11.2013 – „Antybiotykooporność – coraz większe zagrożenie.”

Problem antybiotykooporności drobnoustrojów jest jednym z najpoważniejszych wyzwań współczesnej medycyny, bagatelizowanym w zasadzie już od momentu wykrycia pierwszego antybiotyku przez Aleksandra Fleminga, który w trakcie wykładu odbierając nagrodę Nobla przestrzegał, że „Mogą nadejść czasy gdy penicylina będzie mogła być kupiona przez każdego w sklepie. Istnieje więc niebezpieczeństwo, że niewykształcony (nieświadomy) człowiek będzie ją przyjmował w zbyt niskiej dawce i drobnoustroje poddawane subletalnym dawkom leku staną się oporne.” Po latach poszukiwań i odkryciu „cudownych leków”, za jakie uważano antybiotyki, medycyna ponownie staje w obliczu braku opcji leczenia zakażeń bakteryjnych. Na naszych oczach rozgrywa się dramat wyścigu, w którym bakterie pokonują bariery terapeutyczne. Sytuacje, które do niedawna nie stanowiły zagrożenia dla pacjentów, stają się realnym niebezpieczeństwem dla ich zdrowia i życia. Niestety dzieje się tak w dużej mierze na nasze własne życzenie – w efekcie nadmiernego i niewłaściwego gospodarowania lekami przeciwdrobnoustrojowymi. Dynamika świata bakterii przechytrzyła możliwości walki z chorobotwórczymi patogenami człowieka. Na podstawie danych Europejskiego Centrum Profilaktyki i Kontroli Zakażeń (ang. European Centre for Disease Prevention and Control) z powodu zakażeń wywoływanych przez bakterie oporne na wszystkie dostępne antybiotyki w Unii Europejskiej umiera co roku około 25 000 pacjentów (1). Antybiotykooporność, która do niedawna w powszechnej opinii kojarzyć się mogła jedynie ze zjawiskiem ze sfery badań naukowych, staje się naszą codziennością. Walka z zahamowaniem rozprzestrzeniania się tego zjawiska, jest możliwa tylko wtedy, gdy terapia antybiotykami stanie się procesem opartym na wiedzy i odpowiedzialności. Wymaga to kształtowania świadomości środowisk medycznych – lekarzy, farmaceutów, mikrobiologów, ale też samych pacjentów.

Z punktu widzenia zjawiska lekooporności przewagą lecznictwa zamkniętego w procesie walki z zakażeniami wywoływanymi lekoopornymi drobnoustrojami jest większa kontrola diagnostyczna i terapeutyczna. Jednak to w praktyce pozaszpitalnej używa się znacząco więcej antybiotyków i dlatego zjawisko lekooporności pojawiającej się w efekcie nadużywania, bądź niewłaściwego stosowania antybiotyków dotyczy w coraz większym stopniu również zakażeń nabywanych w środowisku pozaszpitalnym (wywoływanych przede wszystkim przez pneumokoki ale także pozaszpitalne szczepy Staphylococcus aureus, czy Escherichia coli). Dodatkowo utrudnienia racjonalnej antybiotykoterapii w opiece ambulatoryjnej wynikają z ograniczonych możliwości diagnostyki mikrobiologicznej i zaplanowania antybiotykoterapii celowanej, ukierunkowanej na walkę z konkretnym, potwierdzonym w badaniach patogenem.

