12.2009 – „Zasady leczenia nowotworów. Radiologia i leczenie chirurgiczne.”
grudzień 2009, nr 40/18 online
ZASADY LECZENIA NOWOTWORÓW.
Nowotwory są największym wyzwaniem dla ludzkości i jednocześnie największym zagrożeniem, ze względu na fakt, iż co czwarty mieszkaniec świata umiera na nowotwór. Postępy w naukach podstawowych, badaniach klinicznych umożliwiają opracowywanie coraz skuteczniejszych strategii leczenia nowotworów. Odkrycia mechanizmów molekularnych powstawania i rozwoju nowotworów pozwalają na bardziej skuteczne działania profilaktyczne, diagnostyczne oraz lecznicze. Strategie leczenia nowotworów wychodzą ze zrozumienia biologii nowotworu oraz z danych empirycznych dotyczących skuteczności różnych metod leczniczych, ale także zależą od rodzaju nowotworu jego wrażliwości na daną metodę i stopnia jej rozwoju.
Obecnie medycyna dysponuje kilkoma sposobami leczenia, które stosuje się w walce z chorobą nowotworową. Wiele z nich jest bardzo skutecznych, inne mniej jednak wszystkie one dają szansę na wyleczenie. Do najważniejszych zaliczamy: chirurgię, radioterapię, chemioterapię oraz leczenie biologiczne, które ma za zadanie nie tylko oddziaływać na komórkę nowotworową, ale także zwiększać odporności przeciw guzowi, hamować sygnały pobudzające, wzmacniać sygnały hamujące oraz wpływać na środowisko guza np. unaczynienie (angiogeneza). Nowoczesne leczenie nowotworów polega na kojarzeniu poszczególnych metod oraz w miarę możliwości stosowaniu ich precyzyjnie na określone cele.
W ostatnich kilku latach nastąpił znaczny postęp w nauce, technologii oraz metodach leczenia nowotworów. Wprowadzenie wieloośrodkowych, randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych umożliwia precyzyjne opracowywanie nowych strategii leczenia, które są wartością nie tylko dla praktyki lekarskiej, ale przede wszystkim dla chorych i zagrożonych rakiem.
Obecnie stosowane metody leczenia nowotworów takie jak chirurgia, radioterapia, chemioterapia, immunoterapia i hormonoterapia będą uzupełniane lub zastępowane metodami wypracowanymi w laboratoriach. Między innymi prowadzone są badania nad wrażliwością i opornością nowotworów na radioterapię oraz nad zindywidualizowaniem chemioterapii. Przykładami nowo stosowanych leków w praktyce klinicznej to m.in. Herceptin, przeciwciało działające na receptor HER2; stosowany w leczeniu raka piersi, czy Gleevec inhibitor kinazy Brc/Abl wykorzystywany z dużym powodzeniem w leczeniu mięsaków przewodu pokarmowego.
– Leczenie chirurgiczne (radykalne bądź cytoredukcyjne) ma charakter miejscowy i towarzyszy mu uraz okołooperacyjny. Organizm człowieka, a szczególnie układ immunologiczny musi sobie poradzić z chorobą, ale również niejednokrotnie z potężnym urazem. W celu uzyskania jak najlepszego rezultatu leczniczego, mając na uwadze jakość życia chorego lekarz posługuje się w określonych przypadkach technikami specjalnymi, w tym: elektrochirurgią, kriochirurgią, chirurgią laserową, radiochirurgią, fotochirurgią, bądź technikami naczyniowymi (infuzja, perfuzja, embolizacja).
– Radioterapia to metoda leczenia miejscowego promieniowrażliwych nowotworów. Na ogół chorzy wykazują dobrą tolerancję na ten rodzaj leczenia.
– Chemioterapia nowotworów jest metodą leczenia systemowego. Dostosowuje się ją do rodzaju i stopnia zaawansowania nowotworu. Chemioterapia niesie ze sobą poważne ograniczenia, istnieje duże ryzyko wystąpienia groźnych dla życia powikłań i objawów ubocznych. Nie wszystkie nowotwory są wrażliwe na chemioterapię. Osiągnięto dobre wyniki w leczeniu ziarnicy złośliwej, ostrej białaczki, ale nadal mizerne rezultaty osiągamy w leczeniu raka płuc, piersi, prostaty i przewodu pokarmowego.
