11.2011 – „Zasadnośc sporządzania leków recepturowych do oczu.”

listopad 2011, nr 63/41 online

ARS FARMACEUTICA

W RECEPTURZE APTECZNEJ

 

ZASADNOŚĆ SPORZĄDZANIA

 

LEKÓW RECEPTUROWYCH DO OCZU

   Wydaje się, że rosnąca liczba gotowych produktów leczniczych, posiadających stosowne rejestracje, w pełni zapewnia pacjentom dostęp do wszystkich postaci leków niezbędnych w procesie farmakoterapii. Nowe technologie wprowadzane przy produkcji leku wykorzystywane są również do poszukiwania nowoczesnych opakowań bezpośrednich leków, gwarantujących ich właściwą jakość w trakcie przechowywania jak i w okresie stosowania. Szereg regulacji ustawowych wprowadza zasady postępowania GMP, a systemy kontroli wewnętrznych i zewnętrznych towarzyszą produkcji leku. Produkt finalny posiada kartę charakterystyki, w której wytwórca zawiera niezbędne informacje dotyczące opisu produktu z uwzględnieniem składu leku, sposobu użycia, przewidzianych interakcji, wskazań do stosowania. Z części tych informacji składa się ulotka dołączona do leku. Bezpieczeństwo stosowania leku związane jest z przestrzeganiem zapisów zawartych w ulotce i charakterystyce zarówno przez ordynującego, jak i stosującego lek.

   Pomimo szerokiej gamy produktów leczniczych dostępnych w aptekach lekarze nie zrezygnowali ze stosowania indywidualnego dawkowania, wymagającego korekty wielkości dawek przewidzianych przez producenta. Jednak w codziennej praktyce aptecznej farmaceuci napotykają trudności w dyspensowaniu leku z powodu np. braku przepisanej wielkości dawki, lub postaci leku zalecanej przez lekarza. W niektórych ulotkach dołączonych do leku gotowego brak jest informacji o możliwości podzielenia tabletki czy jej roztarcia, rozpuszczenia w celu ułatwienia jego zażycia. Jednocześnie recepty na lek złożony przepisywane przez klinicystów zawierają polecenie wykonania leku z użyciem gotowego produktu np. iniekcji, kapsułki czy tabletki. Jedną z tych grup, w których wykorzystuje się jako surowiec gotowy produkt leczniczy, są  leki stosowane w schorzeniach i diagnostyce oka. Niektóre  recepty magistralne, wymagające wykonania leku recepturowego do oka, zawierają substancje czynne niedostępne w postaci surowca farmaceutycznego. Wówczas substancje wykorzystywane  do sporządzania  kropli do oczu pozyskiwane są w warunkach receptury aptecznej z gotowych produktów leczniczych, które w swojej charakterystyce produktu nie zawierają wskazania do stosowania zalecanego przez lekarza. Prawidłowe sporządzenie leku wymaga poszukiwania rozwiązań w dostępnej literaturze, portalach naukowych dostępnych w Internecie. Farmaceuci najczęściej korzystają z monografii farmakopealnych. Zdecydowana większość poszukuje również informacji na stronach British National Formulary, część aptekarzy korzysta z informacji dostępnych w  Farmakopeach innych państw w tym Wielkiej Brytanii czy Stanów Zjednoczonych.

 

   Lekarze okuliści niejednokrotnie poszukując możliwości wyleczenia zmian chorobowych oka, zlecają wykonanie leku złożonego zawierającego antybiotyk, np. soframycynę, bacytracynę, polimyksynę, kwas fusydowy, framycetynę. W podręcznikach recepturowych opisana receptura antybiotyków dotyczy głównie kropli z gentamycyną, siarczanem neomycyny, czy nystatyną. Narastająca lekooporność jest głównym problemem w stosowaniu dostępnych antybiotyków. W badaniach klinicznych prowadzonych w ostatnich latach uzyskano pozytywne efekty leczenia alergicznych chorób oczu z miejscowym podaniem do worka spojówkowego IgE pentapeptydu oraz  cyklosporyny. Niestety, nie wszystkie wymienione preparaty są dostępne w postaci gotowych produktów leczniczych. Preparowanie postaci leku w recepturze aptecznej wymaga użycia surowca pozyskanego z gotowego produktu np. tabletki lub iniekcji. Dodatkowo należy zaznaczyć, że wykonanie tego leku odbywa się za 100% odpłatnością pacjenta. Zastosowanie gotowej postaci leku do formułowania kropli do oczu wiąże się z niebezpieczeństwem degradacji substancji czynnej w trakcie jego sporządzania, ujawnieniem działania drażniącego substancji pomocniczych związanych np. z obecnością przeciwutleniaczy w postaciach iniekcyjnych np. rongalitu. Wyliczona teoretycznie ilość substancji czynnej z gotowego produktu nie odpowiada rzeczywistej zawartości uzyskanej w sporządzonym leku recepturowym.

