leczeniu nadmiernego pocenia rąk, stóp i pach, a także w achalazji (problem przełyku). Naukowcy z College King London School of Medicine, twierdzą, że botulina może poprawić jakość życia osób z nadczynnością pęcherza [1].

   W medycynie estetycznej toksyna botulinowa zaczęła być stosowana stosunkowo niedawno, bo dopiero na początku lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku. Stosowana jest w celu korekcji wad urody, leczeniu nadpotliwości, podjęto także próbę jej zastosowania w leczeniu przerosłych blizn. Bardzo małe dawki tej substancji są wstrzykiwane są do mięśni, które kontrolują wyraz twarzy. Substancja poraża płytkę nerwowo – mięśniową i powoduje wygładzenie zmarszczek. Botulina jest jednym z najpopularniejszych środków współcześnie stosowanych w chirurgii estetycznej do wygładzania zmarszczek mimicznych twarzy (tzn. zmarszczek dynamicznych uzależnionych od działających mięśni):

 

•    poprzecznych czoła
•    między brwiami ("lwia" zmarszczka),
•    wokół oczu („kurze łapki”),
•    oraz: powieki dolnej, wokół ust, na brodzie, szyi;

A także m.in. w celu:

 

•    podniesienia opadających powiek,
•    uniesienia kącików ust,
•    "obniżenia uśmiechu" u osób, które w uśmiechu odsłaniają dziąsła ("gum smile")
•    poprawy linii żuchwy („lifting Nefretete”)

 

   Miejsca w które podano botulinę pozostają gładkie, natomiast pozostałe mięśnie twarzy kurczą się normalnie [2,3]. Coraz szersze stosowanie toksyny botulinowej w medycynie i chirurgii estetycznej zmusza nas do znajomości zagrożeń wynikających z jej stosowania. Pomimo tego, że w zabiegach wprowadza się do organizmu toksynę jadu kiełbasianego, która może powodować zatrucia, a w najgorszym scenariuszu paraliż, pacjenci, którzy zostali poddani zabiegom wygładzania zmarszczek za pomocą botuliny nie napotykają wielu zagrożeń. Określono bowiem poziom bezpiecznych dawek – jednorazowa dawka podania toksyny to 60 do 100j. podczas jednego zabiegu. Wstrzyknięcie można powtarzać nie więcej niż 2-3 razy w roku w odstępach 4-6 miesięcy. Istnieje znaczny margines bezpieczeństwa pomiędzy dawką terapeutyczną a toksyczną [2].

   Obecnie powikłania po podaniu toksyny botulinowej w dawkach stosowanych w medycynie estetycznej zdarzają się niezwykle rzadko. Obejmują one uczucie bólu, mogą również pojawić się siniaki w obszarze wstrzyknięcia, w rzadkich przypadkach odnotowywano wystąpienie drobnych krwawień, jeżeli igła natrafi na niewielkie naczynie. Sporadycznie pacjenci odczuwają powtarzające się bóle głowy, nudności nawet tydzień po zabiegu. Obserwowany bywa niewielki, przejściowy obrzęk z pojawieniem się delikatnego mrowienia w miejscu iniekcji. W najgorszym przypadku, zaobserwowano rozwój objawów grypopodobnych. Wymienione objawy występują u około 10% pacjentów.

 

   Do bardzo rzadkich powikłań po zabiegach wygładzania zmarszczek za pomocą botuliny zaliczamy "opadanie" lub osłabienie mięśni. Problem ten uzależniony jest od miejsca wstrzyknięcia i pojawia się, gdy użyta dawka preparatu była zbyt duża. Na przykład, jeśli zbyt wysoka dawka botuliny zostanie wstrzyknięta w celu redukcji „kurzych łapek” wokół oczu, to pacjent może mieć problemy z mruganiem lub obserwowane jest wywinięcie powieki. Około 1% pacjentów, u których stosowano toksynę w celu skorygowania zmarszczek doświadcza opadania powieki lub, w przypadku wstrzyknięcia powyżej ust, może dojść do opadania kącika ust. Wymienione powikłania są tymczasowe.

 

   Zbyt częste podawanie toksyny botulinowej lub stosowanie zbyt dużych dawek może prowadzić do wytworzenia przeciwciał neutralizujących i w konsekwencji oporności na leczenie. Dawki stosowane w wygładzaniu zmarszczek powinny być indywidualnie dobierane dla pacjenta i uwzględniać typ zmarszczek oraz obszar skóry [2,3,5].  

 

   U części osób istnieją przeciwwskazania do stosowania botuliny. Dotyczy to pacjentów cierpiących na stwardnienie rozsiane, zaburzenia krwawienia lub osób przyjmujących niektóre rodzaje leków, gdyż toksyna botulinowa wywiera interakcje z wieloma grupami leków. Wymienić tu można wzmocnienie działania toksyny botulinowej przez antybiotyki aminoglikozydowe, z kolei aminochinolony hamują wiązania toksyny z białkiem – synaptogaminą osłabiając jej działanie. Pochodna penicyliny – d-penicylamina może indukować powstawanie przeciwciał przeciw receptorom cholinergicznym. Oczywiste wydają się być również interakcje z innymi lekami wpływającymi na przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe (tubokuraryna, pankuronium, galamina, chlorek suksametonium). Przeciwwskazaniem względnym jest stosowanie leków zmniejszających krzepliwość krwi, w tym niektórych niesteroidowych leków przeciwzapalnych, np. kwasu acetylosalicylowego. Brak jest rozstrzygających badań nad skutkami stosowania botuliny u kobiet w ciąży lub matek karmiących piersią. Dlatego uważa się, że najlepiej unikać przeprowadzani zabiegów w tym okresie w celu uniknięcia szkodliwych następstw dla zdrowia matki lub dziecka. Toksyna botulinowa jest najbardziej efektywna w leczeniu zmarszczek mimicznych, natomiast zabieg nie jest zalecany w celu korekcji zmarszczek spowodowane starzeniem lub uszkodzeniem słonecznym, gdyż nie są one związane ze skurczem mięśni.  Należy zrezygnować z zabiegu, gdy występują miejscowe infekcje skóry. Przeciwwskazaniem do stosowania toksyny botulinowej typu A jest stwierdzenie nadwrażliwości na nią oraz w przypadku subklinicznych lub pełnoobjawowych zaburzeń przewodzenia nerwowo-mięśniowego, ze względu na możliwość nadmiernego osłabienia mięśni (miastenia gravis, zespół Lamberta Eatona) [2].

 

Zalety:
•    Zastrzyki z botuliny są szybkie, a procedury proste, wykonywane w gabinecie lekarskim w ciągu kilku minut.
•    Pacjent nie musi rezygnować ze swoich codziennych zajęć.
•    Wyniki obserwowane są szybko, bywają zdumiewające.
•    Większość osób, które poddały się zabiegom wstrzyknięcia botuliny jest bardzo zadowolonych i korzysta z kolejnych zabiegów.

 

Wady:
•    Wyniki są tymczasowe.
•    Możliwe są skutki uboczne.
•    Koszty są różne. Wysokość opłaty za leczenie może się różnić w zależności od doświadczenia lekarza oraz gabinetu
•    Odnotowano zgony związane z podaniem botuliny, ale nie były one związane z zabiegami kosmetycznymi. Zgony związane były z podaniem toksyny dzieciom z porażeniem mózgowym, gdy rozprzestrzeniła się ona poza miejsce wstrzyknięcia. Raport FDA z 2008 r., stwierdza, że botulina jest bezpieczna, a działania niepożądane były związane z zastosowaniem zbyt dużej dawki.