– Immunoterapia to metoda, która polega na pobudzaniu mechanizmów obronnych chorego. Słabością immunoterapii jest niemożność zniszczenia dużej liczby komórek nowotworowych. Przykładem pobudzania swoistych i nieswoistych mechanizmów układu odpornościowego jest wykorzystanie immunoterapii genowej w leczeniu czerniaka złośliwego.
– Hormonoterapia nowotworów ma ograniczone zastosowanie tylko do nowotworów hormonozależnych (np. rak piersi). Podawanie hormonów może być w chorobie nowotworowej wykorzystywane w przypadku nadmiernego lub nieprawidłowego ich wydzielania oraz w ramach leczenie wspomagającego.
– Leczenie skojarzone za pomocą metod biologicznych i cytotoksycznych wzbudza coraz większe zainteresowania. Biochemioterapia daje coraz częściej lepszą reakcje na leczenie. Przykładem może być zastosowanie IL-2, IFN alfa i 5-FU w leczeniu raka nerki.
Przyszłe strategie leczenia nowotworów będą wielokierunkowe. Dzięki poznaniu cech genetycznych nowotworu będzie można precyzyjnie określić wskazania do leczenia chirurgicznego, radioterapii, chemioterapii i leczenia biologicznego. Optymalnie będzie można kojarzyć poszczególne metody, wspomagając leczenie zasadnicze np. hipertermią, przeszczepianiem szpiku lub terapią genową.
Wykorzystywane w leczeniu promieniowanie elektromagnetyczne obejmuje promienie Roentgena i promienie gamma powstające w jądrach izotopów, naturalnych pierwiastkach i aparatach wytwarzających odpowiedni rodzaj promieniowania oraz promieniowanie cząstkowe: elektrony, neutrony, protony alfa, ujemne mezony pi oraz ciężkie jony węgla, neonu i argonu.
Radioterapia wykorzystuje promieniowanie jonizujące, które powoduje zmiany w tkance zarówno prawidłowej jak i nowotworowej. W wyniku promieniowania woda ulega radiolizie, a to prowadzi do powstania wolnych rodników hydroksylowych, nadtlenku wodoru czy wodoru. Związki te uszkadzają i niszczą aminokwasy, kwasy nukleinowe oraz enzymy zawarte w komórkach co prowadzi do śmierci komórki. Najbardziej podatne na działanie promieniowania są komórki nowotworowe w okresie podziału komórkowego co jest spowodowane gorszą sprawnością mechanizmów naprawczych eliminujących uszkodzenia popromienne w komórce.
Całkowitą dawkę promieniowania niszczącą komórki nowotworowe podaje się w wielu seansach (to tzw. dawki frakcjonowane), żeby jak najbardziej ochronić te zdrowe. Przed rozpoczęciem właściwych naświetlań wykonuje się tzw. symulację, czyli oznacza na ciele obszar, jaki będzie poddany napromienianiu. Ponadto określa się miejsca, które należy osłonić przed szkodliwym działaniem promieniowania. W tym celu wykonuje się specjalne osłony, np. chroniące część płuc, zdrowy fragment twarzy itp.
Ogólna dawka napromienienia uzależniona jest od wielkości, usytuowania, rodzaju nowotworu oraz ogólnego stanu zdrowia pacjenta oraz stosowanych równolegle innych form terapii. Każda sesja trwa 1–5 minut, a nad jej przebiegiem czuwa radioterapeuta. W czasie zabiegu nie wolno się ruszać, ale nie trzeba wstrzymywać oddechu.
■ Radioterapia konwencjonalna (60-400 keV). Promieniowanie małoprzenikliwe, płytkie, miękkie, graniczne, wyłącznie promieniowanie X. Do leczenia nowotworów skóry.
■ Radioterapia megawoltowa (1,25-25 MeV)
■ Promieniowanie gamma, generowane przez kobalt 60 (linie o energii 1,17 i 1,33 MeV).
■ Promieniowanie X o wysokiej energii generowane w przyśpieszaczu liniowym. (4-25 MeV)
■ Elektrony (6-22 MeV)
Parametry promieniowania istotne z punktu widzenia radioterapii:
1. Dawka promieniowania
2. Liniowe przekazywanie energii (LET)
3. Głębokość wnikania zależna od rodzaju promieniowania
Przed seansem naświetlania do organizmu wprowadza się (w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym) w zajęte przez nowotwór miejsce, np. gruczoł piersiowy czy prostatę, lub też w sam guz cienkie plastikowe aplikatory. Następnie na kilka minut napełnia się je materiałem radioaktywnym, a po napromienieniu usuwa się go. Same aplikatory, by uniknąć ponownego znieczulania chorego, zostają w ciele przez kilka dni. Tę metodę leczenia proponuje się chorym z przerzutami. Zaletą brachyterapii jest to, że na skórze nie pojawia się wcale (lub występuje tylko niewielki) odczyn popromienny, co zdecydowanie przyśpiesza całkowite wygojenie się skóry.
