listopad 2010, nr 51/29 online
LECZENIE BÓLU

„
Leczenie mające na celu uśmierzanie bólu jest prawem człowieka” uznała WHO w 2004r. Wszelkie badania dotyczące leczenia przeciwbólowego wskazują jednak, że prawo to nie jest realizowane. Zwalczanie bólów pooperacyjnych prowadzone jest w sposób zadawalający u 60 na 100 chorych, a leczenie bólów przewlekłych u 40-60% (w Polsce u ok. 50%).
Co drugi chory z bólami nowotworowymi jest leczony nieprawidłowo, a przecież istotą przewlekłego nowotworowego bólu jest to, że staje się „chorobą samą w sobie”.
Ból definiuje się jako subiektywne i kompleksowe zjawisko obejmujące zespół przykrych doznań o różnym charakterze i nasileniu, wskazującym na uszkodzenie lub zagrożenie uszkodzeniem tkanek, któremu towarzyszą określone reakcje emocjonalne i liczne objawy wegetatywne.
Obecnie silny nacisk kładzie się na to co odczuwa, widzi i opisuje chory, a więc
bólem jest to, co chory tak nazywa. Największym problemem są bóle, które nie poddają się leczeniu, nie ustępują samoistnie, nie potrafimy leczyć ich przyczyny, a zaistniałe uszkodzenie, lub stan zapalny pogłębia się i nasila się intensywność jego odczuwania.
Mechanizmy powstawania bólu
Uwalniane pod wpływem urazu substancje chemiczne biorą udział w rozwoju stanu zapalnego oraz wyzwalają określone impulsy bólowe, przewodzone dalej jedną z dwóch dróg bólowych włóknami nerwowymi (nocyceptorami) do mózgu. Impulsy bólowe biegnące z uszkodzonych tkanek powodują uwalnianie endogennych opioidów, które wiążąc się z receptorami opioidowymi uczestniczą w regulacji procesów przewodzenia bodźców bólowych. Z receptorami opioidowymi wiążą się zarówno endogenne związki powstające w układzie nerwowym z trzech odrębnych prekursorów, jak i egzogenne opioidy.
Rodzaje bólu:
1. Receptorowy – nocyceptywny, ostry:
• trzewny;
• somatyczny;
2. Niereceptorowy – nienocyceptywny:
• neuropatyczny – wynik uszkodzenia obwodowego lub ośrodkowego układu nerwowego;
• psychogenny – powstaje bez uszkodzenia tkanek, przy czym zgłaszane objawy są właściwe dla takiego uszkodzenia;
3. Ból przebijający – napad silnego, szybko narastającego bólu, trwającego od kilku do 30 minut, na który zwykle nakłada się ból o charakterze ciągłym;
4. Ból końca dawki – powtarzający się regularnie przed porą podania kolejnej dawki analgetyku u chorych, którym zaordynowano zbyt małą dawką leku;
5. Ból incydentalny – pojawiający się przy wykonywaniu określonych czynności tj. ruch, kaszel, wypróżnianie, zabiegi pielęgnacyjne. Można przewidzieć jego wystąpienie, podanie więc dawki profilaktycznej leku przeciwbólowego jest uzasadnione.
W praktyce klinicznej najczęściej jednak doznania bólowe dzieli się na ostre i przewlekłe. Ból ostry uznaje się za wtórny w stosunku do choroby podstawowej lub urazu, a jego leczenie wspomaga przyczynowe leczenie choroby podstawowej. Natomiast ból przewlekły należy traktować jako chorobę, a jej leczenie jest najistotniejszym zadaniem.
Ból ostry, pooperacyjny
Jest bólem krótkotrwałym, ma charakter informacyjny, ostrzegający, o potencjalnym uszkodzeniu o ściśle określonej lokalizacji. Jest to typowy ból receptorowy wyzwalany na skutek połączenia się neuroprzekaźnika jakim jest glutaminian (uniwersalna cząsteczka, która może łączyć się z różnymi typami receptorów) z receptorem typu AMPA.
