11.2015 – „Nie łam się, to „tylko” złamanie!”

    Złamanie to uraz polegający na przerwaniu ciągłości tkanki kostnej, połączony z bolesnością, ograniczeniem funkcji i zmianą kształtu kości. W zależności od stopnia uszkodzenia tkanek oraz lokalizacji złamania, leczenie może być nieskomplikowane lub stwarzać więcej problemów, wiążąc się z długotrwałym leczeniem i rehabilitacją. Złamania powodują jednocześnie wtórne uszkodzenia mięśni, ścięgien, więzadeł, nerwów i naczyń.

    Najbardziej niebezpieczne ze względu na swoje konsekwencje wydają się być złamania kręgosłupa. W przypadku złamań bez ucisku na rdzeń kręgowy do unieruchomienia chorego stosuje się gorset gipsowy lub ortopedyczny. Złamania z uszkodzeniem rdzenia wiążą się z porażeniem spastycznym, zależnym od wielkości uszkodzenia lub niedowładem.

    Początkowo występuje ból i obrzęk. Po złamaniu mięśnie ulegają skurczowi na drodze odruchu obronnego. Powstaje krwiak międzyodłamkowy na bazie którego tworzy się kostnina pierwotna, potem ostateczna i zrost.

    W złamaniach kości długich, bez powikłań, połączenie odłamków z ziarniną trwa około 3 tygodni, dalej następuje zrost pierwotną tkanką kostną, a pełna konsolidacja po 4-5 miesiącach. Nawet u osób w zbliżonym wieku, złamania tego samego typu mogą się goić niejednakowo szybko.

 

    Bez względu na rodzaj złamania najlepszym sposobem szybkiego gojenia się złamań jest dokładne nastawienie i unieruchomienie odłamków na odpowiednio długi czas.

    Do materiałów służących do usztywnienia możemy zaliczyć:

Chustę trójkątną – jest to bawełniana lub włókninowa chusta w kształcie trójkąta równoramiennego, najczęściej o wymiarach 96 x 96 x 136cm. Stosowana jest do tymczasowego unieruchomienia kończyny w przypadku zwichnięć albo złamania obojczyka, kości ramieniowej, kości przedramienia lub dłoni.

Opaski elastyczne – wytwarzane są w postaci taśmy techniką dziewiarską z bawełny oraz wiskozy i surowców syntetycznych takich jak poliamidy i poliuretany. Dodatkowe zastosowanie znajduje dodatek włókien o wysokiej elastyczności, jak lycra lub elastan.

    Opaski kohezyjne ze względu na dodatek lateksu, który powoduje przyklejanie się do siebie kolejnych warstw,  nie wymagają stosowania zapinki jako dodatkowego mocowania.

 

    W zależności od proporcji zastosowanych składników oraz konstrukcji włókien, otrzymuje się opaski o różnej rozciągliwości, a tym samym rożnym przeznaczeniu. Znajdują one zastosowanie jako opaski mocujące w leczeniu stłuczeń, skręceń stawów i złamań.

Opaski gipsowe – są najsztywniejszym opatrunkiem unieruchamiającym. Jak podaje Farmakopea Polska VI, otrzymuje się je przez trwałe naniesienie na gazę gęstej zawiesiny drobno sproszkowanego gipsu, czyli półwodnego siarczanu wapniowego, sporządzonej w bezwodnym rozpuszczalniku z dodatkiem środka klejącego. Dodatkowo opaski gipsowe mogą zawierać substancje modyfikujące czas trwania plastyczności i czas wiązania. Plastyczność jest to czas od nasączenia opaski wodą do chwili, gdy kolejne warstwy zwijanej opaski przestają się zlepiać w sposób zadowalający. Warstwa gipsu powinna być równomiernie nałożona na opasce, nie powinny występować smugi ani zacieki, a wysuwanie się nitek nie może utrudniać nakładania opatrunku. Opaska gipsowa jest nawinięta na szpulę nie ulegającą deformacji lub zniszczeniu podczas odciskania opaski z nadmiaru wody. Cieplejsza woda użyta do nasączania opasek skraca czas trwania plastyczności i czas wiązania. Rozróżniamy opaski o krótkim (około 3 minuty), średnim (około 5-6 minut) i długim (około 12 minut) czasie wiązania. Według FP VI nie powinien on być dłuższy niż 120% deklarowanego czasu. Opaski dostępne na rynku są różnej szerokości, zwykle od 6 do 20cm. Przed założeniem wymagają zanurzenia w wodzie. Surowce wchodzące w skład opaski nie mogą uczulać, ani powodować podrażnień. Opaski gipsowe są przepuszczalne dla powietrza i pary wodnej, lekkie, sztywne i wytrzymałe mechanicznie.

