12.2009 – „Piekący problem” – zakażenia układu moczowego.

grudzień 2009, nr 40/18 online

"PIEKĄCY PROBLEM"

– ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO

     Zakażenia układu moczowego (ZUM) stanowią różnorodne stany chorobowe spowodowane obecnością drobnoustrojów w drogach moczowych (tj. w pęcherzu moczowym, moczowodach, nerkach i/lub gruczole krokowym), niezależnie od tego czy przebiegają objawowo czy bezobjawowo. Przez lata za główny czynnik rozwoju zakażeń uważano właściwości bakterii, a w szczególności ich uropatogenność (powinowactwo do układu moczowego), zjadliwość oraz zdolność adhezji (przyleganie do nabłonka dróg moczowych). Obecnie zdecydowanie istotniejszą rolę w rozwoju infekcji układu moczowego przypisuje się ustrojowi gospodarza.
    Do zakażeń dochodzi, mimo że układ moczowy wyposażony jest w szereg mechanizmów obronnych, do których zalicza się: prawidłowe opróżnianie pęcherza moczowego oraz złuszczanie się komórek nabłonka przejściowego, dzięki czemu następuje mechaniczne usuwanie drobnoustrojów przez strumień moczu; szczelność ujść pęcherzowych moczowodów; kwaśny odczyn moczu, hamujący namnażanie większości bakterii; integralność nabłonka pokrytego warstwą śluzu; obecność fizjologicznej flory bakteryjnej przy ujściu cewki moczowej; obecność wydzielniczych immunoglobulin klasy IgA. Współdziałanie tych sił zapewnia utrzymanie moczu – gromadzącego się w pęcherzu moczowym – w stanie jałowym lub zbliżonym do jałowego.

Czynniki sprzyjające ZUM
Wśród czynników sprzyjających rozwojowi zakażeń układu moczowego związanych z drobnoustrojami istotną rolę odgrywa występowanie adhezyn np. fimbrii, ułatwiających adhezję bakterii do nabłonka dróg moczowych, co zapobiega spłukiwaniu bakterii w czasie mikcji. Hemolizyny bakteryjne powodują uszkodzenie komórek nabłonkowych, a ureaza wytwarzana przez bakterie odpowiada za alkalizację moczu. Istotną rolę odgrywa też wytwarzanie przez drobnoustroje substancji o aktywności antyfagocytarnej, czy otoczek, chroniących bakterie przed fagocytozą, zdolność przetrwania wewnątrz fagocytów, jak również inaktywacja przeciwciał wydzielniczych. Zdolność zasiedlania nabłonka dróg moczowych, czy biomateriałów, z których wykonane są cewniki urologiczne, zwiększa się gdy drobnoustroje potrafią tworzyć biofilm.
    Ze strony organizmu człowieka do istotnych czynników zwiększających ryzyko występowania zakażeń układu moczowego należy zaliczyć wszelkie stany związane z  utrudnionym odpływem moczu. Często są one związane z anomaliami anatomicznymi nerek i dróg moczowych tj. kamica nerek, nowotwory, choroby stercza czy przerost gruczołu krokowego, zwężenie zastawki cewki moczowej, ciąża. Zakażenia mogą też występować u osób z zaburzeniami czynności pęcherza moczowego (np. w wyniku urazu rdzenia) czy refluksem pęcherzowo-moczowodowo-nerkowym. Do grup ryzyka częstszego występowania zakażeń układu moczowego należą też osoby: nadużywające leków przeciwbólowych; poddające się antykoncepcji hormonalnej; z zaburzeniami przemiany materii (cukrzyca, dna, hiperkalcemia, hipokalemia); z cewnikiem założonym na stałe. Infekcje takie częściej rozwijają się u osób o dużej aktywności seksualnej czy w stanach związanych z małą diurezą przy utracie płynów ustrojowych.
     Drogi zakażania. Do układu moczowego drobnoustroje mogą docierać różnymi drogami: wstępującą (przez cewkę moczową), krwiopochodną, przez ciągłość procesu zapalnego (z sąsiadujących narządów i układów) oraz bardzo rzadko – drogą limfatyczną. Przy czym należy zaznaczyć, że najważniejsze znaczenie, zwłaszcza u kobiet, ma droga wstępująca, poprzedzona kolonizacją ujścia cewki moczowej przez drobnoustroje naturalnej mikroflory jelit.
    Epidemiologia. Zakażenia układu moczowego stanowią najczęstszą postać zakażeń szpitalnych (40-50% zakażeń szpitalnych), a do istotnych czynników ryzyka sprzyjających tym infekcjom u pacjentów hospitalizowanych zalicza się: cewnikowanie, cystoskopię, wytwarzanie krętniczego pęcherza moczowego, zaburzenia funkcji nerek. Nie należy jednak zapominać, że infekcje te stanowią drugie w kolejności występowania (po zakażeniach dróg oddechowych) schorzenie leczone ambulatoryjnie (10-20% zakażeń pozaszpitalnych). Wśród dorosłych leczonych przeważają kobiety, które chorują 3-4 razy częściej niż mężczyźni. Wg statystyk co druga kobieta zapada raz w życiu na zapalenie pęcherza moczowego, co ma ścisły związek z budową anatomiczną. Sąsiedztwo krótkiej cewki moczowej z ujściem pochwy i odbytem sprawia, że penetracja drobnoustrojów zasiedlających cewkę moczową drogą wstępującą do pęcherza jest znacznie łatwiejsza u kobiet i zdarza się np. podczas kichania, kaszlu lub stosunku płciowego. Istotny czynnik rozwoju ZUM stanowi ciąża, doprowadzająca do zastoju moczu, zwłaszcza między 9. a 17. tygodniem. Liczba mężczyzn leczonych z powodu infekcji dróg moczowych wzrasta wraz z wiekiem, co ściśle wiąże się ze wzrostem częstości występowania przerostu gruczołu krokowego. Wśród małych dzieci (do 1 roku życia) na zakażenia układu moczowego częściej zapadają chłopcy, ze względu na wady rozwojowe układu moczowego, które predysponują do infekcji.
    Czynniki etiologiczne. Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi zakażeń dróg moczowych są bakterie, zdecydowanie rzadziej grzyby, wirusy i pasożyty. Wykaz drobnoustrojów odpowiedzialnych za infekcje układu moczowego w populacji poza szpitalnej i u osób hospitalizowanych przedstawia Tabela.
 