Skuteczne uśmierzanie bólu pooperacyjnego to integralna część leczenia chirurgicznego, minimalizuje cierpienie, poprawia jakość życia pacjenta, zmniejsza liczbę powikłań, skraca więc pobyt w szpitalu i zmniejsza całkowite koszty leczenia. Zmniejsza również występowanie tzw. przetrwałego bólu pooperacyjnego.
Chory po zabiegu operacyjnym z powodu bólu płytko oddycha, źle odkrztusza, może więc rozwinąć się zapalenie płuc, serce przyśpiesza pracę, rośnie zużycie tlenu przez mięsień sercowy, może więc u pacjentów zagrożonych niewydolnością układu krążenia dojść do niedokrwienia wieńcowego. Rośnie także zagrożenie wystąpienia zakażenia w drogach moczowych z powodu zalegania moczu na skutek pobudzenia układu współczulnego.
Wiemy z całą pewnością, że źle leczony ból jest przyczyną istotnych powikłań okołooperacyjnych. Do przytoczonych powyżej komplikacji dołącza się bezsenność, która wyzwala i nasila lęk i depresję. Ból prowadzi także do depresji układu immunologicznego, co oznacza pogorszenie procesów gojenia i wzrost ryzyka zakażeń.
Najsilniejszymi analgetykami do stosowania w bólu ostrym są opioidowe leki przeciwbólowe, które wykazują zarówno ośrodkowy, jak i obwodowy mechanizm działania. Uśmierzają ból dzięki wiązaniu się z receptorami opioidowymi w mózgu i rdzeniu kręgowym.
Postępowanie przeciwbólowe powinno zmierzać do osiągnięcia minimalnego skutecznego stężenia analgetyku w surowicy krwi i jego utrzymania przez cały czas leczenia bólu.
Współczesna wiedza z zakresu medycyny bólu wskazuje jednoznacznie na skuteczność, bezpieczeństwo i dostępność opioidów, oraz na wygodę pacjentów zapewnianą przez stosowanie form leków doustnych, przezskórnych i podpoliczkowych. W Polsce analgetyki opioidowe są dalej nazywane narkotykami czy środkami odurzającymi, zlecanie których jest obwarowane wieloma restrykcjami, lecz przecież są one niezbędne w leczeniu dotkliwego bólu i nie powinno być ograniczeń dla ich rekomendowanego stosowania w opiece medycznej, stosowania nie tylko u chorych w krańcowym stadium choroby nowotworowej, ale również u chorych z innymi poważnymi somatycznymi czy neurozwyrodnieniowymi chorobami. W najnowszych zaleceniach nie dzieli się już opioidów na silne i słabe, gdyż niskie dawki tzw. silnych są równie bezpieczne co słabe, a zazwyczaj wywołują mniej nasilone działania uboczne. Na listach rekomendowanych leków z grupy „słabych opioidów” wymienia się kodeinę, tramadol i dihydrocodeinę, która może stanowić doskonałą alternatywę dla tramadolu, chętnie ordynowanego ze względu na sposób wypisywania (recepta biała, nie różowa). A przecież tramadol obarczony jest znaczną liczbą działań niepożądanych, szczególnie na początku stosowania, oraz znaczną możliwością występowania niebezpiecznych interakcji.
Decyzja o wcześniejszym rozpoczęciu leczenia opioidami może mieć wiele przyczyn:
– przeciwwskazania do podawania NLPZ
– szybki rozwój choroby
– ostry ból początkowy, nagły napad silnego bólu
Założeniem trójstopniowej drabiny analgetycznej WHO (która liczy sobie już około 20 lat) jest:
– stosowanie leków silniejszych, gdy słabsze przestają działać;
– zapewnienie utrzymania stężenia terapeutycznego, oraz stosowanie dodatkowych dawek w razie potrzeby np. przy pojawieniu się bólów przebijających;
Natomiast według nowych schematów, wybór leku początkowego zależy tylko i wyłącznie od siły bólu i jego etiologii. Silny ból wymaga silnego leku, lecz w odpowiednio niskich dawkach. Za właściwą uznaje się dawkę morfiny która znosi ból na czas między kolejnymi dawkami. Najczęściej sumuje się całkowitą dobową dawkę morfiny, dzieli przez 6, a uzyskaną w ten sposób dawkę chory powinien otrzymywać co 4 godziny. Jeśli ból jest dobrze kontrolowany preparatami morfiny doustnej, bezpośrednio szybko działającej, można przejść na formę o kontrolowanym uwalnianiu, dzieląc całkowitą dawkę dobową morfiny na pół i podając choremu co 12 godzin.
