11.2015 – „Choroba wrzodowa, odbijanie i wzdęcia, kamica żółciowa i zapalenie trzustki.”

listopad 2015, nr 111/89 online

 

   Zazwyczaj jesteśmy świadomi zaburzeń związanych z odżywianiem, pasażem treści pokarmowej i wypróżnieniami. Tego typu nieprawidłowościom często towarzyszy ból brzucha. Powinniśmy pamiętać, że jeżeli dodatkowo występują gorączka, biegunka lub uporczywe zaparcia, pojawia się krew w stolcu, nudności, wymioty lub żółtaczka zawsze wymagana jest konsultacja lekarska. Ból brzucha może pochodzić z różnych narządów i tkanek znajdujących się w obrębie jamy brzusznej. Impulsy pochodzące, na przykład z klatki piersiowej, pleców lub miednicy mogą być czasami interpretowane jako pochodzące z brzucha. Przykładowo, pacjenci z zawałem serca częściej uskarżają się na ból w nadbrzuszu niż ból w klatce piersiowej.

    Istnieje wiele możliwych przyczyn bólu odczuwanego w obrębie jamy brzusznej, zaliczamy do nich między innymi:

1)    Przyczyny neurologiczne:

a)    półpasiec;
b)    podrażnienie nerwów.

2)    Owrzodzenia:

a)    choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy.

3)    Stany zapalne:

a)    zapalenie przełyku;
b)    zapalenie błony śluzowej żołądka;
c)    zapalenie trzustki;
d)    zapalenie pęcherzyka żółciowego;
e)    zakażenie lub zapalenie wątroby;
f)    zapalenie uchyłków jelita grubego;
g)    zapalenie wyrostka robaczkowego.

4)    Zaburzenia funkcjonalne przewodu pokarmowego:

a)    dyspepsja;
b)    dysfunkcja zwieracza Oddiego;
c)    zespół jelita drażliwego.

5)    Nowotwory:

a)    rak wątroby;
b)    rak trzustki;
c)    rak żołądka.

6)    Problemy sercowo-naczyniowe:

a)    zawał mięśnia sercowego;
b)    niewydolność naczyń krezkowych;
c)    tętniak aorty brzusznej.

7)    Niedrożność jelit:

a)    zrosty pooperacyjne;
b)    stan zapalny;
c)    rak jelita grubego.

8)    Problemy układu moczowego:

a)    kamienie nerkowe;
b)    zakażenia dróg moczowych;
c)    nowotwory nerki i pęcherza.

9)    Ginekologiczne:

a)    torbiele jajników;
b)    infekcja jajowodu;
c)    ciąża pozamaciczna;
d)    nowotwory złośliwe macicy lub szyjki macicy;
e)    endometrioza.

   Nazwą „wrzód trawienny” określa się ubytki śluzówki żołądka, którym towarzyszy naciek zapalny i martwica. Przyczyną rozwoju tej choroby jest zaburzenie równowagi pomiędzy czynnikami drażniącymi (kwas solny, pepsyna) i ochronnymi (prawidłowo ukrwiona, pokryta śluzem błona śluzowa) przewodu pokarmowego. Wrzody trawienne pojawiają się w obrębie błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy. Pacjent może mieć w tym samym czasie wrzody żołądka i dwunastnicy.

   U wielu osób cierpiących na  chorobę wrzodową nie obserwujemy żadnych objawów. Inni uskarżają się na bóle brzucha, zlokalizowane w nadbrzuszu. Spożycie posiłku może łagodzić lub zaostrzyć te dolegliwości. Wrzodom trawiennym mogą towarzyszyć również takie objawy jak nudności, wymioty, wzdęcia czy uczucie pełności. Najbardziej niebezpiecznymi objawami wrzodów są krwawienia. Mogą one być powolne i niezauważalne, ale mogą też powodować zagrażające życiu krwotoki. Powikłaniem wrzodów, które krwawią powoli może być anemia, z towarzyszącym jej zmęczeniem, osłabieniem, bladością skóry. Z krwawieniem gwałtownym mogą pojawić się smoliste stolce z dużą ilością krwi. U osób z krwawiącymi wrzodami mogą występować również wymioty koloru czerwonego lub wyglądem przypominające fusy. Objawy gwałtownego krwawienia wymagają natychmiastowej pomocy medycznej.

