11.2013 – „Witaminy w recepturze aptecznej. Część druga.”

listopad 2013, nr 87/65 online

 

   W poprzednim artykule rozpoczynającym cykl prac na temat witamin w recepturze aptecznej nie odnosiliśmy się celowo do sposobu stosowania witaminy A w recepturze, nie podaliśmy „złotego przepisu” na recepty złożone z tą witaminą. Przedstawiliśmy skromny zarys – ku przypomnieniu – właściwości biologicznych witaminy A, z odniesieniem do celowo niekompletnych danych na temat preparatów dostępnych na rynku w formie umożliwiającej stosowanie w leku złożonym. Zamiarem naszym było wywołanie odrobiny dyskusji w środowisku aptekarskim – farmaceutów praktyków, co – sądząc po listach chyba nam się udało.

   W obecnym artykule, który mamy nadzieję stanie się odpowiedzią na zapytania czytelników, chcielibyśmy zastanowić się nad zastosowaniem witaminy A w recepturze, mając na uwadze przede wszystkim aspekt formalno-prawny (choć bliżej nam do nauki niż prawa), a na drugim miejscu także aspekt naukowy – merytoryczny.

   Kolejność celowa, biorąc pod uwagę obecne uwarunkowania funkcjonowania szeroko pojętej ochrony zdrowia. Ale podchodząc tak na przysłowiowy „zdrowy rozum” kolejność powinna być odwrotna, to względy merytoryczne powinny stanowić priorytet w kwestii stanowienia prawa wykonywania leków (nie tylko recepturowych). Niestety, jesteśmy świadkami sytuacji, gdzie względy merytoryczne przegrywają z prawem stanowionym, które często jest bardzo zagmatwane, żeby nie powiedzieć, że w niektórych aspektach ze sobą sprzeczne.

   Ale do rzeczy. Zgodnie z obowiązującym rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 8 października 2002 r. w sprawie wydawania z apteki produktów leczniczych i wyrobów medycznych, czytamy w §3.1., że osoba sporządzająca lek recepturowy do wykonania leku recepturowego stosuje surowiec o najniższym stężeniu, jeśli dany surowiec występuje w kilku stężeniach, a stężenie tego surowca nie zostało w recepcie określone – tabela 1. W związku z takim zapisem, należy w naszym odczuciu podzielić zapisy witaminy A na receptach złożonych na te w jednostkach „j.m.” – czyli zapis z podaniem dawki/stężenia i na te „inne” w gramach bądź w mililitrach – czyli zapis z podaniem ilości. Zatem, jeżeli nie określono w recepcie stężenia surowca (np. zapis: Vit. A liquidum 2,0 lub Vit. A liquidum 2,0ml) – a jest to zapis ilości, to należy użyć 2,0g lub 2,0ml surowca o najmniejszym stężeniu z zarejestrowanych. Z kolei przy zapisie typu: Vit. A liquidum 250 000 j.m. mamy do czynienia z zapisem stężenia, i wydaje się zasadnym użycie produktów dopuszczonych do obrotu na terenie RP zamieszczonych w Urzędowym Wykazie Produktów Leczniczych Dopuszczonych do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz wskazanych w rozporządzeniu MZ z 2012 r.

Tabela 1. Skan fragmentu rozporządzenia Ministra Zdrowia „…w sprawie wydawania z apteki produktów leczniczych i  wyrobów medycznych.”

   Jak się to ma do witaminy A omawianej w poprzednim artykule? Przedstawiliśmy preparaty witaminy A dostępne na rynku celowo pomijając jeden. Zauważyły to dociekliwe Czytelniczki. Byliśmy ciekawi, czy większość farmaceutów-aptekarzy dostrzegła tę jakże subtelną różnicę. Różnica – oprócz oczywiście podmiotu wytwarzającego – tkwi w stężeniu witaminy A i wynosi ona około 63 j.m. witaminy A, czyli 0,037mg witaminy A w jednej kropli, co daje 2,7 mg w mililitrze. W mililitrze różnica dawki witaminy A wynosi ok 10%.

   W związku z powyższym nasuwa się, dość istotne pytanie: dlaczego dopuszczono do obrotu preparaty o tak zbliżonej dawce, czy po to, aby ułatwić sporządzanie leku recepturowego i skuteczną farmakoterapię, czy może raczej dlatego, aby wprowadzić nazwijmy to „mały zamęt”. Szczególnie zasadne staje się to pytanie, jeśli spojrzymy na zawartość witaminy A w jednej kropli w j.m. Większość z nas uznałaby to za literówkę i stwierdziła, że to preparaty tożsame – tabela 2.