Morfina w postaci doustnej w leczeniu bólu nienowotworowego wykazuje dobry efekt przeciwbólowy przy niskim ryzyku uzależnienia. Z doustnych preparatów morfiny uwalnianie substancji czynnej następuje po 20 minutach, max. stężenia osiągane są po 60 minutach. Szybkość osiągnięcia efektu przeciwbólowego pozwala na ich stosowanie w początkowym leczeniu umiarkowanego i silnego bólu oraz jako dawki ratującej przy bólach przebijających podczas leczenia opioidami długo działającymi. Dawkę leku należy dobierać indywidualnie, rozpoczynając od 10 mg podanych doustnie, oraz powtarzać co 4 godziny.
U niektórych chorych, u których doustne podawanie morfiny jest niewskazane np. z powodu nudności, wymiotów, zaparć zalecaną drogą podawania jest podanie:
– pozajelitowe;
– podskórne – ciągłe za pomocą pomp infuzyjnych (1/3 zsumowanej całodobowej dawki doustnej);
– przezskórne – systemy transdermalne, plastry (np. Fentanyl wymieniany co 72 godziny);
Ostry ból pooperacyjny można leczyć także metodą ciągłej infuzji anestetyku miejscowo znieczulającego bezpośrednio do rany. Zasadą tej techniki jest implantowanie specjalnego cewnika na długości którego znajduje się wiele otworów umożliwiających podawanie leku znieczulającego miejscowo, dokładnie wzdłuż przebiegającej linii ciecia chirurgicznego.
Można również podawać opioidy metodą analgezji „sterowanej przez chorego” (PCA – patient controlled analgesia). Pacjent, gdy zaczyna odczuwać ból, sam uruchamia strzykawkę automatyczną, otrzymuje zaprogramowaną dawkę leku, następnie uruchamia się tzw. okres refrakcji tzn. czasowa blokada systemu dozującego, który pozostaje nieczynny pomimo prób jego włączenia przez chorego, aż do zakończenia okresu refrakcji. Stosowanie w tej metodzie małych dawek leków zapewnia utrzymanie stałego poziomu leku w surowicy. Najczęściej stosowane leki to morfina i fentanyl.
Jest skutkiem długotrwałego uwalniania się cząsteczek glutaminianu, który aktywuje inny receptor – NMDA. Niestety większość znanych leków opioidowych działa stymulująco na receptory opioidowe, lecz nie na aktywność istotnego w bólach przewlekłych receptora NMDA. Zdolność blokowania tego receptora posiada metadon, wykorzystywany głównie w leczeniu zależności heroinowej, niedoceniany w zwalczaniu bólów nowotworowych.
Antagoniści receptora NMDA znoszą skutecznie przewlekłe bóle neuropatyczne, które u ludzi łagodzone są przez ketaminę stosowaną w anestezjologii od wielu lat. Poważnym ograniczeniem w jej stosowaniu są liczne objawy niepożądane, łagodzone przez równocześnie podawany midazolam lub haloperidol.
Analgezja multimodalna (zbilansowana) zakłada używanie leków o różnych mechanizmach działania, uzyskuje się wtedy wyższą skuteczność analgetyczną, a mniej objawów niepożądanych. W praktyce oznacza to stosowanie paracetamolu, metamizolu (pyralgin) i/lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) z opioidami, co pozwala zmniejszyć dawki opioidów o 40-50%.
Dostęp do terapii opioidowych dla pacjentów cierpiących na bóle przewlekłe jest odmienny w Europie Wschodniej i Zachodniej – wynika z raportu Europejskiego Towarzystwa Medycyny Onkologicznej.
