12.2009 – „Piekący problem” – zakażenia układu moczowego.
grudzień 2009, nr 40/18 online
"PIEKĄCY PROBLEM"
– ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO

Do zakażeń dochodzi, mimo że układ moczowy wyposażony jest w szereg mechanizmów obronnych, do których zalicza się: prawidłowe opróżnianie pęcherza moczowego oraz złuszczanie się komórek nabłonka przejściowego, dzięki czemu następuje mechaniczne usuwanie drobnoustrojów przez strumień moczu; szczelność ujść pęcherzowych moczowodów; kwaśny odczyn moczu, hamujący namnażanie większości bakterii; integralność nabłonka pokrytego warstwą śluzu; obecność fizjologicznej flory bakteryjnej przy ujściu cewki moczowej; obecność wydzielniczych immunoglobulin klasy IgA. Współdziałanie tych sił zapewnia utrzymanie moczu – gromadzącego się w pęcherzu moczowym – w stanie jałowym lub zbliżonym do jałowego.
Ze strony organizmu człowieka do istotnych czynników zwiększających ryzyko występowania zakażeń układu moczowego należy zaliczyć wszelkie stany związane z utrudnionym odpływem moczu. Często są one związane z anomaliami anatomicznymi nerek i dróg moczowych tj. kamica nerek, nowotwory, choroby stercza czy przerost gruczołu krokowego, zwężenie zastawki cewki moczowej, ciąża. Zakażenia mogą też występować u osób z zaburzeniami czynności pęcherza moczowego (np. w wyniku urazu rdzenia) czy refluksem pęcherzowo-moczowodowo-nerkowym. Do grup ryzyka częstszego występowania zakażeń układu moczowego należą też osoby: nadużywające leków przeciwbólowych; poddające się antykoncepcji hormonalnej; z zaburzeniami przemiany materii (cukrzyca, dna, hiperkalcemia, hipokalemia); z cewnikiem założonym na stałe. Infekcje takie częściej rozwijają się u osób o dużej aktywności seksualnej czy w stanach związanych z małą diurezą przy utracie płynów ustrojowych.
Drogi zakażania. Do układu moczowego drobnoustroje mogą docierać różnymi drogami: wstępującą (przez cewkę moczową), krwiopochodną, przez ciągłość procesu zapalnego (z sąsiadujących narządów i układów) oraz bardzo rzadko – drogą limfatyczną. Przy czym należy zaznaczyć, że najważniejsze znaczenie, zwłaszcza u kobiet, ma droga wstępująca, poprzedzona kolonizacją ujścia cewki moczowej przez drobnoustroje naturalnej mikroflory jelit.
Epidemiologia. Zakażenia układu moczowego stanowią najczęstszą postać zakażeń szpitalnych (40-50% zakażeń szpitalnych), a do istotnych czynników ryzyka sprzyjających tym infekcjom u pacjentów hospitalizowanych zalicza się: cewnikowanie, cystoskopię, wytwarzanie krętniczego pęcherza moczowego, zaburzenia funkcji nerek. Nie należy jednak zapominać, że infekcje te stanowią drugie w kolejności występowania (po zakażeniach dróg oddechowych) schorzenie leczone ambulatoryjnie (10-20% zakażeń pozaszpitalnych). Wśród dorosłych leczonych przeważają kobiety, które chorują 3-4 razy częściej niż mężczyźni. Wg statystyk co druga kobieta zapada raz w życiu na zapalenie pęcherza moczowego, co ma ścisły związek z budową anatomiczną. Sąsiedztwo krótkiej cewki moczowej z ujściem pochwy i odbytem sprawia, że penetracja drobnoustrojów zasiedlających cewkę moczową drogą wstępującą do pęcherza jest znacznie łatwiejsza u kobiet i zdarza się np. podczas kichania, kaszlu lub stosunku płciowego. Istotny czynnik rozwoju ZUM stanowi ciąża, doprowadzająca do zastoju moczu, zwłaszcza między 9. a 17. tygodniem. Liczba mężczyzn leczonych z powodu infekcji dróg moczowych wzrasta wraz z wiekiem, co ściśle wiąże się ze wzrostem częstości występowania przerostu gruczołu krokowego. Wśród małych dzieci (do 1 roku życia) na zakażenia układu moczowego częściej zapadają chłopcy, ze względu na wady rozwojowe układu moczowego, które predysponują do infekcji.