   Głównymi przyczynami rozwoju choroby wrzodowej są: zakażenie Helicobacter pylori i stosowanie leków z grupy niesteroidowych leki przeciwzapalne (NLPZ). Helicobacter pylori to bakteria bytująca w żołądku. Zrozumienie, że może powodować owrzodzenia było jednym z najważniejszych odkryć medycznych pod koniec XX wieku. Dr Barry Marshall i dr J. Robin Warren otrzymali w 2005 roku Nagrodę Nobla w dziedzinie medycyny właśnie za to odkrycie. Osoby zakażone H. pylori są narażone na  zwiększone ryzyko zachorowania na wrzody trawienne. Obecnie pacjent z rozpoznaniem choroby wrzodowej może wykonać testy w kierunku stwierdzenia obecności H. pylori. Ma do dyspozycji szereg nieinwazyjnych testów, także dostępnych w aptece. Należą do nich test oddechowy, testy z krwi oraz test wykrywający antygeny H. pylori w kale.  Farmakoterapia takiego zakażenia powinna być przeprowadzona z wykorzystaniem kilku preparatów. Stosuje się leki hamujące wydzielanie kwasu żołądkowego, najczęściej z grupy inhibitorów pompy protonowej (IPP) wraz z terapią antybiotykową. Najczęściej stosowanym schematem jest: IPP + amoksycylina + metronidazol (lub klarytromycyna) przez 10–14 dni, co pozwala na skuteczną eradykcję H. pylori.

   NLPZ są grupą leków, zwykle stosowanych w leczeniu bólu różnego pochodzenia. Wchodzą one także w skład w niektórych leków łączonych. Stosowanie, a wręcz nadużywanie NLPZ jest bardzo powszechne, ponieważ wiele z tych leków jest dostępnych bez recepty. NLPZ mogą powodować owrzodzenia, zaburzając naturalną barierę ochronną żołądka i dwunastnicy, chroniącą przed działaniem soku żołądkowego. Działają również przeciwzakrzepowo, co jest niebezpieczne przy krwawiących owrzodzeniach. Pacjenci przyjmujący leki z tej grupy długotrwale lub w wysokich dawkach mają większe ryzyko rozwoju choroby wrzodowej. Dlatego korzystne może jest włączenie do terapii IPP.

   ajważniejszym obecnie badaniem, wykorzystywanym do rozpoznania choroby wrzodowej jest badanie endoskopowe – gastroskopia. Pozwala ona na potwierdzenie choroby, wykrycie obecności H. pylori i pobranie wycinków do dalszych badań.

   Farmakoterapia choroby wrzodowej polega przede wszystkim na zobojętnieniu działania kwasu żołądkowego. Najczęściej stosowane są leki z grupy IPP. Omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, esomeprazol, należące do tej grupy hamują produkcję kwasu solnego przez pompę protonową znajdującą się w komórkach okładzinowych błony śluzowej żołądka. 30-60 minut po zażyciu leku pacjent powinien spożyć posiłek. Pominięcie zaplanowanego posiłku może osłabić efektywność leku. W terapii choroby wrzodowej stosowane są także preparaty zobojętniające działanie kwasu żołądkowego, osłaniające niszę wrzodową lub antagoniści receptora H2, zmniejszający spoczynkową produkcję kwasu solnego (ranitydyna, famotydyna).