Posługując się danymi z 20 krajów porównano:
– dopuszczone do obrotu analgetyki opioidowe;
– koszty dla pacjenta;
– bariery prawne, utrudniające dostęp pacjentów i lekarzy do tych terapii;
Stwierdzono iż niektóre podstawowe leki opioidowe nie są stosowane w niektórych krajach. Zużycie morfiny w przeliczeniu na jednego mieszkańca jest w krajach Europy Wschodniej prawie takie samo jak w latach 80 XX wieku, podczas gdy w Zachodniej wzrosło o około 25 razy. Na zachodzie Europy większość leków opioidowych jest całkowicie bezpłatna dla pacjentów, lub refundowana w 75%, w odróżnieniu od krajów wschodnioeuropejskich, gdzie pacjenci sami ponoszą większość kosztów.
Dużym problemem w dostępie do leków opioidowych są restrykcyjne przepisy prawne, które w założeniu mają chronić przed nadużywaniem i przedostawaniem się ich na czarny rynek, w rzeczywistości natomiast wręcz uniemożliwiają leczenie pacjentów, którzy tych leków potrzebują.
Zgodnie z rekomendacjami WHO i Międzynarodowej Agencji Kontroli Narkotyków opioidy powinny być dostępne dla pacjentów w opiece tak szpitalnej, jak ambulatoryjnej, a brak właściwego leczenia bólu jest obecnie traktowany jako łamanie praw pacjenta i naruszanie praw człowieka.
Z raportu wynika iż w wielu krajach zapisy prawne są sprzeczne z rekomendacjami WHO. Są nimi:
– wymaganie ściśle określonych warunków, które musi spełnić pacjent, aby otrzymać terapię opioidową;
– ograniczenie liczby i specjalności lekarzy, którzy mogą ją przepisać;
– narzucanie limitów dawek leków, co ogranicza możliwości ich dostosowania do indywidualnych potrzeb pacjenta;
– wyznaczenie krótkich terminów ważności recepty;
– ograniczanie ilości aptek z pozwoleniem na prowadzenie opioidów;
– skomplikowane druki recept, bariery biurokratyczne itp.;
Ból przewlekły nieleczony staje się chorobą, mogącą prowadzić do rozwoju fibromialgii. Fibromialgia to zespół nadwrażliwości na bodźce bólowe często z towarzyszącym poczuciem osłabienia i zmęczenia. Przedłużający się w czasie ból uszkadza tkanki i poprzez zmianę wrażliwości nerwowych dróg bólowych, powoduje powstanie patologicznego odczucia bólu. Próg odczuwania bólu obniża się i po zadziałaniu bodźca niebólowego np. dotyk, pocieranie, występuje ból (allodynia) lub odczucie bólu jest nadmiernie silne (hiperalgezja) po relatywnie słabym bodźcu bólowym.
Często słyszymy narzekania zwłaszcza ludzi starszych: „wszystko mnie boli, mam sztywne, bolesne mięśnie i stawy, czuję drętwienie i mrowienie rąk i nóg, zupełnie nie mam siły i ochoty do życia”. Chorzy mają obniżony nastrój, bliski depresji, cierpią na częste, chroniczne bóle głowy, zgłasza je aż 70% pacjentów. Występują także zaburzenia wegetatywne tj.:
– suchość w jamie ustnej;
– nadmierne pocenie się;
– uczucie zimnych rąk i nóg;
– zawroty głowy;
– objawy zespołu jelita drażliwego z bólami brzucha;
– niemiarowość oddechowa, poczucie braku powietrza;
– duszności;
– zaburzenia w oddawaniu moczu;
– zaburzenia snu;
Leczenie pacjentów z tym zespołem chorobowym jest jak dotąd mało efektywne i obejmuje głównie leczenie objawowe.
Reasumując, w strategii opanowywania bólu przewlekłego istnieją dwie drogi postępowania:
–
prawidłowe leczenie choroby, której następstwem są bóle;
–
leczenie objawowe – ogólnoustrojowe, miejscowe blokady, przezskórna stymulacja elektryczna, uszkadzanie nerwu alkoholem lub fenolem;
Bóle przebijające (BP)
To ostre, przemijające napady bólu nakładające się na dotychczas istniejące stałe dolegliwości bólowe u chorych leczonych opioidami. Swoim natężeniem przewyższają ból podstawowy, szybko narastają (kilka minut) i trwają krótko (średnio 30 minut). Zlokalizowane są zazwyczaj w tym samym miejscu co ból podstawowy i mają ten sam charakter.