Czynniki etiologiczne. Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi zakażeń dróg moczowych są bakterie, zdecydowanie rzadziej grzyby, wirusy i pasożyty. Wykaz drobnoustrojów odpowiedzialnych za infekcje układu moczowego w populacji poza szpitalnej i u osób hospitalizowanych przedstawia Tabela.
Patogen |
ZUM nabyte poza szpitalem i/lub osoby uprzednio zdrowe |
ZUM nabyte w szpitalu i/lub osoby z upośledzoną odpornością |
Bakterie Gram(-) |
Escherichia coli, Klebsiella sp., Proteus sp. |
Escherichia coli, Klebsiella sp., Proteus sp., Pseudomona sp., Enterobacter sp., Serratia sp., Citrobacter sp., Salmonella sp. |
Bakterie Gram(+) |
Staphylococcus saprophiticus |
Staphylococcus epidermidis, Enterococcus sp., Lactobacillus sp., Streptococcus agalactiae |
Prątki |
|
Mycobacterium tuberculosis, prątki atypowe |
Mykoplazmy Chlamydie |
Chlamydia trachomatis |
Ureaplasma hominis |
Grzyby |
|
Candida sp., Aspergillus sp., Cryptococcus sp. |
Wirusy |
Herpeswirusy |
Cytomegalowirus, Adenowirusy, Herpeswirusy |
Odkrycie Helicobacter pylori i opracowanie schematów leczenia zmieniło spojrzenie na chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy. Analogiczną bakterię stwierdzono w układzie moczowym osób chorujących na nawrotową kamicę moczową. Jest to Gram-ujemna bakteria atypowa tzw. nanobakteria, o bardzo małych rozmiarach (<0.5 mm), widoczna tylko w mikroskopie skaningowym. Charakteryzuje się opornością na aminoglikozydy i penicyliny oraz na wysoką temperaturę. Wykazano, że to właśnie ona inicjuje powstawanie złogów przez produkcję apatytów; znajdowana jest w jądrach krystalizacji kamieni moczowych.
W kontekście kamicy nerkowej nie należy jednak kojarzyć bakterii tylko ze szkodliwym oddziaływaniem na organizm człowieka. Niewykluczone, że podawanie pacjentom cierpiącym z powodu kamieni nerkowych probiotyków z bakteriami Oxalobacter formigenes zmniejszy ryzyko nawrotów choroby. Te beztlenowe bakterie naturalnie bytujące w przewodzie pokarmowym niektórych ludzi, potrafią metabolizować szczawiany, czyli główny składnik kamieni nerkowych. Wyniki badań wskazują, że obecność tych bakterii może obniżyć ryzyko wystąpienia kamicy nerkowej nawet o 70%. Ponadto, enzymy degradujące szczawiany stwierdzono też u innych bakterii bytujących w przewodzie pokarmowym (Bifidobacterium lactis).
Katedra i Zakład Mikrobiologii Farmaceutycznej
z Pracownią Diagnostyki Mikrobiologicznej,
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Fot. Dreamstime
„Choroby wewnętrzne” pod red. A. Szczeklika, wyd. I, Medycyna Praktyczna; Kraków 2006.
„Diagnostyka bakteriologiczna” pod red. E. M. Szewczyk, Wydawnictwo naukowe PWN, Warszawa 2006.
Kupilas A.: Zakażenia układu moczowego. Przegląd Urologiczny 7, 4, 2006.
Sieniawska M.: Nawracające zakażenia układu moczowego. Medycyna Praktyczna, Pediatria 4, 2000.
Cornelius J.G. i wsp.: Colonization with Oxalobacter formigenes for the regulation of hyperoxaluria, 9th International Symposium on Urolithiasis2000- Book of Proceedings, 185.