Longety gipsowe – materiały o tej samej strukturze co opaski gipsowe, przeznaczone są do tworzenia łusek gipsowych oraz odcinkowych wzmocnień opatrunku gipsowego.

Podkłady i rękawy podgipsowe – pełnią rolę ochronną i mają za zadanie minimalizować  ryzyko wystąpienia otarć i podrażnień skóry pod opaską gipsową. Są zwykle bardzo miękkie i dobrze przylegają do skóry, dopasowując się do kształtu ciała. Wykonane z poliestru nie absorbują wilgoci i nie dopuszczają do jej kontaktu ze skórą.

Opaski usztywniające polimerowe – są alternatywą dla tradycyjnej opaski gipsowej. Wykazują korzystniejsze wartości parametrów takich jak wytrzymałość mechaniczna, przepuszczalność dla pary wodnej i gazów, podatność na rozciąganie.

 

 

 

 

    Złamaniom kości naturalnie towarzyszy ból, tym silniejszy, im poważniejszy uraz, w zależności od lokalizacji złamania, uszkodzenia okolicznych tkanek w tym nerwów. W przypadku większości złamań nieoperacyjnych zalecane jest ewentualne stosowanie doraźnie paracetamolu,  leków z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub tramadolu, uwzględniając przy wyborze indywidualne przeciwwskazania.  

    W temacie złamań istotne jest jednak omówienie leczenia bólu przy złamaniach szyjki kości biodrowej, kości przedramienia i kręgów w przebiegu osteoporozy. Osteoporoza jest chorobą układu kostnego charakteryzująca się zaburzeniami mikroarchitektury tkanki kostnej i spadkiem jej masy, co w konsekwencji prowadzi do zwiększonej podatności na złamania. Złamania kręgów mogą wystąpić już we wczesnym stadium choroby czemu towarzyszy tępy ból pleców przechodzący w ból przewlekły. Powtarzające się kompresyjne złamania kręgów prowadzą do postępującej niesprawności, depresji i zaburzeń równowagi. W skład złożonego leczenia osteoporozy wchodzi suplementacji witaminą D i wapniem, oraz leki hamujące dalszą utratę tkanki kostnej – bifosfoniany, raloksyfen, ranelinian strontu, kalcytonina łososiowa, hormonalna terapia zastępcza.
 
    Leczenie bólu oparte jest na trójstopniowej drabinie analgetycznej. Paracetamol w dawce do 4 gramów na dobę jako lek z wyboru, NLPZ możliwie jak najkrócej, słabe opioidy w połączeniu z lekami z pierwszego stopnia lub samodzielnie (tramadol, dihydrokodeina), silne opioidy – morfina, fentanyl – szczególnie u pacjentów ze świeżymi złamaniami niereagującymi na powyższe leczenie.

 

 

 

 

    Urazy, zwłaszcza złamania miednicy, kości długich kończyn dolnych i długotrwałe unieruchomienie należą poza szeregiem innych, do przyczyn wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻchZZ), czyli zakrzepicy żył głębokich. Jest to choroba, której najgroźniejszym powikłaniem, jak i pierwszym objawem może być zgon spowodowany wystąpieniem zatorowości płucnej. Stosowanie profilaktyki ŻChZZ, znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia choroby. Zaleca się, aby każdy szpital posiadał wewnętrzne procedury oceny ryzyka, profilaktyki i leczenia ŻChZZ. Dobór leku uzależniony jest od cech osobniczych i stanu klinicznego pacjenta. W przypadku unieruchomienia kończyny dolnej sugerowane jest stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej w dawkach według zaleceń producenta. ŻChZZ u pacjentów, u których zastosowano profilaktykę występuje o połowę rzadziej. U chorych po operacjach aloplastyki stawu biodrowego lub operacjach złamania odcinka bliższego kości udowej zaleca się stosowanie profilaktyki przez 35dni w postaci heparyny drobnocząsteczkowej (enoksaparyna – Clexane, dalteparyna – Fragmin, nadroparinum – Fraxiparine), heparyny niefrakcjonowanej (Heparinum, Calciparine), antagonisty witaminy K (acenokumarol, warfaryna) lub fondaparynuksu (Arixtra).