Skąd pochodzą tego rodzaju bóle? W przypadkach leczenia bólów przewlekłych jedynie opioidami nie bierze się pod uwagę innych mechanizmów powstawania bólu, doprowadzając do stanu nierównowagi neurohomeostazy. Stan ten może być odpowiedzialny za wystąpienie zjawiska tolerancji w stosunku do opioidów, co manifestuje się „krótkimi spięciami”, odczuwanymi właśnie jako bóle przebijające.
Specyficzne dla leczenia BP jest podawanie tzw. dawek ratunkowych analgetyków, czyli podanie w chwili pojawienia się bólu preparatów opioidowych o szybkim i krótkotrwałym działaniu, bez zwiększania dawek opioidów długo działających.
Rozróżnia się bóle „epizodyczne”, pojawiające się spontanicznie bez uchwytnej przyczyny oraz „incydentalne” – przewidywalne, związane z aktywnością fizyczną (ruch, kaszel, dotyk) lub wywołane przez bodźce psycho-socjalne. Wystąpienie bólów incydentalnych można przewidzieć, więc podanie profilaktycznej dawki leku przed wykonaniem określonej czynności jest uzasadnione.
Największym problemem w leczeniu BP jest uzyskanie odpowiednio szybkiego początku działania leków. Podanie dożylne spełnia ten warunek, ale wiąże się z szeregiem ograniczeń i niedogodności. Standardem leczenia BP jest doustne podanie morfiny, której efekt przeciwbólowy pojawia się dopiero po około 30 minutach. Większość bólów przebijających w tym czasie ustępuje samoistnie. Są jednak korzyści z jej zastosowania z wyprzedzeniem w przypadku bólów incydentalnych, lub kiedy BP trwa dłużej. Najlepsze rezultaty osiąga się przy podaniu fentanylu przezśluzówkowo, podpoliczkowo – ból ustępuje po 15 minutach. Dodatkowe przyśpieszenie wchłaniania fentanylu uzyskuje się przez zastosowanie tabletek musujących – efekt analgetyczny występuje po 10 minutach.
Paracetamol
Mechanizm działania paracetamolu wciąż nie jest do końca poznany. Przeciwgorączkowe działanie paracetamolu najprawdopodobniej wywołane jest hamowaniem syntezy prostaglandyn w podwzgórzu, natomiast ośrodkowe przeciwbólowe – hamowaniem aktywności cyklooksygenazy COX-2 oraz COX-3. Lek wpływa także na serotoninergiczny układ antynocyceptywny, pobudzając aktywność zstępujących szlaków serotoninergicznych (5-HT).
Powinien być stosowany razem z NLPZ i/lub opioidami w celu uśmierzania bólu o natężeniu od umiarkowanego do bardzo silnego. Może być też wykorzystany jako komponent multimodalnej analgezji z zastosowaniem technik znieczulenia regionalnego.
Przedawkowany lub zastosowany u pacjenta zagrożonego może wywołać ciężką hepatotoksyczność. Paracetamol skojarzony z kodeiną lub tramadolem wykazuje synergistyczny wzrost działania przeciwbólowego, ale także jest przyczyną silniejszych działań niepożądanych – tj. zawroty głowy i senność.
Metamizol (Pyralgin)
Jest to analgetyk o charakterze nie-kwasowym, jak paracetamol. Mechanizm działania również nie do końca jest poznany. Prawdopodobnie hamuje COX-3, a tym samym ogranicza syntezę prostaglandyn w rdzeniu kręgowym. To skuteczny nieopioidowy analgetyk do stosowania w bólu ostrym.