1. leczenie nowotworów złośliwych,
2. leczenie innych chorób:
a) układu krążenia: stenozy „de novo”, restenozy tętnic obwodowych oraz tętnic wieńcowych,
b) choroba Rendu – Oslera,
c) nadczynność tarczycy,
d) czerwienica prawdziwa, trombocytoza,
e) choróby gałki ocznej – profilaktyka rozrostu naczyń po transplantacji rogówki.
Formy stosowania brachyterapii:
1) jako samodzielne leczenie radykalne,
2) jako część skojarzonego leczenia radykalnego razem z chirurgią i/lub teleterapią,
3) jako samodzielne leczenie paliatywne,
4) jako część skojarzonego leczenia paliatywnego razem z chirurgią i/lub teleterapią,
5) jako brachyterapia ratunkowa.
1. śródtkankowa – leczenie nowotworów jamy ustnej, gardła, skóry, cewki moczowej, pęcherza moczowego, gruczołu krokowego, sutka, mózgu, mięsaków
2. śródjamowa – leczenie nowotworów szyjki macicy, trzonu macicy, oskrzeli, tchawicy, przełyku, dróg żółciowych, skóry. Do metody tej zalicza się także podawanie izotopu jodu125 doustnie w niektórych postaciach raka tarczycy, izotopu złota98 dopęcherzowo w raku pęcherza moczowego.
Podział brachyterapii ze względu na czas pozostawania źródeł:
1. stała (permanentna) – np. izotop złota98 – w leczeniu raka pęcherza, jod125 – w leczeniu raka tarczycy, raka prostaty, guzów mózgu, paladium103, radon222
2. czasowa – pozostałe izotopy.
2. Telegammaterapia
Odmianą teleradioterapii jest radioterapia typu boost (napromienianie na odległość), czyli jednorazowe lub wielokrotne napromienienie miejsca po usuniętym guzie znacznie większą (o 10 Gy, Grey – jednostka dawki pochłoniętej przez 1 kg masy ciała) dawką promieni. Metoda ta stosowana jest w przypadku agresywnych postaci raka lub np. gdy przy zabiegu oszczędzającym pierś usunięto za mało zdrowych tkanek wokół guzka.
3. Radioterapia metaboliczna (izotopowa)
Leczenie promieniami można prowadzić jako:
a) Leczenie radykalne ma na celu zniszczenie komórek nowotworowych w ognisku pierwotnym i w przerzutach do regionalnych węzłów chłonnych. Napromienianie radykalne stosuje się: w niezaawansowanych rakach, tam gdzie zabieg chirurgiczny może powodować znaczne okaleczenie lub upośledzenie funkcji (np. rak policzka czy struny głosowej); po nieradykalnym zabiegu chirurgicznym; kiedy zaawansowanie nowotworu nie pozwala na podjęcie leczenia chirurgicznego. Najczęściej stosuje się je w leczeniu ziarnicy złośliwej, chłoniakach nieziarniczych, nowotworach głowy i szyi.
b) Leczenie paliatywne mające na celu zatrzymanie miejscowego rozwoju choroby i uzyskanie remisji lub też zmniejszenie dokuczliwych objawów jak ból czy obrzęk. Odpowiednio prowadzone leczenie paliatywne może znacznie poprawić stan chorego, a w niektórych przypadkach umożliwić leczenie radykalne.