 

 

 

 

    W celu złagodzenia dolegliwości bólowych, szczególnie w początkowej fazie rehabilitacji stosuje się preparaty o działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym i przeciwobrzękowym, głównie w postaci maści i żeli na skórę.

    Możliwe jest też wprowadzenie, przez nieuszkodzoną skórę, za pomocą prądu galwanicznego jonów leków ulegających dysocjacji elektrolitycznej w wodzie. Do leków stosownych w jonoforezie należą przykładowo naproksen, salicylany, hydrokortyzon, stosowane jako środki przeciwbólowe i przeciwzapalne lub hialuronidaza, Contratubex, używane w celu rozmiękczenia tkanki bliznowatej.

    Zrastaniu się kości znacząco sprzyja rehabilitacja z użyciem pola magnetycznego lub laseroterapia. Biostymulacja działa korzystnie na powstanie kostniny poprzez pobudzanie procesu oddychania komórkowego i regeneracji tkankowej.

    Już w okresie unieruchomienia kończyny można rozpocząć masaż kontralateralny, to znaczy masaż na odpowiedniej części kończyny zdrowej. Oddziaływanie masażem na zdrową kończynę aktywizuje przepływ krwi i bodźców nerwowych, za pośrednictwem skrzyżowań naczynioruchowych odruchów fizjologicznych, na stronie przeciwnej w około 30%. Masaż przeprowadza się z dużą siłą, wykorzystując techniki masażu klasycznego, głównie rozcieranie, ugniatanie i oklepywanie w celu poprawienia krążenia w kończynie unieruchomionej. Można też prowadzić masaż odsłoniętej części kończyny chorej na przykład punktową techniką tonizującą.

    Po usunięciu unieruchomienia stosuje się masaż powyżej miejsca złamania w celu zlikwidowania obrzęku. Przykładowo po złamaniu stopy masuje się podudzie, staw kolanowy i udo; przy złamaniu ramienia – staw ramienny, kark i obręcz barkową. Utrzymujące się długotrwale obrzęki są wskazaniem do zastosowania drenażu limfatycznego. Początkowe masaże prowadzone muszą być łagodnie, przy dużej ilości preparatów natłuszczających na wysuszoną pod opatrunkiem gipsowym skórę. W kolejnych etapach przystępuje się do intensywnego masażu głównie mięśni antagonistów w celu zlikwidowania przykurczy mięśniowych. Generalnie działanie masażu polega na miejscowym pobudzaniu przekrwienia i regeneracji komórek w tkance kostnej oraz a neuroodruchowym wpływie na narządy wewnętrzne.

    W przypadku unieruchomienia całej obręczy, na przykład przy złamaniu obojczyka konieczne jest stosowanie ćwiczeń. Szczególnie uwagę należy zwrócić na staw nadgarstkowy i ruchy chwytne ręki. Przeprowadza się ćwiczenia bierne w pozycjach izolowanych, stopniowo wprowadzając odwodzenie i przywodzenie oraz ruchy rotacyjne, a dalej ćwiczenia czynne oraz czynne z oporem dostosowanym do możliwości pacjenta.

    Dodatkowo wspomagająco w rekonwalescencji po złamaniach można zastosować saunę, promieniowanie podczerwone, leczenie zimnem, jonoforezę, elektrostymulację, prądy interferencyjne. Odpowiednio prowadzona przez specjalistę rehabilitacja oraz determinacja pacjenta jest najlepszym gwarantem powrotu do pełnej sprawności.

 

 

 

    Warunkiem posiadania zdrowego układu kostnego jest prawidłowe odżywianie. Konieczna jest podaż pełnowartościowego białka, soli mineralnych i witamin w odpowiedniej do wieku ilości. Ponieważ za gospodarkę mineralną w organizmie odpowiedzialny jest układ hormonalny, dlatego jego sprawne funkcjonowanie jest niezbędne do zachowania homeostazy w tym zakresie.