Czynniki etiologiczne zakażeń układu moczowego
 

Patogen

ZUM nabyte poza szpitalem i/lub osoby uprzednio zdrowe

ZUM nabyte w szpitalu i/lub osoby z upośledzoną odpornością

Bakterie Gram(-)

Escherichia coli, Klebsiella sp., Proteus sp.

Escherichia coli, Klebsiella sp., Proteus sp., Pseudomona sp., Enterobacter sp., Serratia sp., Citrobacter sp., Salmonella sp.

Bakterie Gram(+)

Staphylococcus saprophiticus

Staphylococcus epidermidis, Enterococcus sp., Lactobacillus sp., Streptococcus agalactiae

Prątki

 

Mycobacterium tuberculosis, prątki atypowe

Mykoplazmy

Chlamydie

Chlamydia trachomatis

Ureaplasma hominis

Grzyby

 

Candida sp., Aspergillus sp., Cryptococcus sp.

Wirusy

Herpeswirusy

Cytomegalowirus, Adenowirusy, Herpeswirusy

    Coraz częściej obserwuje się występowanie tzw. atypowych zakażeń układu moczowego, wywoływanych przez bakterie reprezentujące następujące gatunki: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum. Infekcje te są przenoszone głównie drogą kontaktów seksualnych, rzadko do zakażenia dochodzi na basenie lub na skutek korzystania ze wspólnych ręczników, gąbek. Tego typu infekcje najczęściej mają przebieg bezobjawowy (80%); przebieg objawowy manifestuje się w postaci ostrego zespołu cewkowego z objawami dyzurycznymi, leukocyturią, ropomoczem. U mężczyzn może wystąpić wyciek z cewki moczowej, a niezależnie od płci również ból przy mikcji i/lub podczas stosunku. W przypadku tego typu zakażeń charakterystyczne jest, że wynik posiewu moczu jest jałowy. Należy mieć świadomość, że na rozpowszechnienie zakażeń atypowych w znaczącym stopniu wpływa duża zakaźność patogenów, ich niewykrywalność w podstawowym badaniu bakteriologicznym moczu (ze względu na niewielką dostępność metod diagnostycznych), często bezobjawowy przebieg oraz niska świadomość społeczna. Stany przewlekłych zakażeń atypowych układu moczowego mogą prowadzić do wielu poważnych powikłań tj. bezpłodność, poronienie, przedwczesny poród, reaktywne zapalenie stawów (zespół Reitera), zapalenie okołowątrobowe.