Główne działanie niepożądane to ryzyko agranulocytozy polekowej. Występowanie tego ciężkiego powikłania podlega dużej zmienności, co może świadczyć o predyspozycji genetycznej.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
NLPZ hamują enzym COX (izoenzym COX-1 i COX-2) co tłumaczy nie tylko działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwgorączkowe tych leków, ale także charakterystyczne skutki niepożądane:
• ze strony przewodu pokarmowego – już po 5-7 dniach leczenia mogą pojawić się owrzodzenia (20-40%);
• nefrotoksyczność – ponieważ prostaglandyny utrzymują nerkowy przepływ krwi i wielkość filtracji kłębuszkowej oraz regulują zwrotne wchłanianie wody i wydalanie sodu i potasu;
Przyjmowanie więc NLZP, które hamują powstawanie prostaglandyn, biorących udział w utrzymywaniu fizjologicznej czynności nerek (również przewodu pokarmowego, płytek krwi i układu krążenia), prowadzi nie tylko do osłabienia perfuzji nerkowej, ale też do retencji sodu, obrzęków i nadciśnienia.
Zaburzenie czynności płytek krwi (czas krwawienia może być wydłużony o około 30%) skutkuje podwyższonym ryzykiem krwawienia i większą pooperacyjną utratą krwi.
Podsumowując, NLPZ nie powinny być stosowane jako jedyny analgetyk w leczeniu bólu pooperacyjnego o dużym nasileniu, natomiast powinny być kojarzone z paracetamolem i/lub opioidami oraz z inhibitorami pompy protonowej u pacjentów z ryzykiem wystąpienia objawów niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego.
Techniki znieczulenia regionalnego
1. Ciągłe blokady centralne (zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe) – najbardziej skuteczne, ale i najbardziej inwazyjne. Analgezja opiera się na kombinacji długo działającego leku znieczulenia miejscowego w małych stężeniach z dodatkiem małej dawki opioidu.
2. Ciągłe blokady nerwów obwodowych – zapewniają bardziej selektywną analgezję, ze zmniejszonym zapotrzebowaniem na opioidy, a więc można uniknąć objawów niepożądanych, charakterystycznych dla blokad centralnych tj. znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, czy rozległa blokada motoryczna z osłabieniem siły mięśniowej.
3. Znieczulenie nasiękowe – ostrzykiwanie środkiem znieczulenia miejscowego okolicy rany pod koniec zabiegu chirurgicznego, 0,25% roztworem bupiwakainy lub 0,5-0,75% ropiwakainy. Stosowane jest również ciągłe znieczulenie brzegów rany przy pomocy wprowadzonych specjalnych cewników.
Istnieją dowody na to, że w mechanizmach kontroli bólu istnieje współdziałanie układów opioidowych z układem adrenergicznym, serotoninergicznym, cholinergicznym i GABA-ergicznym, stąd w łagodzeniu przewlekłych dolegliwości neuropatycznych stosowane są leki o różnych strukturach chemicznych i różnych właściwościach farmakologicznych, nazywane koanalgetykami lub lekami wspomagającymi w walce z bólem.
Wśród dotychczas stosowanych leków można wymienić:
• leki przeciwdepresyjne
• leki przeciwdrgawkowe
• środki znieczulenia miejscowego
• leki anksjolityczne
• kortykosteroidy
• ketaminę – dopuszczona jest do stosowania w Kanadzie po stwierdzeniu w organizmie człowieka receptorów kanabinoidowych, a także endogennych kanabinoidów. Dopuszcza się palenie konopii indyjskich przez pacjentów w terminalnych stanach choroby nowotworowej.
Współczesna farmakoterapia bólu oparta jest na stosowaniu leków o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym zarówno systemowo, jak i miejscowo. Systemowemu stosowaniu leków przeciwbólowych, a w szczególności niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLZP), mogą towarzyszyć polekowe działania niepożądane związane gównie z farmakodynamicznym mechanizmem działania tej grupy leków.
Miejscowo stosowane NLPZ wykazują skuteczność przeciwbólową oraz przeciwzapalną w chorobie zwyrodnieniowej stawów, bólach mięśniowych, w stanach pourazowych, a także pomocniczo w stanach zapalnych żył powierzchniowych w połączeniu z heparyną lub miejscowo działającymi lekami flebotropowymi.