Zachowaniem szczególnego ryzyka, wpisującym się w obszar nadużywania stosowania antybiotyków i związanej z tym presji antybiotyków na środowisko, jest samoleczenie antybiotykami. Racjonalne przyjmowanie leków w leczeniu objawów lub dolegliwości diagnozowanych samodzielnie przez pacjenta, bez konsultacji z lekarzem jest możliwe, ale przy spełnieniu określonych warunków. Po pierwsze, korzyści wynikające ze stosowania leku powinny znacznie przewyższać wynikające z tego tytułu ryzyko, ponadto prawdopodobieństwo przedawkowania lub niewłaściwego użycia leku powinno być odpowiednio niskie, pacjent powinien być w stanie sam zdiagnozować wskazania do zastosowania leku, powinna istnieć możliwość właściwego i dostatecznego oznakowania leku i wreszcie ocena bezpieczeństwa i efektywności leku powinna być możliwa bez konieczności konsultacji z lekarzem. Żaden z wymienionych warunków nie jest spełniony w odniesieniu do antybiotykoterapii. Trzeba pamiętać, że decyzja o włączeniu antybiotyku do terapii wymaga aktualnej wiedzy mikrobiologicznej, farmakologicznej i epidemiologicznej, często również wykonania niezbędnych badań diagnostycznych. Dodatkowo specyfika grupy leków przeciwdrobnoustrojowych polega między innymi na wieloczynnikowym uwarunkowaniu skuteczności ich działania, która zależy przede wszystkim od wrażliwości drobnoustroju, penetracji antybiotyku do miejsca zakażenia oraz stężenia, koniecznego do osiągnięcia efektu bakteriobójczego lub bakteriostatycznego.

Potencjalnym źródłem antybiotyku podczas procesu samoleczenia, poza pozyskaniem wbrew prawu leku z apteki, są pozostałości leku po poprzednich kuracjach. Możliwość „przetrzymania” antybiotyku pojawia się, kiedy ilość antybiotyku przepisanego na recepcie jest większa niż potrzebna do pojedynczej kuracji, gdy występują działania niepożądane uniemożliwiające dalsze przyjmowanie leku, a także w sytuacji, gdy lek przyjmowany jest niezgodnie z zaleceniami lekarza i zostaje odstawiony po ustąpieniu objawów, bez zakończenia przepisanej kuracji. Inne sytuacje dostępu do antybiotyku z pominięciem konsultacji z lekarzem, to na przykład otrzymanie leku od rodziny, przyjaciół, czy sąsiadów, którzy nie wykorzystali przepisanych im leków. Przetrzymywanie pozostałości leków po poprzednich kuracjach stwarza potencjalne ryzyko niepotrzebnego i niewłaściwego ich użycia, dlatego powinny one być oddawane do apteki w celu utylizacji. Kolejnym przykładem pozyskania antybiotyku „na zapas”, jest przepisanie lub wymuszenie przepisania antybiotyku przez lekarza „na wszelki wypadek”, z uwagą o braku konieczności rozpoczęcia antybiotykoterapii „od razu”, ale z zaleceniem obserwowania rozwoju choroby i przyjęcia antybiotyku w razie nieustępowania lub pojawiania się kolejnych symptomów świadczących o zakażeniu bakteryjnym. Rozpoczynanie samoleczenia tak pozyskanym antybiotykiem, na podstawie samodzielnie zdiagnozowanych przez pacjenta objawów, bez konsultacji z lekarzem czy farmaceutą niesie za sobą ogromne ryzyko z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta, skuteczności aktualnej i kolejnych terapii, a także możliwości generowania i dalszego rozpowszechniania zjawiska oporności na antybiotyki.

Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia, Europejskiej Agencji ds. Leków oraz polskiego prawa farmaceutycznego leki przeciwbakteryjne powinny być wydawane wyłącznie na receptę (7). Niestety, wbrew racjonalnym przesłankom, aktualnej wiedzy medycznej i zaleceniom najistotniejszych instytucji w obszarze zdrowia, badania potwierdzają jednak występowanie zjawiska samoleczenia antybiotykami (2, 3, 4). Sytuacja jest tym bardziej niepokojąca, że wśród objawów wymienianych jako najczęstsze przyczyny przyjmowania antybiotyków bez wskazań lekarza znalazły się ból gardła, kaszel, objawy grypy i zapalenia oskrzeli – a więc objawy zakażeń wirusowych, wobec których antybiotyki są bezskuteczne, a powodują jedynie działania niepożądane. Co więcej, stosowanie antybiotyków w przebiegu zakażeń o innej etiologii niż bakteryjna, skutkuje niepotrzebną ekspozycją drobnoustrojów na tę grupę leków, co z kolei sprzyja szerzeniu się antybiotykooporności. Badania wykazują bezpośredni związek pomiędzy stosowaniem antybiotyków a pojawianiem się zjawiska antybiotykooporności. Najsilniejszy efekt utrzymywania się bakterii antybiotykoopornych obserwuje się miesiąc od przeprowadzonej terapii, ale może utrzymywać się on nawet do 12 miesięcy, co stanowi rezerwuar antybiotykoopornych drobnoustrojów. Skutkuje to nie tylko wzrostem populacji nosicieli lekoopornych drobnoustrojów, ale też utratą skuteczności działania antybiotyków pierwszego wyboru, koniecznością stosowania leków „z górnej półki” i wyczerpywaniem opcji terapeutycznych (5).