 

   Leczenie chorób oczu wymaga w szczególności zastosowania leku bezpośrednio aplikowanego na gałkę oczną. Ta droga podania wymaga, aby sporządzony lek był jałowy. Wymóg aseptycznego ich sporządzenia wynika z klasy czystości do jakiej zaliczamy tą grupę leków. W aptece jałowość sporządzanego leku do oczu zostaje zapewniona poprzez miejsce wykonania, sposób wykonania oraz dobór odpowiedniego opakowania. Przygotowanie preparatu o określonej czystości mikrobiologicznej wymaga przestrzeni pracy warunkującej prawidłowe jego przygotowanie, zastosowanie surowców o potwierdzonej jakości, doboru metody wyjaławiania w celu wyeliminowania zanieczyszczeń mikrobiologicznych. Dobra Praktyka Aptekarska wprowadza również wymóg opracowania w aptece procedur i związanych z nimi instrukcji w celu wyeliminowania przypadkowych działań zagrażających jakości sporządzanego leku.  

 

   Obecnie, najczęściej miejscem wykonania leku jałowego w aptece jest loża z nawiewem pionowym lub poziomym jałowego powietrza, umieszczona w recepturze poprzedzonej przedsionkiem (śluzą). W niektórych aptekach pomieszczenie receptury posiada również kontrolowaną klasę czystości między innymi poprzez zastosowany system filtrów HEPA wbudowany w system wentylacji. Wykonanie leku w warunkach aseptycznych wymaga stałej kontroli nie tylko finalnego produktu, ale wszystkich etapów jego sporządzenia. Wybór metody zależy od rodzaju użytego surowca. W aptekach wykonuje się w zdecydowanej większości sączenie mikrobiologiczne, rzadziej stosuje się metodę termicznego wyjaławiania. W procesie sporządzania kropli koloidalnych wykorzystywana jest metoda sporządzania z jałowych surowców. Dobór sprzętu do wykonania leku recepturowego musi być poprzedzony analizą dołączonej do niego dokumentacji oraz wprowadzonych metod kontroli parametrów.

   Dlatego jednym z etapów przygotowania leku recepturowego jest dokumentowanie czynności recepturowych. Wszystkie preparaty stosowane do oka, w których rozpuszczalnikiem jest woda powinny zawierać środki konserwujące. Jednak w przypadku stosowania kropli na rogówkę zranioną, lub po zabiegach operacyjnych nie jest wskazane użycie środków konserwujących. Obecnie, wśród preparatów gotowych stosowanych w postaci kropli ocznych, pojawiły się rozwiązania technologiczne dotyczące opakowań w odniesieniu do kropli nie zawierających substancji konserwujących. Są to opakowania typu ABAC umożliwiające aplikacje kropli nawet w okresie 8 tygodni po ich otwarciu dzięki zastosowaniu opakowania posiadającego w wylocie zakraplacza wbudowany filtr mikrobiologiczny (0,2µm) Producenci kropli wykorzystujący system COMOD gwarantują jałowość zawartości opakowania  do 12 tygodni stosowania. W tym przypadku tak długi okres stosowania związany jest z konstrukcją pojemnika oraz wykorzystaniem srebrnych i posrebrzanych elementów mających bezpośredni kontakt z dozowanymi kroplami. Pozostałe gotowe produkty lecznicze wydawane z apteki w postaci kropli do oczu od pierwszego otwarcia chronione są poprzez środki wspomagające i konserwujące nie dłużej niż 4 tygodnie.

 

   W odniesieniu do wykonanych w recepturze kropli do oka termin ten jest uzależniony między innymi od zastosowanego środka konserwującego i zgodnie z zapisem podanym w farmakopei, termin przydatności kropli ze środkiem konserwującym wynosi 1 miesiąc, a w przypadku otwarcia – 10 dni. Odrębną grupę leków recepturowych stanowią leki do oczu dostępne w postaci gotowych preparatów, jednak zalecanych do wykonania recepturowego z dostępnych surowców. Do tej grupy należą krople z gentamycyną, neomycyną, czy do celów diagnostycznych krople zawierające siarczan atropiny lub chlorowodorek pilokarpiny. Wykonanie w warunkach receptury aptecznej podyktowane jest koniecznością ich wykonania bez środków konserwujących. Krople nie zawierające środków konserwujących po otwarciu mogą być stosowane przez chorego przez 24 godziny. Zastosowanie pojemników wielodawkowych jako opakowania finalnego dla kropli bez środków konserwujących rozwiązywane jest w aptekach poprzez wydanie pacjentowi np. 7 butelek z rozdozowaną zawartością sporządzonych kropli. Na etykiecie zawarta jest wówczas informacja o terminie ważności 24 godzinnym po jej otwarciu. Informacja ta wydaje się oczywista dla osoby sporządzającej lek, lecz nie zawsze jest zrozumiała dla pacjenta. Etykieta leku recepturowego przeznaczonego do oka, której części składowe podane są w obowiązującym rozporządzeniu w sprawie podstawowych warunków prowadzenia apteki, powinna dodatkowo zawierać emblemat oka oraz dane dotyczące warunków przechowywania. Konieczność podania terminu ważności w cytowanym rozporządzeniu pojawia się wyłącznie w przypadku wydania leku gotowego w opakowaniu własnym apteki. W ostatnich publikacjach dotyczących receptury aptecznej wielu autorów wskazuje na konieczność podania terminu ważności leku recepturowego. Termin ten wiąże się z określeniem czasu, w którym farmaceuta odpowiada za sporządzony lek recepturowy. Obecnie na rynku farmaceutycznym pojawiły się gotowe opakowania sterylne przeznaczone do receptury leku do oczu, zarówno szklane jak i wykonane z surowców syntetycznych. Wybór gotowego pojemnika sterylnego z zakraplaczem skraca czas przygotowania takiego leku recepturowego. W ostatnim czasie pojawiła się także możliwość wykorzystania w recepturze kropli ocznych opakowań określanych potocznie jako „minimsy” czyli tzw. opakowania jednodawkowe.