Przygotowanie pacjenta oraz planu leczenia:
1. Badania diagnostyczne – zdjęcia rtg, tomografia komputerowa, rezonans NMR, mammografia, ultrasonografia, angiografia,
2. Implantacja aplikatorów,
3. Weryfikacja umiejscowienia aplikatorów – zdjęcia rtg na aparacie IBU (Intergrated Brachytherapy Unit), planowanie leczenia przy pomocy TK, NMR,
4. Przesłanie obrazów siecią komputerową do jednego z systemów obliczeniowych,
5. Rekonstrukcja obszaru leczonego z aplikatorami przy pomocy systemu obliczeniowego,
6. Planowanie leczenia: określenie obszaru leczonego (GTV, CTV, PTV, Treated Volume, Irradiated Volume), określenie planowanej dawki frakcyjnej, całkowitej, punktu referencyjnego, liczba frakcji, rozkładu dawki w narządach krytycznych,
7. Akceptacja planu leczenia,
8. Przesłanie planu leczenia siecią komputerową do aparatu do brachyterapii,
9. Leczenie.
W czasie napromieniania w najbardziej widoczny sposób cierpi skóra. Po kilku seansach łuszczy się, staje się sucha, mało sprężysta, podatna na urazy i otarcia. Dzieje się tak, ponieważ promieniowanie pozbawia ją gruczołów łojowych, potowych oraz włosków. Na osłabionej skórze pojawiają się rozszerzone naczynka krwionośne. Aby ułatwić skórze odnowę i przyśpieszyć procesy naprawcze, niezwykle ważna jest staranna pielęgnacja, najlepiej przy użyciu kosmetyków opracowanych specjalnie do skóry po radioterapii. Reakcje skórne osiągają apogeum w ostatnim tygodniu naświetlania i w pierwszym tygodniu po zakończeniu radioterapii.
Powikłania po radioterapii zależą między innymi od właściwej techniki stosowania leczenia oraz od osobniczej wrażliwości chorego na promieniowanie jonizujące. Do najczęściej występujących powikłań wczesnych należą:
■ popromienne zapalenie skóry,
■ popromienne zapalenie błon śluzowych;
■ zapalenie płuc,
■ popromienne zapalenia przełyku, żołądka, jelit
■ popromienne uszkodzenie serca
Osierdzie jest najczęstszym obszarem wczesnych zmian popromiennych. Ostre zapalenie zwykle pojawia się kilka tygodni po leczeniu. Objawia się gorączką, tachykardią, bólem w klatce piersiowej i wysiękiem w worku osierdziowym. W obrazie rentgenowskim klatki piersiowej można zaobserwować powiększenie wymiarów serca.
Powikłania te występują w różnym w różnym czasie po i w trakcie radioterapii jednak właściwe zabezpieczenie chorego w trakcie naświetlań może znacznie polepszyć sytuację chorych i zmniejszyć ryzyko wystąpienia tego rodzaju powikłań.
Innym rodzajem powikłań są te, które ujawniają się w czasie odległym od naświetlań. Stwierdzono że radioterapia jest czynnikiem kancerogennym i może wpływać na zapadalność na nowotwory krwi (np. białaczka), lub innych narządów (rak piersi, ślinianek, tarczycy, jelita grubego, żołądka, wątroby, płuca, jajnika i skóry). Do tego typu nowotworów może dojść nawet po zastosowaniu niewielkich dawek promieniowania jonizującego. Czas od ekspozycji do ujawnienia się nowotworu wynosi średnio 20 lat, natomiast w przypadku białaczek może być o połowę krótszy.
Kolejnym późnym powikłanie popromiennym są nowotwory wtórne (np. rak odbytnicy, pęcherza moczowego, trzonu macicy, mięsakach kości). Nowotwory wtórne występują w tkankach i narządach, w których podana dawka promieniowania była duża. Częstym powikłaniem radioterapii jest także niekontrolowany rozrost tkanki łącznej i zwłóknienia np. ściany jelita lub pęcherza moczowego powodujące pogorszenie funkcji zajętych narządów.
Do późnych powikłań popromiennych należy także efekt teratogenny w wyniku narażenia płodu nawet na bardzo małe dawki promieniowania jonizującego.
Obecnie obowiązują następujące zasady chirurgicznego leczenia nowotworów:
– dążenie do operowania w bardzo wczesnym stadium choroby, gdy nie wystąpiły jeszcze objawy uogólnienia procesu nowotworowego;
– operowanie doszczętne, czyli usuwanie zmiany nowotworowej wraz z marginesem tkanek zdrowych lub całym zajętym narządem;
– w przypadkach koniecznych usuwanie węzłów chłonnych leżących w sąsiedztwie guza.
Decyzję o rodzaju operacji podejmuje się na podstawie badań mikroskopowych wycinka pobranego ze zmiany chorobowej, materiału uzyskanego przez nakłucie guza lub tkanki pobranej podczas operacji.