Na rynku farmaceutycznym dostępne są NLPZ w postaci maści, żelu lub aerozoli do stosowania miejscowego, które w swoim składzie zawierają indometacynę, fenylbutazon, ketoprofen, ibuprofen, czy naproksen. Wszystkie wymienione leki działają głównie jako inhibitory cyklooksygenazy, hamując syntezę prostanoidów odpowiedzialnych za ból, zapalenie, obrzęk i degradację chrząstki stawowej oraz warstwy podchrzęstnej kości.
Miejscowe zastosowanie NLZP pozwala na zmniejszenie ryzyka występowania działań niepożądanych charakterystycznych dla tej grupy leków. Dotyczy to w szczególności działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, nerek, a także układu sercowo-naczyniowego. Aplikacja miejscowa nie wyklucza natomiast możliwości wystąpienia reakcji nadwrażliwości, a także obrzęku Quinckego.
W odpowiedzi na zapotrzebowanie społeczne (obawa pacjentów przed bólem) powstają Zespoły Leczenia Bólu Ostrego funkcjonujące w różnych modelach. Amerykański, oferujący 24 godzinną najefektywniejszą walkę z bólem, złożony jest z anestezjologów, przeszkolonych pielęgniarek i farmaceutów, lecz kosztowny. Skandynawski model, tańszy – opiera się na opiece pielęgniarskiej pod nadzorem anestezjologa. Pacjenci po operacjach objęci są 24-godzinną opieką zespołu. Regularne, planowe wizyty pielęgniarskie u chorego odbywają się w odstępach co 4-6 godzin, w trakcie których za pomocą często zwykłej linijki (skala 0-10) oceniany jest stopień nasilenia bólu. Trzeba go mierzyć jak gorączkę, co kilka godzin zapisując w historii choroby. Pielęgniarka mierzy częstość oddechów, tętno, ciśnienie krwi, ocenia poziom sedacji oraz pyta pacjenta o wystąpienie ewentualnych działań niepożądanych tj. nudności, wymioty, świąd. Wszystkie uzyskane dane są dokumentowane, a w przypadku wystąpienia jakichkolwiek nieprawidłowości powiadamiany jest lekarz anestezjolog, który podejmuje decyzję o dalszym postępowaniu.
W niektórych polskich szpitalach funkcjonują takie zespoły, które opracowały jednolity wzorzec postępowania w przypadku powikłań, dokumentując każdy przypadek ich wystąpienia, wprowadziły ujednolicone karty obserwacyjne, opracowały jasne instrukcje dotyczące dawkowania leków przeciwbólowych i postępowania w przypadku nieskutecznej analgezji.
Koniecznością stała się lepsza organizacja leczenia bólu. Pojawiają się osoby odpowiedzialne za monitorowanie natężenia bólu, konsultację pacjenta, nadzorowanie opracowanej procedury i ocenę rezultatu. Niestety jak dotąd nie są odrębnie finansowane procedury pooperacyjnego (ani żadnego innego) leczenia bólu.
Polskie Towarzystwo Badania Bólu postanowiło certyfikować szpitale, które wprowadzają najwyższe standardy związane z uśmierzaniem bólu pooperacyjnego. We wrześniu 2008r. ruszył projekt „Szpital bez bólu”, który ma wyróżniać szpitale zapewniające najwyższy poziom postępowania przeciwbólowego, oraz wskazywać pacjentom szpitale i oddziały w których skutecznie tłumi się ból. Szpital musi spełniać pięć kryteriów aby otrzymać certyfikat:
• uczestnictwo personelu medycznego w szkoleniach z zakresu uśmierzania bólu;
• prowadzenie monitoringu natężenia bólu;
• informowanie pacjentów przed zabiegiem o możliwościach i metodach leczenia bólu;
• prowadzenie dokumentacji dotyczącej pomiarów bólu i zastosowanego leczenia;
• raportowanie wystąpienia działań niepożądanych związanych z zastosowanym leczeniem;
Posiadanie przez szpital certyfikatu „Szpital bez bólu” z pewnością podniesie prestiż placówki i przyciągnie pacjentów, dla których będzie on gwarancją osiągnięcia pełnej satysfakcji z całego procesu leczenia w szpitalu.
mgr Janina Pawłowska
specjalista farmacji szpitalnej