   Właściwe sporządzenie leku recepturowego wymaga w praktyce zastosowania wiedzy związanej ze sztuką aptekarską (ars farmaceutica) oraz postępowania  według procedur gwarantujących właściwą jakość sporządzanego leku. W aptece, w szczególności w procesie formułowania postaci leku wymagającej aseptycznego sporządzania, osoba wykonująca lek prowadzi raport z wykonanych czynności, dołączając potwierdzenia wykonanych cząstkowych operacji.

 

   Wydanie leku recepturowego, a zwłaszcza leku do oczu, powinno zostać poprzedzone udzieleniem właściwej informacji dotyczącej sposobu stosowania. Pytania pacjentów zazwyczaj dotyczą ilości kropli aplikowanych do oka. Aplikacja jednej kropli do worka spojówkowego jest wystarczająca, ponieważ maksymalna objętość płynu, którą może on zatrzymać nie przekracza 10µl, co znacznie przekracza objętość jednej kropli. Nadmiar leku podany w jednej kropli spływa do gardła i przewodu pokarmowego. Pacjent powinien być poinformowany o konieczności zamieszczenia daty otwarcia na opakowaniu i bezwzględnym przestrzeganiu podanego terminu.

 

   W odniesieniu do wydawanego opakowania konieczna jest informacja związana z jego użytkowaniem, tak aby sposób pobierania kolejnej porcji leku nie był przyczyną zmian jakościowych. Informacje dla pacjenta mogą  zostać dodatkowo zapisane na odrębnej kartce, ponieważ  mała etykieta dołączona do buteleczki z zakraplaczem posiada niewiele miejsca na dodatkowe informacje. Krople do oczu należy wydać po uprzednim upewnieniu się, że pacjent zrozumiał zasady ich stosowania.

 

   W celu przypomnienia podaję niezbędne informacje, które powinny zostać udzielone pacjentowi przy wydawaniu kropli do oczu. Farmaceuta powinien poinformować o:

 

1.    konieczności umycia rąk przed otwarciem opakowania,
2.    zaznaczeniu miejsca ucięcia stożka w kroplomierzach tradycyjnych, którymi zamykana jest buteleczka z kroplami,
3.    konieczności przemycia pierwszą kroplą końcówki zakraplacza (poprzez odrzucenie pierwszej kropli),
4.    zasadach właściwej aplikacja kropli do worka spojówkowego (odciągnięcie dolnej powieki, nie dotykanie końcówką zakraplacza oka, powstrzymanie odruchowego mrużenia powiek),
5.    sposobie dawkowania z informacją: „wkraplać nie więcej niż jedną kroplę preparatu”,
6.    zasadach  stosowania kilku preparatów do oka – przy równoczesnym leczeniu kilkoma lekami ocznymi nie należy podawać ich jednocześnie – każdy następny preparat powinien być aplikowany po czasie potrzebnym na rozprowadzenie po rogówce i penetrację pierwszego leku w stanie nierozcieńczonym innymi kroplami (np. po 10 min),
7.    zaznaczeniu terminu ważności kropli po ich pierwszym użyciu,
8.    warunkach przechowywania z zaznaczeniem temperatury,
9.    aplikacji kropli o temperaturze zbliżonej do temperatury ciała, co można uzyskać ogrzewając je w dłoniach.

 

fot. dreamstime.com

Piśmiennictwo

1.    Farmacja praktyczna pod redakcją Renaty Jachowicz rozdział 3.8 Leki do oczu str. 147 -161 Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2007
2.     „Podstawach okulistyki”   podręcznik dla lekarzy i studentów medycyny Maria Hanny Niżankowska
3.    Leszek Marszałł –Kiedy i jak można stosować leki gotowe w recepturze, Biuletyn informacyjny kierownika apteki  nr4(5) kwiecień 2010
4.    Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 października 2002r w sprawie podstawowych warunków prowadzenia apteki (Dz.U.187, poz.1565)