Zasady chirurgicznego leczenia nowotworów:
■ Pierwotna operacja doszczętna daje więcej szans wyleczenia aniżeli reoperacja po zabiegu niedoszczętnym
■ Wybór techniki operacyjnej wymaga precyzyjnego rozpoznania przed operacją, ustalenia planu zabiegu i odpowiedniej taktyki operacyjnej
■ Zabieg skuteczny musi być dostatecznie radykalny, stosowanie zabiegów oszczędzających wymaga dużej rozwagi i umiejętności.
Prawidłowym postępowaniem w zapobieganiu przerzutom jest operowanie we wczesnym okresie choroby z zachowaniem środków ostrożności ograniczających możliwość rozsiewu nowotworu.
Leczenie chirurgiczne może mieć zastosowanie jako terapia radykalna (prowadzi do całkowitego wyleczenia), paliatywna (prowadzi do zmniejszenia masy guza lub poprawienia jakości życia chorego) oraz jako terapia rekonstrukcyjna.
Celem tego typu operacji jest usunięcie nowotworu w całości. Operację radykalną przeprowadza się najczęściej we wczesnym stadium rozwoju nowotworu, w którym nie ma jeszcze przerzutów w węzłach chłonnych oraz przerzutów odległych. Jest to tzw. wycięcie miejscowe. Operacja blokowa polega na wycięciu chorej tkanki wraz z regionalnymi węzłami chłonnymi. Stosuje się ją najczęściej w leczeniu raka sutka, żołądka, jelita grubego, nowotworach głowy i szyi.
Przeprowadza się je w kilku przypadkach:
1. Operacje cytoredukcyjne polegają na zmniejszeniu masy guza w celu umożliwienia skuteczniejszego leczenia radioterapią albo chemioterapią. Operacje te najczęściej stosowane są w leczeniu nowotworów jajnika, odbytnicy.
2. Operacje przerzutów polegają na usunięciu zajętych węzłów chłonnych pachy, pachwiny, szyi i okolicy zaotrzewnej. Niektóre przerzuty, np. do płuc, mózgu, wątroby, można leczyć operacyjnie dopiero po usunięciu zmiany pierwotnej. Najczęściej chirurgiczne usuwanie przerzutów jest kojarzone z radioterapią.
3. Operacje przeprowadzane w celu przedłużenia życia chorego i zmniejszenia jego cierpień przeprowadza się w zaawansowanej chorobie nowotworowej.
Ich celem jest poprawa jakości życia chorego, zminimalizowanie skutków okaleczeń doznanych w trakcie przebiegu i leczenia choroby nowotworowej. W ten sposób odtwarza się ubytki tkanek twarzy, jamy ustnej, piersi. Stosuje się zarówno protezy z tworzyw sztucznych, własne tkanki chorego, jak i specjalne urządzenia, np. elektroniczne krtanie czy sprzęt stomijny służący do zaopatrywania przetok brzusznych. Powikłania po operacjach chirurgicznych stosowanych w leczeniu nowotworów są takie same, jak w przypadku innych operacji.
Elektrochirurgia – Technika polegająca na niszczeniu chorych tkanek przy użyciu elektrody połączonej ze źródłem prądu o wysokiej częstotliwości. Najczęściej stosowana w leczeniu niewielkich zmian powierzchniowych, np. brodawek na skórze.
Kriochirurgia – Technika wykorzystująca niszczące działanie niskiej temperatury, przy użyciu tak zwanej kriosondy, oziębianej ciekłym azotem do temperatury -180° C. Kriochirurgia stosowana jest najczęściej w leczeniu niewielkich, powierzchniowych zmian, zwłaszcza na błonach śluzowych. Obecnie znajduje zastosowanie nie tylko w leczeniu nowotworów skóry, ale również w leczeniu paliatywnym nowotworów wątroby, płuc, przełyku oraz gruczołu krokowego.
Chirurgia laserowa – Technika wykorzystująca źródło wysokiej temperatury, w której zabieg przeprowadza się specjalnym nożem laserowym. W przypadku każdej z wymienionych powyżej technik, w których używa się wysokiej bądź niskiej temperatury, zabiegów raczej nie przeprowadza się w eksponowanych miejscach na skórze, np. na twarzy czy dłoniach. Technik takich jak elektro- czy kriochirurgia używa się raczej do przeprowadzania operacji na błonach śluzowych czy w obrębie jamy brzusznej.