   Większość wrzodów trawiennych po zastosowaniu odpowiedniej i konsekwentnej terapii ulega wyleczeniu. Czasami konieczne jest dodatkowo kontrolne badanie gastroskopowe po 6–8 tygodniach od zakończenia terapii. Podczas zakażeni H. pylori bardzo istotne jest przyjęcie całej, zaleconej przez lekarza dawki antybiotyku, w celu uniknięcia rozwoju lekooporności.

   Istnieje wiele mitów na temat powstawania wrzodów trawiennych. Jednakże trzeba zaznaczyć, że wrzody nie są spowodowane przez negatywne emocje czy pokarm.  Niektóre produkty mogą podrażniać wrzód, który już istnieje, jednak jedzenie pikantnych potraw nie jest bezpośrednią przyczyną jego powstania. Stres, alkohol, ostre przyprawy, picie kawy mogą sprzyjać rozwojowi choroby, jednak nie są uważane za jej przyczyny.

 

 

 

 

   Problem gazów jelitowych jest często problemem wstydliwym, aczkolwiek dotyczącym większości z nas. Powstają one jako produkt uboczny rozkładu węglowodanów i mogą przyczynić się do poczucia wzdęcia, odbijanie, skurczów brzucha i wiatrów. Objawy te są zazwyczaj krótkotrwałe i mijają po uwolnieniu gazów w postaci odbijania lub wiatrów. Odbijanie jest procesem fizjologicznym wynikającym z uwolnienia połkniętego powietrza gromadzącego się w żołądku. Wzdęcia odczuwane są jako uczucie pełności w przewodzie pokarmowym, mogące wynikać również z nagromadzenia gazów lub treści pokarmowej. Gazy gromadzące się w prawej górnej części jelita mogą powodować bóle sugerujące zaburzenia funkcji pęcherzyka żółciowego. Z kolei gaz, który gromadzi się w lewej, górnej części jelita może promieniować do klatki piersiowej  i naśladować ból serca.

   Wszyscy połykamy powietrze podczas jedzenia. Jednakże proces ten może być nasilony podczas żucia gumy, picia napojów gazowanych czy używaniem źle dopasowanych protez zębowych.  Może być również związany ze schorzeniami przewodu pokarmowego, takimi jak: refluks, celiakia czy zespół jelita nadwrażliwego. Niektóre oligosacharydy zawarte w fasoli, brokułach, brukselce, kapuście, kalafiorach nie ulegają strawieniu w jelicie cienkim i docierają do okrężnicy, gdzie są metabolizowane przez bakterie do wodoru i dwutlenku węgla powodując tym samym wzdęcia. Wielu pacjentów odczuwa również dyskomfort po spożyciu mleka czy serów. Wynika on z braku enzymu – laktazy, która jest niezbędna w procesie trawienia laktozy zawartej w mleku. Stan ten określany jest nazwą nietolerancji laktozy. Innymi przyczynami wzdęcia i gazów mogą być: nadmierny rozwój bakterii fizjologicznie bytujących w jelicie grubym lub chroniczne zaparcia.

Pacjenci powinni wyeliminować z diety napoje gazowane, kalafior, brokuły, kapustę, fasolę, otręby i produkty mleczne. Do złagodzenia objawów może przyczynić się zastosowanie produktów zawierających simetikon lub dimetikon.

   W skład kamieni żółciowych wchodzi cholesterol i sole żółciowe, tworzące złogi w pęcherzyku żółciowym lub w przewodach żółciowych. Mogą one powodować zablokowanie wspomnianych przewodów. W sporadycznych przypadkach mogą blokować przepływ enzymów trawiennych z trzustki, ponieważ przewód żółciowy wspólny i przewód trzustkowy łączą się i żółć oraz sok trzustkowy dostają się do dwunastnicy w jednym miejscu tworząc bańkę wątrobowo-trzustkową (zwaną bańką Vatera), utrzymywaną przez zwieracz Oddiego. Blokada ta może powodować zapalenie trzustki. Niedrożności dróg żółciowych towarzyszą objawy takie jak: ból brzucha, nudności i wymioty lub żółtaczka. Ból zwykle zlokalizowany jest w górnej części brzucha, ale może promieniować do innych tkanek i narządów. Trwa zazwyczaj od 30 minut do godziny, towarzyszą mu pocenie się, nudności, wymioty. Atak kamieni żółciowych może również powodować ból w klatce piersiowej, odczuwany jako ból serca. Stan zapalny pęcherzyka żółciowego, zapalenie dróg żółciowych lub kamica trzustkowa (gdy kamień blokuje odpływ soku trzustkowego) może spowodować gorączkę, dreszcze, silny ból brzucha lub żółtaczkę, co wymaga natychmiastowej wizyty u lekarza.