    Bakterie a kamica nerkowa

 
   Kamica nerkowa sprzyja rozwojowi zakażenia dróg moczowych i odwrotnie – zakażenie w drogach moczowych sprzyja rozwojowi kamicy. Kamienie struwitowe (odlewowe; fosforan amonowo-magnezowy i węglan apatytu) stanowią mniej niż 5% wszystkich kamieni, ale są przyczyną uporczywej, nawracającej kamicy. Powstają w przypadku zakażenia dróg moczowych bakteriami ureazo-dodatnimi, czyli rozkładającymi mocznik do amoniaku (Proteus sp., Pseudomonas sp., Klebsiella sp., Enterococcus faecalis). Obecność drobnoustrojów we wnętrzu konkrementu ma miejsce u ok. połowy chorych na kamicę przy czym nie zawsze towarzyszy temu znamienny bakteriomocz. Zakażone konkrementy występują częściej u kobiet niż u mężczyzn.
    Odkrycie Helicobacter pylori i opracowanie schematów leczenia zmieniło spojrzenie na chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy. Analogiczną bakterię stwierdzono w układzie moczowym osób chorujących na nawrotową kamicę moczową. Jest to Gram-ujemna bakteria atypowa tzw. nanobakteria, o bardzo małych rozmiarach (<0.5 mm), widoczna tylko w mikroskopie skaningowym. Charakteryzuje się opornością na aminoglikozydy i penicyliny oraz na wysoką temperaturę. Wykazano, że to właśnie ona inicjuje powstawanie złogów przez produkcję apatytów; znajdowana jest w jądrach krystalizacji kamieni moczowych.
    W kontekście kamicy nerkowej nie należy jednak kojarzyć bakterii tylko ze szkodliwym oddziaływaniem na organizm człowieka. Niewykluczone, że podawanie pacjentom cierpiącym z powodu kamieni nerkowych probiotyków z bakteriami Oxalobacter formigenes zmniejszy ryzyko nawrotów choroby. Te beztlenowe bakterie naturalnie bytujące w przewodzie pokarmowym niektórych ludzi, potrafią metabolizować szczawiany, czyli główny składnik kamieni nerkowych. Wyniki badań wskazują, że obecność tych bakterii może obniżyć ryzyko wystąpienia kamicy nerkowej nawet o 70%. Ponadto, enzymy degradujące szczawiany stwierdzono też u innych bakterii bytujących w przewodzie pokarmowym (Bifidobacterium lactis).

dr n. farm. Renata Łoś
Katedra i Zakład Mikrobiologii Farmaceutycznej
 z Pracownią Diagnostyki Mikrobiologicznej,
Uniwersytet Medyczny w Lublinie

 

Fot. Dreamstime

Opracowano na podstawie:
„Choroby wewnętrzne” pod red. A. Szczeklika, wyd. I, Medycyna Praktyczna; Kraków 2006.
„Diagnostyka bakteriologiczna” pod red. E. M. Szewczyk, Wydawnictwo naukowe PWN, Warszawa 2006.
Kupilas A.: Zakażenia układu moczowego. Przegląd Urologiczny 7, 4, 2006.
Sieniawska M.: Nawracające zakażenia układu moczowego. Medycyna Praktyczna, Pediatria 4, 2000.
Cornelius J.G. i wsp.: Colonization with Oxalobacter formigenes for the regulation of hyperoxaluria, 9th International Symposium on Urolithiasis2000- Book of Proceedings, 185.
 

Podobne wpisy