   W świetle prezentowanych dotychczas aktów prawnych i informacji, do sporządzenia leku recepturowego powinniśmy użyć witaminy A z Preparatu 1 (preparaty omówione w poprzednim artykule w ogóle nie wchodzą w rachubę ze względu na wyższe stężenie witaminy A).

   Spróbujmy prześledzić, jak to wychodzi w obliczeniach na podstawie dość popularnej w typie hipotetycznej recepty zawierającej witaminę A – przykład 1.

 

 

 

 

   Do wykonania tej recepty potrzebuję 300.000 j.m. witaminy A. Zakładamy użycie Preparatu 1: jedna kropla zawiera 1607 j.m., stąd też potrzebujemy zużyć:

   Odmierzenie takiej ilości kropli byłoby zbyt uciążliwe, należy więc przeliczyć na gramy. W 1 ml mamy 45 000 j.m., to 300 000 j.m. będzie w 6,6666 ml.

 

   Gęstość tych kropli wynosi… – niestety, mimo usilnych starań nie jesteśmy w stanie dotrzeć do takiej informacji zwłaszcza, że nawet w ulotce informacyjnej pacjent jest zobligowany do odmierzania nawet 200 kropli na dawkę. Tak, więc pozostaje nam po pierwsze eksperymentalne ustalenie gęstości kropli, co w warunkach aptecznych może być dość uciążliwe. W trakcie wyznaczania eksperymentalnego proszę brać pod uwagę, że jest to wartość wyznaczona dla konkretnej serii i nie możemy brać odpowiedzialności za ewentualne różnice. Drugą drogą rozwiązania jest żmudne liczenie ilości kropli.

   Gdybyśmy zastosowali drugi preparat to jedna kropla zawiera 1670 j.m., czyli potrzebujemy:

 

   W 1 ml mamy 50.000 j.m., to 300 000 będzie w 6 ml. Gęstość tych kropli wynosi 1,083, stąd potrzebuję 6,5 g roztworu witaminy A z Preparatu 2.

   Z przedstawionych obliczeń widać wyraźnie, że różnice nie są zbyt duże. Jako farmaceuci staramy się oczywiście o dokładne wykonanie preparatu. Mimo wszystko, jednak zawsze wykonujemy preparat z większą lub mniejszą dokładnością. Tolerancja tej dokładności jest nam zawsze narzucona z góry zazwyczaj na podstawie monografii farmakopealnej. Podobnie preparaty handlowe są wykonywane z określoną dokładnością. Zgodnie z ustaleniami przeprowadzonymi przez nas w trakcie rozmów z przedstawicielami przemysłu – ponieważ brak jest farmakopealnej normy dotyczącej dokładności dozowania i dokładności dawki tego typu preparatów – przyjmuje się tak samo, jak normy dla preparatów jednodawkowych, czyli bez wdawania się w szczegóły, około 10%. Tak więc różnice w tolerancji między różnymi seriami tego samego preparatu mogą być takie same, jak różnica pomiędzy Preparatem 1 i Preparatem 2.

   Powyżej napisaliśmy, że różnice wynikające z dawki określonej przez producenta wynoszą ok. 10%, ale nie braliśmy pod uwagę tolerancji dokładności technologicznej i tolerancji wynikającej z różnej gęstości preparatu. Przyjrzyjmy się bliżej danym podawanym przez producentów – tabela 2.

   Zgodnie z wykonanymi obliczeniami, różnica w ilości poszczególnych preparatów wynosi 10 % dawki. Na podstawie tabeli 2

w Preparacie 1 mamy:

28 kropli/ml x 10 ml, czyli w opakowaniu 280 kropli x 1607 j.m. = 449 960 j.m. w opakowaniu.

w Preparacie 2 mamy:
30 kropli/ml x 10 ml, czyli w opakowaniu 300 kropli x 1670j.m. = 501 000 j.m. w opakowaniu.

   Różnica wynosi 51040 j.m. na opakowanie jednostkowe, czyli 10 ml.

   Otwartym pytaniem pozostaje kwestia, w jakim celu został wprowadzony na rynek preparat różniący się od obecnego na rynku o 10%. Bo idąc tym tropem, można oczekiwać, że w przyszłości może zostać wprowadzony na rynek preparat witaminy A o stężeniu np. 1 j.m. w 1 ml i wówczas ten preparat należałoby stosować do receptury. Na tym etapie większość z nas aptekarzy stwierdziłaby, że no cóż, trudno, w takim razie mogę do receptury zgodnie z Rozporządzeniem Ministra z 2002 r. stosować jedynie Preparat 1, w przeciwnym razie popełniam błąd i narażam się na sankcje np. stracę refundację. Otóż nie, ponieważ jest jeszcze rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2012, również obowiązujące – tabela 3, w którym czytamy, że jako surowiec do receptury możemy stosować zarówno preparat: Vitaminum A (Retinolum) płyn doustny, jak i preparat Vitaminum A Hasco (Retinolum) krople doustne, roztwór, jak i Vitaminum A (Retinoli palmitas) krople doustne, roztwór.