   Czynnikami usposabiającymi do rozwoju kamieni żółciowych są: płeć żeńska, podeszły wiek, otyłość, wysoki poziom cholesterolu we krwi, podawanie leków zawierających estrogeny, szybka utrata masy ciała, cukrzyca i ciąża.  

   Jeśli dolegliwości pęcherzyka żółciowego przytrafiają się sporadycznie i nie są silne, można ratować się środkami rozkurczającymi oraz żółciopędnymi i przeciwzapalnymi. Jeżeli bóle nawracają i długo się utrzymują, wymagają konsultacji lekarskiej. Szybkiej wizyty u specjalisty wymaga także pojawienie się żółtaczki (świadczy ona o poważnych zaburzeniach pracy wątroby). Natomiast, jeżeli napad kolki trwa dłużej niż trzy godziny, trzeba natychmiast wezwać pogotowie, bowiem utrzymujące się ostre zapalenie pęcherzyka może doprowadzić do groźnych powikłań, np. zapalenia trzustki czy otrzewnej.

   Ostre zapalenie trzustki powstaje w wyniku nadmiernej aktywacji enzymów trzustkowych, których fizjologiczną rolą jest trawienie pokarmów. W efekcie może dochodzić do samotrawienia i zniszczenia trzustki oraz okolicznych tkanek. Jednocześnie rozwija się silna reakcja zapalna zarówno miejscowa, jak i uogólniona. Najczęstszymi przyczynami rozwoju tej choroby są kamienie żółciowe lub nadmierne spożycie alkoholu, ale może być to również: hiperlipidemia, niektóre leki czy urazy jamy brzusznej. Objawem ostrego zapalenia trzustki jest silny ból brzucha, u niektórych promieniujący do pleców lub opasujący. Mogą mu towarzyszyć gorączka, tachykardia, porażenie perystaltyki, żółtaczka lub duszności.

   Z kolei przewlekłe zapalenie trzustki jest chorobą w przebiegu której dochodzi do nieodwracalnych zmian w obrębie tego narządu. Jej najczęstszą przyczyną jest nadużywanie alkoholu i palenie papierosów. Objawem jest ból brzucha, pojawiający się po posiłku lub niezależnie od jedzenia i jak w przypadku ostrego zapalenia może być promieniujący, trwający nawet wiele lat i często towarzyszy mu chudnięcie i biegunka.  

   Charakterystyka bólu brzucha jest bardzo istotna dla odpowiedniego zdiagnozowania jego przyczyny. Rodzaj bólu (ostry, tępy, skurcze, palący, przenikliwy), jego położenie i zależność od posiłku, częstotliwość wypróżnień są ważnymi informacjami, które należy przekazać lekarzowi. Istotny jest również czas trwania bólu, promieniowanie do innych obszarów ciała i związek z objawami, takimi jak żółtaczka, nudności, wymioty, krwawienia, biegunki lub zaparcia. Na podstawie historii i badania fizycznego lekarz może mieć jasne pojęcie o przyczynie bólu, więc stawiana jest diagnoza, a leczenie może być natychmiast rozpoczęte. W innych okolicznościach wykorzystywane są testy diagnostyczne, badania laboratoryjne i badania obrazowe w celu ustalenia przyczyny bólu brzucha.