Dynamicznie rozwijająca się farmakoterapia dąży do zagwarantowania skuteczności leków, a jednocześnie zapewnienia bezpieczeństwa ich stosowania oraz dostępu do informacji umożliwiających lekarzom i pacjentom podejmowanie świadomych decyzji w zakresie leczenia. Współczesny otwarty i łatwy dostęp do wiedzy na temat terapii i leków zwiększa szansę na podniesienie wiedzy pacjentów, ale z pewnością niewystarczającej, aby podejmować decyzje o samoleczeniu. Samoleczenie antybiotykami jest również jednym z kluczowych tematów dostrzeżonym przez światowe i europejskie instytucje zdrowia publicznego, takie jak ECDC, a także kluczowym problemem poruszanym w ramach kampanii Europejskiego Dnia Wiedzy o Antybiotykach. Przyjmowanie antybiotyku bez potwierdzenia etiologii bakteryjnej zakażenia prowadzi do selekcji szczepów opornych, zaburza fizjologiczną florę bakteryjną, która może nabywać nowe mechanizmy oporności i stanowić źródło genów oporności dla potencjalnych patogenów człowieka. Zachowanie zasad racjonalnej antybiotykoterapii powinno być obowiązkiem lekarzy, farmaceutów, ale i samych pacjentów – wszyscy jesteśmy odpowiedzialni za utrzymanie ich skuteczności.

   Publikacja opracowana w ramach realizacji programu zdrowotnego Ministra Zdrowia pn. „Narodowy Program Ochrony antybiotyków na lata 2011 – 2015”.

Piśmiennictwo:

1. http://ecdc2007.ecdc.europa.eu/en/eaad/Pages/EAAD2012-multimedia-news-release-infographic.aspx
2. Grigoryan L., Monnet D. L., Haaijer-Ruskamp F. M., Bonten M. J., Lundborg S., Verheij T. J.: Self-medication with antibiotics in Europe: a case for action. Current Drug Safety, 2010; 5(4): 329-32.
3. Grigoryan L., Haaijer-Ruskamp F. M., Burgerhof J. G., et al.: Self-medication with antimicrobial drugs in Europe. Emerging Infectious Diseases, 2006; 12: 452–59.
4. Olczak A., Grzesiowski P., Hryniewicz W.: Leczenie antybiotykami bez konsultacji lekarskiej w Polsce. Polski Merkuriusz Lekarski, 2006; 20(116): 151-154.
5. Costelloe C., Metcalfe C., Lovering A., Mant D., Hay A. D., consultant senior: Effect of antibiotic prescribing in primary care on antimicrobial resistance in individual patients: systematic review and meta-analysis. British Medical Journal, 2010; 340340:c2096 doi:10.1136/bmj.c2096
6. Karlowsky J. A., Kelly L. J., Thornsberry C., Jones M. E., Sahm D. F.: Trends in antimicrobial Resistance among Urinary Tract Infection Isolates of Escherichia coli from Female Outpatients in the United States. Antimicrob Agents Chemother, 2002, 46(8): 2540-2545.
7. Komunikat Komisji do Parlamentu Europejskiego i Rady. Plan działania na rzecz zwalczania rosnącego zagrożenia związanego z opornością na środki przeciwdrobnoustrojowe. Bruksela, 15.11.2011, KOM(2011) 748 wersja ost.
8. Rafii F., Hansen E. B. Jr: Isolation of Nitrofurantoin-Resistant Mutants of Nitroreductase-Producing Clostridium sp. Strains from Human Intestinal Tract. Antimicrob Agents Chemother, 1998, 42(5): 1121-1126.