 

   Tak, więc z tego zapisu wynika, że do receptury możemy wziąć:

 

 

1. Preparat Vitaminum A (Retinolum) zarejestrowany jako płyn doustny – oczywiście w najmniejszym zarejestrowanym stężeniu (zgodnie z rozp. MZ z 2002 r.),
2. Preparat Vitaminum A Hasco (Retinolum) zarejestrowany jako krople doustne, roztwór – oczywiście w najmniejszym zarejestrowanym stężeniu (zgodnie z rozp. MZ z 2002 r.),
3. oraz Preparat Vitaminum A (Retinoli palmitas), krople doustne, roztwór, – oczywiście w najmniejszym zarejestrowanym stężeniu (zgodnie z rozp. MZ z 2002 r.).

 

 

   Informacji dotyczących poszczególnych preparatów moglibyśmy szukać w Charakterystykach Produktów Leczniczych – niestety CHPL-i dotyczących preparatów witaminy A na próżno szukać na stronie Urzędu Rejestracji.

   Tak, więc nie należy się obawiać, tak jak nasze uważne Czytelniczki, które nadesłały zapytanie, że sugerowaliśmy wykorzystywanie do receptury niewłaściwych preparatów witaminy A, ponieważ Vitaminum A i Vitaminum A Hasco są dla rozporządzeniodawcy różnymi preparatami.

 

   Kwestią do rozstrzygnięcia pozostaje, czy mając taki zapis, jak na recepcie Przykład 1, możemy do wykonania użyć preparatu Vitaminum A Hasco? Czy do tego stopnia jest to inny preparat? Ale w tej kwestii powinien o opinię do Konsultanta Krajowego wystąpić NFZ, a odpowiedź powinna być – naszym skromnym zdaniem – twierdząca, że owszem, możemy. Podobnie – w naszym mniemaniu – do użycia w recepturze powinien być dopuszczony preparat witaminy A – roztwór olejowy (patrz artykuł poprzedni), jako praktycznie witamina A „in substantia”, czyli jako surowiec recepturowy.

   Uważamy, że Konsultant Krajowy i Władze Samorządu Aptekarskiego powinny zasugerować Ministerstwu Zdrowia zmianę w rozporządzeniu z 2002 r. tak, aby niemożliwym była sytuacja wprowadzania na rynek coraz to bardziej rozcieńczonych form witaminy A. Przecież im bardziej rozcieńczona forma, tym więcej substancji dodatkowych. I dalej, im bardziej rozcieńczona forma, tym więcej rozcieńczonego preparatu należy wprowadzić do realizowanego składu recepty, np. kosztem vehiculum. Przy takim toku postępowania, wykonanie postaci leku o określonej masie (np. 2,0g czopki), może okazać się w przyszłości niewykonalne. Smutnym jest to, że nasze pole działalności zawodowej zajmują i to nie tylko w recepturze, kwestie zastanawiania się niejednokrotnie z lękiem nad interpretacją coraz bardziej zawiłych, wieloznacznych i niezrozumiałych do końca przepisów, niż rzeczowa merytoryczna dyskusja o leku i pacjencie.   

Tabela 3. Skan fragmentu rozporządzenia Ministra Zdrowia „…w sprawie leków, które mogą być traktowane, jako surowce farmaceutyczne przy sporządzaniu leków recepturowych.”

 
   To może na koniec jeszcze inna interpretacja – oczywiście nasza subiektywna. W związku z takim zapisem prawnym rozporządzeń, szczególnie tego z 2002 r., może należy rozdzielić zapisy witaminy A na receptach złożonych na te w jednostkach „j.m.” – czyli zapis z podaniem dawki/stężenia i na te „inne” w gramach bądź w mililitrach – czyli zapis z podaniem ilości. Może należy zastanowić się nad obowiązkiem zapisu lekarskiego witaminy A na receptach złożonych tylko i wyłącznie w postaci j.m. Zatem, jeżeli nie określono w recepcie stężenia surowca (np. zapis: Vit. A liquidum 2,0 lub Vit. A liquidum 2,0ml) – a jest to zapis ilości, to należy użyć 2,0 g lub 2,0 ml surowca o najmniejszym stężeniu z zarejestrowanych. Z kolei przy zapisie typu: Vit. A liquidum 250 000 j.m. mamy do czynienia z zapisem stężenia i wydaje się zasadnym użycie produktów dopuszczonych do obrotu na terenie RP, zamieszczonych w Urzędowym Wykazie Produktów Leczniczych Dopuszczonych do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz wskazanych w rozporządzeniu MZ z 2012 r. (tabela 3).