Chirurgia endoskopowa – Polega na operowaniu wewnątrz jam ciała poprzez wprowadzenie endoskopu. Pozwala na usuwanie części lub całych narządów bez konieczności otwierania jamy brzusznej lub klatki piersiowej. Dzięki używaniu aparatów do zamykania naczyń i wykonywania mechanicznych szwów – staplerów zakres stosowania operacji endoskopowych ciągle się rozszerza. Technika ta stosowana jest najczęściej w leczeniu nowotworów przewodu pokarmowego, usuwania zmian przednowotworowych, nowotworów we wczesnych stadiach oraz w leczeniu paliatywnym.
Leczenie chirurgiczne bywa uzupełniane tzw. terapią adjuwantową. Polega ona na uzupełniającej radioterapii i chemioterapii. Dotyczy ona zwłaszcza tych przypadków, w których stopień zaawansowania guza pierwotnego był na tyle duży, że istnieje poważne ryzyko obecności dotąd nieujawnionych mikroprzerzutów w węzłach chłonnych lub narządach odległych.
Przyczyny ewentualnych niepowodzeń leczenia chirurgicznego
* lokalizacja nowotworu i sąsiedztwo ważnych dla życia struktur ograniczające doszczętność operacji
* wznowa w miejscu operowanym spowodowana wszczepieniem nowotworu lub niewystarczającym marginesem tkanek zdrowych /przejście przez naciek/
* wieloogniskowe powstawanie nowotworu
* nie wyleczenie ogniska pierwotnego – rak szczęki, glejaki śródczaszkowe, rak tylnej części języka
* współistnienie z nowotworem ciężkich zaburzeń wewnątrzustrojowych
Paweł Szymański,
Elżbieta Mikiciuk-Olasik
Zakład Chemii Farmaceutycznej i Analizy Leków,
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Fot. Fotolia
2. Meder J. Radioterapia nowotworów złośliwych. Onkologia kliniczna, Wydawnictwo Medyczne Borgis, Warszawa 2001, 285-311.
3. Brużewicz S. Chirurgia onkologiczna. Zasady chirurgicznego leczenia nowotworów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009
4. Łobodziec W. Dozymetria promieniowania jonizującego w radioterapii. Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego, Katowice 1995.
5. Stec R., Wasło G, Szczeklik C. Rola leczenia uzupełniającego w przebiegu raka nerki. Współczesna Onkologia, 2008, vol. 12, 7, 301-307.
6. Ziółkowska E., Woźniak-Wiśniewska A., Wiśniewski T., Makarewicz R. Wpływ radioterapii na zaburzenia pracy serca. Współczesna Onkologia, 2009, Vol. 13, 1, 16-21.
7. Gaya M., Ashford R. Cardiac complication of radiation therapy. Clinical Oncology, 2005, 17, 153-159.
8. Roszkowski K, Foksiński M. Wpływ promieniowania jonizującego na DNA komórki. Współczesna Onkologia, 2005, Wol. 9, 284-286.
9. Roszkowski K., Błaszczyk P. Oksydacyjne uszkodzenia DNA jako potencjalne markery skuteczności radioterapii. Współczesna Onkologia, 2009, Vol. 3, 3, 125-128.
10. Przybyszewski W., Wideł M., Rzeszowska-Wolny J. Kardiotoksyczne następstwa promieniowania jonizującego i antracyklin. Postępy Higieny i Medycyny Doświadczalnej, 2006, 60, 397-405.
11. Ochenduszko S., Pawlęga J. Najważniejsze osiągnięcia w onkologii klinicznej-2006 rok. Współczesna Onkologia, 2007, Vol. 11, 6, 325-330.
12. Rang H., Dale M., Ritter J. Farmakologia kliniczna. Redakcja naukowa Wydania Polskiego Wielgosz M. Lublin 2001.
13. Szumiel I., Wójcik A. Działanie promieniowania jonizującego na materię żywą. Człowiek i promieniowanie. Pod Redakcją Hrynkiewicz A.Z. Wydawnictwo PWN, Warszawa 2001.
14. Jayant S. Vaidya WSP. Radioterapia sródpiersiowa w raku piersi. Tje Lancet Oncology. PL, 2004, 3, 177-186.
15. Nowakowska E. Wpływ uzupełniajęcej radioterapii na subpopulację limfocytów krwi obwodowej pacjentek chorych na raka piersi. Zeszyty naukowe Wielkopolskiego Centrum Onkologii, 2005, 2, 3, 12-39.
16. Finn O.J. Immunoterapia nowotworów. Onkologia po dyplomie, 2006, 6, 1, 22-32.