    Wpływ na utrzymanie równowagi wapniowo-fosforanowej w ustroju ma między innymi – tak popularna ostatnio – witamina D. Głównym jej źródłem u człowieka jest synteza skórna. Jednak nawet u  50-80% polskiej populacji w wyniku badań wykazano niedobory tej witaminy we krwi. Poza szeregiem innych funkcji jakie przypisuje się witaminie D, warto podkreślić, że hipowitaminoza w tym zakresie, zwiększa ryzyko niskoenergetycznych załamań szkieletu, a znaczne niedobory mogą objawiać się krzywicą i osteomalacją. Dla uzyskania wymaganego zaopatrzenia w witaminę D wystarczy codzienna ekspozycja na światło słoneczne skóry twarzy i przedramion, bez filtra, przez około 20 minut. Aktywne metabolity kalcyfediol i alfakalcydol nie są zalecane do suplementacji w zdrowej populacji, a tylko pacjentom z upośledzeniami hydroksylacji nerkowej lub wątrobowej witaminy D. Ewentualne suplementy diety zaleca się przyjmować z posiłkiem, w okresie od października do marca, w dawce 800-2000 j.m na dobę (zależnie od masy) w postaci cholekalcyferolu (witaminy D3).

    Bodźcem do wzmacniania kości i odkładania się soli mineralnych jest przerywany ucisk mechaniczny i rozciąganie zachodzące podczas ruchu. Podczas systematycznie uprawianych ćwiczeń fizycznych w tkance kostnej następuje ustawiczna przebudowa zależna od potrzeb i obciążenia narządu ruchu. Trening przyspiesza i reguluje prawidłowy rozwój kości. Zarówno nadmierny ucisk, jak i jego brak powodują zahamowanie wzrastania kości.

    Podsumowując – wiadomo, że na wypadki losowe nie mamy wpływu, ale musimy mieć świadomość, że najlepszym sposobem prewencji złamań jest zbilansowana dieta i dostosowana do możliwości pacjenta regularna aktywność fizyczna.

Fot. Fotolia.pl

 

Piśmiennictwo:
1. Farmakopea Polska VI
2. „Farmacja praktyczna”, R. Jachowicz, Wydawnictwo lekarskie PZWL, 2010,
str. 332-333
3. „Farmacja stosowana”, S. Janicki,  A. Fiebig, M. Sznitowska, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, wydanie IV, 2008 r, str. 585-614
4. „Kompendium leczenia bólu”, M. Malec-Milewska, J. Woroń, Medical Education
Sp. z o.o., Warszawa 2012, str.186-188
5. „Zalecenia postępowania w bólu pooperacyjnym AD 2014” H. Misiołek, M. Cettler,
J. Woroń, J. Wodliczek, J. Dobrogowski, E. Mayzner-Zawadzka, Ból 2014, Tom 14,
Nr 3, Str.22-50, DOI 10.5604/1640324x.1117121
6. „Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej”, Grupa Robocza pod przewodnictwem K. Zawadzkiej, Medycyna praktyczna, wydanie specjalne 4/2009
7. „Zasady profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w ortopedii i traumatologii narządu ruchu, D. Chmielewski, A. Górecki, D. Kusz, P. Małdyk, W. Marczyński,
W. Tomkowski, Forum Zakrzepica, aktualizacja z 18.02.2014
8. https://www.zakrzepica24.pl/profilaktyka-i-leczenie/leczenie
9. „Masaż sportowy z elementami odnowy biologicznej”, L. Magiera, R. Walaszek, wydawnictwo BIOSPORT, Kraków 2008r., str 18-23, 431-434
10. „Masaż z elementami rehabilitacji”, T. Kasperczyk, L. Magiera, D. Mucha, R. Walaszek, wydawnictwo REHMED, Kraków 2009 r., str. 56, 180, 221-252,296
11. „Fizjoterapia”, A. Strabuzyńska-Lupa, G. Straburzyński, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Wydanie III, Warszawa 2007r.,
12. „ Właściwości mechaniczne tkanki kostnej gąbczastej zmienionej patologicznie”, M. Kozuń, A. Nikodem, Aktualne Problem Biomechniki, Nr 5/20011, str. 69-74
13. „Wytyczne dla lekarzy rodzinnych dotyczące suplementacji witaminy D”, K. Buczkowski, S. Chlabicz, J. Dytfeld, W. Horst-Sikorska, A. Jaroszyński, P. Kardas, M. Marcinkowska, J. Siebert, M. Tałataj, Forum Medycyny Rodzinnej, 2013, tom 7, nr 2, str. 55-58